• 📗 Скорая медицинская помощь при расслоении аорты (Алгоритм действий на основе Рекомендаций РОСМП)

     

    СМОТРЕТЬ ДРУГИЕ АЛГОРИТМЫ СМП

     

    2-3.5 случаях на 100 000 человек в год или 3000-5000 случаев в РФ.

    Средний возраст развития 63 года с преобладанием мужчин.

    Смертность в 2-3 раза превышает таковую при разрывах аневризм аорты:

    • 40% пациентов гибнет немедленно,
    • 1% в течение часа от начала,
    • 5% до 20 % – во время или вскоре после хирургического вмешательства,
    • 50 % больных с РА восходящей и дуги погибают в первые двое суток.

     

    ОПРЕДЕЛЕНИЕ

    Расслоение аорты (РА) или расслаивающая аневризма аорты – расслоение среднего слоя аортальной стенки с формированием двух каналов кровотока, истинного и ложного, сообщающихся посредством дефектов слоев стенки - фенестраций.

    «Острый аортальный синдром» - РА с интрамуральной гематомой и пенетрирующей язвой аорты.

    Расслоение аорты формируется на фоне структурного поражения интимы, обусловленного патологическим процессом (атеросклероз, дисплазии) или ятрогенным повреждением.

    Характерно для генетически детерминированных синдромов Марфана, Элерса-Данлоса, Эрдгейма и др.

     

    ФАКТОРЫ РИСКА

    • АД,
    • курение,
    • дислипидемия,
    • злоупотребление наркотическими препаратами (кокаин).

     

    КЛАССИФИКАЦИЯ

    По локализации Стэнфордская:

    • типа А – с вовлечением восходящей аорты и дуги;
    • типа B – все остальные, дистальные расслоения.

     

    По срокам:

    • Острое - первые 2 недели;
    • Подострое – от 2 недель до 3 месяцев;
    • Хроническое - после 3 месяцев.

     

    По наличию осложнений: неосложненные; осложненные

     

    Типичные осложнения:

    • разрыв в полость перикарда с тампонадой (только тип А);
    • острая недостаточность аортального клапана (только тип А);
    • нарушения мозгового кровообращения (только тип А);
    • нарушения коронарного кровотока (только тип А);
    • разрыв в плевральную полость и средостение;
    • ишемия спинного мозга;
    • ишемия органов брюшной полости и забрюшинного пространства;
    • ишемия конечностей;
    • формирование аневризмы ложного просвета;
    • выраженный болевой синдром.

     

    КЛИНИКА

    Подострые и хронические расслоения могут быть асимптомными.

    Картина острых расслоений, как правило, сопровождается выраженными проявлениями.

    Симптомы тип А:

    • острые интенсивные боли за грудиной с иррадиацией в шею и/или боли вдоль позвоночника, сходные с ОИМ;
    • тахикардия;
    • возможен цианоз лица и шеи из-за компрессии магистральных вен;
    • острая недостаточность аортального клапана (диастолический шум);
    • нарушения ритма;
    • гемоперикард и тампонада перикарда;
    • неврологические нарушения вплоть до развития инсульта, чаще в правой гемисфере;
    • дефицит пульса и ишемии конечностей, нарастающие от правой руки к левой, а затем – к нижним конечностям.

     

    Симптомы тип B:

    • внезапные интенсивные «стреляющие» боли между лопатками, в спине, реже – в животе;
    • стойкая, иногда, рефрактерная гипертензия;
    • ОПН из-за сдавления устьев почечных артерий;
    • неврологические спинномозговые нарушения: парапарез или параплегия;
    • дефицит пульса, ишемия только левой верхней конечности;
    • осиплость при сдавлении левого возвратного нерва.

     

    ФИЗИКАЛЬНЫЙ ОСМОТР

    • Оценка пульса и ЧСС на лучевой артерии.
    • Симметричности пульсации на артериях конечностей.
    • Разница АД на правой и левой верхних конечностях.
    • Расширение границ сердца, средостения.
    • Жидкость в плевральных полостях.
    • Резкое снижение звучности сердечных тонов (гемоперикард).
    • Шум регургитации над аортальным клапаном.
    • Изменение звучности и проведения дыхательных шумов.
    • Левосторонний синдром Горнера при компрессии блуждающего нерва.
    • Отсутствие изменений на ЭКГ.
    • Нормальный уровень специфических маркеров некроза миокарда (тропонин I).

     

    ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА

    • Пневмония, плеврит
    • Опоясывающий лишай
    • Острый коронарный синдром
    • ТЭЛА
    • Спонтанный пневмоторакс
    • Разрыв пищевода
    • Почечная/печеночная колика, острый пиелонефрит
    • Острая кишечная непроходимость / Перфорация полого органа
    • Мезентериальный тромбоз
    • Корешковый болевой синдром
    • Тромбоз и эмболия периферических артерий
    • Окклюзирующее поражение артерий
    • Острое нарушение мозгового кровообращения
    • Синдром «конского хвоста»

     

    ЛЕЧЕНИЕ на догоспитальном этапе

    Оксигенотерапия через назальный катетер/маску 4-6 л/мин до SaO2>90%

    10 мг морфина или 0,01 мг фентанила и 0,01 мг диазепама в/в или в/м

    Поддержание САД до 100-120 мм рт. ст.

    Поддержание нормокардии с ЧСС 60

    При гипертензии - управляемая гипотония:

    • 500 мкг/кг эсмолола в течение 1 мин (нагрузочная доза), затем 50 мкг/кг/мин в течение 4 мин; поддержка 25 мкг/кг/мин или менее;
    • возможен перерыв между повторными введениями — 5–10 мин;
    • при недостаточном эффекте двух доз в первые 5 мин повторно вводят нагрузочную дозу, затем в течение 4 мин – 100 мкг/кг/мин, при повторе возможно увеличение до 150 мкг/кг/мин, затем до 200 мкг/кг/мин;
    • менее безопасно применение препаратов длительного действия метопролола и пропроналола.

     

    При брадикардии и противопоказаниях к β-адреноблокаторам - нифедипин 6-12 мл/час;

    Нитроглицерин 2-10 мкг/кг/мин.

    При гипотензии внутривенная инфузия кристаллоидных (0.9 %NaCl) и/или коллоидных (гидроксиэтилкрахмал) растворов.

    При нарушении витальных функций во время транспортировки показано проведение комплекса реанимационных мероприятий.

     

    ПОКАЗАНИЯ к ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

    Только в БИТ, имеющий круглосуточную службу кардио- и ангиохирургической помощи.

    Транспортировка на носилках лёжа с обеспечением максимального покоя, мониторингом АД, ЧСС и оксигенации.

    При категорическом отказе пациента от госпитализации рекомендуется срочное обращение в поликлинику для обследования и активный вызов врача поликлиники.

     

    ЧЕГО НЕЛЬЗЯ ДЕЛАТЬ

    С осторожностью β-адреноблокаторы при остро развившейся аортальной регургитации в связи с их влиянием на компенсаторную тахикардию.

    Не следует использовать вазодилятаторы до обеспечения контроля ЧСС, так как рефлекторная тахикардия способствует прогрессированию расслоения стенки аорты.

    Назначать антикоагулянты и/или антиагреганты при отсутствии острого коронарного синдрома.

    Неадекватная анальгезия ненаркотическими анальгетиками.

    Неадекватная коррекция гипертензии.

    Медикаментозная (вазопрессоры, симпатомиметики) и объемная коррекция мало значимой гипотензии.

    Доставка пациента в стационар, не имеющий круглосуточной кардио- и ангиохирургической помощи, за исключением госпитализации пациента в критическом состоянии.

    Транспортировка без мониторинга и проведения лечебных и реанимационных мероприятий.

     

    ХОТИТЕ ПОСМОТРЕТЬ ДРУГИЕ АЛГОРИТМЫ СМП?

     

  • 📗 Скорая медицинская помощь при расслоении аорты (Алгоритм действий на основе Рекомендаций РОСМП)

    Это не аневризма аорты, это расслоение ее средней стенки в любом месте, когда кровь движется по двум сообщающимся каналам, угрожая скорой смертью...