• 📕 Клинические рекомендации Рак прямой кишки (сокращённый вариант)

     

    СМОТРЕТЬ ДРУГИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

     

    Год утверждения 2018

    Профессиональные ассоциации:

    • Ассоциация онкологов России
    • Российское общество клинической онкологии

    Оглавление

    1. Краткая информация
    2. Диагностика
    3. Лечение
    4. Реабилитация
    5. Профилактика и диспансерное наблюдение
    6. Организация медицинской помощи

     

    1. Краткая информация

    1.1 Определение

    Рак прямой кишки – злокачественная опухоль из клеток эпителия, локализующаяся в пределах 15см от ануса при измерении ригидным ректоскопом.

     

    1.2 Этиология и патогенез

    У 3-5% больных заболевание связано с наследственным синдромом Линча и семейным аденоматозом толстой кишки.

    Факторы риска развития:

    • хронические воспалительные заболевания толстой кишки;
    • курение;
    • алкоголь;
    • превалирование в рационе красного мяса;
    • сахарный диабет;
    • ожирение или повышенный ИМТ;
    • низкая физическая активность.

     

    Предполагается, что у большинства пациентов рак прямой кишки развивается на фоне полипов.

     

    1.3 Эпидемиология

    Лидирующие позиции по заболеваемости и смертности от ЗНО.

    В 2014 году в России:

    • 13 099 новых случаев;
    • 16 795 больных умерло.

     

    1.4 Кодирование по МКБ 10

    C20 Злокачественное новообразование (ЗНО) прямой кишки.

     

    1.5 Классификация

    1.5.1 Международная гистологическая классификация (2010)

    Эпителиальные опухоли

    1. Доброкачественные опухоли: тубулярная аденома, ворсинчатая аденома, тубулярно-ворсинчатая аденома, аденоматозный полип.
    2. Интраэпителиальная неоплазия (дисплазия), связанная с хроническими воспалительными заболеваниями кишечника: железистая высокой степени, железистая низкой степени.
    3. Рак: аденокарцинома, муцинозная аденокарцинома, перстневидноклеточный, мелкоклеточный, плоскоклеточный, аденоплоскоклеточный, медуллярный, недифференцированный.

     

    1.6 Стадирование

    1.6.1 Стадирование рака прямой кишки по системе TNM7 (2009)

    1.6.2 Стадирование по Kikuchi раннего рака прямой кишки

    На основании МРТ и УЗ-колоноскопии по критериям:

    • Т1sm1 – инвазия до 1/3 подслизистого слоя.
    • Т1sm2 – умеренная глубина инвазии подслизистого слоя – до 2/3.
    • T1sm3 – полная инвазия всего подслизистого слоя

     

    Окончательное стадирование - после удаления опухоли.

     

    2. Диагностика

    2.1 Жалобы и анамнез

    Выявление факторов, влияющих на выбор тактики лечения.

    После подтверждения диагноза – анализ семейного анамнеза на соответствие критериям Amsterdam II и Bethesda.

     

    2.2 Физикальное обследование

    Физикальный осмотр включает пальцевое ректальное исследование и оценку нутритивного статуса.

     

    2.3 Лабораторная диагностика

    • Развернутые клинический анализ крови.
    • Развернутый биохимический анализ крови.
    • Онкомаркеры РЭА, СА 19.9.
    • Исследование свёртывающей системы крови.
    • Анализ мочи.

     

    2.4 Инструментальная диагностика

    Тотальная колоноскопия с биопсией (3-5 участков) – наиболее информативный метод:

    • ложноотрицательный результат при подслизистом инфильтративном росте требует повторной глубокой биопсии;
    • чувствительность и специфичность повышают технологии эндоскопической визуализации (увеличительная эндоскопия, узкоспектральная эндоскопия, хромоэндоскопия, флуоресцентная диагностика);
    • при невыполнении на дооперационном этапе, необходимо провести в течение 3-6 месяцев после хирургического лечения.

     

    МРТ малого таза перед планированием химиолучевой терапии и перед хирургическим лечением.

    Протокол МРТ-заключения должен включать:

    • размеры опухоли
    • глубину инвазии в стенку кишки
    • минимальное расстояние от края опухоли до мезоректальной фасции
    • количество и размеры лимфоузлов параректальной клетчатки с МР-признаками их злокачественного поражения
    • вовлечение мезоректальной фасции потенциально поражёнными лимфатическими узлами
    • венозную инвазию
    • количество и размеры экстрафасциальных лимфоузлов с МР-признаками их злокачественного поражения;
    • инвазия внутреннего сфинктера/межсфинктерного пространства/наружного сфинктера/ поднимающих задний проход мышц (рака нижнеампулярного отдела).

     

    Использование диффузно-взвешенных изображений повышает информативность.

    Внутривенное контрастирование не повышает информативность оценки распространённости опухоли.

    Окончательное решение о тактике лечения возможно только по результатам МРТ-исследования.

    При невозможности тотальной колоноскопии - ирригоскопия или КТ-колонография:

    • синхронные образования у 4-5% больных;
    • всем пациентам до хирургического лечения, при невозможности – не позднее 3 месяцев после операции;
    • КТ-колонография более чувствительна в выявлении полипов, особенно в проксимальных отделах толстой кишки.

     

    До начала лечения - УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства либо КТ органов брюшной полости с внутривенным контрастированием.

    Рентгенография грудной клетки либо КТ.

    ЭКГ.

    УЗ-колоноскопия при планировании местного иссечения Т1sm1 и ворсинчатых опухолей.

    МРТ органов брюшной полости с внутривенным контрастированием при планировании резекции печени, когда КТ сомнительно.

    Остеосцинтиграфия при подозрении на метастатическое поражение скелета.

    Биопсия под контролем УЗИ/КТ при подозрении на метастазы по КТ или МРТ, если верификация принципиально меняет тактику лечения.

    ПЭТ-КТ при подозрении на метастазы по КТ или МРТ, если верификация принципиально меняет тактику лечения.

    Лапароскопия при подозрении на диссеминацию опухоли по брюшине.

    МРТ или КТ головного мозга с внутривенным контрастированием при подозрении на метастазы.  

    Дополнительное обследование при подготовке к хирургическому лечению:

    • эхокардиография
    • холтеровское мониторирование
    • исследование ФВД
    • УЗДГ сосудов шеи и нижних конечностей
    • консультации кардиолога, эндокринолога, невропатолога и т.п.

     

    2.5 Иная диагностика

    При подозрении на метастазы аденокарциномы - анализ биоптата опухоли на мутацию RAS (экзоны 2–4 генов KRAS и NRAS) и BRAF, микросателлитную нестабильность (MSI).

    Генетическое тестирование:

    1) Подозрение на синдром Линча - мутации в генах MLH1, MSH2, MSH6, PMS2:

    • при соответствии пациента критериям Amsterdam II;
    • при наличии у пациента родственника с верифицированным синдромом Линча;
    • при раке эндометрия до 50 лет.

     

    2) Подозрение на синдром Линча у пациентов, не отвечающих критериям Amsterdam и соответствии Bethesda - тестирование на MSI, при MSI-H – мутации в генах MLH1, MSH2, MSH6, PMS2.

     

    3) Подозрение на семейный аденоматоз – тестирование на мутацию гена АРС:

    • более 20 полипов кишечника;
    • при наличии родственника первой линии с установленным семейным аденоматозом.

     

    4) Подозрение на аттенуированную форму семейного аденоматоза, MYH–ассоциированный полипоз – тестирование на мутацию АРС, мутацию MYH – при более 20 полипов толстой кишки, но с отрицательной мутацией АРС:

    • в семье прослеживается рецессивное наследование семейного аденоматоза;
    • полипы выявляются в 34-44 лет.

     

    При ярком семейном анамнез ЗНО и исключении семейного аденоматозного полипоза и синдрома Линча - консультация генетика для выявления:

    • синдрома Пейтца–Егерса,
    • синдрома Ли–Фраумени,
    • синдрома Блума,
    • синдрома Коудена,
    • ювенильного полипоза, олигодонтии и КРР.

     

    Гистологическое исследование удаленного препарата:

    • Расстояние до проксимального и дистального краёв резекции
    • Размеры опухоли
    • Гистологическое строение
    • Степень дифференцировки
    • рТ
    • рN (число исследованных и поражённых лимфоузлов)
    • Наличие поражения проксимального края резекции
    • Наличие поражения дистального края резекции
    • Наличие поражения латерального края резекции
    • Наличие лимфоваскулярной, периневральной инвазии
    • Степень регрессии опухоли по шкалам Mandard/Dworak (при комбинированном лечении)
    • Поражение апикального лимфатического узла.

     

    3. Лечение

    Хирургическое вмешательство - основной метод радикального лечения.

    Ранний рак прямой кишки 0-I стадии (Tis–T1sm1-sm2N0M0)

    Рекомендуется трансанальное полнослойное эндоскопическое удаление опухоли.

    Показания к органосохранному лечению:

    • размеры опухоли
    • поражение не более 30 % окружности кишки,
    • подвижность образования,
    • умеренно- или высокодифференцированная аденокарцинома.

     

    Трансанальная эндоскопическая резекция (TEO, TEM, TAMIS) сопровождается полнослойным иссечением стенки кишки с прилежащей мезоректальной клетчаткой.

    При выявлении после TEO и факторов негативного прогноза выполняется стандартная операция с тотальной мезоректумэктомией (TMЭ).

    Факторы негативного прогноза:

    • стадия ≥pT1sm3,
    • поражение краёв резекции,
    • сосудистая или периневральная инвазия,
    • низкодифференцированная или слизистая аденокарцинома.

     

    Адъювантная терапия не проводится.

    Ранний локализованный рак прямой кишки (Т1sm3-Т2-3bN0M0)

    Тотальная или частичная мезоректумэктомия без предоперационного лечения.

    Адъювантная химиотерапия не проводится.

    Послеоперационная химиолучевая терапия при выявлении после операции:

    • поражения опухолью циркулярного края резекции,
    • pT1-3N1-2

     

    Дистанционная конформная ЛТ ежедневно РОД 2 Гр, СОД 44 Гр на зоны регионарного метастазирования, без перерыва в лечении на ложе удаленной опухоли СОД 50 Гр в комбинации с фторпиримидинами.

    При операции в референсном центре и подтверждении в морфологическом заключении удовлетворительного/высокого качества мезоректумэктомии можно отказаться от химиолучевой терапии.

    При выявлении поражения регионарных лимфоузлов проводится адъювантная ХТ.

    Локализованный и местно-распространенный рак прямой кишки II–III стадий (Т1-2N1-2M0, T3-4N0-2M0, T2N0M0 при нижнеампулярной локализации опухоли)

    Предоперационная лучевая/химиолучевая терапии и последующая тотальная или парциальная мезоректумэктомия.

    Локализация в среднеампулярном отделе и отсутствие вовлечения циркулярных краев резекции (на основании МРТ) курс дистанционной конформной ЛТ:

    • РОД 5 Гр, СОД 25 Гр с операцией в течение 3 дней, допустим интервал перед операцией 4-6 недель;
    • РОД 2 Гр, СОД 44 Гр на зоны регионарного метастазирования, СОД 50-54 Гр на первичную опухоль в комбинации с ХТ фторпиримидинами, операция через 6-8 недель после окончания курса.

     

    При раке средне-верхнеампулярного отдела и при МРТ ≤3 л/у менее 10 мм, не вовлеченной мезоректальной фасцией в специализированной клинике допустимо хирургическое лечение без предоперационной лучевой/химиолучевой терапии.

    При подозрении на вовлечение потенциальных циркулярных краев резекции по МРТ или низко расположенных опухолях, показан курс конформной ДГТ с ХТ фторпиримидинами, РОД 2 Гр, СОД 44 Гр на регионарные зоны, СОД 54 Гр на опухоль. Операция через 6-8 недель после окончания.  

    У пациентов старческого возраста с тяжёлыми сопутствующими заболеваниями допустима конформная ДГТ РОД 5 Гр, СОД 25 Гр с оценкой эффекта через 6-10 недель и решением вопроса об операции.

    Адъювантная ХТ при:

    • ypT3-4N0 или ypТ1-4N XELOX или FOLFOX суммарно 6 месяцев;
    • ypT1-2N0 моноХТ фторпиримидинами при отсутствии высокой MSI-H;
    • ypT0N0 не проводится.

     

    Если при pT1-3N1-2 до операции не было ЛТ, проводится после операции вместе с ХТ фторпиримидинами.

    Нерезектабельный рак прямой кишки (Т4N0-2M0)

    Мелкофракционная конформной ДГТ с ХТ фторпиримидинами и последующей оценкой резектабельности через 10-12 недель.

    При технической невозможности операции на 2 этапе – допустимы 4-6 курсов Capox с последующей МРТ малого таза для оценки эффекта.

    При осложнениях первичной опухоли перед химиолучевой терапией рассматривается вопрос о колостомии/стентировании как альтернативе паллиативной резекции прямой кишки.

    У пациентов старческого возраста с тяжёлыми сопутствующими заболеваниями допустима конформная ДГТ РОД 5 Гр 5 дней до СОД 25 Гр с оценкой эффекта через 6-10 недель. Для увеличения шанса резектабельности возможна системная ХТ.

     

    Генерализованный рак прямой кишки с резектабельными/потенциально резектабельными синхронными метастазами в печень или лёгкие (М1а)

    Хирургическое вмешательство в объеме R0, как только метастазы станут резектабельными.

    Пролонгация ХТ повышает частоту токсических поражений печени, «исчезает» часть метастазов, что затрудняет их идентификацию во время резекции.

    Дополнительно к резекции или самостоятельно - РЧА метастазов в печени или стереотаксическая ЛТ.

    Добавление МКА к ХТ не показано при резектабельных метастазах.

    Оправдано применение МКА при потенциально резектабельных очагах и объективном ответе, если есть шансы на R0/R1 резекцию.

    При метастазах в печени вблизи от магистральных структур, высоком риске прогрессирования и перехода в нерезектабельное состояние на первом этапе возможна операция на печени (при условии отсутствия симптомов со стороны первичной опухоли).

    Тактика лечения:

    • сT1-2N0 – 4-6 курсов FOLFOX/XELOX с одновременным/последовательным удаление метастазов и первичной опухоли или операция с адъювантной ХТ FOLFOX, XELOX до 6 месяцев;
    • сT1-3N1-2 средне- и верхнеампулярный рак предоперационная ЛТ лучевой терапии до СОД 25 Гр или химиолучевая СОД 44 Гр /54 Гр, далее 3 месяца ХТ, контрольное обследование и хирургическое лечение;
    • высокорасположенные сТ1–2 или Т3 с инвазией не более 5 мм и единичных N+ 4-6 курсов FOLFOX, XELOX, операция и АХТ до 6 месяцев суммарно;
    • низко расположенный рак ДГТ СОД 44 Гр/ 54 Гр с ФУ, через 8 недель операция или 4-6 курсов FOLFOX, XELOX, далее ЛТ и операция, АХТ FOLFOX, XELOX до 6 мес.
    • cT4 – ЛТ РОД 2 Гр, СОД 44 Гр/ 54-60 Гр на фоне ФУ или ХТ FOLFOX, XELOX и далее химиолучевая терапия после, при эффективности – операция.

     

    Генерализованный рак прямой кишки с нерезектабельными синхронными метастазами

    • Максимально эффективная ХТ FOLFOX, XELOX или FOLFIRI.
    • Без мутации RAS добавление к FOLFIRI или FOLFOX анти-EGFR МКА.
    • Повышает резектабельность FOLFOXIRI с МКА, но более токсична.
    • Эмболизация печеночной артерии, внутриартериальная ХТ у отдельных пациентов с изолированным или преобладающим метастатическим поражением печени при исчерпанности возможностей системной терапии.
    • При недостаточном для перевода в резектабельное состояние ответе – паллиативное лекарственное лечение.
    • Всех больных с изолированным метастатическим поражением печени/лёгких до начала лечения обсуждают с торакальными хирургами/хирургами-гепатологами.
    • При симптомной первичной опухоли на первом этапе - удаление первичной опухоли с лимфодиссекцией.
    • РЧА метастазов в печень или стереотаксическое ЛТ - дополнительно к резекции печени.
    • Внутриартериальная ХТ - экспериментальный метод и не рекомендована к рутинному применению в первой линии терапии.

     

    Метахронные резектабельные или потенциально резектабельные метастазы в печень или лёгкие

    • Хирургическое лечение с послеоперационной ХТ FOLFOX, XELOX.
    • Альтернатива - периоперационная 3 мес. FOLFOX или XELOX до резекции печени и столько же после.
    • При невозможности/сомнительной R0–резекции - FOLFOX, XELOX, FOLFIRI с возможным добавлением МКА.

     

    Исходно резектабельные метастатические очаги после успешной R0 или R1 резекции

    • Адъювантная химиотерапия FOLFOX, XELOX.
    • Альтернатива - 4-6 циклов ХТ, далее операция и АХТ до 6 месяцев, без МКА.

     

    Потенциально резектабельные синхронные и метахронные метастатические очаги

    • Максимально активная ХТ FOLFOX, XELOX или FOLFIRI для улучшения резектабильности.

     

    Потенциально резектабельные метастазы с отсутствием мутации RAS

    • Добавление к FOLFIRI или FOLFOX анти-EGFR МКА (цетуксимаб или панитумумаб) либо бевацизумаба.

     

    Потенциально резектабельные метастазы при наличии мутации RAS

    • Добавление бевацизумаба к любому из указанных выше режимов химиотерапии.
    • Повышает резектабельность FOLFOXIRI с возможным МКА.
    • Оценка резектабельности после 4-6 циклов.
    • После операции – адъювантная химиотерапия FOLFOX или XELOX до суммарных 6 мес.
    • При прогрессировании/невозможности удаления метастазов лечение как нерезектабельных.

     

    Функционально неоперабельный рак прямой кишки

    • Паллиативная ХТ либо симптоматическая терапия.
    • Возможно стентирование опухоли или формирование разгрузочной кишечной стомы.

     

    Рецидив рака прямой кишки

    • Предоперационная конформная ДГТ РОД 2 Гр, СОД 44 Гр л/у и СОД 54-58 Гр на рецидив с последующим повторным хирургическим лечением через 10-12 недель.
    • При невозможности повторной операции рекомендована системная ХТ.

     

    3.1 Хирургическое лечение

    Информированное согласие на проведение хирургического вмешательства и, обязательно, формирование колостомы.

    При технической доступности и квалифицированной хирургической бригаде в специализированных клиниках предпочтителен лапароскопический доступ.

    При противопоказаниях к формированию первичного анастомоза выполняют операцию Гартмана.

    Стандартные объёмы оперативных вмешательств:

    • чрезбрюшная резекция прямой кишки
    • низкая чрезбрюшная резекция прямой кишки
    • брюшно-анальная резекция прямой кишки
    • операция Гартмана
    • брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки.

     

    Выполнение экстралеваторной экстирпации прямой кишки показано пациентам с МРТ подтверждённым врастанием опухоли в мышцы тазового дна.

    При кишечной непроходимости хирургическое лечение ограничивают формированием двуствольной трансверзо- или сигмостомы.

    У пациентов с кровотечением и перфорацией показано выполнение оперативного вмешательства с соблюдением принципов тотальной мезоректумэктомии.

    При других осложнениях опухолевого процесса предпочтительно формирование временной или постоянной кишечной стомы.

    В отдельных случаях возможно разрешение непроходимости стентированием с последующим плановым хирургическим или комбинированным лечением.

     

    3.2. Комбинированное лечение

    При сT3N0 или сТ1-3N1-2 в среднеампулярном отделе и отсутствии поражения потенциального циркулярного края резекции по МРТ возможна конформная ДГТ РОД 5 Гр, 5 фракций до СОД 25 Гр с операцией в течение 3 дней или через 4-6 недель как альтернатива пролонгированному курсу химиолучевой терапии.

    При возможности ЛТ дополняется локальной гипертермией 41-430С 60 мин. в 3, 4 и 5 дни. 

    При подозрении на вовлечение потенциального циркулярного края резекции по данным предоперационного обследования или низко расположенных опухолях проводится пролонгированная химиолучевая терапия.

    Добавление в режимы химиолучевой терапии оксалиплатина, иринотекана и МКА не улучшает результаты.

    При неоперабельных опухолях сТ4N0-2 на первом этапе обязательна одновременная химиолучевая терапия СОД 50-54 Гр на фоне фторпиримидинами, операция через 6-8 недель.

    При необходимости адъювантной химиотерапии (T1-4N1-2):

    • предпочтительно 2 мес. АХТ, далее химиолучевая СОД 54 Гр на фоне ФУ и ещё 2 месяца АХТ, общая продолжительность лечения 6 месяцев;
    • допустима химиолучевая СОД 54 Гр на фоне ФУ и далее АХТ до суммарных 6 месяцев.

     

    3.3 Адъювантная химиотерапия

    АХТ назначается в зависимости от проведения предоперационной химиолучевой терапии.

    При предоперационном химиолучевом лечении АХТ основана на результатах патоморфологического исследования.

    При ypT3-4N0 или ypТ1-4N+ проводится АХТ XELOX или FOLFOX, суммарно до 6 месяцев.

    При ypT1-2N0 проводится адъювантная моноХТ фторпиримидинами при отсутствии высокого уровня микросателлитной нестабильности.

    При ypT0N0 АХТ не проводится или возможен фторпиримидин монорежиме.

    При pT3-4N0 или pT1-3N1-2 без ЛТ до операции АХТ как при раке ободочной кишки.

    Микросателлитная нестабильность опухоли при II стадии свидетельствует о хорошем прогнозе и АХТ не требуется, если не pT4N0.

    Минимальный объем химиотерапии при III стадии:

    • струйно (режим клиники Мейо, Roswell Park),
    • инфузионно (режимы De Gramount, AIO),
    • перорально (капецитабин).

     

    Оптимальный объем АХТ при III стадии - 6 месяцев комбинации оксалиплатина с ФУ.

    Наиболее оптимальные режимы FOLFOX или XELOX.

    FLOX обладает схожей эффективностью, но сопряжен с высокой токсичностью.

    В АХТ не применяются иринотекан и МКА бевацизумаб и цетуксимаб.

    Общая продолжительность АХТ 6 месяцев.

     

    3.4 Паллиативная химиотерапия

    При малосимптомном процесса (ECOG 0-1):

    • В первой линии в отдельных случаях возможна монотерапия фторпиримидинами. При прогрессировании добавляется оксалиплатин, в третьей линии – иринотекан и фторпиримидины.
    • Другие возможные варианты первой линии ХТ - не менее 3-4 месяцев FOLFOX, XELOX или FOLFIRI с последующей поддерживающей терапией фторпиримидинами.
    • Оксалиплатин в монотерапии малоэффективен и должен применяться вместе с фторпиримидинами.
    • При прогрессировании после эффекта решается вопрос о повторном применении ранее эффективной ХТ.

     

    При клинически значимых симптомах (ECOG 1-2) с обширной диссеминацией:

    • В первой линии не менее 3-4 месяцев FOLFOX, XELOX или FOLFIRI с возможной поддерживающей терапией фторпиримидинами.
    • При прогрессировании после первой линии, вторая линия может быть назначена при удовлетворительном общем статусе (ECOG ≤ 2).
    • При рефрактерности к FOLFOX (XELOX) во второй линии используют FOLFIRI или монотерапию иринотеканом.
    • При рефрактерности к иринотекану в 1 линии в режиме FOLFIRI – FOLFOX/XELOX.
    • При химиорезистентной опухоли проведение дальнейшей ХТ не показано.

     

    Ослабленным пациентам с ECOG> 2 рекомендуется малотоксичная монохимиотерапия фторпиримидинами или симптоматическая терапия.

    К вышеперечисленным режимам для увеличивает продолжительность жизни можно добавить МКА (бевацизумаб, цетуксимаб или панитумумаб).

    В монотерапии бевацизумаб малоэффективен.

    Рекомендуется продолжение бевацизумаба с фторпиримидинами до прогрессирования.

    При дальнейшем прогрессировании можно продолжать бевацизумаб со сменой ХТ.

    Неизвестны клинические или молекулярные предикторы эффективности бевацизумаба.

    Наиболее активен бевацизумаб в первой и второй линиях терапии, его добавление к режимам с оксалиплатином или иринотеканом во второй линии достоверно увеличивает продолжительность жизни.

    Во второй линии терапии можно применять антиангиогенные МКА – афлиберцепт или рамуцирумаб только в комбинации с FOLFIRI.

    МКА анти-EGFR (цетуксимаб и панитумумаб) активны в монотерапии и в комбинации с ХТ при отсутствии мутации RAS.

    Анти-EGFR антитела не должны применяться с капецитабином, FLOX, XELOX.

    Цетуксимаб и панитумумаб можно применять в монотерапии в третьей – четвертой линии.

    Совместное применение бевацизумаба и анти-EGFR антител ухудшает результаты лечения и не рекомендуется.

    Пациенты, получившие все три активных химиопрепарата (иринотекан, оксалиплатин и фторпиримидины), имеют достоверно большую продолжительность жизни, вне зависимости от числа линий терапии.  

    Не ясна оптимальная продолжительность первой линии терапии, возможные варианты:

    • непрерывная терапия до прогрессирования или неприемлемой токсичности;
    • лечение не менее полугода с последующим наблюдением;
    • двойная комбинация не менее 3-4 мес. с последующей поддержкой фторпиримидинами.

     

    Поддерживающая терапия:

    • бевацизумаб + фторпиримидины проводится до прогрессирования или неприемлемой токсичности;
    • при ХТ + анти-EGFR антитела рекомендуется поддержка инфузиями лейковорина и фторурацила с анти-EGFR или монотерапия анти-EGFR антителами до прогрессирования.

     

    При прогрессировании на оксалиплатине, иринотекане и фторпиримидинах, бевацизумабе и анти-EGFR возможно назначение регорафениба.

    При низком функциональном статусе на 1 курсе можно снизить начальную дозу регорафениба.

    При ≥ 2 линии терапии у пациента с высокой микросателлитной нестабильностью (MIS-H) возможна монотерапия анти-PD1 антителом – ниволумаб.

     

    3.5 Симптоматическая терапия

    • При остром кровотечении необходимо срочное эндоскопическое исследование, системная гемостатическая терапия.
    • При невозможности/неэффективности эндоскопического гемостаза проводится экстренное хирургическое вмешательство.
    • При опухолевом стенозе рекомендуется установка саморасправляющегося стента или оперативное лечение (колостомия/илеостомия).
    • При болевом синдроме рекомендуется ДГТ, медикаментозная терапия, локорегионарная анестезия.
    • При асците возможны диуретики и лапароцентез.

     

    4. Реабилитация

    По общим принципам реабилитации после хирургических вмешательств и/или химиотерапии.

     

    5. Профилактика и диспансерное наблюдение

    Наблюдения после лечения:

    • 1-2 года физикальный осмотр и сбор жалоб каждые 3-6 месяцев,
    • 3-5 лет – 1 раз в 6-12 месяцев,
    • после 5 лет - ежегодно или при жалобах.

     

    Объем обследования:

    • Осмотр с пальцевым исследованием прямой кишки;
    • РЭА и СА 19.9 (если были исходно повышены) каждые 3 месяца 1-2 год и далее 3 года - каждые 6 месяцев;
    • Колоноскопия через 1 и 3 года после резекции, далее каждые 5 лет, при полипах – ежегодно. Если до начала лечения не выполнена из-за стеноза, производится через 3‑6 месяцев после резекции;
    • УЗИ брюшной полости каждые 6 месяцев в зависимости от риска прогрессирования;
    • Рентген ОГК каждые 12 месяцев;
    • КТ грудной и брюшной полости через 12-18 месяцев после операции.

     

    6. Организация медицинской помощи

     

    Сокращенная версия клинических рекомендаций при леченииРака прямой кишки 

    Скачать сокращенную версию КР при лечении Рака прямой кишки

     

    ХОТИТЕ ПОСМОТРЕТЬ ДРУГИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ?

     

    💡 А также по теме:

  • 📕 Клинические рекомендации Дивертикулярная болезнь ободочной кишки у взрослых (сокращённый вариант)

    Это не рекомендации даже, а самый настоящий учебник, где про дивертикулы написано всё, что известно, и очень-очень много. Было много, а теперь - оптимально...

  • 📕 Клинические рекомендации Синдром раздраженного кишечника у взрослых (сокращённый вариант)

    Чистая психиатрия, замешанная на гастроэнтерологии, или наоборот, но взаимосвязано и также непроходяще, волнообразно и рецидивно, но есть надежда...

  • Ишемическая болезнь толстой кишки

    Ишемическая болезнь сердца встречается кругом и около, инсульты везде и рядом, а почему тогда ишемическая болезнь кишки практически эксклюзивный диагноз? Возможно, просто с этой болезнью мало знакомы?

  • Токсический мегаколон при дивертикулите

    Истинная распространенность толстокишечного дивертикулёза неизвестна, поскольку у большинства заболевание протекает бессимптомно, но не всегда...

  • Сравнение диагностической ценности колоноскопии и ирригоскопии при дивертикулах

    На что же положиться лечащему врачу, если оба метода травматичны и не столь надёжны, как надобно, а комплексное применение явно не понравится больному...