-
📗 Скорая медицинская помощь при расслоении аорты (Алгоритм действий на основе Рекомендаций РОСМП)
СМОТРЕТЬ ДРУГИЕ АЛГОРИТМЫ СМП
2-3.5 случаях на 100 000 человек в год или 3000-5000 случаев в РФ.
Средний возраст развития 63 года с преобладанием мужчин.
Смертность в 2-3 раза превышает таковую при разрывах аневризм аорты:
- 40% пациентов гибнет немедленно,
- 1% в течение часа от начала,
- 5% до 20 % – во время или вскоре после хирургического вмешательства,
- 50 % больных с РА восходящей и дуги погибают в первые двое суток.
ОПРЕДЕЛЕНИЕ
Расслоение аорты (РА) или расслаивающая аневризма аорты – расслоение среднего слоя аортальной стенки с формированием двух каналов кровотока, истинного и ложного, сообщающихся посредством дефектов слоев стенки - фенестраций.
«Острый аортальный синдром» - РА с интрамуральной гематомой и пенетрирующей язвой аорты.
Расслоение аорты формируется на фоне структурного поражения интимы, обусловленного патологическим процессом (атеросклероз, дисплазии) или ятрогенным повреждением.
Характерно для генетически детерминированных синдромов Марфана, Элерса-Данлоса, Эрдгейма и др.
ФАКТОРЫ РИСКА
- АД,
- курение,
- дислипидемия,
- злоупотребление наркотическими препаратами (кокаин).
КЛАССИФИКАЦИЯ
По локализации Стэнфордская:
- типа А – с вовлечением восходящей аорты и дуги;
- типа B – все остальные, дистальные расслоения.
По срокам:
- Острое - первые 2 недели;
- Подострое – от 2 недель до 3 месяцев;
- Хроническое - после 3 месяцев.
По наличию осложнений: неосложненные; осложненные
Типичные осложнения:
- разрыв в полость перикарда с тампонадой (только тип А);
- острая недостаточность аортального клапана (только тип А);
- нарушения мозгового кровообращения (только тип А);
- нарушения коронарного кровотока (только тип А);
- разрыв в плевральную полость и средостение;
- ишемия спинного мозга;
- ишемия органов брюшной полости и забрюшинного пространства;
- ишемия конечностей;
- формирование аневризмы ложного просвета;
- выраженный болевой синдром.
КЛИНИКА
Подострые и хронические расслоения могут быть асимптомными.
Картина острых расслоений, как правило, сопровождается выраженными проявлениями.
Симптомы тип А:
- острые интенсивные боли за грудиной с иррадиацией в шею и/или боли вдоль позвоночника, сходные с ОИМ;
- тахикардия;
- возможен цианоз лица и шеи из-за компрессии магистральных вен;
- острая недостаточность аортального клапана (диастолический шум);
- нарушения ритма;
- гемоперикард и тампонада перикарда;
- неврологические нарушения вплоть до развития инсульта, чаще в правой гемисфере;
- дефицит пульса и ишемии конечностей, нарастающие от правой руки к левой, а затем – к нижним конечностям.
Симптомы тип B:
- внезапные интенсивные «стреляющие» боли между лопатками, в спине, реже – в животе;
- стойкая, иногда, рефрактерная гипертензия;
- ОПН из-за сдавления устьев почечных артерий;
- неврологические спинномозговые нарушения: парапарез или параплегия;
- дефицит пульса, ишемия только левой верхней конечности;
- осиплость при сдавлении левого возвратного нерва.
ФИЗИКАЛЬНЫЙ ОСМОТР
- Оценка пульса и ЧСС на лучевой артерии.
- Симметричности пульсации на артериях конечностей.
- Разница АД на правой и левой верхних конечностях.
- Расширение границ сердца, средостения.
- Жидкость в плевральных полостях.
- Резкое снижение звучности сердечных тонов (гемоперикард).
- Шум регургитации над аортальным клапаном.
- Изменение звучности и проведения дыхательных шумов.
- Левосторонний синдром Горнера при компрессии блуждающего нерва.
- Отсутствие изменений на ЭКГ.
- Нормальный уровень специфических маркеров некроза миокарда (тропонин I).
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА
- Пневмония, плеврит
- Опоясывающий лишай
- Острый коронарный синдром
- ТЭЛА
- Спонтанный пневмоторакс
- Разрыв пищевода
- Почечная/печеночная колика, острый пиелонефрит
- Острая кишечная непроходимость / Перфорация полого органа
- Мезентериальный тромбоз
- Корешковый болевой синдром
- Тромбоз и эмболия периферических артерий
- Окклюзирующее поражение артерий
- Острое нарушение мозгового кровообращения
- Синдром «конского хвоста»
ЛЕЧЕНИЕ на догоспитальном этапе
Оксигенотерапия через назальный катетер/маску 4-6 л/мин до SaO2>90%
10 мг морфина или 0,01 мг фентанила и 0,01 мг диазепама в/в или в/м
Поддержание САД до 100-120 мм рт. ст.
Поддержание нормокардии с ЧСС 60
При гипертензии - управляемая гипотония:
- 500 мкг/кг эсмолола в течение 1 мин (нагрузочная доза), затем 50 мкг/кг/мин в течение 4 мин; поддержка 25 мкг/кг/мин или менее;
- возможен перерыв между повторными введениями — 5–10 мин;
- при недостаточном эффекте двух доз в первые 5 мин повторно вводят нагрузочную дозу, затем в течение 4 мин – 100 мкг/кг/мин, при повторе возможно увеличение до 150 мкг/кг/мин, затем до 200 мкг/кг/мин;
- менее безопасно применение препаратов длительного действия метопролола и пропроналола.
При брадикардии и противопоказаниях к β-адреноблокаторам - нифедипин 6-12 мл/час;
Нитроглицерин 2-10 мкг/кг/мин.
При гипотензии внутривенная инфузия кристаллоидных (0.9 %NaCl) и/или коллоидных (гидроксиэтилкрахмал) растворов.
При нарушении витальных функций во время транспортировки показано проведение комплекса реанимационных мероприятий.
ПОКАЗАНИЯ к ГОСПИТАЛИЗАЦИИ
Только в БИТ, имеющий круглосуточную службу кардио- и ангиохирургической помощи.
Транспортировка на носилках лёжа с обеспечением максимального покоя, мониторингом АД, ЧСС и оксигенации.
При категорическом отказе пациента от госпитализации рекомендуется срочное обращение в поликлинику для обследования и активный вызов врача поликлиники.
ЧЕГО НЕЛЬЗЯ ДЕЛАТЬ
С осторожностью β-адреноблокаторы при остро развившейся аортальной регургитации в связи с их влиянием на компенсаторную тахикардию.
Не следует использовать вазодилятаторы до обеспечения контроля ЧСС, так как рефлекторная тахикардия способствует прогрессированию расслоения стенки аорты.
Назначать антикоагулянты и/или антиагреганты при отсутствии острого коронарного синдрома.
Неадекватная анальгезия ненаркотическими анальгетиками.
Неадекватная коррекция гипертензии.
Медикаментозная (вазопрессоры, симпатомиметики) и объемная коррекция мало значимой гипотензии.
Доставка пациента в стационар, не имеющий круглосуточной кардио- и ангиохирургической помощи, за исключением госпитализации пациента в критическом состоянии.
Транспортировка без мониторинга и проведения лечебных и реанимационных мероприятий.
ХОТИТЕ ПОСМОТРЕТЬ ДРУГИЕ АЛГОРИТМЫ СМП?
💡 А также по теме:
-
📗 Скорая медицинская помощь при аневризме аорты (Алгоритм действий на основе Рекомендаций РОСМП)
Что необходимо сделать, чтобы отвоевать у господа жизнь человека, что, к сожалению, удаётся в очень редких случаях, тем не менее, попытки не безнадёжны...
-
📗 Скорая медицинская помощь при острой сердечной недостаточности (Алгоритм действий на основе Рекомендаций РОСМП)
Эти рекомендации для врачей не кардиологической специальности, волей случая присутствующих при развитии ургентной патологии, чтобы до приезда «скорой» сделать всё возможное и не дать человеку ...
-
📗 Скорая медицинская помощь при тромбоэмболии легочной артерии (алгоритм действий)
Что делать при ТЭЛА, если вы догадаетесь, что это именно она? На листание многостраничных рекомендаций времени не отпущено, здесь написано коротко и чётко, чтобы можно было спасти человеку жизнь...
-
📗 Скорая медицинская помощь при кардиогенном шоке (алгоритм действий)
Мы не расскажем, как распознать кардиогенный шок, мы предлагаем краткий алгоритм лечения до поступления в стационар, только то, что нужно сделать и не теряя ни минуты...
-
Увеличенное правое предсердие
Мужчина 57 лет был доставлен в отделение неотложной помощи с периферическими отеками. При физикальном осмотре были обнаружены мерцательная аритмия, связанная с трикуспидальной регургитацией, и ...
-
Поливалентная аллергия у пожилого пациента – причина или следствие?
Насколько важно и нужно пациенту 84 лет проводить профилактику статинами, если он уже дважды постоял на краю жизни с инсультами? Да и профилактика ли это?
-
Опасен ли мышечный мостик в коронарной артерии?
Небольшой такой мостик, но неприятно о себе заявляющий, который не надо бы лечить с напором, но без клинического напора ничего не получается...
-
Синдром Такаясу (Неспецифический аортоартериит).
У ранее здоровой женщины из Японии 36 лет, в связи с тяжёлой гипертензией и остановкой развития плода, было проведено экстренное кесарево сечение на 29 недели гестации...
-
Микотическая аневризма лучевой артерии
Молодой мужчина 27 лет поступил в приемный покой с абдоминальной болью в левом подреберье и пульсирующим болезненным образованием правой ладони.
-
Гигантская внутричерепная аневризма
56-летняя женщина с артериальной гипертензией в анамнезе проходила медицинское обследование для установления причины рекуррентных обмороков. На момент осмотра показатели АД, ЧСС, ЧДД и сатурации кислорода были в допустимых пределах...
-
Огромная аневризма левого желудочка
В West Penn Allegheny Health System, Питтсбург, США, обратился 80-летний мужчина с жалобами на одышку в состоянии покоя в течение последних 5 дней...