• 📕 Клинические рекомендации Лептоспироз у детей Сокращённый вариант

     

    СМОТРЕТЬ ДРУГИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

     

    Год утверждения 2016

    Профессиональные ассоциации:

    • Межрегиональная общественная организация «Ассоциация врачей инфекционистов Санкт-Петербурга и Ленинградской области» (МОО АВИСПО);
    • Международная общественная организация «Евро-Азиатское Общество по Инфекционным Болезням»

    Оглавление

    1. Краткая информация
    2. Диагностика
    3. Лечение
    4. Реабилитация
    5. Профилактика и диспансерное наблюдение
    6. Дополнительная информация
    Клинические случаи из практики пользователей сайта

     

    1. Краткая информация

    1.1 Определение

    Лептоспироз – острое зоонозное инфекционное заболевание, характеризующееся лихорадкой, интоксикацией, тромбогеморрагическим синдромом, поражением почек, печени, ЦНС и мышц.

     

    1.2 Этиология и патогенез

    Возбудители анаэробы, 200 серовариантов 25 серологических патогенных групп рода Leptospirae, семейства Spirochaetalis.

    В России серогруппы лептоспир:

    • Icterohaemorragia,
    • Hebdomadis,
    • Tarassovi,
    • Canicola,
    • Pomona,

     

    Факторы патогенности лептоспир:

    • эндотоксин,
    • экзотоксиноподобные вещества,
    • гемолизины,
    • фибринолизин.

     

    Лептоспиры:

    • устойчивы во внешней среде,
    • гидрофильны,
    • 28-30°С оптимальны для роста,
    • в открытых водоемах сохраняются до 1 мес.,
    • на пищевых продуктах сохраняются несколько дней,
    • чувствительны к нагреванию, высушиванию, УФО, дезинфекции,
    • чувствительны к пенициллину, стрептомицину, тетрациклинам, макролидам,
    • внедряются через поврежденную кожу, слизистые оболочки,
    • первичная бактериемии кратковременна,
    • размножение в печени, селезенке, почках 2-30 дней,
    • выработка антител на 3-4 нед., сначала IgM, затем – IgG.

     

    1.3 Эпидемиология

    Истинный зооноз.

    Источник инфекции в очагах:

    • природных - грызуны, насекомоядные, парнокопытные, хищные животные, птицы;
    • антропургических - рогатый скот, лошади, свиньи, собаки, домовые мыши и крысы.

     

    Пути заражения:

    • водный – основной;
    • контактный (через почву) реже;
    • пищевой нечасто.

     

    Восприимчивость людей высокая.

    Больные лептоспирозом не заразны.

    Дети до одного года лептоспирозом не болеют.

     

    1.4 Кодирование по МКБ-10

    Лептоспироз (А27):

    А27.0 – Лептоспироз желтушно-геморрагический;

    А27.8 – Другие формы лептоспироза;

    А27.9 – Лептоспироз неуточненный.

     

    1.5 Классификация

    Формы:

    1. Желтушная;
    2. Безжелтушная.

     

    По степени тяжести:

    1. Легкая;
    2. Среднетяжелая;
    3. Тяжелая.

     

    По течению:

    1. Без осложнений;
    2. С осложнениями:

    1. Инфекционно-токсический шок;
    2. Острая почечная недостаточность;
    3. Острая печеночно-почечная недостаточность;
    4. Тромбогеморрагический синдром и др.

     

    По исходу:

    1. Без рецидивов;
    2. Рецидивирующее.

     

    2. Диагностика

    Общие подходы к диагностике:

    • сбор анамнеза,
    • клинический осмотр,
    • лабораторные и специальные методы обследования.

     

    2.1 Жалобы и анамнез

    Уточнить опорные эпидемиологические признаки:

    • место проживания (сельская местность, эндемичный регион),
    • купание в открытых водоемах,
    • забор воды из источников, не прошедших санэпидконтроль,
    • занятие сельскохозяйственными работами, охотой, рыбной ловлей,
    • употребление в пищу продуктов, зараженных мышами, крысами и другими грызунами.

     

    Жалобы:

    • повышение температуры,
    • ухудшение самочувствие,
    • сыпь,
    • светобоязнь,
    • ощущение инородное тела в глазах,
    • желтушности кожи,
    • носовые кровотечения,
    • боли в животе,
    • рвота,
    • жидкий стул черного цвета,
    • снижение частоты мочеиспусканий.

     

    2.2 Физикальное обследование

    Выявление опорных клинических признаков лептоспироза:

    • интоксикационный синдром (головная боль, слабость, снижения аппетита, тошнота, рвоты),
    • лихорадка,
    • синдром желтухи.

     

    Длительность инкубационного периода 7-14 дней.

    Заболевание в желтушной и безжелтушной форме:

    • острое начало,
    • выраженная интоксикация,   
    • лихорадка высокая, ремитирующая или постоянная,
    • повторные лихорадочные волны.

     

    При подозрении на лептоспироз выявление опорных клинических признаков:

    • синдром миалгии - с первых часов резкие спонтанные боли, особенно в икроножных мышцах, сопровождаются гиперестезией кожи, пальпация мышц голеней, бедер, поясницы резко болезненна, передвижение затруднено.
    • экзантемы - гиперемия и пастозность лица, шеи, груди, глотки, на 3-5-й день на туловище и конечностях появляется пятнисто-папулезная (безжелтушная форма) и петехиальная (желтушная форма) сыпь и держится 1-7 суток, часто герпес симплекс.
    • конъюнктивит, эписклерит с фотофобией.

     

    Выявление симптомов поражения печени и почек:

    • желтуха с 3-5 дня,
    • гепатомегалия,
    • спленомегалия (при легкой и среднетяжелой относительно редко),
    • тромбогеморрагический синдром при нарушении синтеза свертывающих факторов при тяжелой форме,
    • потемнение мочи,
    • олигурия 2-7 сутки с последующей полиурией.

     

    Выявление симптомов поражения систем органов:

    • ССС - тахикардия или относительная брадикардия, нарушения ритма сердца, снижение АД, приглушение тонов сердца при инфекционной кардиопатии или миокардите.
    • дыхательной системы - токсическая одышка, кровоизлияния в плевру, кровохарканье, геморрагический отек легких, респираторный дистресс-синдром.
    • ЦНС - головные боли, бессонница, судорожный синдром, положительные менингиальные симптомы.
    • ЖКТ - боли, иногда приступообразные, диспепсические расстройства при развитии панкреатита, холецистита.

     

    2.3 Лабораторная диагностика

    В 1 день госпитализации - бактериоскопическое исследование (микроскопия в темном поле):

    • цитратной крови,
    • мочи,
    • ликвора,
    • транссудата из грудной и брюшной полости.

     

    Бактериологическое исследование – посев крови, мочи, ликвора.

    Серологические методы (РМА, РСК, РНИФ) в парных сыворотках с информативностью 96-98%:

    • с 6-12 дня антитела IgM подтверждают острую фазу лептоспироза, титр антител 1:100 и более, через 10-14 дней после первичного забора 4-кратное возрастание титров в парной сыворотке;
    • антитела IgG указывают на позднюю стадию или постинфекционный иммунитет.

     

    Молекулярно-генетическое исследование (ПЦР) биологических образцов (кровь, моча, ликвор при менингите) на ДНК лептоспир.

    Биохимический анализ крови: мочевина, креатинин, АлТ, АсТ, билирубин, общий белок, альбумин, электролиты (калий, натрий, хлор) для оценки интоксикационного синдрома.

    Коагулограмма, ПТИ.

    Общий анализ крови (ОАК) и лейкоформула.

    Общий анализ мочи (ОАМ).

    Микроскопическое и биохимическое исследование ликвора при положительных менингиальных симптомах.

    Копрологическое исследование для выявления осложнений со стороны ЖКТ.

     

    2.4. Инструментальная диагностика

    УЗИ брюшной полости.

    ЭКГ и/или ЭХО-КГ у пациентов с любыми отклонениями сердечно-сосудистой системы.

    Рентгенографии легких при аускультативных изменениях у пациента с пневмонией или подозрении на неё

    Рентгенография органов брюшной полости при выраженном абдоминальном синдроме.

    ЭГДС у пациентов с ЖК-кровотечением, рвотой «кофейной гущей», выраженном абдоминальном синдроме.

    Люмбальная пункция при положительных менингеальных симптомах и признаках поражения ЦНС.

    КТ/МТР брюшной полости, головного мозга пациентам с неясными очаговыми или неопределенными изменениями в брюшной полости, головном мозге, полученными при УЗИ.

    Критерии оценки степени тяжести по результатам инструментальной диагностики достоверно не определены.

     

    2.5 Иная диагностика

    Не проводится.

     

    2.6 Дифференциальная диагностика:

    • вирусные гепатиты А, В и С - анти-HAVIg M, HBsAg, анти- HCV;
    • энтеровирусы - специфических антител класса Ig M и  G к энтеровирусам 68-71;
    • иерсиниоз - антитела к сероварам Yersinia enterocolitica;
    • псевдотуберкулез, 
    • геморрагической лихорадки с почечным синдромом - специфические IgMк вирусу;
    • крымская лихорадка - антитела к Numps virus;
    • малярия - антитела к Plasmodium malariae, микроскопическое исследование толстой капли;
    • грипп - антигены Influenza virus типа A, B, C.

     

    3. Лечение

    Общие подходы к лечению лептоспироза.

    Лечение детей только в стационаре.

    Госпитализация в инфекционные отделения:

    • при заболевании клинически манифестной формой,
    • с подозрением на лептоспироз,
    • с осложнениями болезни.

     

    Задачи:

    • Предупреждение дальнейшего развития патологического процесса;
    • Предупреждение развития и купирование осложнений;
    • Предупреждение формирования остаточных явлений, рецидивирующего и хронического течения.

     

    На выбор тактики лечения влияют:

    • Период болезни;
    • Тяжесть заболевания;
    • Возраст больного;
    • Наличие и характер осложнений и сопутствующих заболеваний;
    • Доступность и возможность лечения.

     

    3.1 Консервативное лечение

    • Ранняя госпитализация до 3-4 дня болезни;
    • Стационарное лечение при всех формах;
    • Режим – строгий постельный при желтухе и при поражении почек до конца полиурии, далее полупостельный;
    • Диета – щадящая, стол 5 по Певзнеру, при олигоанурии низкое содержание белка и калия.

     

    Методы консервативного (медикаментозного) лечения

    Этиотропная терапия

    Антибактериальная внутримышечная терапия, оптимальное начало - первые четверо суток.

     

    Бензилпенициллин 10-14 дней в лихорадочный период и 2-3 дня нормальной температуры:

    • 50-100 тыс. ЕД/кг через 4-6 часов, при менингите дозу увеличивают в 2 раза,
    • взрослым 4 - 12 млн ЕД в сутки, при менингите 16-20 млн ЕД/сутки.
    • через 4–6 ч после начала возможна реакция Яриша–Герксгей­мера (температура, озноб, снижение АД, тахикардия, тошнота, головная боль, боль в мышцах) из-за быстрого высвобождения антигенов, эндотоксинов.

     

    При непереносимости пенициллина внутримышечно:

    • левомицетина сукцинат 30-50 мг/кг/сутки 7 дней (при менингите);
    • доксициклин 0.1г 2 раза/сутки 10 дней у детей с 12 лет и взрослых;
    • цефалоспорины 3 поколения (цефриаксон) 20-80мг/кг/сутки в 2 приема до 12 лет, с 12 лет - 1-2г 2 раза в сутки, предпочтительны при необходимости повторного курса.

     

    При тяжелой степени у детей старше 8 лет и взрослых - противолептоспирозный гетерогенный иммуноглобулин после предварительной десенсибилизации:

    • 1 день 0,1 мл разведенного (1:10) под кожу,
    • через 30 мин 0,7 мл разведенного (1:10) под кожу,
    • еще через 30 мин 10 мл неразведенного внутримышечно,
    • 2–3-й день по 5–10 мл внутримышечно.

     

    Патогенетическая терапия

    В начальном лихорадочном периоде всем проводится дезинтоксикационная терапия.

    Инфузионно-дезинтоксикационная терапия кристаллоидными растворами 5-10 дней:

    • 5% декстроза,
    • 1,5% меглюмина натрия сукцинат,
    • 0,9% натрия хлорид 10мл/кг,
    • электролиты (калия хлорид, кальция хлорид).

    В олигоанурическом периоде:

    • дезинтоксикационная терапия,
    • борьба с азотемией,
    • коррекция водно-электролитного баланса и КЩС крови,
    • коррекция ДВС-синдрома,
    • предупреждение и лечение осложнений.

     

    Коррекции уремической интоксикации:

    • осторожное промывание желудка и кишечника 2% содовым раствором;
    • инфузии 10% глюкозы с инсулином, 0,9% NaCl, аскорбиновой кислоты,
    • при тяжелых формах 10-20% раствор альбумина;
    • прием энтеросорбентов (смекта, полифепан, энтеросгель);
    • ингибиторы протеаз,
    • парентеральное питание (интралипид, нефрамин).

     

    В период олигоурии не вводятся коллоидные растворы декстрана (реополиглюкин, полиглюкин, реоглюман).

    При выраженной тромбоцитопении, ГКС (кроме коллапса, отека мозга и легких) с осторожностью вводят гидрооксиэтилкрахмал (ГЭК).

    Метаболическая терапия при выраженных нарушениях функции печени и без выраженного холестаза, курс 3-4 недели:

    • инозин 200мг в/в/кап 1 раз в день, 5-7 дней,
    • глицирризиновая кислота+фосфолипиды 1 таб. 2-3 раза/сутки старше 12 лет,
    • витамин Е 200мг 2 раза в сутки,
    • тиоктовая кислота 12-24мг 2-3 раза в сутки детям старше 6 лет),
    • растительные гепатопротекторы 2-3 раза/ сутки (экстракт плодов расторопши пятнистой 0,2 г, экстракт листьев артишока 0,2 г).

     

    При желтушной форме лептоспироза внутрь 2-3 недели:

    • дротаверин 10-20мг в зависимости от возраста 1-2 раза в сутки,
    • папаверин 5-20 мг в зависимости от возраста 2-3 раза в сутки,
    • артишока листьев экстракт 0,2г 3 раза в сутки,
    • урсодезоксихолевая кислота 10мг/кг/сут 1 раз в сутки,
    • холагол 15мг 3 раза в сутки).

     

    При выраженном синдроме желтухи:

    • лечение начинается с холеспазмолитиков и гидрохолеретиков;
    • холеретики не показаны при выраженной холурии и ахолии;
    • холеретики назначают после начинающейся экскреции желчи – при «пестром» стуле и осветлении мочи.

     

    При отсутствии эффекта от внутривенной инфузионной терапии для борьбы с ИТШ - парентерально глюкокортикостероиды в эквивалентных 10-30 мг/кг/сутки преднизолона дозах.

    При признаках ИТШ:

    • лечение в отделении реанимационно-интенсивной терапии;
    • глюкозо-солевые растворы и коллоиды (желатиноль, СЗП, альбумин) в изоволемическом режиме (3:1) для восстановления ОЦК;
    • глюкокортикостероид (преднизолон в разовой дозе от 2-3 до 6 мг/кг массы) для оптимизации гемодинамики;
    • 0,5% или 4% по 5 мл допамина при отсутствии эффекта или при шоке III ст.;
    • буферные солевые растворы и 4% р-р гидрокарбоната натрия для коррекции КЩС;
    • ингибиторы протеаз и фибринолиза (5% раствор эпсилон - аминокапроновой кислоты 250 мг 2 раза в сутки, этамзилат250мг/сутки; апротинин 1-2-5 тыс. ЕД/сутки каждые 3-4 часа.) для купирования ДВС-синдрома;
    • кислородотерапия, подключение ИВЛ.
    • петлевые диуретики (фуросемид 0,5-1 мг/кг) только после нормализации гемодинамики;
    • седативные оксибутират натрия 100мг/кг в/м или в/в в 30-50,0 мл 5% глюкозы медленно, возможно в сочетании с диазепамом 10-20 мг в/м 2-3 раза в сутки для купирования психомоторного возбуждения;
    • в/в/кап до 6 г калия хлорида/сут при отсутствии энтерального поступлениядля купирования гипокалиемического алколоза.

     

    При неэффективности консервативных мероприятий – экстракорпоральный гемодиализ на 8-12 день болезни:

    • олигоанурия более 3-4 дней,
    • анурия в течение суток,
    • токсическая энцефалопатия с начинающимся отеком мозга и судорожным синдромом,
    • начинающийся отек легких на фоне олигоанурии. 
    • азотемия – мочевина более 26-30 ммоль/л, креатинин более 700-800 мкмоль/л;
    • гиперкалиемия – 6,0 ммоль/л и выше;
    • ацидоз с ВЕ – 6 ммоль/л и выше, рН 7,25 и ниже.

     

    Противопоказания к гемодиализу:

    • ИТШ декомпенсированный,
    • геморрагический инсульт,
    • геморрагический инфаркт аденогипофиза,
    • массивное кровотечение,
    • спонтанный разрыв почки.

     

    Симптоматическая терапия

    При выраженной лихорадке - жаропонижающие до нормализации температуры:

    • ибупрофен;
    • парацетамол 0,2-0,25г 2-3 раза/сутки.

     

    При любых аллергических проявлениях – десенсибилизирующие 7-14 дней:

    • кальция глюконат 2г 3 раза в сутки,
    • дифенгидрамин 5-15 мг 2 раза в сутки,
    • цетиризин 2,5-10 мг 1-2 раза в сутки,
    • лоратадин 5-10мг 1 раз в сутки.

     

    При развитии различных дисфукций ЖКТ 3-5 дней:

    • слабительные (домперидон 10-15мг 2 раза в сутки, метоклопрамид детям 2-6 лет 0,5-1мг/кг/сут, старше 6 лет - 5-10мг 1-3 раза в сутки в/м, лактулоза 10-30 мл/сутки внутрь),
    • энтеросорбенты (активированный уголь1-3г, смектит диоктаэдрический, лигнин гидролизный 0,5-0,7г 1-2 раза в сутки).

     

    Ферменты поджелудочной железы и биопрепараты (панкреатин 0,2-0,3г внутрь 3 раза в сутки, во время еды, 10-15 дней; бифидобактерии бифидум 5 доз 3 раза в день, другие продуцирующие молочную кислоту препараты, длительность курса 2-3 недели)

    В зависимости от выраженности симптомов и синдромов могут быть использованы и другие медикаментозные средства симптоматической терапии (отхаркивающие и т.д.).

     

    Иммуномодулирующая и иммунокорригирующая терапия

    Активация Т-клеточного иммунитета и интерфероногенеза при затянувшемся синдроме цитолиза и выраженных нарушениях иммунограммы:

    • аскорбиновая кислота, 
    • меглюмина акридонацетат детям старше 4 лет 6мг/кг в/м,
    • внутримышечно с интервалом между инъекциями 24-48 часов №5-10,
    • тилорон детям старше 7 лет 0,06г внутрь 1 раз в день с интервалом 24-48 часов № 5.

     

    3.2 Хирургическое лечение

    Не проводится.

     

    3.3. Иное лечение

    Не проводится.

     

    4. Реабилитация

    4.1 Реабилитация

    • Начинается в периоде разгара или ранней реконвалесценции.
    • Соблюдение последовательности и преемственности мероприятий.
    • Комплексный характер с участием различных специалистов и с разнообразием методов.
    • Адекватный подбор с учетом адаптационных и резервных возможностей пациента.
    • Постепенность возрастания физических и умственных нагрузок, дифференцированное применение методов воздействия.
    • Постоянный контроль эффективности проводимых мероприятий.
    • Учёт скорости и степени восстановления функционального состояния и профессиональных функций (косвенными и прямыми методами).

     

    5. Профилактика

    5.1 Общие подходы к профилактике.

    Комплекс санитарно-противоэпидемических (профилактических) мероприятий для локализации и ликвидации очага.

    Своевременная диагностика и госпитализация больного, с контактными лицами не проводятся карантинно-изоляционные мероприятия.

    Комплекс санитарно-эпидемиологических мероприятий СП 3.1.091-96, ВП 13.3.1310-96 «Профилактика и борьба с заразными болезнями, общими для человека и животных» 8. Лептоспироз» и СП 3.1.7.2835-11 «Профилактика лептоспирозной инфекции у людей».

    Специфическая профилактическая иммунизация по эпидемическим показаниям.

     

    5.2 Диспансерное наблюдение

    При отсутствии жалоб в АПУ диспансерное обследование инфекционистом или участковым педиатром (при отсутствии нфекциониста) ежемесячно 6 месяцев с контролем ОАК и ОАМ.

    В 1-й месяц после заболевания осмотр окулиста и невролога.

    После желтушной формы в течение 2-х месяцев контроль БАК (АЛТ, общий билирубин, глюкоза, мочевина, креатинин).

    При жалобах незамедлительный в АПУ осмотр инфекционистом и специалистами (по показанию).

    Снятие с диспансерного учета через 6 месяцев при отсутствии жалоб и полном клиническом выздоровлении (нормализация лабораторных и клинических показателей).

    При стойких остаточных явлениях наблюдение специалиста по профилю не менее 2 лет.

    Медицинский отвод от вакцинации и физкультуры при легкой и среднетяжелой форме на 1 мес., при тяжелой -  на 3 мес.

     

    6. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания

    Организация оказания медицинской помощи больным лептоспирозом.

    Критерии выздоровления:

    • Стойкая нормализация температуры 3 дня и более;
    • Отсутствие признаков интоксикации;
    • Нормализация ОАК;
    • Нормализация ОАМ;
    • Нормализация БАК;
    • Отсутствие признаков поражения мышечной системы, почек, сердца, глаз, кожи, нервной системы, печени, поджелудочной железы, желчного пузыря, легких.

     

    Посещение детских учреждений, школ разрешено при полном клинико-бактериологическом выздоровлении.

     

    Возможные исходы и их характеристика

    При своевременном лечении благоприятный. 

    Возможен рецидив высокой лихорадки после недельного периода апирексии.

    При своевременно начатой этиотропной терапии рецидивы лихорадки отмечаются редко. 

    Осложнения:

    • обусловленные лептоспирозной инфекцией (менингит, менингоэнцефалит, полиневрит, миокардит, ирит, иридоциклит, увеит),
    • обусловленные вторичной инфекцией (пневмония, отит, пиелонефрит, паротит).

     

    При тяжелых формах лептоспироза возможны:

    • синдром полиорганной недостаточности,
    • ДВС-синдром,
    • синдрома Кавасаки (слизисто-кожный лимфонодулярный синдром).

     

    Период реконвалесценции при длительный и характеризуется выраженными симптомами астенизации, что требует 6 месяцев диспансерного наблюдения, при развитии осложнений - до 2 лет.

     

    Сокращенная версия клинических рекомендаций при лечении Лептоспироза у детей 

    Скачать сокращенную версию КР при лечении Лептоспироза у детей

     

    Хотите посмотреть другие клинические рекомендации?

  • 📕 Клинические рекомендации Хроническая болезнь почек (сокращённый вариант)

    МКБ-10 уничтожило "хроническую почечную недостаточность", предложив маловразумительный наднозологический синдром, всё-таки назвав его "болезнью почек", которая произрастает не только из болезней почек...

  • Минздрав отпасовал красиво

    Минздрав отпасовал красиво

    Минздрав бы успокоился переиначиванием поликлинической регистратуры и обрезанием медосмотров, но не вышло, приходится черпать интеллектуальную основу для развития отрасли из вопросов, заданных гражданами президенту на «прямой линии»...

  • Генетические повреждения при хронической болезни почек

    Хроническая болезнь почек меняет геном, увеличивая вероятность развития опухоли, применение перитонеального диализа не улучшает ситуации, а нормальный гемодиализ наоборот.