Диабетическая ретинопатия

Сахарный диабет (СД) – важнейшая общемировая медицинская проблема. Диабет приводит к разнообразным отсроченным системным осложнениям, значительное влияющих как на пациента, так и на общество, т.к. обычно болезнь поражает людей в их самые продуктивные годы. [1] Частота диабета растет во всем мире, [2] особенно в развивающихся странах. Причины этого включают в себя изменения в рационе с более высоким потребления жира, "сидячий" образ жизни и уменьшение физической активности. [3, 4]

У пациентов с диабетом часто развиваются офтальмологические осложнения, напр., патология роговицы, глаукома, неоваскуляризация радужки, катаракта и нейропатии. Однако, наиболее распространенным и в наибольшей мере угрожающим слепотой из этих осложнений является диабетическая ретинопатия [5, 6, 7], которая, по сути, является основной причиной впервые выявленной слепоты у лиц в возрасте 25-74 лет в США.

Точный механизм возникновения ретинопатии при диабете остается невыясненным, однако, предложено несколько теорий для объяснения типичного течения и развития болезни. [9, 10] См. изображение ниже.

Дно глазного яблока на ранней стадии диабетической ретинопатии, видны множественные микроаневризмы

Начальные стадии диабетической ретинопатии обычно асимптоматичны, на более поздних стадиях возможны симптомы, которые включают «мушки», искажения и/или помутнение зрения. Микроаневризмы – самый ранний клинический признак диабетической ретинопатии. (См. «Клиническая картина».)

Обследование при диабетической ретинопатии включает в себя определение уровня глюкозы натощак и гемоглобина A1c. (См. «Обследование»).

Заболевание почек, о которой свидетельствуют протеинурия и повышенный уровень азота мочевины/креатинина крови, является отличным предиктором ретинопатии; оба состояния вызваны микроангиопатиями, связанными с СД, а наличие и степень тяжести одного отражают другое. Агрессивное лечение нефропатии может замедлять прогрессирование диабетической ретинопатии и неоваскулярной глаукомы. (См. «Лечение»).

Согласно исследованию The Diabetes Control and Complications Trial, контроль диабета и поддержание уровня HbA1c в диапазоне 6-7% может существенно снизить прогрессирование диабетической ретинопатии. (См. «Лечение»).

Одним из наиболее важных аспектов в лечении диабетической ретинопатии является обучение пациентов. Сообщите пациентам, что они играют существенную роль в уходе за собственными глазами. (См. «Обучение пациентов».)

Для получения дополнительной информации см. «Сахарный диабет 1 типа» и «Сахарный диабет 2 типа».

ПРИЗНАКИ И СИМПТОМЫ

На начальных стадиях диабетической ретинопатии пациенты обычно бессимптомны; однако, на более поздних стадиях возможны симптомы, которые включают «мушки», затуманенность, искажения и прогрессирующую потерю зрения. Объективные признаки диабетической ретинопатии включают:

- Микроаневризмы – самый ранний клинический признак диабетической ретинопатии; они возникают вторично вследствие перегрузки стенки капилляров из-за потери перицитов и обнаруживаются как маленькие красные точки в поверхностных слоях сетчатки
- Точечные и пятнистые геморрагии: выглядят как микроаневризмы, если маленькие; они возникают в результате разрыва микроаневризм в более глубоких слоях сетчатки, таких как внутренний ядерный и наружный сетчатый слои
- Пламевидные геморрагии: отдельные кровоизлияния, которые встречаются в более поверхностном слое нервных волокон
- Отек сетчатки и твердые экссудаты: вызваны разрушением гематоретинального барьера, что приводит к выходу из сосудов сывороточных белков и липидов
- Хлопьевидные пятна: инфаркты нервных волокон, связанные с окклюзией прекапиллярных артериол; они часто ограничены микроаневризмами и гиперпроницаемостью сосудов
- Венозные петли и сегментарное (четкообразное) расширение вен сетчатки: часто встречаются рядом с некровоснабжаемыми областями; они отражают нарастание ретинальной ишемии, их появление является наиболее значимым предиктором прогрессирования до пролиферативной диабетической ретинопатии (ПДР).
- Интраретинальные микрососудистые аномалии: ремоделирование капиллярного русла без пролиферативных изменений; обычно их можно найти на границах неперфузированной сетчатки
- Отек макулы: основная причина нарушений зрения у пациентов с диабетом

Непролиферативная диабетическая ретинопатия

- Легкая: определяется при наличии по меньшей мере 1 микроаневризмы
- Умеренная: характеризуется геморрагиями, микроаневризмами и твердыми экссудатами
- Тяжелая (4-2-1): характеризуется геморрагиями и микроаневризмами в 4 квадрантах, с сегментарным (четкообразным) расширением вен по меньшей мере в 2 квадрантах и интраретинальными микрососудистыми аномалиями по меньшей мере в 1 квадранте

Пролиферативная диабетическая ретинопатия

- Неоваскуляризация: патогномоничный признак ПДР
- Преретинальные кровоизлияния: проявляются как карманы, заполненные кровью, между сетчаткой и задней гиалоидной мембраной, как озерца крови в этом пространстве или в форме лодки.
- Кровоизлияние в стекловидное тело: может проявляться в виде диффузного затуманивания или как скопление сгустков крови в геле
- Пролиферация фиброваскулярной ткани: обычно наблюдается совместно с неоваскулярным комплексом; если сосуды уже регрессировали может быть аваскулярной.
- Тракционные отслойки сетчатки: обычно выглядят натянутыми, неподвижными и вогнутыми
- Отек макулы

Более подробную информацию см. в разделе «Клиническая картина».

ДИАГНОСТИКА

Лабораторные исследования уровней HbA1c важны для долгосрочного наблюдения за пациентами с диабетом и диабетической ретинопатией.

Методы визуализации, используемые при диагностике диабетической ретинопатии, включают:

- Флуоресцентная ангиография: микроаневризмы определяются как точечные гиперфлуоресцентные очаги на ранних фазах ангиограммы и как типичные «подтеки» красителя на более поздних стадиях теста
- Оптическая когерентная томография: назначается для определения толщины сетчатки и наличия ее утолщения, а также витреомакулярного натяжения
- Ультрасонография в B-режиме.

Подробнее см. «Обследование».

ЛЕЧЕНИЕ

Фармакологическая терапия

- Триамцинолон: вводится интравитреально; кортикостероид, используемый при лечении диабетического отека макулы
- Бевацизумаб: вводится интравитреально; моноклональное антитело, которое может помочь уменьшить диабетический отек макулы и неоваскуляризацию диска или сетчатки
- Ранибизумаб: вводится интравитреально; моноклональное антитело, которое может помочь уменьшить диабетический отек макулы и неоваскуляризацию диска или сетчатки

Контроль глюкозы

В Исследовании контроля и осложнений сахарного диабета (The Diabetes Control and Complications Trial) было установлено, что интенсивный контроль глюкозы у пациентов с диабетом 1-го типа (ранее называемого инсулинозависимым сахарным диабетом [ИЗСД]) уменьшал частоту и прогрессирование диабетической ретинопатии. [11, 12, 13]. Логично предположить, что те же принципы применимы при диабете 2-го типа (ранее называемого неинсулинозависимым сахарным диабетом [НИЗСД]).

Лазерная фотокоагуляция

Предполагает направление высокосфокусированного пучка световой энергии для создания коагуляционного ответа в ткани-мишени. В случае непролиферативной диабетической ретинопатии (НПДР) лазерная фотокоагуляция показана при лечении клинически значимого отека макулы.

Панретинальная фотокоагуляция (ПРФ) используется для лечения ПДР. [14, 15] Она подразумевает создание лазерных ожогов по всей сетчатке, обходя центральную область макулы.

Витрэктомия

Эта процедура может быть использована при ПДР в случаях длительно сохраняющихся кровоизлияний в стекловидное тело (когда визуализация заднего полюса слишком сложна), тракционных отслоек сетчатки и комбинированных тракционно-регматогенных отслоек сетчатки.

Криотерапия

Когда лазерная фотокоагуляция при ПДР не может быть осуществлена из-за наличия непрозрачных сред, напр., в случаях катаракты или кровоизлияния в стекловидное тело, возможно применение криотерапии.

Подробнее см. «Лечение».

Далее: ПАТОФИЗИОЛОГИЯ >

Оглавление

САХАРНЫЙ ДИАБЕТ
Обзор	Сахарный диабет 1 типа • Сахарный диабет 2 типа • Сахарный диабет 2 типа, склонный к кетозу
Сахарный диабет у беременных	Сахарный диабет и беременность
Осложнения сахарного диабета	Диабетический буллез • Ретинопатия • Кетоацидоз • Нефропатия • Нейропатия • Инфекции диабетической стопы • Диабетические язвы • Инфекции у пациентов с сахарным диабетом
Нарушения обмена глюкозы	Гипогликемия • Псевдогипогликемия • Феномен Сомоджи
Питание пациентов	Питание пациентов с сахарным диабетом