СМОТРЕТЬ ДРУГИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

 

Год утверждения 2018

Профессиональные ассоциации:

• Ассоциация онкологов России
• Российское общество клинической онкологии

Оглавление

1. Краткая информация
2. Диагностика
3. Лечение
4. Реабилитация
5. Профилактика и диспансерное наблюдение
6. Организация медицинской помощи

1. Краткая информация

1.1 Определение

Рак прямой кишки – злокачественная опухоль из клеток эпителия, локализующаяся в пределах 15см от ануса при измерении ригидным ректоскопом.

 

1.2 Этиология и патогенез

У 3-5% больных заболевание связано с наследственным синдромом Линча и семейным аденоматозом толстой кишки.

Факторы риска развития:

• хронические воспалительные заболевания толстой кишки;
• курение;
• алкоголь;
• превалирование в рационе красного мяса;
• сахарный диабет;
• ожирение или повышенный ИМТ;
• низкая физическая активность.

 

Предполагается, что у большинства пациентов рак прямой кишки развивается на фоне полипов.

 

1.3 Эпидемиология

Лидирующие позиции по заболеваемости и смертности от ЗНО.

В 2014 году в России:

• 13 099 новых случаев;
• 16 795 больных умерло.

 

1.4 Кодирование по МКБ 10

C20 Злокачественное новообразование (ЗНО) прямой кишки.

 

1.5 Классификация

1.5.1 Международная гистологическая классификация (2010)

Эпителиальные опухоли

1. Доброкачественные опухоли: тубулярная аденома, ворсинчатая аденома, тубулярно-ворсинчатая аденома, аденоматозный полип.
2. Интраэпителиальная неоплазия (дисплазия), связанная с хроническими воспалительными заболеваниями кишечника: железистая высокой степени, железистая низкой степени.
3. Рак: аденокарцинома, муцинозная аденокарцинома, перстневидноклеточный, мелкоклеточный, плоскоклеточный, аденоплоскоклеточный, медуллярный, недифференцированный.

 

1.6 Стадирование

1.6.1 Стадирование рака прямой кишки по системе TNM7 (2009)

1.6.2 Стадирование по Kikuchi раннего рака прямой кишки

На основании МРТ и УЗ-колоноскопии по критериям:

• Т1sm1 – инвазия до 1/3 подслизистого слоя.
• Т1sm2 – умеренная глубина инвазии подслизистого слоя – до 2/3.
• T1sm3 – полная инвазия всего подслизистого слоя

 

Окончательное стадирование - после удаления опухоли.

2. Диагностика

2.1 Жалобы и анамнез

Выявление факторов, влияющих на выбор тактики лечения.

После подтверждения диагноза – анализ семейного анамнеза на соответствие критериям Amsterdam II и Bethesda.

 

2.2 Физикальное обследование

Физикальный осмотр включает пальцевое ректальное исследование и оценку нутритивного статуса.

 

2.3 Лабораторная диагностика

• Развернутые клинический анализ крови.
• Развернутый биохимический анализ крови.
• Онкомаркеры РЭА, СА 19.9.
• Исследование свёртывающей системы крови.
• Анализ мочи.

 

2.4 Инструментальная диагностика

Тотальная колоноскопия с биопсией (3-5 участков) – наиболее информативный метод:

• ложноотрицательный результат при подслизистом инфильтративном росте требует повторной глубокой биопсии;
• чувствительность и специфичность повышают технологии эндоскопической визуализации (увеличительная эндоскопия, узкоспектральная эндоскопия, хромоэндоскопия, флуоресцентная диагностика);
• при невыполнении на дооперационном этапе, необходимо провести в течение 3-6 месяцев после хирургического лечения.

 

МРТ малого таза перед планированием химиолучевой терапии и перед хирургическим лечением.

Протокол МРТ-заключения должен включать:

• размеры опухоли
• глубину инвазии в стенку кишки
• минимальное расстояние от края опухоли до мезоректальной фасции
• количество и размеры лимфоузлов параректальной клетчатки с МР-признаками их злокачественного поражения
• вовлечение мезоректальной фасции потенциально поражёнными лимфатическими узлами
• венозную инвазию
• количество и размеры экстрафасциальных лимфоузлов с МР-признаками их злокачественного поражения;
• инвазия внутреннего сфинктера/межсфинктерного пространства/наружного сфинктера/ поднимающих задний проход мышц (рака нижнеампулярного отдела).

 

Использование диффузно-взвешенных изображений повышает информативность.

Внутривенное контрастирование не повышает информативность оценки распространённости опухоли.

Окончательное решение о тактике лечения возможно только по результатам МРТ-исследования.

При невозможности тотальной колоноскопии - ирригоскопия или КТ-колонография:

• синхронные образования у 4-5% больных;
• всем пациентам до хирургического лечения, при невозможности – не позднее 3 месяцев после операции;
• КТ-колонография более чувствительна в выявлении полипов, особенно в проксимальных отделах толстой кишки.

 

До начала лечения - УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства либо КТ органов брюшной полости с внутривенным контрастированием.

Рентгенография грудной клетки либо КТ.

ЭКГ.

УЗ-колоноскопия при планировании местного иссечения Т1sm1 и ворсинчатых опухолей.

МРТ органов брюшной полости с внутривенным контрастированием при планировании резекции печени, когда КТ сомнительно.

Остеосцинтиграфия при подозрении на метастатическое поражение скелета.

Биопсия под контролем УЗИ/КТ при подозрении на метастазы по КТ или МРТ, если верификация принципиально меняет тактику лечения.

ПЭТ-КТ при подозрении на метастазы по КТ или МРТ, если верификация принципиально меняет тактику лечения.

Лапароскопия при подозрении на диссеминацию опухоли по брюшине.

МРТ или КТ головного мозга с внутривенным контрастированием при подозрении на метастазы.  

Дополнительное обследование при подготовке к хирургическому лечению:

• эхокардиография
• холтеровское мониторирование
• исследование ФВД
• УЗДГ сосудов шеи и нижних конечностей
• консультации кардиолога, эндокринолога, невропатолога и т.п.

 

2.5 Иная диагностика

При подозрении на метастазы аденокарциномы - анализ биоптата опухоли на мутацию RAS (экзоны 2–4 генов KRAS и NRAS) и BRAF, микросателлитную нестабильность (MSI).

Генетическое тестирование:

1) Подозрение на синдром Линча - мутации в генах MLH1, MSH2, MSH6, PMS2:

• при соответствии пациента критериям Amsterdam II;
• при наличии у пациента родственника с верифицированным синдромом Линча;
• при раке эндометрия до 50 лет.

 

2) Подозрение на синдром Линча у пациентов, не отвечающих критериям Amsterdam и соответствии Bethesda - тестирование на MSI, при MSI-H – мутации в генах MLH1, MSH2, MSH6, PMS2.

 

3) Подозрение на семейный аденоматоз – тестирование на мутацию гена АРС:

• более 20 полипов кишечника;
• при наличии родственника первой линии с установленным семейным аденоматозом.

 

4) Подозрение на аттенуированную форму семейного аденоматоза, MYH–ассоциированный полипоз – тестирование на мутацию АРС, мутацию MYH – при более 20 полипов толстой кишки, но с отрицательной мутацией АРС:

• в семье прослеживается рецессивное наследование семейного аденоматоза;
• полипы выявляются в 34-44 лет.

 

При ярком семейном анамнез ЗНО и исключении семейного аденоматозного полипоза и синдрома Линча - консультация генетика для выявления:

• синдрома Пейтца–Егерса,
• синдрома Ли–Фраумени,
• синдрома Блума,
• синдрома Коудена,
• ювенильного полипоза, олигодонтии и КРР.

 

Гистологическое исследование удаленного препарата:

• Расстояние до проксимального и дистального краёв резекции
• Размеры опухоли
• Гистологическое строение
• Степень дифференцировки
• рТ
• рN (число исследованных и поражённых лимфоузлов)
• Наличие поражения проксимального края резекции
• Наличие поражения дистального края резекции
• Наличие поражения латерального края резекции
• Наличие лимфоваскулярной, периневральной инвазии
• Степень регрессии опухоли по шкалам Mandard/Dworak (при комбинированном лечении)
• Поражение апикального лимфатического узла.

3. Лечение

Хирургическое вмешательство - основной метод радикального лечения.

Ранний рак прямой кишки 0-I стадии (Tis–T1sm1-sm2N0M0)

Рекомендуется трансанальное полнослойное эндоскопическое удаление опухоли.

Показания к органосохранному лечению:

• размеры опухоли
• поражение не более 30 % окружности кишки,
• подвижность образования,
• умеренно- или высокодифференцированная аденокарцинома.

 

Трансанальная эндоскопическая резекция (TEO, TEM, TAMIS) сопровождается полнослойным иссечением стенки кишки с прилежащей мезоректальной клетчаткой.

При выявлении после TEO и факторов негативного прогноза выполняется стандартная операция с тотальной мезоректумэктомией (TMЭ).

Факторы негативного прогноза:

• стадия ≥pT1sm3,
• поражение краёв резекции,
• сосудистая или периневральная инвазия,
• низкодифференцированная или слизистая аденокарцинома.

 

Адъювантная терапия не проводится.

Ранний локализованный рак прямой кишки (Т1sm3-Т2-3bN0M0)

Тотальная или частичная мезоректумэктомия без предоперационного лечения.

Адъювантная химиотерапия не проводится.

Послеоперационная химиолучевая терапия при выявлении после операции:

• поражения опухолью циркулярного края резекции,
• pT1-3N1-2

 

Дистанционная конформная ЛТ ежедневно РОД 2 Гр, СОД 44 Гр на зоны регионарного метастазирования, без перерыва в лечении на ложе удаленной опухоли СОД 50 Гр в комбинации с фторпиримидинами.

При операции в референсном центре и подтверждении в морфологическом заключении удовлетворительного/высокого качества мезоректумэктомии можно отказаться от химиолучевой терапии.

При выявлении поражения регионарных лимфоузлов проводится адъювантная ХТ.

Локализованный и местно-распространенный рак прямой кишки II–III стадий (Т1-2N1-2M0, T3-4N0-2M0, T2N0M0 при нижнеампулярной локализации опухоли)

Предоперационная лучевая/химиолучевая терапии и последующая тотальная или парциальная мезоректумэктомия.

Локализация в среднеампулярном отделе и отсутствие вовлечения циркулярных краев резекции (на основании МРТ) курс дистанционной конформной ЛТ:

• РОД 5 Гр, СОД 25 Гр с операцией в течение 3 дней, допустим интервал перед операцией 4-6 недель;
• РОД 2 Гр, СОД 44 Гр на зоны регионарного метастазирования, СОД 50-54 Гр на первичную опухоль в комбинации с ХТ фторпиримидинами, операция через 6-8 недель после окончания курса.

 

При раке средне-верхнеампулярного отдела и при МРТ ≤3 л/у менее 10 мм, не вовлеченной мезоректальной фасцией в специализированной клинике допустимо хирургическое лечение без предоперационной лучевой/химиолучевой терапии.

При подозрении на вовлечение потенциальных циркулярных краев резекции по МРТ или низко расположенных опухолях, показан курс конформной ДГТ с ХТ фторпиримидинами, РОД 2 Гр, СОД 44 Гр на регионарные зоны, СОД 54 Гр на опухоль. Операция через 6-8 недель после окончания.  

У пациентов старческого возраста с тяжёлыми сопутствующими заболеваниями допустима конформная ДГТ РОД 5 Гр, СОД 25 Гр с оценкой эффекта через 6-10 недель и решением вопроса об операции.

Адъювантная ХТ при:

• ypT3-4N0 или ypТ1-4N XELOX или FOLFOX суммарно 6 месяцев;
• ypT1-2N0 моноХТ фторпиримидинами при отсутствии высокой MSI-H;
• ypT0N0 не проводится.

 

Если при pT1-3N1-2 до операции не было ЛТ, проводится после операции вместе с ХТ фторпиримидинами.

Нерезектабельный рак прямой кишки (Т4N0-2M0)

Мелкофракционная конформной ДГТ с ХТ фторпиримидинами и последующей оценкой резектабельности через 10-12 недель.

При технической невозможности операции на 2 этапе – допустимы 4-6 курсов Capox с последующей МРТ малого таза для оценки эффекта.

При осложнениях первичной опухоли перед химиолучевой терапией рассматривается вопрос о колостомии/стентировании как альтернативе паллиативной резекции прямой кишки.

У пациентов старческого возраста с тяжёлыми сопутствующими заболеваниями допустима конформная ДГТ РОД 5 Гр 5 дней до СОД 25 Гр с оценкой эффекта через 6-10 недель. Для увеличения шанса резектабельности возможна системная ХТ.

 

Генерализованный рак прямой кишки с резектабельными/потенциально резектабельными синхронными метастазами в печень или лёгкие (М1а)

Хирургическое вмешательство в объеме R0, как только метастазы станут резектабельными.

Пролонгация ХТ повышает частоту токсических поражений печени, «исчезает» часть метастазов, что затрудняет их идентификацию во время резекции.

Дополнительно к резекции или самостоятельно - РЧА метастазов в печени или стереотаксическая ЛТ.

Добавление МКА к ХТ не показано при резектабельных метастазах.

Оправдано применение МКА при потенциально резектабельных очагах и объективном ответе, если есть шансы на R0/R1 резекцию.

При метастазах в печени вблизи от магистральных структур, высоком риске прогрессирования и перехода в нерезектабельное состояние на первом этапе возможна операция на печени (при условии отсутствия симптомов со стороны первичной опухоли).

Тактика лечения:

• сT1-2N0 – 4-6 курсов FOLFOX/XELOX с одновременным/последовательным удаление метастазов и первичной опухоли или операция с адъювантной ХТ FOLFOX, XELOX до 6 месяцев;
• сT1-3N1-2 средне- и верхнеампулярный рак предоперационная ЛТ лучевой терапии до СОД 25 Гр или химиолучевая СОД 44 Гр /54 Гр, далее 3 месяца ХТ, контрольное обследование и хирургическое лечение;
• высокорасположенные сТ1–2 или Т3 с инвазией не более 5 мм и единичных N+ 4-6 курсов FOLFOX, XELOX, операция и АХТ до 6 месяцев суммарно;
• низко расположенный рак ДГТ СОД 44 Гр/ 54 Гр с ФУ, через 8 недель операция или 4-6 курсов FOLFOX, XELOX, далее ЛТ и операция, АХТ FOLFOX, XELOX до 6 мес.
• cT4 – ЛТ РОД 2 Гр, СОД 44 Гр/ 54-60 Гр на фоне ФУ или ХТ FOLFOX, XELOX и далее химиолучевая терапия после, при эффективности – операция.

 

Генерализованный рак прямой кишки с нерезектабельными синхронными метастазами

• Максимально эффективная ХТ FOLFOX, XELOX или FOLFIRI.
• Без мутации RAS добавление к FOLFIRI или FOLFOX анти-EGFR МКА.
• Повышает резектабельность FOLFOXIRI с МКА, но более токсична.
• Эмболизация печеночной артерии, внутриартериальная ХТ у отдельных пациентов с изолированным или преобладающим метастатическим поражением печени при исчерпанности возможностей системной терапии.
• При недостаточном для перевода в резектабельное состояние ответе – паллиативное лекарственное лечение.
• Всех больных с изолированным метастатическим поражением печени/лёгких до начала лечения обсуждают с торакальными хирургами/хирургами-гепатологами.
• При симптомной первичной опухоли на первом этапе - удаление первичной опухоли с лимфодиссекцией.
• РЧА метастазов в печень или стереотаксическое ЛТ - дополнительно к резекции печени.
• Внутриартериальная ХТ - экспериментальный метод и не рекомендована к рутинному применению в первой линии терапии.

 

Метахронные резектабельные или потенциально резектабельные метастазы в печень или лёгкие

• Хирургическое лечение с послеоперационной ХТ FOLFOX, XELOX.
• Альтернатива - периоперационная 3 мес. FOLFOX или XELOX до резекции печени и столько же после.
• При невозможности/сомнительной R0–резекции - FOLFOX, XELOX, FOLFIRI с возможным добавлением МКА.

 

Исходно резектабельные метастатические очаги после успешной R0 или R1 резекции

• Адъювантная химиотерапия FOLFOX, XELOX.
• Альтернатива - 4-6 циклов ХТ, далее операция и АХТ до 6 месяцев, без МКА.

 

Потенциально резектабельные синхронные и метахронные метастатические очаги

• Максимально активная ХТ FOLFOX, XELOX или FOLFIRI для улучшения резектабильности.

 

Потенциально резектабельные метастазы с отсутствием мутации RAS

• Добавление к FOLFIRI или FOLFOX анти-EGFR МКА (цетуксимаб или панитумумаб) либо бевацизумаба.

 

Потенциально резектабельные метастазы при наличии мутации RAS

• Добавление бевацизумаба к любому из указанных выше режимов химиотерапии.
• Повышает резектабельность FOLFOXIRI с возможным МКА.
• Оценка резектабельности после 4-6 циклов.
• После операции – адъювантная химиотерапия FOLFOX или XELOX до суммарных 6 мес.
• При прогрессировании/невозможности удаления метастазов лечение как нерезектабельных.

 

Функционально неоперабельный рак прямой кишки

• Паллиативная ХТ либо симптоматическая терапия.
• Возможно стентирование опухоли или формирование разгрузочной кишечной стомы.

 

Рецидив рака прямой кишки

• Предоперационная конформная ДГТ РОД 2 Гр, СОД 44 Гр л/у и СОД 54-58 Гр на рецидив с последующим повторным хирургическим лечением через 10-12 недель.
• При невозможности повторной операции рекомендована системная ХТ.

 

3.1 Хирургическое лечение

Информированное согласие на проведение хирургического вмешательства и, обязательно, формирование колостомы.

При технической доступности и квалифицированной хирургической бригаде в специализированных клиниках предпочтителен лапароскопический доступ.

При противопоказаниях к формированию первичного анастомоза выполняют операцию Гартмана.

Стандартные объёмы оперативных вмешательств:

• чрезбрюшная резекция прямой кишки
• низкая чрезбрюшная резекция прямой кишки
• брюшно-анальная резекция прямой кишки
• операция Гартмана
• брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки.

 

Выполнение экстралеваторной экстирпации прямой кишки показано пациентам с МРТ подтверждённым врастанием опухоли в мышцы тазового дна.

При кишечной непроходимости хирургическое лечение ограничивают формированием двуствольной трансверзо- или сигмостомы.

У пациентов с кровотечением и перфорацией показано выполнение оперативного вмешательства с соблюдением принципов тотальной мезоректумэктомии.

При других осложнениях опухолевого процесса предпочтительно формирование временной или постоянной кишечной стомы.

В отдельных случаях возможно разрешение непроходимости стентированием с последующим плановым хирургическим или комбинированным лечением.

 

3.2. Комбинированное лечение

При сT3N0 или сТ1-3N1-2 в среднеампулярном отделе и отсутствии поражения потенциального циркулярного края резекции по МРТ возможна конформная ДГТ РОД 5 Гр, 5 фракций до СОД 25 Гр с операцией в течение 3 дней или через 4-6 недель как альтернатива пролонгированному курсу химиолучевой терапии.

При возможности ЛТ дополняется локальной гипертермией 41-43⁰С 60 мин. в 3, 4 и 5 дни. 

При подозрении на вовлечение потенциального циркулярного края резекции по данным предоперационного обследования или низко расположенных опухолях проводится пролонгированная химиолучевая терапия.

Добавление в режимы химиолучевой терапии оксалиплатина, иринотекана и МКА не улучшает результаты.

При неоперабельных опухолях сТ4N0-2 на первом этапе обязательна одновременная химиолучевая терапия СОД 50-54 Гр на фоне фторпиримидинами, операция через 6-8 недель.

При необходимости адъювантной химиотерапии (T1-4N1-2):

• предпочтительно 2 мес. АХТ, далее химиолучевая СОД 54 Гр на фоне ФУ и ещё 2 месяца АХТ, общая продолжительность лечения 6 месяцев;
• допустима химиолучевая СОД 54 Гр на фоне ФУ и далее АХТ до суммарных 6 месяцев.

 

3.3 Адъювантная химиотерапия

АХТ назначается в зависимости от проведения предоперационной химиолучевой терапии.

При предоперационном химиолучевом лечении АХТ основана на результатах патоморфологического исследования.

При ypT3-4N0 или ypТ1-4N+ проводится АХТ XELOX или FOLFOX, суммарно до 6 месяцев.

При ypT1-2N0 проводится адъювантная моноХТ фторпиримидинами при отсутствии высокого уровня микросателлитной нестабильности.

При ypT0N0 АХТ не проводится или возможен фторпиримидин монорежиме.

При pT3-4N0 или pT1-3N1-2 без ЛТ до операции АХТ как при раке ободочной кишки.

Микросателлитная нестабильность опухоли при II стадии свидетельствует о хорошем прогнозе и АХТ не требуется, если не pT4N0.

Минимальный объем химиотерапии при III стадии:

• струйно (режим клиники Мейо, Roswell Park),
• инфузионно (режимы De Gramount, AIO),
• перорально (капецитабин).

 

Оптимальный объем АХТ при III стадии - 6 месяцев комбинации оксалиплатина с ФУ.

Наиболее оптимальные режимы FOLFOX или XELOX.

FLOX обладает схожей эффективностью, но сопряжен с высокой токсичностью.

В АХТ не применяются иринотекан и МКА бевацизумаб и цетуксимаб.

Общая продолжительность АХТ 6 месяцев.

 

3.4 Паллиативная химиотерапия

При малосимптомном процесса (ECOG 0-1):

• В первой линии в отдельных случаях возможна монотерапия фторпиримидинами. При прогрессировании добавляется оксалиплатин, в третьей линии – иринотекан и фторпиримидины.
• Другие возможные варианты первой линии ХТ - не менее 3-4 месяцев FOLFOX, XELOX или FOLFIRI с последующей поддерживающей терапией фторпиримидинами.
• Оксалиплатин в монотерапии малоэффективен и должен применяться вместе с фторпиримидинами.
• При прогрессировании после эффекта решается вопрос о повторном применении ранее эффективной ХТ.

 

При клинически значимых симптомах (ECOG 1-2) с обширной диссеминацией:

• В первой линии не менее 3-4 месяцев FOLFOX, XELOX или FOLFIRI с возможной поддерживающей терапией фторпиримидинами.
• При прогрессировании после первой линии, вторая линия может быть назначена при удовлетворительном общем статусе (ECOG ≤ 2).
• При рефрактерности к FOLFOX (XELOX) во второй линии используют FOLFIRI или монотерапию иринотеканом.
• При рефрактерности к иринотекану в 1 линии в режиме FOLFIRI – FOLFOX/XELOX.
• При химиорезистентной опухоли проведение дальнейшей ХТ не показано.

 

Ослабленным пациентам с ECOG> 2 рекомендуется малотоксичная монохимиотерапия фторпиримидинами или симптоматическая терапия.

К вышеперечисленным режимам для увеличивает продолжительность жизни можно добавить МКА (бевацизумаб, цетуксимаб или панитумумаб).

В монотерапии бевацизумаб малоэффективен.

Рекомендуется продолжение бевацизумаба с фторпиримидинами до прогрессирования.

При дальнейшем прогрессировании можно продолжать бевацизумаб со сменой ХТ.

Неизвестны клинические или молекулярные предикторы эффективности бевацизумаба.

Наиболее активен бевацизумаб в первой и второй линиях терапии, его добавление к режимам с оксалиплатином или иринотеканом во второй линии достоверно увеличивает продолжительность жизни.

Во второй линии терапии можно применять антиангиогенные МКА – афлиберцепт или рамуцирумаб только в комбинации с FOLFIRI.

МКА анти-EGFR (цетуксимаб и панитумумаб) активны в монотерапии и в комбинации с ХТ при отсутствии мутации RAS.

Анти-EGFR антитела не должны применяться с капецитабином, FLOX, XELOX.

Цетуксимаб и панитумумаб можно применять в монотерапии в третьей – четвертой линии.

Совместное применение бевацизумаба и анти-EGFR антител ухудшает результаты лечения и не рекомендуется.

Пациенты, получившие все три активных химиопрепарата (иринотекан, оксалиплатин и фторпиримидины), имеют достоверно большую продолжительность жизни, вне зависимости от числа линий терапии.  

Не ясна оптимальная продолжительность первой линии терапии, возможные варианты:

• непрерывная терапия до прогрессирования или неприемлемой токсичности;
• лечение не менее полугода с последующим наблюдением;
• двойная комбинация не менее 3-4 мес. с последующей поддержкой фторпиримидинами.

 

Поддерживающая терапия:

• бевацизумаб + фторпиримидины проводится до прогрессирования или неприемлемой токсичности;
• при ХТ + анти-EGFR антитела рекомендуется поддержка инфузиями лейковорина и фторурацила с анти-EGFR или монотерапия анти-EGFR антителами до прогрессирования.

 

При прогрессировании на оксалиплатине, иринотекане и фторпиримидинах, бевацизумабе и анти-EGFR возможно назначение регорафениба.

При низком функциональном статусе на 1 курсе можно снизить начальную дозу регорафениба.

При ≥ 2 линии терапии у пациента с высокой микросателлитной нестабильностью (MIS-H) возможна монотерапия анти-PD1 антителом – ниволумаб.

 

3.5 Симптоматическая терапия

• При остром кровотечении необходимо срочное эндоскопическое исследование, системная гемостатическая терапия.
• При невозможности/неэффективности эндоскопического гемостаза проводится экстренное хирургическое вмешательство.
• При опухолевом стенозе рекомендуется установка саморасправляющегося стента или оперативное лечение (колостомия/илеостомия).
• При болевом синдроме рекомендуется ДГТ, медикаментозная терапия, локорегионарная анестезия.
• При асците возможны диуретики и лапароцентез.

4. Реабилитация

По общим принципам реабилитации после хирургических вмешательств и/или химиотерапии.

5. Профилактика и диспансерное наблюдение

Наблюдения после лечения:

• 1-2 года физикальный осмотр и сбор жалоб каждые 3-6 месяцев,
• 3-5 лет – 1 раз в 6-12 месяцев,
• после 5 лет - ежегодно или при жалобах.

 

Объем обследования:

• Осмотр с пальцевым исследованием прямой кишки;
• РЭА и СА 19.9 (если были исходно повышены) каждые 3 месяца 1-2 год и далее 3 года - каждые 6 месяцев;
• Колоноскопия через 1 и 3 года после резекции, далее каждые 5 лет, при полипах – ежегодно. Если до начала лечения не выполнена из-за стеноза, производится через 3‑6 месяцев после резекции;
• УЗИ брюшной полости каждые 6 месяцев в зависимости от риска прогрессирования;
• Рентген ОГК каждые 12 месяцев;
• КТ грудной и брюшной полости через 12-18 месяцев после операции.

6. Организация медицинской помощи

 

Скачать сокращенную версию КР при лечении Рака прямой кишки

 

ХОТИТЕ ПОСМОТРЕТЬ ДРУГИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ?