• 📕 Клинические рекомендации Слизисто-кожный лимфонодулярный синдром [кавасаки] у детей Сокращённый вариант

     

    СМОТРЕТЬ ДРУГИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

     

    Год утверждения 2016

    Профессиональные ассоциации

    • Союз педиатров России

    Оглавление

    1. Краткая информация
    2. Диагностика
    3. Лечение
    4. Реабилитация
    5. Профилактика
    6. Дополнительная информация

     

    1. Краткая информация

    1.1 Определение

    Слизисто-кожный лимфонодулярный синдром (синдром/болезнь Кавасаки) - остро протекающее системное заболевание с преимущественным поражением средних и мелких артерий (артериит), развитием деструктивно-пролиферативного васкулита.

    Наиболее часто встречается у детей грудного и раннего возраста.

    СК - одна из причин приобретенных сердечно-сосудистых заболеваний, аневризм и стенозов коронарных артерий.

    Изменения коронарных артерий предотвратимы большими дозами внутривенного иммуноглобулина человека (ВВИГ) в комбинации с ацетилсалициловой кислотой.

     

    1.2 Этиология и патогенез

    Этиология окончательно не установлена.

    Наиболее вероятная причина – вирусное инфицирование при аутоиммунном механизме и генетической предрасположенности.

    С заболеванием связаны 6 генетических локусов.

     

    1.3 Эпидемиология

    Заболеваемость на 100 тыс. детского населения:

    • в Японии - 137,7 (2002г.) и 218,6 (2008г.);
    • на Тайване -69;
    • в США - 9-19;
    • в Великобритании - 8;
    • в России (Иркутская область) от 0–17 лет - 2,7 и 6,6 - младше 5 лет (2005-2009гг)

     

    Возрастная структура заболеваемости:

    • до 10 лет 90-95%;
    • младше 5 лет 85-90%;
    • чаще всего младенцы 9-11 мес.

     

    1.4 Кодирование по МКБ-10

    М30.3 – Слизисто-кожный лимфонодулярный синдром [Кавасаки]

     

    1.5 Примеры диагнозов

    • Синдром Кавасаки, полная форма.
    • Болезнь Кавасаки, полная форма от 11.2014 года. Синдром дилатационной кардиомиопатии. Аневризмы левой и правой коронарной артерий. Хроническая сердечная недостаточность (ХСН) IIа, функциональный класс (ФК) II по Ross.
    • Болезнь Кавасаки, неполная форма от 05.2013 года. Окклюзия правой коронарной артерии. ХСН I, ФК I по

     

    1.5 Классификация васкулитов PReS и EULAR (2006 г.)

    Васкулиты преимущественно крупных сосудов

    • Артериит Такаясу (неспецифический аортоартериит)

     

    Васкулиты преимущественно средних сосудов

    • Узелковый полиартериит у детей
    • Кожный полиартериит
    • Болезнь Кавасаки

     

    Васкулиты преимущественно мелких сосудов

    Гранулематозные:

    • Гранулематоз Вегенера
    • Синдром Чарджа–Стросса

     

    Негранулематозные:

    • Микроскопический полиангиит
    • Пурпура Шенлейна–Геноха
    • Гипокомплементемический уртикарный васкулит

     

    Другие васкулиты

    • Болезнь Бехчета
    • Вторичные васкулиты при инфекциях, опухолях и лекарственные
    • Васкулиты, ассоциированные с болезнями соединительной ткани
    • Изолированные васкулиты ЦНС
    • Синдром Когана
    • Неклассифицируемые васкулиты

     

    Сердечно-сосудистые нарушения вследствие СК

    Размеры внутреннего диаметра аневризмы в острой фазе:

    • небольшие аневризмы ≤4мм;
    • аневризмы среднего размера от 4 мм до 8 мм;
    • гигантские аневризмы ≥8 мм

     

    Степень тяжести дилатации коронарных артерий по Эхо-КГ и селективной ангиографии или др.:

    1. Нет дилатаций;
    2. Транзиторная дилатация в острую фазу: пациенты со слабовыраженными и транзиторными дилатациями, исчезающими за 30 дней;
    3. Регрессия: пациенты с определяемыми на 30 день аневризмами, при полном исчезновение изменений в билатеральных системах в течение первого года, и не удовлетворяющие критериям группы V;
    4. Сохраняющиеся одно-или двусторонние аневризмы на втором году после острой фазы СК или позже и пациенты, не удовлетворяющие критериям группы V;
    5. Стеноз коронарных артерий, подтвержденный коронарной ангиографией:

    • пациенты без признаков/симптомов ишемии
    • пациенты с признаками/симптомами ишемии

     

    Необходимо при оценке тяжести учесть другие клинические симптомы или признаки:

    • среднетяжелые или тяжелые поражения клапанов сердца,
    • сердечная недостаточность,
    • тяжелая аритмия
    • другие сердечно-сосудистые заболевания.

     

    1.6 Клиническая картина

    Стадии:

    • острая лихорадочная - 1-2 недели, иногда до 4-5 недель, лихорадка и симптомы острого воспаления (инъецированность конъюнктив, эритема слизистой полости рта, эритема и отеки кистей и стоп, сыпь, шейная лимфоаденопатия), миокардит, выпот в полость перикарда;
    • подострая стадия – 3-5 недель, разрешение лихорадки, возможная персистенция инъецированности конъюнктивы, шелушение пальцев, тромбоцитоз, коронарный артериит, повышение риска внезапной смерти;
    • выздоровление – через 6-10 недель с начала болезни до нормализации СОЭ.

     

    Классические клинические проявления СК позволяют поставить диагноз на 3-8 день болезни.

    Клинические признаки (198 наблюдений СК):

    • рвота 44%
    • диарея 26%
    • боли в животе 18%
    • кашель 28%
    • ринит 19%
    • артралгии 15%
    • более одного желудочно-кишечного симптома 61%
    • более одного респираторного симптома 35%.

     

    Возможный дебют:

    • холестаз с желтухой
    • острый живот 5%
    • тяжелый миокардит 0,16%
    • тахиаритмия 0,09%
    • асептический менингит с лимфоцитарным плеоцитозом 25-100 в 1 мкл СМЖ
    • редко отек яичек
    • гемофагоцитарный синдром
    • плевральный выпот
    • часто тонзиллит, симптомы пневмонии или ИМП.

     

    Стартовая эмпирическая антибактериальная терапия задерживает диагностику СК на 2-3 дня.

    Характерны:

    • периваскулит или васкулит капилляров, артериол и венул в остром периоде,
    • воспаление интимы средних и крупных артерий,
    • поражение коронарных артерий - наиболее важный диагностический признак СК,
    • возможны миокардит, перикардит, эндокардит, поражение клапанного аппарата.

     

    Обнаружение аневризм - факт несвоевременной диагностики, ВВИГ в первые 10 дней болезни снижают риск повреждения коронарных артерий более чем в 5 раз.

     

    В подостром периоде:

    • расширение коронарных артерий – аневризмы, тромбозы, стеноз артерий среднего размера, панваскулит и отек сосудистой стенки;
    • аневризмы в других артериях у 2,2% пациентов;
    • проявления СК возникают последовательно;
    • у детей первых месяцев жизни чаще «неполная форма»;
    • атипичный СК у 20% больных с лихорадкой и 2-3 признаками, а не 4 (наблюдения НЦЗД);
    • при неполной клинической картине СК на ЭхоКГ изменения стенок и диаметра коронарных артерий;
    • необычное начало СК с картины заглоточного абсцесса без гноя и легкого склерита.

     

    2. Диагностика

    Критерии постановки диагноза синдрома Кавасаки:

    Лихорадка до 40 С˚ и выше не менее 5 дней и 4 признака:

    1. Изменения слизистых: сухие губы; «земляничный»/ малиновый язык, гиперемия губ и ротоглотки.
    2. Изменения кожи кистей и стоп в ранней фазе, шелушение в паховых областях и на подушечках пальцев на 14-21 дни.
    3. Изменение глаз без слезотечения и изъязвления роговицы; передний увеит.
    4. Увеличение лимфоузлов (50% случаев), особенно шейных, или одиночный болезненный узел более 1,5 см.
    5. В первые дни сыпь диффузная, полиморфная, угасает через неделю.

     

    Синдром Кавасаки встречается значительно чаще, чем распознается, необходимо предполагать при лихорадке более 5 дней.

    Вероятен синдром Кавасаки при наличии:

    1. ССС:

    • сердечный шум, ритм галопа,
    • удлинение PR/QT, аномальная Q волна, низкий вольтаж QRS, изменения ST и T-зубца, аритмии,
    • кардиомегалия при рентгенографии ОГК,
    • на ЭхоКГ жидкость в перикарде, аневризмы коронарных сосудов,
    • аневризмы периферических артерий,
    • загрудинные боли (стенокардия) или инфаркт миокарда

     

    2. ЖКТ:

    • диарея,
    • рвота,
    • боль в животе,
    • водянка желчного пузыря,
    • паралитический илеус,
    • легкая желтушность кожи,
    • небольшое кратковременное повышение сывороточных трансаминаз.

     

    3. Кровь:

    • лейкоцитоз со сдвигом влево,
    • тромбоцитоз до 1-1,2 млн,
    • ускорение СОЭ,
    • повышение СРБ,
    • гипоальбуминемия,
    • повышение α2-глобулина,
    • небольшое повышение количества эритроцитов,
    • повышение гемоглобина.

     

    4. Моча:

    • протеинурия,
    • стерильная лейкоцитурия

     

    5. Кожа:

    • гиперемия и появление корки на месте введения БЦЖ-вакцины,
    • мелкие пустулы,
    • поперечные борозды на ногтях пальцев рук.

     

    6. Органы дыхания:

    • кашель,
    • ринорея,
    • затемнения легочных полей на обзорной рентгенограмме ОГК.

     

    7. Суставы:

    • боль,
    • отек.

     

    8. Неврологические:

    • плеоцитоз в цереброспинальной жидкости,
    • судороги,
    • потеря сознания,
    • паралич лицевого нерва,
    • паралич конечностей.

     

    Для предположения СК при скудности или необычности симптоматики достаточно 2 признаков:

    • выявление склерита,
    • на УЗИ расширение или изменение стенок коронарных артерий.

     

    2.1 Жалобы и анамнез

    Самый существенный признак СК – лихорадка:

    • стойкая,
    • внезапное начало,
    • до 40˚С и выше,
    • резистентная к жаропонижающим препаратам,
    • продолжительность - «диагностический минимум» 5 дней и до месяца.

     

    На фоне лихорадки в первые 10 дней появляются типичные признаки СК:

    • сыпь,
    • сухие в трещинах гиперемированные губы,
    • гиперемия и инъецированность склер,
    • плотный отек и покраснение ладоней и подошв.

     

    Характерный признак у детей раннего возраста - покраснение и уплотнение места инъекции БЦЖ.

    В подострой стадии – шелушение кожи на кончиках пальцев рук и ног.

     

    2.2 Физикальное обследование

    Стандартный осмотр ребенка.

    Обратить внимание на типичные признаки СК.

    Возможны:

    • тахикардия,
    • аритмия,
    • шумы в сердце из-за поражения клапанного аппарата,
    • развитие сердечной недостаточности.

     

    Проявления СК возникают последовательно.

     

    2.3 Лабораторная диагностика (рекомендации AHA и AAP)

    • СРБ ≥3 мг/дл
    • Общий анализ крови: нормохромная нормоцитарная анемия (со 2 недели), лейкоциты≥15,000/мкл, СОЭ ≥40 мм/ч, тромбоциты ≥450,000/мкл (после 7 дня)
    • Общий анализ мочи (средняя порция): стерильная лейкоцитурия ≥10
    • АЛТ>50 ЕД/л
    • Уровень сывороточного альбумина ≤3 г/дл
    • Коагулограмма.

     

    При неясности диагноза:

    • посевы крови,
    • посевы мочи,
    • мазки из зева (и/или экспресс-тест) на β-гемолитический стрептококк группы А,
    • антистрептолизин 0 (АСЛО),
    • ПКТ,
    • аутоантитела к нейтрофилам.

     

    2.4 Инструментальная диагностика

    При неясной фебрильной лихорадке ≥ 5 дней Эхо-КГ с оценкой коронарных сосудов.

    При подозрении на СК - ЭКГ.

    По показаниям при подозрении на инфаркт или ишемию миокарда:

    • креатинкиназа;
    • миокардиальная фракция креатинкиназы;
    • миокардиальный тропонин T и I.

     

    2.5 Дифференциальная диагностика

    • Корь – нет шелушения кожи на кистях и на стопах.
    • Инфекционный мононуклеоз - лихорадка менее недели, отличаются лабораторные показатели.
    • Аденовирусная инфекция - выраженный назофарингит, лихорадка около 5 дней, без «малинового» языка.
    • Скарлатина - нет инъекции конъюнктивы.
    • Синдром Стивенса-Джонсона - последовательная трансформация макулы͢͢→папулы →везикулы→буллы, уртикарные элементы или сливная эритема с изъязвлениями и некрозом.
    • Системный ювенильный идиопатический артрит – возможен дебют с длительной гектической лихорадкой, генерализованная лимфаденопатия и пятнистая розовая летучая сыпь без артрита.

     

    3. Лечение

    3.1 Консервативное лечение

    Лечение манифестных и «неполных» случаев.

    В/в иммуноглобулин человека нормальный с антиагрегантной терапией ацетилсалициловой кислотой.

    Эффект ВВИГ:

    • снижение температуры в течение 48-72 час.;
    • профилактика развития аномалий коронарных артерий.

     

    После купирования лихорадки продолжение ацетилсалициловой кислоты в поддерживающей дозе и Эхо-КГ на 2-й и на 6-й неделе болезни.

    Поражение коронарных артерий зависит от дозы ВВИГ, но не от дозы аспирина.

    Вероятность резистентности к ВВИГ (16,6% пациентов):

    • младше 1 года;
    • ранняя диагностика с началом терапии с 4 дня болезни или ранее;
    • значительное повышение СРБ ≥8-10 мг/дл;
    • повышение АЛТ и АСТ;
    • тромбоциты ≤300 000/мм3;
    • палочкоядерный сдвиг;
    • снижение натрия сыворотки ≤133 ммоль/л и низкий сывороточный альбумин.

     

    Внутривенный иммуноглобулин:

    • 2 г/кг массы,
    • инфузия 8-24 час,
    • сразу после установления диагноза,
    • желательно в течение первых 7-10 дней заболевания,
    • при неэффективности стартовой терапии в течение 48 часов или обострении в течение 2 недель – повторно ВВИГ в той же дозе.

     

    Антибактериальная терапия неэффективна.

     

    Ацетилсалициловая кислота:

    • 30-100 мг/кг/сут в 4 приема в острой стадии;
    • после купирования лихорадки 3-5 мг/кг/сут в один прием до нормализации маркеров острого воспаления и числа тромбоцитов, без аневризм 6-8 недель на ЭхоКГ;
    • при аневризме
    • при коронарных аневризмах ≥ 8мм и/или тромбозе пожизненно 2-5 мг/кг/сут (с варфарином).

     

    Препараты 1-й линии стартовой терапии - блокаторы фактора некроза опухоли-альфа (ФНО-альфа, инфликсимаб) вместе или вместо ВВИГ у детей старше 14 лет.

    При рефрактерности к ВВИГ:

    • циклоспорин (off label) у детей старше 14 лет,
    • метотрексат,
    • циклофосфамид,
    • плазмаферез.

     

    Глюкокортикостероиды (ГКС):

    • не рекомендовано широкое применение в дополнение к ВВИГ,
    • при рефрактерности к ВВИГ:
    • 30 мг/кг метилпреднизолон в/в 40 мин 1 раз в день 2-3 сут. или
    • 600мг/м22 раза в день 3 дней или
    • 2 мг/кг/сут преднизолона 6 недель.

     

    Профилактика тромбозов:

    • варфарин 0,05-0,12 мг/кг под контролем МНО (1,6-2,5);
    • гепарин натрия в/в - доза насыщения 50 ед/кг, поддерживающая 20 ед/кг АЧТВ: 60-85 сек. – в 1,5-2 раза выше первоначального уровня;
    • низкомолекулярный гепарин п/к (эноксапарин) в 2 приема через 12 часов дети до года 3мг/кг/сут и 1,5мг/кг/сут. профилактика; старше года и подростки 2мг/кг/сут лечение и 1мг/кг/сут профилактика;
    • клопидогрел 1 мг/кг/сут.

     

    Тромболитическая терапия в/в при окклюзии аневризм коронарных артерий при СК:

    • урокиназа (off label) старше 14 лет
    • алтеплаза

     

    3.2 Хирургическое лечение

    Аортокоронарное шунтирование (АКШ):

    • при тяжелой окклюзии основных ветвей коронарных артерий, особенно в центральной части;
    • при постепенно прогрессирующих нарушениях с доказанной ишемией миокарда и снижением жизнеспособности миокарда в пораженной области.

     

    Консультация кардиохирурга:

    • тяжелые окклюзии левой главной коронарной артерии;
    • тяжелые окклюзии нескольких сосудов (2 или 3 сосуда);
    • тяжелые окклюзии в проксимальной части передней нисходящей ветви передней венечной артерии;
    • утрата коллатералей.

     

    Вальвулопластика и замена клапанов – при тяжелой митральной недостаточности, резистентной к медикаментозной терапии.

    Хирургические вмешательства:

    • тампонада сердца,
    • аневризма левого желудочка,
    • окклюзионные нарушения.

     

    4. Реабилитация

    Поддержание сердечной функции и улучшение качества жизни пациентов.

     

    5. Профилактика

    5.1 Профилактика

    Специфической профилактики нет.

    Профилактика сердечно-сосудистых нарушений – ранняя диагностика и своевременная терапия ВВИГ.

     

    5.2 Ведение пациентов

    Наблюдение детского кардиолога.

    Нет четкого консенсуса по длительности диспансерного наблюдения.

    Эхо-КГ каждые 6 мес. до стойкого исчезновения коронарных аневризм.

    Детям со сформированными стойкими аневризмами пожизненно каждые 6 мес. Эхо-КГ и ЭКГ, коронарография и тест с физической нагрузкой по показаниям.

    Необходимость ведения соответствующего образа жизни:

    • диета с ограничением тугоплавких жиров и «быстрых» углеводов,
    • контроль массы тела,
    • отказ от курения и т.д.

     

    5.3 Особенности вакцинации

    Вакцинация убитыми вакцинами только после купирования острых проявлений СК.

    Живые вирусные вакцины (корь, паротит, краснуха, полиомиелит и ветряная оспа) через 3-6 мес. после введения иммуноглобулина.

    Через 3-6 мес. после завершения курса ВВИГ на фоне ацетилсалициловой кислоты из-за опасности синдрома Рея детям старше 6 мес. прививки:

    • инактивированной вакциной против гриппа;
    • против ветряной оспы.

     

    5.4 Мониторинг пациентов с СК

    Общие принципы наблюдения пациентов с СК:

    • Эхо-КГ при диагностике и спустя 6-8 недель после первых проявлений заболевания;
    • При нормальной Эхо-КГ повторное исследование на 10-14 день;
    • При аневризмах на Эхо-КГ и у детей с сохраняющимися лабораторными признаками активности еженедельно контрольные Эхо-КГ;
    • При сохраняющихся аневризмах по Эхо-КГ – длительно 3-5 мг/кг/сут ацетилсалициловая кислота с отмененой при исчезновении аневризмы;
    • При боли или дискомфорте в загрудинной области и/или сердцебиении, стенозе и гигантских аневризмах суточное (Холтеровское) мониторирование ЭКГ для исключения аритмий и ишемии;
    • Контрольные исследования сердца и коронарных сосудов - каждые 6-12 мес.

     

    6. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания

    6.1 Осложнения:

    • поражение коронарных артерий
    • тромбоз с инфарктом миокарда
    • нарушения ритма сердца
    • водянка желчного пузыря
    • гепатит
    • панкреатит
    • миозит
    • перикардит
    • миокардит
    • нейросенсорная глухота
    • периферическая гангрена.

     

    6.2 Исходы и прогноз

    Прогностически неблагоприятны:

    • лихорадка более 16 суток
    • рецидив лихорадки после 2 суток нормальной температуры
    • кардиомегалия
    • нарушения сердечного ритма (кроме AV-блокады 1 степени)
    • тромбоцитопения
    • низкие гематокрит и альбумин в дебюте
    • мужской пол
    • возраст младше 1 года.

     

    При лечении прогноз благоприятный.

    Летальность – менее 1%.

    Рецидивы 1-3%, чаще в течение года после первого эпизода и у детей с сердечной патологией

    Сокращенная версия клинических рекомендаций при лечении Слизисто-кожного лимфонодулярного синдрома [кавасаки] у детей 

    Скачать сокращенную версию КР при лечении Слизисто-кожного лимфонодулярного синдрома [кавасаки] у детей

     

    ХОТИТЕ ПОСМОТРЕТЬ ДРУГИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ?

     

    💡 А также по теме:

  • 📕 Клинические рекомендации Слизисто-кожный лимфонодулярный синдром [кавасаки] у детей Сокращённый вариант

    Синдром Кавасаки встречается значительно чаще, чем распознается, его необходимо предполагать при лихорадке более 5 дней.