• Лекарственное поражение кожи

    ВВЕДЕНИЕ: Нежелательные реакции на лекарства (НРЛ) являются одной из основных проблем здравоохранения, они отмечаются у 0,1% - 1% пациентов, системно принимающих препараты. Среди всех госпитализированных пациентов частота смертельных исходов в результате реакцией на прием препарата составляет 0,3% .

    Свойства препарата, приводящие к повышению риска развития реакции гиперчувствительности:

    1) молекулярный вес вводимого вещества > 4000 Да (например, инсулин, эритропоэтин);

    2) наличие чужеродных белков или крупных полипептидов животного происхождения (стрептокиназа, говяжий или свиной инсулин, химерные/мышиные моноклональные антитела);

    3) способность препарата или его активного метаболита связывается с белком-переносчиком и образовывать полный антиген (пенициллины и сульфаниламиды).

    Лекарственные поражения кожи подразделяют на острые или хронические.

    Острые нежелательные реакции:

    • медикаментозная эритема;
    • крапивница;
    • отек Квинке;
    • анафилактический шок;
    • стойкая лекарственная эритема;
    • синдром гиперчувствительности;
    • синдром Стивенса-Джонсона и токсический эпидермальный некролиз;
    • индуцированный приемом варфарина некроз кожи;
    • васкулит;
    • сывороточная болезнь;
    • острый генерализованный экзантематозный пустулез;
    • фотосенсибилизация.

    Хронические нежелательные реакции:

    • лекарственная красная волчанка;
    • лекарственное акне;
    • пигментные изменения.

    Острое лекарственное поражение кожи

    Медикаментозная эритема.

    Наиболее распространенная, характеризуется развитием аллергической реакции замедленного типа - гиперчувствительности IV типа. Обычно изменения на коже возникают на 4-14 дни от начала приема лекарственного препарата, однако, реакция может возникнуть и на 1-2 день после отмены препарата. После повторного приема препарата реакция может возникнуть в ранние сроки.

    При этом возникает симметричная эритематозная пятнистая сыпь, которая может сопровождаться зудом и обычно располагается на туловище и верхних конечностях. Также может отмечаться небольшое повышение температуры, слизистые оболочки остаются интактными.

    Преимущественно реакция развивается на пенициллины, цефалоспорины, сульфаниламиды, противосудорожные препараты и аллопуринол.

    Дифференциальная диагностика проводиться с вирусными заболеваниями: вирус Эпштейна-Барра, вирус герпеса 6 типа, реакцией на бактериальный токсин, острой реакции трансплантат-против-хозяина и болезнью Кавасаки.

    Лечение НРЛ включает прекращение введения препарата, назначение кортикостероидов или антигистаминных средств. Как правило, сыпь регрессирует в течение 7-14 дней после отмены препарата. Необходим контроль состояния в течение первых 48 часов, так как возможно прогрессирование.

    Крапивница, отек Квинке и анафилактический шок.

    Крапивница широко распространенная, острая реакция, характеризующаяся появлением зудящих эритематозных папул или волдырей плотной консистенции.

    Клиническая картина развивается быстро, иногда в течение нескольких минут после приема препарата, иногда до 24 часов. В свою очередь, отек Квинке отличается глубиной поражения кожи и формированием бледно-розового отека в местах с рыхлой подкожной клетчаткой: на лице, слизистой оболочке ротовой полости, языке, гортани и глотке. Анафилактический шок более тяжелое поражение, приводящее к смерти.

    Все эти реакции являются следствием IgE-опосредованной реакция гиперчувствительности 1 типа или имеет анафилактоидный механизм с участием гистамина и других медиаторов воспаления.

    Такие реакции были отмечены на введение многих препаратов, включая НПВС, противомикробные препараты, противоопухолевые препараты, ингибиторы АПФ, кортикостероиды.

    Лечение: блокаторы гистаминовых рецепторов H1, системные кортикостероиды и введение адреналина.

    Стойкая лекарственная эритема.

    Представляет собой зудящие, красные, приподнимающиеся над поверхностью кожи высыпания, которые могут в дальнейшем сформировать волдырь или бляшку, иногда сопровождаются чувством жжения или покалывания. Поражения могут развиваться на любом участке тела, включая слизистые оболочки.

    Изменения кожи обычно развиваются в течение нескольких минут - нескольких дней от начала приема препарата и обычно так же быстро проходят, однако, несколько месяцев может сохраняться гиперпигментация. При повторном введении препарата рецидив возникает в той же области. Механизм развития этого состояния остается неизвестным.

    Препараты, на которые отмечено появление стойкой лекарственной эритемы: тетрациклины, барбитураты, сульфаниламиды, кодеин, карбамазепин, парацетамол, НПВП.

    Лечение основано на прекращении введении препарата и его элиминации из организма.

    Синдром лекарственной гиперчувствительности

    Этот синдром, также известный как лекарственная кожная реакция, сопровождающаяся эозинофилией и системными проявлениями (drug rash with eosinophilia and systemic symptoms-DRESS) - серьезное состояние с лихорадкой, лимфаденопатией и полиорганными поражениями. Частота синдрома составляет один на 1 000 – 10 000 пациентов, подвергающихся воздействию противосудорожных препаратов. Состояние развивается через 1-6 недель после введения антигена.

    Сыпь и лихорадка, как правило, являются первыми симптомами. Сыпь появляется на лице, верхней части туловища и конечностях, с формированием отека лица. У 50% пациентов в анализах крови преобладает эозинофилия, повышение аминотрансфераз, щелочной фосфатазы и уровня билирубина.

    Сыпь и поражение внутренних органов может сохраняться в течение нескольких недель после отмены препарата. Чаще всего встречается у африканцев и при отсутствии своевременного лечения может привести к смертельному исходу, вследствие тяжелого гепатита.

    Препараты, на которые отмечена подобная реакция: аллопуринол, сульфаниламиды, противосудорожные средства (барбитураты, фенитоин, карбамазепин, ламотриджин), дапсон, миноциклин, соли золота.

    Синдром Стивенса-Джонсона (ССД) и токсический эпидермальный некролиз (ТЭН)

    Очень редкие варианты единого патологического процесса, протекающего с эрозивным поражением слизистых оболочек и распространенными кожными повреждениями. Ежегодная заболеваемость ССД от 1 до 7,1 случаев на миллион, в то время как заболеваемость ТЭН - от 0,4 до 1,2 случаев на миллион человек. Самый высокий риск возникновения этих состояний у инфицированных ВИЧ.

    Классификация ССД––ТЭН основана на объеме поражения, повреждение менее 10% от площади поверхности тела классифицируется как ССД, более 30% - ТЭН, в то время как отслойка эпидермиса площадью от 10% до 30% определяется как промежуточная форма ССД––ТЭН.

    В литературе описывается генетическая предрасположенность к развитию этих синдромов, так у китайского населения имеется выраженная корреляция с наличием HLA- B * 1502 аллеля и вызванного приемом карбамазепина ССД, а также между HLA-B*5801 аллелем и вызванным приемом аллопуринола ССД.

    Реакция отмечалась на 100 препаратов, но чаще ассоциируется с приемом антибактериальных средств, а именно сульфаниламидов, противосудорожных препаратов, НПВС, аллопуринола, невирапина. Лечение симптоматическое.

    Индуцированный приемом варфарина некроз кожи.

    Некроз кожи, индуцированный приемом варфарина, представляет собой редкое, но серьезное заболевание, которое может возникнуть через 3 до 5 дней после начала лечения варфарином. Встречается у одного из 10 000 пациентов, получавших варфарин. Высокий риск развития состояния имеют пациенты с наследственным дефицитом протеина С. Лечение включает отказ от приема варфарина, назначение антагониста-витамина К, введение гепарина и моноклональных антител очищенного белка C.

    (Продолжение читайте 23 мая 2012)

    Valerie Clinard, Jennifer D. Smith. Drug-induced Skin Disorders. US Pharmacist. 16/05/2012

    Материал подготовила Ильич Е.А.

  • 📕 Клинические рекомендации Слизисто-кожный лимфонодулярный синдром [кавасаки] у детей Сокращённый вариант

    Синдром Кавасаки встречается значительно чаще, чем распознается, его необходимо предполагать при лихорадке более 5 дней.

  • Лекарственное поражение кожи (продолжение)

    Переходим к нечастым нежелательным поражениям кожи в ответ на приём лекарственного средства, в том числе хронически текущим.

  • Лекарственное поражение кожи

    Их просто называют "аллергическая реакция на лекарственный препарат", не особо дифференцируя, проводят успешное стандартное лечение и забывают. Но каждое поражение имеет своё имя и свой характер, и знать это нужно, ведь они возвращаются.