Вернуться к: Сахарный диабет 

Диабетическая нейропатия
Обновлено: 16 марта 2018 

Диабетическая нейропатия при сахарном диабете

Диабетическая нейропатия – наиболее распространенное осложнение сахарного диабета (СД), поражая до 50% пациентов с СД 1 и 2 типа. Диабетическая периферическая нейропатия включает совокупность симптомов и признаков дисфункции периферических нервов у людей с диабетом в случае исключения других возможных причин. [1]

 

СИМПТОМЫ И ПРИЗНАКИ

При СД 1 типа дистальная полинейропатия обычно проявляет себя после многих лет существования хронической гипергликемии, тогда как при 2 типе она может стать заметной уже через нескольких лет плохого гликемического контроля или даже сразу после установления диагноза. Наблюдаются следующие симптомы:

- сенсорные - отрицательные или положительные, диффузные или фокальные; в начале заболевания обычно незаметные, в дистальных конечностях развивающиеся по типу перчаток и носков.
- моторные - дистальная, проксимальная или в большей степени локальная слабость, иногда возникающая наряду с сенсорной нейропатией (сенсомоторная нейропатия).
- вегетативные - нейропатия может вызывать сердечно-сосудистые, желудочно-кишечные и мочеполовые симптомы, а также расстройства функции потовых желез.

 

Физикальное обследование должно включать следующее:

- выявление периферической нейропатии - чувствительность на легкое прикосновение и укол; вибрационная чувствительность; глубокие сухожильные рефлексы; исследование силы мышц и выявление их атрофии; пульсация артерий стопы; оценка состояния кожи; тест Тинеля; исследование черепно-мозговых нервов.
- Выявление вегетативной нейропатии - объективное исследование кардиовагальной, адренергической и судомоторной функции в специализированной лаборатории по исследованию ВНС; этому может предшествовать скрининг в постели больного, когда АД и ЧСС оцениваются в вертикальном положении и лежа с фиксацией соотношения синусовой аритмии.

 

Существует две системы классификации диабетической нейропатии - система Томаса и симметрично-асимметричная система. Система Томаса (модифицированная) включает следующее:

- гипергликемическая нейропатия;
- генерализованные симметричные нейропатии;
- сенсорная нейропатия;
- сенсомоторная нейропатия;
- вегетативная нейропатия;
- фокальные и мультифокальные нейропатии;
- сочетанные хронические воспалительные демиелинизирующие полинейропатии.

 

Дистальная симметричная сенсомоторная полинейропатия обычно определяется по трем последующим критериям:

- пациент должен иметь сахарный диабет, согласующийся с общепринятым определением;
- тяжесть полинейропатии должна быть соразмерна продолжительности и тяжести диабета;
- должны быть исключены другие причины сенсомоторной полинейропатии.

 

Вегетативная диабетическая нейропатия в чистом виде встречается редко.

Асимметричные нейропатии включают:

- срединная нейропатия запястья (туннельный синдром запястья);
- другие одиночные или множественные мононейропатии конечностей;
- торакальная радикулонейропатия;
- люмбосакральная радикулоплексусная нейропатия;
- шейная радикулоплексусная нейропатия.

 

Диабетическая полинейропатия обычно подразделяется на следующие стадии:

NO - нейропатия отсутствует;
N1a - есть признаки нейропатии, но симптомов нет;
N2a - легкая диабетическая полинейропатия с симптомами, включающими сенсорные, моторные или вегетативные расстройства; пациент может ходить на пятках;
N2b - тяжелая диабетическая полинейропатия с симптомами; пациент может ходить на пятках.
N3 - инвалидизирующая диабетическая полинейропатия.

 

Для дополнительных сведений см. раздел Клиническая картина.

 

ДИАГНОСТИКА

Могут оказаться полезными следующие лабораторные исследования:

  • глюкоза плазмы натощак;
  • гликозилированный гемоглобин (Hb A1c);
  • клинический анализ крови;
  • полное исследование метаболизма (электролиты и показатели функции печени);
  • уровень витамина В12 и фолатов;
  • исследования функции щитовидной железы;
  • скорость оседания эритроцитов;
  • С-реактивный белок;
  • протеинограмма сыворотки крови с электроиммунофиксацией;
  • антинуклеарные антитела;
  • анти-SSA и анти-SSB антитела;
  • ревматоидный фактор;
  • паранеопластические антитела;
  • антикардиолипиновый тест;
  • генетический скрининг;
  • гематологический скрининг (для выявления анемии);
  • последующий анализ нескольких показателей (multiple analysis-7) почечной функции и электролитного баланса/полная метаболическая панель;

 

Другие возможные способы диагностики включают следующее:

  • электромиография и исследование скорости проводимости нерва;
  • электрофизиологические исследования;
  • магнитно-резонансное исследование;
  • компьютерная томография (включая однофотонную эмиссионную компьютерную томографию);
  • радионуклидная визуализация;
  • допплерография;
  • микродиализ;
  • электрокардиография;
  • биопсия нерва и кожи (в настоящее время редко рекомендуется в клинических целях);

 

См. раздел Обследование для детального изучения.

 

ЛЕЧЕНИЕ

Ключевые основы лечения диабетической нейропатии состовляют:

  • уход за стопами, включая регулярное наблюдение, обучение пациентов и консультации специалистов при необходимости;
  • жесктий и постоянный контроль гликемии (наиболее важный фактор для замедления прогрессирования нейропатии);
  • борьба с болью (например, с использованием прегабалина, габапентина, вальпроата натрия, декстрометорфана, морфинсульфата, трамадола, оксикодона, дулоксетина, капсаицина для местного применения, трансдермального лидокаина);
  • лечение диабетического гастропареза (например, с помощью эритромицина, цизаприда [недоступно в США], метоклопрамида, полиэтиленгликоля 3350, тегасерода [в настоящее время доступен только в чрезвычайных случаях]);
  • Экспериментальные методы лечения включают ингибиторы альдозоредуктазы, альфа-липоевую кислоту, актовегин и стимуляторы спинного мозга.

 

Лечение вегетативной дисфункции должно решать следующие проблемы:

- эректильная дисфункция;
- ортостатическая гипотензия;
- аурикулотемпоральный синдром.

Хирургическое лечение включает следующее:

  • интенсивная хирургическая обработка или ампутация неподдающихся лечению некрозов стопы или инфекции;
  • еюностомия при неустранимом гастропарезе;
  • имплантация пенильного протеза при развивающейся импотенции;
  • использование ортезов, специальной обуви или, в некоторых случаях, хирургического лечения при стопе Шарко;
  • трансплантация поджелудочной железы при диабете, сопровождающемся терминальной стадией болезни почек.

 

См. раздел Лечение для получения дополнительной информации.

 

ВЕГЕТАТИВНАЯ ДИСФУНКЦИЯ

Эректильная дисфункция

Хотя некоторые возможности имеются, но всё же наблюдаемая при диабетической нейропатии эректильная дисфункция представляет сложную в лечении проблему. Должны быть исключены все другие возможные причины импотенции. Как только диагноз будет подтвержден, можно использовать пероральный препарат силденафил (Виагра) и близкие к нему ингибиторы фосфодиэстеразы 5 типа (PDE5) (если у пациента нет противопоказаний). Возможны попытки использования более старых методов, таких как вакуумные устройства или интракавернозные инъекции папаверина. Предлагают консультацию уролога.

 

Ортостатическая гипотензия

Симптомы ортостатической гипотензии могут причинять беспокойство пациентам с диабетической нейропатией. Полезным может оказаться увеличение употребления жидкости и соли вместе с использованием компрессионного трикотажа.  Если эти меры не улучшают состояние, могут помочь лекарственные средства. [50]

 

Аурикулотемпоральный синдром.

Гликопирролат — антимускариновое соединение, которое может быть использовано для лечения аурикулотемпорального синдрома при диабете. При местном применении в пораженной области результатом становится заметное снижение потоотделения во время еды.

 

АКТУАЛЬНОСТЬ

Нейропатии характеризуются прогрессирующей потерей функции нервных волокон. Широко распространенным определением диабетической периферической нейропатии является «наличие симптомов и/или признаков дисфункции периферических нервов у людей с диабетом при условии исключения других причин». [2, 3].

Нейропатии являются наиболее распространенным осложнением сахарного диабета (СД), поражая до 50% пациентов с СД 1 и 2 типа. При сахарном диабете 1 типа дистальная полинейропатия обычно становится клинически выраженной после многолетнего существования хронической гипергликемии. И наоборот, у пациентов с сахарным диабетом 2 типа дистальная полинейропатия может обнаруживаться после всего лишь нескольких лет плохого гликемического контроля; иногда эти пациенты на момент постановки диагноза уже имеют нейропатию. (см. раздел Клиническая картина).

Нейропатии серьезно снижают качество жизни пациентов. Более того, хотя первичные симптомы нейропатии и могут быть весьма неприятными, но вторичные осложнения (например, падения, язвы стоп, сердечные аритмии и кишечная непроходимость) даже более серьезны и могут привести к переломам, ампутациям и даже смерти у пациентов с СД.

Поскольку диабетическая нейропатия может проявляться широким спектром сенсорных, моторных и вегетативных симптомов, можно использовать структурированный список симптомов с целью помочь выявить возможную нейропатию у всех пациентов с диабетом (см. раздел Анамнез). Физикальное обследование пациентов с подозрением на дистальную сенсомоторную или фокальную (т.е. ущемленную или некомпрессионную) невропатию должно включать оценку как периферической, так и вегетативной нейропатии (см. раздел Физикальное обследование).

Многие консенсусные группы рекомендуют включение электрофизиологического тестирования в обследование при диабетической нейропатии. Соответствующий набор электродиагностических исследований включает в себя как тестирование нервной проводимости, так и игольчатую ЭМГ наиболее пораженных дистальных мышц. (см. раздел Обследование).

Лечение диабетической нейропатии следует начинать с первоначальной диагностики диабета. Врач первичного звена должен проявлять настороженность в отношении развития нейропатии даже при недавно поставленном диагнозе диабета, поскольку неспособность диагностировать диабетическую полинейропатию может привести к серьезным последствиям, в том числе к инвалидности и ампутации. Кроме того, врач первичного звена отвечает за просвещение пациентов в вопросах острых и хронических осложнений диабета (см. раздел Обучение пациентов). Пациенты с диабетической периферической нейропатией требуют более частого наблюдения с особым вниманием к осмотру стоп, чтобы аргументировать необходимость регулярного самостоятельного ухода. См. раздел Лечение и уход.

Лечение диабетической нейропатии включает в себя 2 подхода: симптоматическая терапия и методы, замедляющие прогрессирование нейропатии. Из всех методов лечения жесткий и постоянный гликемический контроль, наверное, наиболее важный для замедления прогрессирования нейропатии. Для лечения диабетической нейропатической боли доступны многие препараты, хотя большинство из них не одобрены специально по этому показанию Управлением по контролю за продуктами и лекарствами США (FDA). Нефармакологическое лечение включает реабилитацию, которая может включать физическую, профессиональную, речевую и рекреационную терапию. 

 

Далее: АНАТОМИЯ И ПАТОФИЗИОЛОГИЯ >

 

САХАРНЫЙ ДИАБЕТ
Обзор Сахарный диабет 1 типаСахарный диабет 2 типаСахарный диабет 2 типа, склонный к кетозу
Сахарный диабет у беременных Сахарный диабет и беременность
Осложнения сахарного диабета Диабетический буллезРетинопатияКетоацидозНефропатияНейропатияИнфекции диабетической стопыДиабетические язвыИнфекции у пациентов с сахарным диабетом
Нарушения обмена глюкозы ГипогликемияПсевдогипогликемияФеномен Сомоджи
Питание пациентов Питание пациентов с сахарным диабетом