Вернуться к: Сахарный диабет 

Диабетическая ретинопатия
Обновлено: 9 марта 2018 

Диабетическая ретинопатия

Сахарный диабет (СД) – важнейшая общемировая медицинская проблема. Диабет приводит к разнообразным отсроченным системным осложнениям, значительное влияющих как на пациента, так и на общество, т.к. обычно болезнь поражает людей в их самые продуктивные годы. [1] Частота диабета растет во всем мире, [2] особенно в развивающихся странах. Причины этого включают в себя изменения в рационе с более высоким потребления жира, "сидячий" образ жизни и уменьшение физической активности. [3, 4]

У пациентов с диабетом часто развиваются офтальмологические осложнения, напр., патология роговицы, глаукома, неоваскуляризация радужки, катаракта и нейропатии. Однако, наиболее распространенным и в наибольшей мере угрожающим слепотой из этих осложнений является диабетическая ретинопатия [5, 6, 7], которая, по сути, является основной причиной впервые выявленной слепоты у лиц в возрасте 25-74 лет в США.

Точный механизм возникновения ретинопатии при диабете остается невыясненным, однако, предложено несколько теорий для объяснения типичного течения и развития болезни. [9, 10] См. изображение ниже.

Дно глазного яблока на ранней стадии диабетической ретинопатии, видны множественные микроаневризмыДно глазного яблока на ранней стадии диабетической ретинопатии, видны множественные микроаневризмы

 

Начальные стадии диабетической ретинопатии обычно асимптоматичны, на более поздних стадиях возможны симптомы, которые включают «мушки», искажения и/или помутнение зрения. Микроаневризмы – самый ранний клинический признак диабетической ретинопатии. (См. «Клиническая картина».)

Обследование при диабетической ретинопатии включает в себя определение уровня глюкозы натощак и гемоглобина A1c. (См. «Обследование»).

Заболевание почек, о которой свидетельствуют протеинурия и повышенный уровень азота мочевины/креатинина крови, является отличным предиктором ретинопатии; оба состояния вызваны микроангиопатиями, связанными с СД, а наличие и степень тяжести одного отражают другое. Агрессивное лечение нефропатии может замедлять прогрессирование диабетической ретинопатии и неоваскулярной глаукомы. (См. «Лечение»).

Согласно исследованию The Diabetes Control and Complications Trial, контроль диабета и поддержание уровня HbA1c в диапазоне 6-7% может существенно снизить прогрессирование диабетической ретинопатии. (См. «Лечение»).

Одним из наиболее важных аспектов в лечении диабетической ретинопатии является обучение пациентов. Сообщите пациентам, что они играют существенную роль в уходе за собственными глазами. (См. «Обучение пациентов».)

Для получения дополнительной информации см. «Сахарный диабет 1 типа» и «Сахарный диабет 2 типа».

 

ПРИЗНАКИ И СИМПТОМЫ

На начальных стадиях диабетической ретинопатии пациенты обычно бессимптомны; однако, на более поздних стадиях возможны симптомы, которые включают «мушки», затуманенность, искажения и прогрессирующую потерю зрения. Объективные признаки диабетической ретинопатии включают:

- Микроаневризмы – самый ранний клинический признак диабетической ретинопатии; они возникают вторично вследствие перегрузки стенки капилляров из-за потери перицитов и обнаруживаются как маленькие красные точки в поверхностных слоях сетчатки
- Точечные и пятнистые геморрагии: выглядят как микроаневризмы, если маленькие; они возникают в результате разрыва микроаневризм в более глубоких слоях сетчатки, таких как внутренний ядерный и наружный сетчатый слои
- Пламевидные геморрагии: отдельные кровоизлияния, которые встречаются в более поверхностном слое нервных волокон
- Отек сетчатки и твердые экссудаты: вызваны разрушением гематоретинального барьера, что приводит к выходу из сосудов сывороточных белков и липидов
- Хлопьевидные пятна: инфаркты нервных волокон, связанные с окклюзией прекапиллярных артериол; они часто ограничены микроаневризмами и гиперпроницаемостью сосудов
- Венозные петли и сегментарное (четкообразное) расширение вен сетчатки: часто встречаются рядом с некровоснабжаемыми областями; они отражают нарастание ретинальной ишемии, их появление является наиболее значимым предиктором прогрессирования до пролиферативной диабетической ретинопатии (ПДР).
- Интраретинальные микрососудистые аномалии: ремоделирование капиллярного русла без пролиферативных изменений; обычно их можно найти на границах неперфузированной сетчатки
- Отек макулы: основная причина нарушений зрения у пациентов с диабетом

 

Непролиферативная диабетическая ретинопатия

- Легкая: определяется при наличии по меньшей мере 1 микроаневризмы
- Умеренная: характеризуется геморрагиями, микроаневризмами и твердыми экссудатами
- Тяжелая (4-2-1): характеризуется геморрагиями и микроаневризмами в 4 квадрантах, с сегментарным (четкообразным) расширением вен по меньшей мере в 2 квадрантах и интраретинальными микрососудистыми аномалиями по меньшей мере в 1 квадранте

 

Пролиферативная диабетическая ретинопатия

- Неоваскуляризация: патогномоничный признак ПДР
- Преретинальные кровоизлияния: проявляются как карманы, заполненные кровью, между сетчаткой и задней гиалоидной мембраной, как озерца крови в этом пространстве или в форме лодки.
- Кровоизлияние в стекловидное тело: может проявляться в виде диффузного затуманивания или как скопление сгустков крови в геле
- Пролиферация фиброваскулярной ткани: обычно наблюдается совместно с неоваскулярным комплексом; если сосуды уже регрессировали может быть аваскулярной.
- Тракционные отслойки ​​сетчатки: обычно выглядят натянутыми, неподвижными и вогнутыми
- Отек макулы

 

Более подробную информацию см. в разделе «Клиническая картина».

 

ДИАГНОСТИКА

Лабораторные исследования уровней HbA1c важны для долгосрочного наблюдения за пациентами с диабетом и диабетической ретинопатией.

Методы визуализации, используемые при диагностике диабетической ретинопатии, включают:

- Флуоресцентная ангиография: микроаневризмы определяются как точечные гиперфлуоресцентные очаги на ранних фазах ангиограммы и как типичные «подтеки» красителя на более поздних стадиях теста
- Оптическая когерентная томография: назначается для определения толщины сетчатки и наличия ее утолщения, а также витреомакулярного натяжения
- Ультрасонография в B-режиме.

 

Подробнее см. «Обследование».

 

ЛЕЧЕНИЕ

Фармакологическая терапия

- Триамцинолон: вводится интравитреально; кортикостероид, используемый при лечении диабетического отека макулы
- Бевацизумаб: вводится интравитреально; моноклональное антитело, которое может помочь уменьшить диабетический отек макулы и неоваскуляризацию диска или сетчатки
- Ранибизумаб: вводится интравитреально; моноклональное антитело, которое может помочь уменьшить диабетический отек макулы и неоваскуляризацию диска или сетчатки

 

Контроль глюкозы

В Исследовании контроля и осложнений сахарного диабета (The Diabetes Control and Complications Trial) было установлено, что интенсивный контроль глюкозы у пациентов с диабетом 1-го типа (ранее называемого инсулинозависимым сахарным диабетом [ИЗСД]) уменьшал частоту и прогрессирование диабетической ретинопатии. [11, 12, 13]. Логично предположить, что те же принципы применимы при диабете 2-го типа (ранее называемого неинсулинозависимым сахарным диабетом [НИЗСД]).

 

Лазерная фотокоагуляция

Предполагает направление высокосфокусированного пучка световой энергии для создания коагуляционного ответа в ткани-мишени. В случае непролиферативной диабетической ретинопатии (НПДР) лазерная фотокоагуляция показана при лечении клинически значимого отека макулы.

Панретинальная фотокоагуляция (ПРФ) используется для лечения ПДР. [14, 15] Она подразумевает создание лазерных ожогов по всей сетчатке, обходя центральную область макулы.

 

Витрэктомия

Эта процедура может быть использована при ПДР в случаях длительно сохраняющихся кровоизлияний в стекловидное тело (когда визуализация заднего полюса слишком сложна), тракционных отслоек сетчатки и комбинированных тракционно-регматогенных отслоек сетчатки.

 

Криотерапия

Когда лазерная фотокоагуляция при ПДР не может быть осуществлена из-за наличия непрозрачных сред, напр., в случаях катаракты или кровоизлияния в стекловидное тело, возможно применение криотерапии.

Подробнее см. «Лечение».

Далее: ПАТОФИЗИОЛОГИЯ > 

 

САХАРНЫЙ ДИАБЕТ
Обзор Сахарный диабет 1 типаСахарный диабет 2 типаСахарный диабет 2 типа, склонный к кетозу
Сахарный диабет у беременных Сахарный диабет и беременность
Осложнения сахарного диабета Диабетический буллезРетинопатияКетоацидозНефропатияНейропатияИнфекции диабетической стопыДиабетические язвыИнфекции у пациентов с сахарным диабетом
Нарушения обмена глюкозы ГипогликемияПсевдогипогликемияФеномен Сомоджи
Питание пациентов Питание пациентов с сахарным диабетом