• 📗 Клинические рекомендации Хроническая обструктивная болезнь легких (сокращённый вариант)

     

    СМОТРЕТЬ ДРУГИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

     

     Оглавление:

     

    1. Методология
    2. Определение ХОБЛ и эпидемиология

     

    Определение

    ХОБЛ – заболевание, вызванное хроническим воспалительным ответом легких на действие патогенных частиц или газов, характеризующееся прогрессирующим ограничением скорости воздушного потока.

    Объединяет хронический бронхит и эмфизему легких.

    Хронический бронхит - кашель с мокротой не менее 3-х месяцев в течение 2-х лет.

    Эмфизема -  постоянное расширение дыхательных путей ниже терминальных бронхиол, ассоциированное с деструкцией стенок альвеол, не связанное с фиброзом.

    ХОБЛ не включает бронхиальную астму, муковисцидоз, бронхоэктатическую болезнь, облитерирующий бронхиолит.

     

    Эпидемиология

    Распространенность

    • ХОБЛ II стадии и выше у лиц старше 40 лет – 10.1±4.8%: 11.8±7.9% (муж); 8.5±5.8% (жен) (BOLD)
    • Жители Самарской области 30 лет и старше – 14.5%: 18.7% (муж); 11.2% (жен)
    • Жители Иркутска старше 18 лет – 3.1 %; сельчане – 6.6 %.
    • Мужчины от 50 до 69 лет – 10.1% (город); 22.6% (село).
    • Мужчины старше 70 лет - каждый второй.

     

    Летальность

    Основные причины смерти - дыхательная недостаточность (ДН), рак легкого, сердечно-сосудистые заболевания и опухоли иной локализации.

     

    3. Клиническая картина ХОБЛ

    • ХОБЛ развивается медленно и прогрессирует постепенно.
    • Субклиническое начало - долгое время болезнь протекает без выраженных клинических проявлений.
    • Дебют с неспецифическими симптомами: утренний кашель, часто с мокротой и/или одышка, в холодное время - «частые простуды».
    • В начале одышка отмечается при относительно высоком уровне физической нагрузки, по мере прогрессирования усиливается вплоть до возникновения в покое.
    • Течение ХОБЛ - чередование стабильной фазы и обострения заболевания.
    • Стабильное состояние - выраженность симптомов существенно не меняется неделями или месяцами.
    • Обострение – ухудшение состояния с нарастанием интенсивности симптомов и функциональных расстройств не менее 2-3 дней.
    • Обострение: усиление одышки с усилением дистанционных хрипов, чувством сдавления в груди, снижением толерантности к физической нагрузке, нарастание интенсивности кашля, изменяется мокрота.
    • Снижение переносимости физических нагрузок из-за дисфункции скелетных мышц.
    • Более выраженный атеросклероз и остеопороз.
    • Частое развитие сопутствующих заболеваний: сахарный диабет, ГЭРБ, аденома простаты, артрит.
    • Полицитемический синдром или анемия (10 – 20 %).
    • Снижение памяти, депрессия, «страхи» и нарушение сна.

     

    Фенотипы ХОБЛ:

    • Преимущественно бронхитический - преобладание признаков бронхита (кашель, мокрота), эмфизема не выражена.
    • Преимущественно эмфизематозный - одышка преобладает над кашлем.
    • Смешанный.
    • Оverlap - сочетание ХОБЛ и БА у курящих астматиков.
    • С частыми обострениями – за год более 2 или более одного обострения с госпитализацией.

     

    Гендерные различие в клинике ХОБЛ:

    - женщины - более выраженная гиперреактивность дыхательных путей, с более интенсивной одышкой при той же степени обструкции; чаще обострения.

    - мужчины – ниже оксигенация при тех же функциональных показателях; больший эффект физических тренировок.

     

    4. Принципы диагностики

    • Диагноз ХОБЛ предполагается у всех пациентов с кашлем, мокротой или одышкой и наличием факторов риска: активного и пассивного курения, профессиональных ингаляционных воздействий.
    • Отсутствие клинических симптомов не исключает наличия ХОБЛ.
    • Диагноз ХОБЛ всегда подтверждается данными спирометрии: постбронходилатационные значения ОФВ1/ФЖЕЛ <70%

     

    Направления диагностики:

    - выявление факторов риска,

    - объективизация симптомов обструкции,

    - мониторинг респираторной функции лёгких.

    Физикальные признаки гиперинфляции: бочкообразная грудная клетка, горизонтальное направление ребер, уменьшение сердечной тупости, выдох через плотно сомкнутые или сложенные трубочкой губы, сухие свистящие хрипы, коробочный перкуторный звук.

    Лабораторные методы: клинический анализ крови (нейтрофильный лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом и ускорение СОЭ, повышение гемоглобина и гематокрита), цитология мокроты, альфа-1-антитрипсин (молодые пациенты).

    Рентгенография органов грудной клетки - для исключения других заболеваний с аналогичными симптомами. Признаки бронхиальной обструкции: уплощение купола и ограничение подвижности диафрагмы, изменение переднезаднего размера грудной полости, расширение ретростернального пространства, вертикальное расположение сердца.

     

    5. Функциональные тесты диагностики и мониторирования течения ХОБЛ

     

    Спирометрия - основной метод диагностики, на показателях базируется классификация ХОБЛ.  

    Спирометрические проявления ХОБЛ:

    • Экспираторное ограничение воздушного потока.
    • Для определения степени обратимости бронхиальной обструкции проводится бронходилатационный тест и пробы с ингаляционными бронходилататорами.
    • Положительный бронходилатационный тест - коэффициент бронходилатации (КБД) более 12%, а абсолютный прирост 200 мл и более.
    • Зависимость от антропометрических параметров, у крупных людей показатели снижаются относительно исходных, но могут оставаться в пределах популяционной нормы.
    • Изменения ФЖЕЛ и ОФВ1 у здоровых клинически значимы, если при повторных исследованиях в течение дня разница превышает 5%, в течение нескольких недель — 12%.
    • Повышение скорости снижения легочной функции более 40 мл/год не обязательный признак ХОБЛ.

     

    6. Дифференциальный диагноз ХОБЛ

     

    Критерии

    Бронхиальная астма

    ХОБЛ

    Локализация воспаления в дыхательных путях

    Периферически пути

    Периферические пути

    Вовлечение интерстиция и паренхимы легких

    Нет

    Вовлечены, деструкция стенок альвеол

    Факторы риска

    Аллергены

     

    Курение (до 90%)

    Дым

    Промышленные поллютанты (кремний, кадмий)

    Возраст начала

    Часто в молодом возрасте

    После 35 лет

    Клинические проявления

    Волнообразное течение

    Яркая клиника

    Обратимость симптомов Отсутствие прогрессирования при неосложнённых формах

    Внелёгочные проявления аллергии

    Позднее появление Медленное неуклонное нарастание респираторных симптомов.

     

    ОФВ1 в пробе с короткими бронходилататорами

    Прирост более 12% от исходного и ≥ 200 мл

    Прирост менее 12% и

    Снижение ОФВ1/ФЖЕЛ

     

     

    • Бронхоэктатическая болезнь: обильная гнойная мокрота, частые рецидивы инфекции, бронхоэктазы на КТ.
    • Туберкулёз: Специфическая рентгенологическая и микробиологическая картина.
    • Облитерирующий бронхиолит: не курящие, молодой возраст, ревматоидный артрит, специфическая КТ-картина.
    • Диффузный панбронхиолит: не курящие, частые хронические синуситы, характерная КТ- картина.
    • Застойная СН: кардиологический анамнез, расширение тени сердца.

     

    7. Современная классификация ХОБЛ. Комплексная оценка тяжести течения заболевания.

     

    • В 2011 году отказались от термина «стадии ХОБЛ», поскольку не существует доказательств их существования.
    • Значения ОФВ1 отражают степень ограничения скорости воздушного потока: от легкой I до крайне тяжелой – IV.
    • Опросник Госпиталя Святого Георгия (SGRQ) - «золотой» стандарт оценки влияния симптомов на качество жизни, но в клинической практике чаще применяют оценочный тест CAT и опросник CCQ.
    • Классификация GOLD от 2011 года - интегральная оценка тяжести больных ХОБЛ в зависимости от степени нарушения бронхиальной проходимости (спирометрия), числа обострений за год, одышки (mMRC)
    • Обострение с госпитализацией – группа высокого риска (GOLD 2013).

     

    Классификация ХОБЛ (GOLD 2011)

    Группа больного

    Характеристика

    Спирометрич. классификация

    Число обострений за год

    mMRC-шкала одышки

    CAT-тест оценки ХОБЛ

    A

    Низкий риск

    Мало симптомов

    GOLD 1–2

    ≤1

    0–1

    <10

    B

    Низкий риск

    Много симптомов

    GOLD 1–2

    ≤1

    >2

    ≥10

    C

    Высокий риск

    Мало симптомов

    GOLD 3–4

    >2

    0–1

    <10

    D

    Высокий риск

    Много симптомов

    GOLD 3–4

    >2

    >2

    ≥10

     

    Диагноз (формула):

    Хроническая обструктивная болезнь лёгких/ Фенотип/ Степень бронхиальной обструкции (I – лёгкая, II – среднетяжёлая, III – тяжёлая, IV – крайне тяжёлая) / Клиническая симптоматика: выраженные (CAT≥10, mMRC≥2, CCQ≥1), невыраженные (CAT<10, mMRC<2, CCQ<1)/ Частота обострений: редкие (0 – 1), частые (≥2)/ Сопутствующих заболеваний.

     

    8. Терапия ХОБЛ стабильного течения

    Основная задача лечения – предупреждение прогрессирования заболевания.

    Основные направления лечения:

    1. Нефармакологическое воздействие

    - Снижение влияния факторов риска (отказ от курения, физическая активность, вакцинация от гриппа и пневмококка)

    - Образовательные программы.

     

    2. Медикаментозное лечение

     

    Медикаментозное лечение

    Выбор обусловлен выраженностью клинических симптомов, постбронходилататорной ОФВ1 и частотой обострений ХОБЛ.

     

    Основные классы препаратов

    Бронходилататоры:

    • Приём по потребности или систематически
    • Ингаляционные препараты предпочтительнее
    • Преимущество за пролонгированными: тиотропия бромид (24 часа), формотерол и салметерол, индакатерол (ультрадлительный)
    • Комбинации длительно действующих более эффективны при меньшей выраженности побочного действия

     

    Ингаляционные глюкокортикостероиды (иГКС):

    • Уменьшают клинические проявления ХОБЛ и частоту обострений
    • Не влияют на ОФВ1 и общую смертность

     

    Комбинации иГКС с длительнодействующими бронходилататорами:

    • Повышают риск развития пневмонии, но не имеют других побочных явлений

     

    Ингибиторы фосфодиэстеразы 4 типа (рофлумиласт):

    • Снижает частоту среднетяжелых и тяжелых обострений при тяжелом бронхитическом варианте ХОБЛ

     

    Метилксантины (теофиллин):

    • Умеренный бронхолитический эффект
    • В низких дозах уменьшает число обострений без увеличения постбронходилатационной функции легких.

     

    Антиоксиданты:

    • Могут быть полезны при рецидивирующих обострениях (N-ацетилцистеин)
    • Могут уменьшить число обострений при отказе от ингаляционных ГКС (карбоцистеин, N-ацетилцистеин)

     

    Схемы терапии

     

    Группа А

    • Препараты выбора: КДАХ «по требованию»; КДБА «по требованию»
    • Альтернатива: ДДАХ; ДДБА; КДБА + КДБА
    • Другое: теофиллин

     

    Группа В

    • Препараты выбора: ДДАХ; ДДБА
    • Альтернатива: ДДАХ + ДДБА
    • Другое: КДАХ и/или КДБА; теофиллин

     

    Группа С

    • Препараты выбора: ДДБА/ИГКС; ДДАХ
    • Альтернатива: ДДАХ + ФДЭ-4; ДДБА
    • Другое: КДАХ и/или КДБА; теофиллин

     

    Группа D

    • Препараты выбора: ДДБА/ИГКС; ДДБА/ИГКС + ДДАХ; ДДАХ
    • Альтернатива: ДДБА/ИГКС + ДДАХ; ДДБА/ИГКС + ФДЭ-4; ДДАХ + ДДБА; ДДАХ + ФДЭ-4
    • Другое: Антиоксиданты; КДАХ и/или КДБА; теофиллин

     

    Сокращения:

    КДАХ – короткодействующие антихолинергики;

    ДДАХ – длительно действующие антихолинергики;

    КДБА – короткодействующие β2-агонисты;

    ДДБА – длительно действующие β2-агонисты;

    ИГКС – ингаляционные глюкокортикостероиды;

     

    Длительная кислородотерапия (ДКТ)

    • Хроническая дыхательная недостаточность (ХДН) – осложнение ХОБЛ
    • Используется при исчерпании возможностей медикаментозной терапии
    • Задача - достижение РаО2> 60 мм рт.ст. и SaO2> 90%
    • Параметры газообмена для назначения ДКТ определяются вне обострения при стабильном состоянии ХОБЛ
    • Признаки легочного сердца требуют раннего назначения ДКТ
    • При хронической гипоксемии использование кислорода должно быть постоянным и длительным
    • Не менее 15 часов в сутки
    • Максимальные перерывы между сеансами не более 2-х часов
    • Большинству больных ХОБЛ рекомендуется поток О2 1-2 литра/мин, тяжелым - 4-5 л/мин
    • Способна снизить летальность
    • Используют автономные источники и концентраторы кислорода

     

    Не показана:

    • При продолжении курения
    • Не получающим адекватной медикаментозной терапии
    • При отсутствии мотивации

     

    Длительная домашняя вентиляция легких (ДДВЛ)

    Метод долговременной респираторной поддержки больных со стабильным течением ХДН, не нуждающихся в интенсивной терапии.

    • Показания к ДДВЛ:

    - Симптомы дыхательной недостаточности

    - Наличие одного признака:

    • PaCO2 >55 мм рт.ст.;
    • PaCO2 50-54 мм рт.ст. в сочетании с эпизодами ночных десатураций SрO2<88% более 5 мин при кислородотерапии или при двух и более госпитализациях за год
    • Респираторная поддержка длительная, постоянная, в домашних условиях, как правило, портативными респираторами.
    • Параметры вентиляции обычно подбирают в стационаре с последующим амбулаторным контролем.
    • Критерии дозирования кислорода аналогичны длительной кислородотерапии РаО2 >60 мм рт.ст. и SaO2 >90%.

     

    • Противопоказания к ДДВЛ:

    - Расстройства глотания;

    - Тяжёлые когнитивные расстройства или ажитация;

    - Отсутствие мотивации и неадекватный комплайенс;

    - Потребность в респираторной поддержке в течении 24 часов за сутки;

    - Невозможность амбулаторного медицинского контроля процесса

     

    Хирургическое лечение ХОБЛ:

    • Операция уменьшения объёма лёгкого (ОУОЛ) у пациентов с верхнедолевой эмфиземой и низкой переносимостью физической нагрузки.
    • Трансплантация лёгкого при критериях включения в «лист ожидания»: OФВ1<25%, РаО22 >50 мм рт.ст., лёгочная гипертензия Рра > 40 мм рт.ст.

     

    9. Обострение ХОБЛ

    Характеризующееся ухудшением респираторных симптомов острое событие, приводящее к изменению терапии.

    • Причины обострений:

    - бактериальные инфекции (Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae, Moraxella catarrhalis, Pseudomonas aeruginosa и грамотрицательные энтеробактерии);

    - вирусные респираторные инфекции (риновирусы);

    - атмосферные поллютанты;

    - причина неизвестна в 20-30% случаев.

    • Классификация по степени тяжести:

    Лёгкая – пациент сам способен подобрать адекватную терапию

    Средняя – терапию должен подобрать врач

    Тяжёлая – явное и/или быстрое ухудшение, требующее госпитализации 

    Дифференциальный диагноз: пневмония, ТЭЛА, застойная СН, аритмии, пневмоторакс, плеврит.

    1. Терапия обострения ХОБЛ

    Ингаляционные бронходилататоры:

    • Быстро действующие β2-агонисты (сальбутамол, фенотерол) или быстро действующие антихолинергические препараты (ипратропиум)
    • Эффективность одинакова, сальбутамол и фенотерол быстрее начинают действовать, тогда как ипратропиум лучше переносится.
    • Оптимально использовать комбинированные препараты

     

    Глюкокортикостероиды:

    • Обычно 5-14 дней преднизолона 30-40 мг/сут орально
    • Более безопасны ингаляционные, особенно небулизированные ГКС

     

    Антибактериальная терапия:

    • При тяжёлых обострениях бактериальной природы (СРБ ≥ 10-15 мг/л - признак бактериальной инфекции)
    • При тяжелом обострении, требующем инвазивной или неинвазивной вентиляции легких
    • При легких и среднетяжелых обострениях без факторов риска рекомендуются амоксициллин, макролиды (азитромицин, кларитромицин), цефалоспорины (цефиксим и др.)
    • Препарат выбора при тяжёлом обострении с факторами риска - амоксиклав либо респираторные фторхинолоны (левофлоксацин, моксифлоксацин).
    • При высоком риске инфекции aeruginosa - ципрофлоксацин и другие препараты с антисинегнойной активностью.

     

    Кислородотерапия:

    Цель - достижение РаО2 55-65 мм рт.ст. и SaO2 88-92%.

    Неинвазивная вентиляция легких:

    • При симптомах и признаках ОДН: выраженная одышка в покое, ЧДД >24/мин, форсированное дыхание
    • При наличии признаков нарушения газообмена: РaCO2 > 45 мм рт.ст., pH <7,35; PaO2/ FiO2 < 200 мм рт.ст.

     

    Противопоказания:

    • Остановка дыхания
    • Нестабильная гемодинамика
    • Нарушения глотания
    • Избыточная бронхиальная секреция
    • Признаки нарушения сознания
    • Неспособность пациента к сотрудничеству с медицинским персоналом

     

    Инвазивная респираторная поддержка (ИВЛ):

    При отсутствии улучшения на фоне консервативной терапии тяжелого состояния.

    Абсолютные показания:

    1) остановка дыхания

    2) выраженные нарушения сознания (сопор, кома)

    3) нестабильная гемодинамика (САД< 70 мм рт.ст., ЧСС < 50/мин или > 160/мин)

    4) утомление дыхательной мускулатуры

    Относительные показания:  

    1) ЧД> 35/мин

    2) рН артериальной крови < 7.25

    3) РаО2

    Мобилизация и удаление бронхиального секрета:

    • Терапия мукоактивными препаратами (N-ацетилцистеин, эрдостеин)
    • Высокочастотная перкуссионная вентиляция легких
    • Высокочастотные колебания (осцилляции) грудной стенки с помощью надувного жилета, подключённого к воздушному компрессору.

     

    2. ХОБЛ и сопутствующие заболевания

    Частота сопутствующих ХОБЛ заболеваний:

    • Инфекция нижних дыхательных путей 67-72%
    • Сердечно-сосудистые 42%
    • Депрессия 35-42%
    • Импотенция 37-43%
    • Катаракта 31-32%
    • Остеопороз 28-34%
    • Синдром ночного апноэ 17-26%

     

    Основные причины смерти при ХОБЛ:

    • Легочная патология 35%
    • Сердечно-сосудистая патология 27%
    • Рак легкого 21%
    • Другие заболевания 10%
    • Неизвестна причина 7%

     

    12. Реабилитация и обучение пациентов

    Легочная реабилитация – комплексная программа мероприятий, основанная на пациент ориентированной терапии и включающая физические тренировки, психосоциальную поддержку, коррекцию нутритивного статуса и обучение.

    • Курс реабилитации 6 – 12 недель, не менее 12 занятий 2 раза в неделю, длительностью не менее 30 минут. Амбулаторно и стационарно, под контролем медперсонала и самостоятельно.
    • В начале упражнения проводят под контролем показателей сатурацит крови кислородом, частоты дыхания, пульса, АД, желателен ЭКГ-мониторинг.
    • Во время физкультуры возможна кислородная поддержка в виде низкопоточной оксигенотерапии и НИВЛ.
    • Индивидуальна программа физических тренировок для каждого пациента.
    • Выполнение упражнений необходимо сочетать с дыхательной гимнастикой.
    • Дыхательная гимнастика должна включать тренировки респираторной мускулатуры на специальных тренажерах.
    • Сочетание упражнений на силу и выносливость.
    • Групповое обучение пациентов менее эффективно, не снижает частоту обострений, но меняет степень их тяжести.
    • Мероприятия по изменению поведения пациентов с помощью обучения навыкам самостоятельного распознавания изменений в течении ХОБЛ и методикам их коррекции.
    • При ограниченных ресурсах комплексная реабилитация может заменяться только физическими тренировками.

     

    Скачать рекомендации

    ХОТИТЕ ПОСМОТРЕТЬ ДРУГИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ?

    💡 А также по теме:

  • 📗 Скорая медицинская помощь при напряженном пневмотораксе (алгоритм действий)

    В последнем сезоне "Склифосовского" герой Максима Аверина прямо на дороге проводит экстренное дренирование плевральной полости пострадавшего в ДТП, как диагностировать и помочь...

  • Удушье

    Узнав, что поступил наш постоянный пациент с бронхиальной астмой, мысленно я чертыхнулся. Это только по телевизору супердоктора летят на крыльях спасения на работу, а на деле мы обычные люди...

  • 📗 Клинические рекомендации Хроническая обструктивная болезнь легких (сокращённый вариант)

    ХОБЛ страдает ни меньше половины взрослых россиян, переживших 35-й день рождения, и подготовка к ней начинается с первой сигареты, она уже стала безусловным лидером смертности...