<img title="Неврологический микродайджест" src="https://mirvracha.ru/adminPicture/picture?id=108274" alt="Неврологический микродайджест" width="100%" />
Високосный год бьёт в висок или в Санкт-Петербурге зафиксировали рост летальности больных с инсультом (medvestnik.ru)
С января по май смертность петербуржцев от ОНМК выросла на 20% по сравнению с прошлым годом, а также увеличилась доля пациентов старше 60 лет со средней тяжести и тяжелым течением. Причина этого - COVID-19, но не медицинские последствия коронавирусной инфекции, а сугубо организационные. Дело в том, что из 16 неврологических стационаров переоборудовали для лечения коронавирусных пациентов 13, более чем вдвое сократив неврологический коечный фонд. &nbsp;
Неблагоприятно на качестве помощи пациентам с инсультом сказался рост нагрузки на медицинский персонал, дополнительно потворствовали росту смертности увеличившееся &laquo;время доставки пациента в стационар, а в амбулаторном звене &ndash; доля умерших без медицинской помощи, хотя статистически эта цифра незначительна&raquo;, по мнению главного невролога Санкт-Петербурга Игоря Вознюка. Многие главные специалисты ещё не сказали своего слова, которое вряд ли будет иным по настроению.
Раз эмболический, два эмболический, три или Characteristics of recurrent ischaemic stroke after embolic stroke of undetermined source. Secondary analysis of a randomized clinical trial (jamaneurol)
При изучении эффективности ривароксабана и аспирина в предотвращении рецидива ишемического инсульта у 7&nbsp;213 пациентов, перенесших первое ОНМК и благополучно восстановившихся, выяснилось, что оба препарата практически равно эффективны: ежегодная частота рецидивирования 4.7% и 4.6%.
На фоне аспирина чаще случались атеросклеротические и лакунарные рецидивы, при использовании 15 мг ривароксабана чуть реже отмечался кардиоэмболический инсульт. Повторное кардиоэмболическое ОНМК практически всегда было тяжелее по Рэнкину и чаще сопровождалось смертью, нежели все прочие варианты.
Исследование NAVIGATE-ESUS показало, что при первичном эпизоде &laquo;эмбола из ниоткуда&raquo;, рецидивы преимущественно классифицировались как &laquo;опять эмбол&raquo; или &laquo;вновь из ниоткуда&raquo;. Не хочешь, но поверишь, что от судьбы не уйти.
Мигрень с аурой - это куда хуже или Association of migraine with aura and other risk factors with incident cardiovascular disease in women (jama.org)
Медицинские сёстры США, несколько десятилетий назад добровольно вступившие в многолетнее наблюдательное исследование, вновь бескорыстно послужили делу медицинской науки, а если конкретно, то 27&nbsp;858 женщин рассказали о своих головных болях. Среди респонденток 1 435 или 5.15% страдали мигренью с аурой.
При среднем сроке наблюдения в 22.6 лет были сердечные болезни и смерти от них, по факту заболеваемость ССЗ мигренозных дам в расчёте на 1000 человеко-лет была выше, чем всех прочих: 3.36 против 2.11. И показатель сердечной заболеваемости страдающих мигренью был даже хуже, чем при ожирении. Вот так, если мозг &ndash; всему голова.
Старческая астения не повод к невниманию или Geriatric assessment and rehabilitation in older stroke patients (journals.elsevier.com)
Небольшая статья профессора Ахтерберга в пользу комплексной гериатрической оценки (КГО) с мультидисциплинарным подходом, а не типичным &laquo;органоспецифическим&raquo;. Основанием для статьи стали обнадёживающие результаты Японского общенационального ретроспективного когортного исследования 300 тысяч стариков, из коих только каждый пятый получил КГО на госпитальной койке в среднем 20 дней.
&laquo;После неврологической оценки статуса пациента основное внимание необходимо сосредоточить на восстановлении функций в условиях целостного гериатрического подхода, включающего сестринский уход, физиотерапию, трудотерапию, участие логопеда и соцработника по плану индивидуальной реабилитации&raquo;. Если вам интересно, как КГО должно проводиться в России, предлагаем посмотреть <a href="https://mirvracha.ru/article/klinicheskie_rekomendatsii_starcheskaya_asteniya" target="_blank">сокращённые клинические рекомендации по старческой астении. </a>

Неврологический микродайджест

📕 Клинические рекомендации Геморрагический инсульт у взрослых (сокращённый вариант)

📘 Руководство для врачей общей практики (семейных врачей) Инсульт (сокращённый вариант)

<img title="Врач всегда &laquo;козёл отпущения&raquo; " src="https://mirvracha.ru/picture/picture?id=71039" alt="Врач всегда &laquo;козёл отпущения&raquo; " width="100%" />
Идейное противостояние врачебного сообщества и обывателей, главным образом следственно-прокурорской принадлежности, зиждется на абсолютном нежелании принимать природу человека как данность и на непонимании, что не всё подвластно человеку даже при благих намерениях. Спор этот вряд ли можно разрешить, потому как &laquo;козла отпущения&raquo; заставляет искать всё та же человеческая природа. 
Не всякий попавший на аппендэктомию пациент сообразит, что причиной серьёзного недомогания могла стать скрининговая колоноскопия, а если всё-таки обнаружит причинно-следственную связь, то не каждый пожелает отказаться от требований по компенсации нанесённого оперативным вмешательством физического и морального вреда. Между тем, связь действительно существует, особенно сильно выраженная в первую неделю после исследования, когда вчетверо повышается вероятность аппендицита.
Почему это происходит, пока точно неизвестно, интересует другое - виновен ли в этом врач? Видимо, виновен &ndash; манипуляция же не сама себя выполняла, посему есть основания для судебного иска и высока вероятность его удовлетворения. Так что же теперь не делать колоноскопию, если протокол того требует? Делать надо, если надо, а там уж как &laquo;кривая вывезет&raquo;.
Другой пример получения неприятностей проистекает из точного исполнения Национальных <a href="https://mirvracha.ru/article/klinicheskie_rekomendatsii_fibrillyatsiya_i_trepetanie" target="_blank">клинических рекомендаций по фибрилляции предсердий (которые мы сократили для удобства использования в клинической практике). </a>При мерцательной аритмии во избежание вероятного инсульта и инфаркта почти всем пациентам показан приём антикоагулянтов, нарушение функции почек у пациента не является противопоказанием для этого, в КР на этот предмет &laquo;ни полслова&raquo; в разделе 3.3 &laquo;Антитромботическая терапия больных с фибрилляцией и трепетанием предсердий&raquo;.
Группа британских исследователей наблюдала 6 977 пациентов с хроническим заболеванием почек и мерцательной аритмией, из которых 2 434 дольше 60 дней получали антикоагулянты. Так вот в этой группе частота кровотечения возросла в 2.4 раза, но это привычно и типично, и вероятность инсульта была выше в 2.6 раз, чем у не получавших терапию всевозможных ВТЭО.
Авторы настоятельно рекомендуют &laquo;проводить рандомизированные контролируемые исследования для проверки клинической ценности и безопасности антикоагулянтной лекарственной терапии&raquo;, не предлагая конкретного решения в обозримом будущем. Выбор оптимальной тактики предоставлен доктору, что и предполагает его ответственность за последствия, потому как природа может не согласиться с определением &laquo;оптимальная тактика&raquo; и внести коррективы. &nbsp;
<a rel="nofollow" href="https://iz.ru/702690/ivan-petrov-anastasiia-chepovskaia/vrach-ptitca-gordaia" target="_blank">Врач - птица гордая (iz.ru)</a>
<a rel="nofollow" href="https://www.sciencedaily.com/releases/2018/01/180126130601.htm" target="_blank">Colonoscopy may be linked to appendicitis (www.sciencedaily.com)</a>
<a rel="nofollow" href="http://www.bmj.com/content/360/bmj.k342" target="_blank">Ischaemic stroke, haemorrhage, and mortality in older patients with chronic kidney disease newly started on anticoagulation for atrial fibrillation: a population based study from UK primary care (www.bmj.com)</a>
&nbsp;
А также по теме:&nbsp;&nbsp;
<table style="height: 16px; margin-top: 0px;" width="100%; ">
<tbody>
<tr>
<td style="width: 48%; text-align: left; vertical-align: top;">
<h3><a href="https://mirvracha.ru/news/zhenskiy_podkhod?utm_source=po_teme;" target="_blank">Женский подход</a></h3>
Инсульт у всех когорт ассоциирован с повышенным артериальным давлением, диабетом, фибрилляцией предсердий и депрессией, но эмоциональный стресс и мигрень с аурой почти сугубо женские страдания. Приём гормональных препаратов и беременности способны изменить течение любой, не сцепленной с полом, нозологии, поэтому инновационный гайдлайн нацелен&hellip;
</td>
<td style="width: 4%;">&nbsp;</td>
<td style="width: 48%; text-align: left; vertical-align: top;">
<h3><a href="https://mirvracha.ru/news/vsyo_naprasno?utm_source=po_teme;" target="_blank">Всё напрасно</a></h3>
При геморрагическом инсульте, особенно в первые часы и дни, гайдлайны позитивно отзываются о профилактике тромбоза глубоких вен с помощью прерывистой пневматической компрессии ППК), естественно, аппаратной. Специалисты Эдинбургского университета оценили действенность ППК у обездвиженных недавним инсультом участников исследования CLOTS&hellip;
</td>
</tr>
</tbody>
</table>

Врач всегда «козёл отпущения» 

&nbsp;
<table style="width: 80%; border-radius: 5px; height: 40px; background-color: #dd0000; box-shadow: rgba(0, 0, 0, 0.2) 2px 2px 1px 1px !important; margin-left: auto; margin-right: auto;" border="0">
<tbody>
<tr>
<td style="text-align: center;">
<h2><a style="color: #ffffff;" href="https://mirvracha.ru/page/klinicheskie_rekomendatsii?utm_campaign=back_click" target="_blank">СМОТРЕТЬ ДРУГИЕ СМП</a></h2>
</td>
</tr>
</tbody>
</table>
&nbsp;
Инсульт или острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) - внезапное развитие очаговых неврологических и/или общемозговых симптомов длительностью более 24 часов или приводящих к смерти
Точное определение характера инсульта возможно только при КТ или МРТ
&nbsp;
<h2>Клиническая картина </h2>
Очаговые симптомы: 
<table border="1">
<tbody>
<tr>
<td style="text-align: center;" width="311">
Проявления
</td>
<td style="text-align: center;" width="312">
Диагностика
</td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;" width="311">
Односторонние парезы или параличи
</td>
<td style="text-align: center;" width="312">
Невозможность синхронно удерживать вытянутые руки
</td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;" width="311">
Нарушения речи: дизартрия, афазия
</td>
<td style="text-align: center;" width="312">
Трудности в построении фраз, &laquo;каша во рту&raquo;
</td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;" width="311">
Асимметрия лица: сглаженность носогубной складки, опущение уголка рта
</td>
<td style="text-align: center;" width="312">
Искривлённая улыбка и оскал, девиация языка
</td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;" width="311">
Одностороннее нарушение чувствительности: гипестезия
</td>
<td style="text-align: center;" width="312">
Изменение ощущений от укола
</td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;" width="311">
Глазодвигательные нарушения
</td>
<td style="text-align: center;" width="312">
Невозможность слежения за предметом, анизокория
</td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;" width="311">
Гемианопсия
</td>
<td style="text-align: center;" width="312">
Ограничение поля зрения
</td>
</tr>
<tr>
<td style="text-align: center;" width="311">
Дисфагия. Может сочетаться с назолалией и дисфонией
</td>
<td style="text-align: center;" width="312">
Нет теста, только наблюдение
</td>
</tr>
</tbody>
</table>
&nbsp;
<h3>Общемозговые симптомы: </h3>
- Головная боль: часто при геморрагическом инсульте, очень интенсивная и необычная при субарахноидальном кровоизлиянии
- Головокружение
- Тошнота, рвота
- Судорожные припадки
- Выключения сознания: сомноленция, сопор, кома
- Помрачения сознания: делирий, сумеречность, аментивный и онейроидный синдромы
- Автоматизмы: сомнамбулизм, транс, синдром акинетического мутизма
&nbsp;
<h3>Менингеальные симптомы</h3>
- Ригидность затылочных мышц
- Положительный симптом Кёрнига: лёжа на спине разгибание в колене при попытке согнуть под прямым углом тазобедренный и коленный суставы
&nbsp;
<h2>Помощь на догоспитальном этапе</h2>
Цель - стабилизации нарушенных функций
<h4>1. Коррекция дыхательных нарушений:</h4>
<ul>
<li>При сатурации кислородом ниже 94% - оксигенотерапия с начальной скоростью 2-4 л/мин</li>
</ul>
&nbsp;
<h4>2. Коррекция АД:</h4>
<ul>
<li>При эмболии сосудов рутинное и быстрое снижение АД недопустимо.</li>
<li>При ишемическом ОНМК и САД выше 220 мм рт.ст, при геморрагическом ОНМК и САД более 180 мм.рт.ст. предпочтительны пролонгированные формы гипотензивных препаратов. Противопоказан нифедипин. </li>
<li>При необходимости повышения АД - адекватная волемическая нагрузка, иногда с 5мкг/кг/мин дофамина или норадреналин. Противопоказаны глюкокортикоиды.</li>
</ul>
&nbsp;
<h4>3. Коррекция водно-электролитного обмена:</h4>
<ul>
<li>В/в капельно 0,9% NaCl или препараты на основе 6% или 10% гидроксиэтилкрахмала.</li>
<li>Глюкоза показана исключительно при гипогликемии.</li>
</ul>
&nbsp;
<h4>4. Купирование отёка мозга:</h4>
<ul>
<li>Носилки с приподнятым на 30˚головным концом без сгибания шеи.</li>
<li>Противопоказаны гипоосмоляльные растворы (0,45% NaCl, 5% глюкоза).</li>
</ul>
&nbsp;
5. Купирование судорожного синдрома:
<ul>
<li>При судорожном припадке 10 мг диазепама в/в медленно, при неэффективности через 3&mdash;4 мин 10 мг в/в повторно</li>
</ul>
&nbsp;
Ошибки при оказании догоспитальной помощи:
<ul>
<li>Нельзя хлористый кальций, викасол, аминокапроновую или аскорбиновую кислоты (действие отсрочено и при геморрагическом инсульте не исследовались)</li>
<li>Запрещено использование ацетилсалициловой кислоты (поскольку характер ОНМК точно не определён)</li>
<li>Нельзя фуросемид (способен резко снизить АД и усугубить ишемию)</li>
<li>Ноотропы (пирацетам, ноотропил, инстенон, пикамилон и др.) стимулируют и истощают головной мозг</li>
<li>Сосудорасширяющие препараты (эуфиллин, трентал, кавинтон, инстенон) способны вызвать эффект &laquo;обкрадывания&raquo;</li>
<li>Нельзя отказываться от госпитализации при подозрении на ТИА</li>
</ul>
&nbsp;
<table style="width: 80%; border-radius: 5px; height: 40px; background-color: #dd0000; box-shadow: rgba(0, 0, 0, 0.2) 2px 2px 1px 1px !important; margin-left: auto; margin-right: auto;" border="0">
<tbody>
<tr>
<td style="text-align: center;">
<h2><a style="color: #ffffff;" href="https://mirvracha.ru/page/klinicheskie_rekomendatsii?utm_campaign=back_click" target="_blank">ХОТИТЕ ПОСМОТРЕТЬ ДРУГИЕ СМП?</a></h2>
</td>
</tr>
</tbody>
</table>
&nbsp;

Результаты поиска по ключевому слову #Инсульт

Неврологический микродайджест

📕 Клинические рекомендации Геморрагический инсульт у взрослых (сокращённый вариант)

📘 Руководство для врачей общей практики (семейных врачей) Инсульт (сокращённый вариант)

Врач всегда «козёл отпущения»

📗 Скорая медицинская помощь при острых нарушениях мозгового кровообращения (Алгоритм действий на основе Рекомендаций РОСМП)