Вернуться к: Сахарный диабет 

Диабетические язвы
Обновлено: 9 марта 2018 

Диабетические язвы стопы

Диабетические язвы стоп, как показано на картинке ниже, возникают из-за разных факторов (механические изменения костной архитектоники стопы, периферическая нейропатия, атеросклероз периферических артерий), каждый из которых в диабетической популяции встречается чаще и более выражен.  

Диабетическая язва первого пальца ноги до и после соответствующего леченияДиабетическая язва первого пальца ноги до и после соответствующего лечения

 

Диабетическая язва четвертого пальца, осложненная легким воспалением рыхлой клетчатки Диабетическая язва четвертого пальца, осложненная легким воспалением рыхлой клетчатки

 

Нейропатия вызывает потерю защитной чувствительности, а также ухудшает координацию мышечных групп стопы и нижней конечности, усиливая механическое напряжение при ходьбе.

Диабетические поражения стоп чаще других осложнений диабета становятся причиной госпитализации. [3]

Физикальное обследование конечности с диабетической язвой может быть разделено на: осмотр самой язвы с оценкой общего состояния конечности, выявление недостаточности кровоснабжения [4] и периферической нейропатии.

Стадирование диабетических ран стоп основано на глубине поражения мягких тканей и кости. [5, 6, 7] Следует выполнить полный клинический анализ крови наряду с исследованием сывороточной глюкозы, гликированного гемоглобина и креатинина.

Лечение диабетических язв стоп требует разгрузки раны за счет подходящей терапевтической обуви, [8, 9] ежедневных перевязок с солевым раствором для увлажнения, [10] хирургической обработки при необходимости, антибиотикотерапии при наличии остеомиелита или воспаления клетчатки, [11, 12] оптимального контроля уровня глюкозы в крови, а также оценки и коррекции недостаточности периферического кровотока.

Сосудистый хирург и/или хирург-подиатр должны обследовать всех пациентов с диабетическими язвами стоп для определения показаний к хирургической обработке, ревизии костной ткани, сосудистой реконструкции или мягкотканной пластике.

Дополнительная информация в разделе Сахарный диабет 1 типа и Сахарный диабет 2 типа.

 

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Диабетические поражения стоп чаще других осложнений диабета становятся причиной госпитализации. [3] Среди пациентов с диабетом у 15% развиваются язвы стоп и 12-24% пациентам с язвами требуется ампутация. В США диабет является основной причиной нетравматической ампутации нижних конечностей. Фактически, каждый год примерно у 5% диабетиков развиваются язвы стопы и 1% требуется ампутация.

Для получения дополнительной информации см. раздел Инфекции диабетической стопы.

ПРОГНОЗ

Смертность пациентов с диабетом и язвами стоп часто является результатом ассоциированного артериосклеротического поражения крупных сосудов с вовлечением коронарных или почечных артерией.

Потеря конечности является значительным риском у пациентов с диабетическими язвами стоп, особенно при задержке лечения. [20] В США половина всех нетравматических ампутаций – результат осложнений диабетической стопы, а 5-летний риск контралатеральной ампутации составляет 50%. [21]

У диабетиков с нейропатией [22], даже если успешное лечение приводит к заживлению язвы стопы, частота рецидивов равна 66%, а частота ампутации повышается до 12%.

Исследование Chammas и соавт. показало, что ишемическая болезнь сердца является основной причиной преждевременной смерти у пациентов с диабетическими язвами стоп (по данным вскрытия у 62,5% из 243 пациентов). По данным посмертного исследования у пациентов с диабетическими язвами стоп средний возраст смерти от ИБС был на 5 лет ниже, чем в контрольной группе. Было установлено, что пациенты с нейропатическими язвами стопы имеют наибольший риск преждевременной смерти от ИБС. [23]

Исследование Chen и соавт. показало, что после стационарного лечения диабетической язвы стопы инвазивная системная инфекция (ИСИ), связанная с язвой, является важным поздним осложнением, увеличивающим риск смерти. В этом исследовании метициллин-резистентный Staphylococcus aureus (MRSA) приводил к повышению уровня ИСИ до 57%. Было обнаружено, что сложное заживление язвы и наличие MRSA в культуре изначально полученного содержимого язвы служили предикторами развития ИСИ (коэффициенты риска 3,812 и 2,030, соответственно) с коэффициентом риска смертности от ИСИ 1.987. [24]

ОБУЧЕНИЕ ПАЦИЕНТА

Риск изъязвления стоп и ампутации конечностей у людей с диабетом уменьшается благодаря обучению пациентов, подчеркивающему важность регулярного профилактического подиатрического ухода, правильной обуви, отказа от курения, контроля гиперлипидемии и адекватного контроля гликемии.

 

ЭТИОЛОГИЯ

К причинам диабетической язвы относятся: нейропатия, [14] поражение артерий, [15] сдавление, [8] и деформация стопы. [16] Диабетическая периферическая нейропатия, наблюдаемая у 60% пациентов с диабетом и у 80% таковых с язвами стоп, дает наибольший риск изъязвления; микрососудистое поражение и недостаточный гликемический контроль тоже вносят свой вклад.

Исследование Naemi и соавт. на 39 пациентах, у которых подпяточник на здоровой стороне был жестче, чем на стороне язвенного поражения, показало, что механика тканей также может быть связана с изъязвлением стоп при диабетической нейропатии. [17].

При оценке риска следует учитывать анатомию стопы. Люди с плоскостопием более подвержены диспропорциональной нагрузке на стопу и могут иметь более высокий риск воспаления тканей в областях сильного давления.

 

СТОПА ШАРКО

Сенсорная нейропатия стоп может привести к незамеченным эпизодам травм из-за неудобной обуви. Моторная нейропатия, вызывающая внутреннюю мышечную слабость и деформацию стопы при весовой нагрузке, усугубляет эту травму. В результате развивается выпуклость свода стопы и формирование «стопы-качалки» (стопа рокера). Множественные переломы незаметны до тех пор, пока не появляется деформация костей и суставов. Это называется стопой Шарко (нейропатическая остеоартропатия) и чаще всего наблюдается при сахарном диабете, затрагивая около 2% пациентов.

Если стопа Шарко не корректируется, точки давления могут изъязвляться, особенно на медиальной поверхности ладьевидной кости и нижней поверхности кубовидной кости. Могут появиться свищевые ходы, соединяющие язву и более глубокие ткани.  Деформации при стопе Шарко могут затрагивать лодыжку, вызывая ее смещение и изъязвление, что может потребовать ампутации.

 

ПАТОФИЗИОЛОГИЯ

Атеросклероз и периферическая нейропатия у пациентов с диабетом встречаются чаще.

 

ДИАБЕТ-АССОЦИИРОВАННЫЙ АТЕРОСКЛЕРОЗ

В целом люди с сахарным диабетом (СД) чаще страдают от атеросклероза, утолщения базальных мембран капилляров, гиалиноза артериол и пролиферации эндотелия. Кальцификация и утолщение медии артерий (артериосклероз Менкеберга) также чаще встречаются в популяции диабетиков, хотя не ясно, влияют ли эти факторы на состояние кровообращения.

У людей с диабетом, как и у не болеющих им, может развиваться атеросклеротическое поражение артерий крупного и среднего калибра, как в случае аортоилеального и феморопоплитеального атеросклероза. Однако, значительное атеросклеротическое поражение подколенных сегментов встречается в диабетической популяции особенно часто. Сопутствующее поражение сосудов пальцев, когда оно усугубляется прилегающей инфицированной язвой, может приводить к полной потере коллатералей в пальцах и ускорять развитие гангрены.

Считается, что частота такого поражения артерий при диабете связана с рядом метаболических расстройств: высокий уровень липопротеинов низкой плотности (ЛНП) и липопротеинов очень низкой плотности (ЛПОНП), повышение фактора Виллебранда в плазме, ингибирование синтеза простациклина, повышенный уровень фибриногена в плазме и усиление адгезии тромбоцитов.

 

ДИАБЕТИЧЕСКАЯ ПЕРИФЕРИЧЕСКАЯ НЕЙРОПАТИЯ

Патофизиология диабетической периферической нейропатии многофакторная; считается, что ее вызывает окклюзия vasa nervorum; эндотелиальная дисфункция; дефицит миоинозитол-изменяющего синтеза миелина и снижение активности натрий-калий-аденинтрифосфатазы (АТФазы); хроническая гиперосмолярность, вызывающая отек нервных стволов; эффекты повышения уровня сорбита и фруктозы. [13]

Потеря чувствительности в стопе приводит к хроническому повреждению; незаметным травмам и переломам; структурной деформации стопы (в т.ч. пальцы-молоточки, «косточки», метатарзальные деформации или стопа Шарко - см. изображение ниже); дальнейшему повреждению и, в конце концов, разрушению ткани. Чрезмерный перегрев или охлаждение, неудобная обувь или травмы предметами, случайно попавшими в обувь, могут вызвать пузыри и изъязвление. Эти факторы в сочетании с обедненным артериальным притоком значительно повышают риск потери конечности у пациента с диабетом.

Стопа Шарко с язвой середины подошвенной поверхности стопыСтопа Шарко с язвой середины подошвенной поверхности стопы

 

Для получения дополнительной информации см. раздел Диабетическая нейропатия.

Далее: ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА >

 

САХАРНЫЙ ДИАБЕТ
Обзор Сахарный диабет 1 типаСахарный диабет 2 типаСахарный диабет 2 типа, склонный к кетозу
Сахарный диабет у беременных Сахарный диабет и беременность
Осложнения сахарного диабета Диабетический буллезРетинопатияКетоацидозНефропатияНейропатияИнфекции диабетической стопыДиабетические язвыИнфекции у пациентов с сахарным диабетом
Нарушения обмена глюкозы ГипогликемияПсевдогипогликемияФеномен Сомоджи
Питание пациентов Питание пациентов с сахарным диабетом