Представляем вашему вниманию несколько опубликованных случаев, когда клиническая картина &laquo;острого живота&raquo; и патологии органов брюшной полости была связана с инфекцией SARS-CoV-2.
&ldquo;Острый живот&rdquo; как ранний симптом COVID-19
Клинический случай из Норвегии был опубликован 7 апреля в журнале Tidsskriftet Den Norske Legeforening и назывался <a href="https://tidsskriftet.no/en/2020/04/kort-kasuistikk/acute-abdomen-early-symptom-covid-19" target="_blank">&laquo;Острый живот как ранний симптом COVID-19&raquo;</a>
В начале эпидемии новой коронавирусной инфекции в Норвегии поступила женщина возраста 40+ лет в экстренное приемное отделение регионального госпиталя с острой болью в животе и подозрением на холецистит. Страдает артериальной гипертензией, принимает препараты. Ожирение, ИМТ 34 кг/м2. Много лет назад лечилась от милиарного туберкулеза с поражением легких и брюшины. В анамнезе на предыдущем КТ были видны камни в желчном пузыре, однако приступов холецистита у женщины никогда ранее не было.
Пациентка сообщила о постоянной боли в животе в течение 8 дней до поступления. Неделей ранее она обращалась к своему врачу, который выписал ей эзомепразол (Нексиум) 40 мг в день, в связи с подозрением на диспепсию. Боль была локализована в эпигастрии и верхнем правом квадранте живота, усиливалась после еды. Также у пациентки было ощущение колебаний температуры тела.&nbsp; Затем возникла потеря аппетита, тошнота, несколько эпизодов рвоты и один эпизод диареи.
Поступление в связи с ухудшением состояния. При осмотре сонлива, t 37,1 C после приема парацетамола. ЧД 28 в мин, сатурация 95% при дыхании атмосферным воздухом. ЧСС 100 в мин. При аускультации легких без отклонений. При осмотре живота: напряжение при пальпации в правом подреберье и эпигастрии, положительный симптом Мерфи.
В анализах &ndash; повышение СРБ до 107 мг/л (норма 0-4), нормальное число лейкоцитов. Показатели функции печени в норме, однако была повышена ЛДГ до 375 U/l (норма 115-255). При поступлении поставили диагноз острый холецистит. Заподозрили текущий инфекционный процесс (1 критерий из трех по шкале qSOFA и 2 из 4 по шкале SIRS), поэтому назначили антибиотик &ndash; пиперациллин/тазобактам.
УЗИ выполнить не удалось, в связи с избыточным весом и тем, что несколько специалистов были на карантине из-за коронавируса. Выполнили КТ с контрастированием: не обнаружили ничего, кроме уже известных камней в желчном пузыре, без признаков холецистита. Однако, в попавших в зону исследования нижних отделах легких обнаружили признаки вирусной или атипичной пневмонии, после чего начали предпринимать противо-аэрозольные меры предосторожности.
Респираторные симптомы, боль в горле или миалгии пациентка отрицала. Эпидемиологический анамнез также был не отягощен. Анализ ПЦР на SARS-CоV-2 дал положительный результат. Медработники были отправлены на карантин согласно рекомендациям страны. Пациентку перевели в инфекционный стационар. Респираторные симптомы у нее не развились, после улучшения состояния она была выписана домой для самоизоляции.
Авторы пишут, что в тот же период времени поступило еще пять подобных пациентов: с болью в животе, у некоторых в нижних отделах, тошнотой, рвотой, без респираторных симптомов. У всех на КТ были типичные для КОВИЗ-19 изменения в легких (рис. 1).
<img title="Рисунок 1" src="https://mirvracha.ru/picture/picture?id=105528" alt="КТ грудной клетки пациента с острым животом в начале заболевания" />
Рисунок 1. КТ грудной клетки пациента с "острым животом" в начале заболевания
<a href="https://tidsskriftet.no/en/2020/04/kort-kasuistikk/acute-abdomen-early-symptom-covid-19" target="_blank">Источник</a>
&nbsp;
Подозрение на &ldquo;острый живот&rdquo; как внелегочную манифестацию COVID-19
В журнале Cirurgia Espanola 4 мая вышла статья <a href="https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S2173507720300879" target="_blank">&laquo;Подозрение на острый живот как внелегочную манифестацию инфекции COVID-19&raquo;</a>
В марте 2020 года в одну из клиник Испании поступил пациент 53 лет с эпилепсией в анамнезе (фармакологически корректируемой) и без каких-либо хирургических вмешательств в течение жизни, c жалобами на дискомфорт и вздутие в животе, повышение температуры до 38 С. Симптомы нарастали в течение 48 часов. Кроме того, в течение недели были эпизоды жидкого стула, а также сухой кашель, но без артромиалгии, ринореи, диспноэ или других респираторных симптомов. Поездки и контакты с больными ОРВИ отрицал.
При осмотре температура 37,5 С на фоне приема парацетамола, нормальная гемодинамика, сатурация 98% при дыхании атмосферным воздухом. При осмотре живота отмечалось умеренное вздутие, больше в верхней половине, диффузный дискомфорт без четкой локализации и мышечного дефанса.
В анализах лимфопения. На рентгене грудной клетки и брюшной полости &ndash; значительное вздутие петель толстой кишки (рис. 2) и небольшое увеличение плотности в базальных отделах легких с обеих сторон без инфильтратов, с компрессией расширенными петлями кишечника. В результате выполнили КТ грудной и брюшной полостей, где исключили острую хирургическую патологию, и обнаружили значительное вздутие долихосигмы газом и очаги по типу матового стекла в нижней доле левого легкого. Взяли анализ ПЦР на SARS-CoV-2, результат которого был положительный.&nbsp;
<img title="Рисунок 2" src="https://mirvracha.ru/picture/picture?id=105532" alt="Рентгенография брюшной полости" />
Рисунок 2. Рентгенография органов брюшной полости
Авторы статьи подчеркивают, что следует помнить, как о желудочно-кишечных формах течения КОВИЗ-19, так и об атипичных их вариантах, как в этом случае. А также не забывать о том, что вирус передается с фекалиями, при осмотре пациентов, поступающих с подозрением на острую хирургическую патологию, а также о сборе анамнеза, респираторного и эпидемиологического, у всех больных.
<a href="https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S2173507720300879" target="_blank">Источник</a>
&nbsp;
Острый SARS-CoV-2-панкреатит
6 мая в журнале Pancreatology вышла статья американских авторов <a href="https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S142439032030154X%20" target="_blank">&laquo;COVID</a><a href="https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S142439032030154X%20" target="_blank">-19, представленный в виде острого панкреатита&raquo;</a>.
Поступила женщина 36 лет, страдающая ожирением (ИМТ 35), с лихорадкой, сухим кашлем, прогрессирующей одышкой, тошнотой, рвотой и диареей в течение 8 дней, а также сильной колющей болью в эпигастральной области с иррадиацией в спину в течение 2 дней. Алкоголизм, курение отрицались. Подобные симптомы впервые в жизни.
При осмотре ЧСС 110 в мин, температура 38,8 С, гипоксия &ndash; сатурация 85% при дыхании атмосферным воздухом и рассеянные свистящие хрипы. При осмотре живота &ndash; выраженное напряжение в эпигастрии. В крови повышение в три раза выше верхней границы нормы липазы и амилазы и небольшое повышение АСТ и АЛТ. Триглицериды без особенностей. НА КТ грудной клетки и брюшной полости &ndash; мультифокальные двусторонние затемнения по типу матового стекла, нормальный желчный пузырь и желчные протоки, поджелудочная железа без особенностей.
Был поставлен диагноз тяжелый острый панкреатит с ОРДС (по модифицированным критериям Atlanta). Пациентку поместили в ОРИТ. Первоначальное лечение включало голод, кристаллоиды внутривенно, обезболивание и эмпирическую антибактериальную терапию из-за возможной бактериальной пневмонии. Затем пришел положительный анализ ПЦР назофарингеального мазка на SARS-CoV-2. У пациентки развилась острая дыхательная недостаточность, потребовавшая проведения кислородной поддержки через высоко-поточную назальную канюлю.
Продолжали поддерживающее лечение, потребность в кислороде снизилась в течение двух недель с постепенным разрешением желудочно-кишечной и дыхательной симптоматики.
Обсуждение клинического случая
Вирусный панкреатит хорошо описан в литературе для таких возбудителей, как паротит, корь, Коксаки, вирус Эпштейн-барр и гепатит А (1). И хотя не было прямых признаков вирусного панкреатита у данной пациентки, &ndash; пишут авторы, связь во времени между панкреатитом и COVID-19, отсутствие других этиологий позволяют предположить коронавирус-индуцированный панкреатит. Авторы пишут, что до настоящего времени не была описана способность коронавируса вызывать панкреатит. В одном из исследований, включившем 52 пациента с COVID-19 (4), повреждение поджелудочной железы было отмечено у 17% пациентов (определенное по отклонению уровней липазы/амилазы). Однако не было опубликованных случаев острого панкреатита, вызванного SARS-CoV-2, подчеркивают авторы статьи.
Патогенез COVID-19 опосредуется через рецепторы АСЕ-2, которые широко представлены в островках поджелудочной железы (4). Патогенез до конца не ясен, но острый панкреатит при КОВИЗ-19 может развиваться вследствие прямого цитопатического эффекта локальной репликации вируса или опосредованно через повреждающее воздействие иммунного ответа, индуцированного вирусом.
Понимание клинических проявлений COVID-19 продолжает развиваться, этот случай показывает, что SARS-CoV-2 может вызывать острый панкреатит в начале заболевания COVID-19.
Список литературы:
<ol style="margin-bottom: 1em;">
<li style="margin-bottom: 1em;">1. Kottanattu,&nbsp;S.A.G.&nbsp;Lava,&nbsp;R.&nbsp;Helbling,&nbsp;et al.Pancreatitis and cholecystitis in primary acute symptomatic Epstein-Barr virus infection - systematic review of the literature. J Clin Virol,&nbsp;82&nbsp;(2016 Sep), pp.&nbsp;51-55</li>
<li>2. Wang,&nbsp;H.&nbsp;Wang,&nbsp;J.&nbsp;Fan,&nbsp;et al.Pancreatic injury patterns in patients with COVID-19 pneumonia Gastroenterology&nbsp;(2020)</li>
</ol>
&nbsp;
<a href="https://www.sciencedirect.com/science/article/pii/S142439032030154X" target="_blank">Источник</a>
&nbsp;
Предлагаем Вам так же ознакомится с ранее опубликованным на портале МирВрача обзором научных статей&nbsp;<a href="https://mirvracha.ru/journal/article/porazgenie_gkt_pri_coronavirusnoy_infekcii_covid_19" target="_blank">"Поражения ЖКТ при COVID-19"</a>.
&nbsp;

“Острый живот” при COVID-19

25 марта в журнале Gastroenterology and Hepatology вышла статья <a href="https://onlinelibrary.wiley.com/doi/abs/10.1111/jgh.15047" target="_blank">"COVID-19 и пищеварительная система"</a>, обобщающая имеющиеся на момент написания материала данные о поражении пищеварительной системы новой коронавирусной инфекцией.
У большинства больных с COVID-19 наблюдаются лихорадка и респираторные симптомы, однако, у некоторых пациентов возникают симптомы поражения желудочно-кишечного тракта: диарея, рвота и боль в животе.
РНК вируса SARS-CoV-2 была обнаружена в анальных/ректальных мазках, а также стуле пациентов с COVID-19, даже после освобождения верхних дыхательных путей от вируса. Более того, рецептор АСЕ2 (необходимый для прикрепления вируса) был обнаружен в эпителии желудочно-кишечного тракта. Эти факты указывают на то, что новый коронавирус может инфицировать желудочно-кишечный тракт и активно в нем размножаться.
&nbsp;
<h2>Желудочно-кишечные симптомы у больных COVID-19</h2>
Примечательно, что первым подтвержденным случаем новой коронавирусной инфекции в США был именно пациент с симптомами поражения желудочно-кишечного тракта в дебюте заболевания. Это был 35-летний мужчина. В течение двух дней до обращения в больницу у него появились тошнота и рвота с последующим развитием диареи и дискомфорта в животе на второй день госпитализации. Методом ПЦР в стуле была обнаружена РНК SARS-CoV-2 на седьмой день болезни [3].
Из шести пациентов из семейного кластера COVID-19 в раннем периоде эпидемии в Китае похожим образом развивалась диарея у двух молодых взрослых 36 и 37 лет с частотой стула до 8 раз в день [8].
В последующих когортных исследованиях также описывали больных с симптомами поражения пищеварительной системы. В самом большом из них, включившем анализ 1099 пациентов из 552 госпиталей, рвота была у 55 (5,0%) и диарея у 42 (3,8%) пациентов [9]. В других когортах частота диареи составляла от 2 до 10,1%, тошнота и/или рвота &ndash; от 1 до 10,1%.
В одной из статей, описано что в Ухани желудочно-кишечные симптомы встречались у 39,6% пациентов [16].
Кроме того, ЖКТ-симптомы описаны и в детских когортах. В работе, включившей 171 пациента с COVID-19, диарея и рвота были у 15 (8,8%) и 11 (6,4%) из этих детей, соответственно [23]. И хотя считается, что у детей COVID-19 течет, как правило, легче, чем у взрослых, с менее выраженными респираторными симптомами, признаки поражения ЖКТ у детей были такие же, как и у взрослых, хотя необходим дальнейший анализ клинических данных.
Очевидно, что ЖКТ-симптомы могут появляться в начале заболевания. Так, у первого COVID-пациента в США были тошнота и рвота за два дня до обращения в больницу, и появилась диарея на второй день госпитализации. В некоторых случаях диарея может быть единственным первоначальным симптомом, предшествующим в некоторых случаях гипертермии или респираторным нарушениям.
Во время вспышки SARS в 2003 году диарея также была частым симптомом. Так, она наблюдалась у 20% пациентов из Гонконга [17, 18]. Диарея длилась, в среднем, &nbsp;3,7 дней и обычно проходила самостоятельно. В течение болезни диарея встречалась значительно чаще, в одном из исследований у 73% пациентов отмечались подобные проявления [19]. У пациентов с MERS также часто отмечалось симптомы поражения ЖКТ (от 11,5 до 32% пациентов). По сравнению с этими данными, при COVID-19 в настоящий момент есть ощущение, что ЖКТ-симптомы встречаются реже, чем при MERS и SARS-CoV, однако авторы понимают, что это неокончательные выводы.
&nbsp;
<h2>Повреждение печени при COVID-19</h2>
Помимо желудочно-кишечных симптомов, у пациентов с COVID-19 также может наблюдаться повреждение печени с повышением уровня печеночных ферментов в крови. По имеющимся на момент написания статьи данным, у 14,8-53,1% пациентов с новой коронавирусной инфекцией &nbsp;были повышенные уровни АЛТ и АСТ в течение заболевания с, как правило, умеренным повышением уровня билирубина в крови [9-11, 12-15, 20].
В одном из когортных исследований, включившем 56 пациентов, у 54% из них был повышен уровень ГГТ [21]. В большинстве случаев повреждения печени являются умеренными и носят транзиторный характер, хотя и тяжелые поражения печени также случаются. Повреждения печени чаще встречались у пациентов с тяжелым течением заболевания [9, 11]. Так, в одном из когортных исследований Китая у 43 из 99 пациентов были повышены АСТ и АЛТ, а у одного пациента в критическом состоянии был тяжелый гепатит с повышением уровня АЛТ до 7590 ЕД/л [10].
Авторы статьи пишут, что механизм повреждения печени до конца не ясен, возможно, он&nbsp; обусловлен прямым вирусным воздействием на гепатоциты, иммуно-опосредованным повреждением или гепато-токсичностью препаратов [22]. Есть также данные, что вирус может связываться с холангиоцитами через рецепторы АСЕ2, что приводит к нарушению регуляции функции печени [21]. Механизмы требуют дальнейшего изучения.
<h2>Практическое значение</h2>
Рецептор АСЕ2 в большом количестве присутствует в ЖКТ, особенно в толстом и тонком кишечнике, что вероятно обусловливает тропность нового коронавируса к ЖКТ [6,7].
Эти данные имеют очень важное эпидемиологическое значение, в связи с наличием вирусной РНК в стуле, а также анальных/ректальных мазках у пациентов с КОВИЗ-19 [1-5]. В одном из исследований вирус обнаруживался в стуле у 39 из 73 пациентов, в течение от 1 до 12 дней. Кроме того, у 17 пациентов (23,3%) сохранялась вирусная РНК в стуле, в то время как мазках из верхних дыхательных путей вируса уже не было (6). То же самое касается и детей с COVID-19. В одном из исследований у 8 из 10 детей были персистирующие положительные результаты ректальных мазков, в то время как ПЦР мазков из носоглотки уже были отрицательными [2].
Эти и другие данные говорят о том, что вирус в ЖКТ может присутствовать значительно дольше, уже после разрешения клинических симптомов. Фекальные массы могут стать дополнительным источником инфекции, особенно при образовании аэрозоля. Кроме того, в нынешней ситуации, это очень важно учитывать врачам эндоскопической службы.
&nbsp;
Список источников:
1.&nbsp; Zhang W, Du RH, Li B, et al. Molecular and serological investigation of 2019-nCoV&nbsp;infected patients: implication of multiple shedding routes. Emerg Microbes Infect. 2020; 9: 386-9. 2.&nbsp; Xu&nbsp; Y,&nbsp; Li&nbsp; X,&nbsp; Zhu&nbsp; B,&nbsp; et&nbsp; al.&nbsp; Characteristics&nbsp; of&nbsp; pediatric&nbsp; SARS-CoV-2&nbsp; infection&nbsp; and&nbsp;potential evidence for persistent fecal viral shedding. Nature Medicine. 2020. 3.&nbsp; Holshue ML, DeBolt C, Lindquist S, et al. First Case of 2019 Novel Coronavirus in&nbsp;the United States. N Engl J Med. 2020; 382: 929-36. 4.&nbsp; Tang A, Tong ZD, Wang HL, et al. Detection of Novel Coronavirus by RT-PCR in Stool Specimen from Asymptomatic Child, China. Emerg Infect Dis. 2020; 26. 5.&nbsp; Young&nbsp; BE,&nbsp; Ong&nbsp; SWX,&nbsp; Kalimuddin&nbsp; S,&nbsp; et&nbsp; al.&nbsp; Epidemiologic&nbsp; Features&nbsp; and&nbsp; Clinical&nbsp;Course of Patients Infected With SARS-CoV-2 in Singapore. JAMA. 2020. 6.&nbsp; Xiao F, Tang M, Zheng X, Liu Y, Li X, Shan H. Evidence for gastrointestinal infection&nbsp;of SARS-CoV-2. Gastroenterology. 2020. 7.&nbsp; Harmer D, Gilbert M, Borman R, Clark KL. Quantitative mRNA expression profiling of ACE 2, a novel homologue of angiotensin converting enzyme. FEBS Lett. 2002; 532:107-10. 8.&nbsp; Chan JF, Yuan S, Kok KH, et al. A familial cluster of pneumonia associated with the&nbsp;2019&nbsp; novel&nbsp; coronavirus indicating&nbsp; person-to-person&nbsp; transmission:&nbsp; a study of a family&nbsp;cluster. Lancet. 2020; 395: 514-23. 9.&nbsp; Guan WJ, Ni ZY, Hu Y, et al. Clinical Characteristics of Coronavirus Disease 2019 in&nbsp;China. N Engl J Med. 2020. 10.&nbsp; Chen N, Zhou M, Dong X, et al. Epidemiological and clinical characteristics of 99 cases of 2019 novel coronavirus pneumonia in Wuhan, China: a descriptive study. Lancet. 2020; 395: 507-13. 11.&nbsp; Huang C, Wang Y, Li X, et al. Clinical features of patients infected with 2019 novel&nbsp;coronavirus in Wuhan, China. Lancet. 2020; 395: 497-506. 12.&nbsp; Shi H, Han X, Jiang N, et al. Radiological findings from 81 patients with COVID-19 pneumonia in Wuhan, China: a descriptive study. Lancet Infect Dis. 2020. 13.&nbsp; Wang D, Hu B, Hu C, et al. Clinical Characteristics of 138 Hospitalized Patients With&nbsp;2019 Novel Coronavirus-Infected Pneumonia in Wuhan, China. JAMA. 2020. 14.&nbsp; Xu XW, Wu XX, Jiang XG, et al. Clinical findings in a group of patients infected with the 2019 novel coronavirus (SARS-Cov-2) outside of Wuhan, China: retrospective case series. BMJ. 2020; 368: m606. 15.&nbsp; Yang X, Yu Y, Xu J, et al. Clinical course and outcomes of critically ill patients with SARS-CoV-2 pneumonia in Wuhan, China: a single-centered, retrospective, observational study. Lancet Respir Med. 2020. 16.&nbsp; Zhang JJ, Dong X, Cao YY, et al. Clinical characteristics of 140 patients infected with&nbsp;SARS-CoV-2 in Wuhan, China. Allergy. 2020. 17.&nbsp; Lee N, Hui D, Wu A, et al. A major outbreak of severe acute respiratory syndrome&nbsp;in Hong Kong. N Engl J Med. 2003; 348: 1986-94 18.&nbsp; Leung WK, To KF, Chan PK, et al. Enteric involvement of severe acute respiratory syndrome-associated coronavirus infection. Gastroenterology. 2003; 125: 1011-7. 19.&nbsp; Peiris&nbsp; JS,&nbsp; Chu&nbsp; CM,&nbsp; Cheng&nbsp; VC,&nbsp; et&nbsp; al.&nbsp; Clinical&nbsp; progression&nbsp; and&nbsp; viral&nbsp; load&nbsp; in&nbsp; a community outbreak of&nbsp; coronavirus-associated SARS pneumonia: a prospective study.&nbsp;Lancet. 2003; 361: 1767-72. 20.&nbsp; Zhao D, Yao F, Wang L, et al. A comparative study on the clinical features of COVID-19 pneumonia to other pneumonias. Clin Infect Dis. 2020. 21.&nbsp; Zhang C, Shi L, Wang FS. Liver injury in COVID-19: management and challenges. Lancet Gastroenterol Hepatol. 2020. 22.&nbsp; Xu L, Liu J, Lu M, Yang D, Zheng X. Liver injury during highly pathogenic human coronavirus infections. Liver Int. 2020. 23.&nbsp; Lu X, Zhang L, Du H, et al. SARS-CoV-2 Infection in Children. N Engl J Med. 2020
&nbsp;

Результаты поиска по ключевому слову #поражение ЖКТ

“Острый живот” при COVID-19

Поражение ЖКТ при COVID-19 (обзор научных статей)