-
📕 Клинические рекомендации Рак прямой кишки (сокращённый вариант)
СМОТРЕТЬ ДРУГИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ
Год утверждения 2018
Профессиональные ассоциации:
- Ассоциация онкологов России
- Российское общество клинической онкологии
Оглавление
1. Краткая информация
2. Диагностика
3. Лечение
4. Реабилитация
5. Профилактика и диспансерное наблюдение
6. Организация медицинской помощи1. Краткая информация
1.1 Определение
Рак прямой кишки – злокачественная опухоль из клеток эпителия, локализующаяся в пределах 15см от ануса при измерении ригидным ректоскопом.
1.2 Этиология и патогенез
У 3-5% больных заболевание связано с наследственным синдромом Линча и семейным аденоматозом толстой кишки.
Факторы риска развития:
- хронические воспалительные заболевания толстой кишки;
- курение;
- алкоголь;
- превалирование в рационе красного мяса;
- сахарный диабет;
- ожирение или повышенный ИМТ;
- низкая физическая активность.
Предполагается, что у большинства пациентов рак прямой кишки развивается на фоне полипов.
1.3 Эпидемиология
Лидирующие позиции по заболеваемости и смертности от ЗНО.
В 2014 году в России:
- 13 099 новых случаев;
- 16 795 больных умерло.
1.4 Кодирование по МКБ 10
C20 Злокачественное новообразование (ЗНО) прямой кишки.
1.5 Классификация
1.5.1 Международная гистологическая классификация (2010)
Эпителиальные опухоли
1. Доброкачественные опухоли: тубулярная аденома, ворсинчатая аденома, тубулярно-ворсинчатая аденома, аденоматозный полип.
2. Интраэпителиальная неоплазия (дисплазия), связанная с хроническими воспалительными заболеваниями кишечника: железистая высокой степени, железистая низкой степени.
3. Рак: аденокарцинома, муцинозная аденокарцинома, перстневидноклеточный, мелкоклеточный, плоскоклеточный, аденоплоскоклеточный, медуллярный, недифференцированный.1.6 Стадирование
1.6.1 Стадирование рака прямой кишки по системе TNM7 (2009)
1.6.2 Стадирование по Kikuchi раннего рака прямой кишки
На основании МРТ и УЗ-колоноскопии по критериям:
- Т1sm1 – инвазия до 1/3 подслизистого слоя.
- Т1sm2 – умеренная глубина инвазии подслизистого слоя – до 2/3.
- T1sm3 – полная инвазия всего подслизистого слоя
Окончательное стадирование - после удаления опухоли.
2. Диагностика
2.1 Жалобы и анамнез
Выявление факторов, влияющих на выбор тактики лечения.
После подтверждения диагноза – анализ семейного анамнеза на соответствие критериям Amsterdam II и Bethesda.
2.2 Физикальное обследование
Физикальный осмотр включает пальцевое ректальное исследование и оценку нутритивного статуса.
2.3 Лабораторная диагностика
- Развернутые клинический анализ крови.
- Развернутый биохимический анализ крови.
- Онкомаркеры РЭА, СА 19.9.
- Исследование свёртывающей системы крови.
- Анализ мочи.
2.4 Инструментальная диагностика
Тотальная колоноскопия с биопсией (3-5 участков) – наиболее информативный метод:
- ложноотрицательный результат при подслизистом инфильтративном росте требует повторной глубокой биопсии;
- чувствительность и специфичность повышают технологии эндоскопической визуализации (увеличительная эндоскопия, узкоспектральная эндоскопия, хромоэндоскопия, флуоресцентная диагностика);
- при невыполнении на дооперационном этапе, необходимо провести в течение 3-6 месяцев после хирургического лечения.
МРТ малого таза перед планированием химиолучевой терапии и перед хирургическим лечением.
Протокол МРТ-заключения должен включать:
- размеры опухоли
- глубину инвазии в стенку кишки
- минимальное расстояние от края опухоли до мезоректальной фасции
- количество и размеры лимфоузлов параректальной клетчатки с МР-признаками их злокачественного поражения
- вовлечение мезоректальной фасции потенциально поражёнными лимфатическими узлами
- венозную инвазию
- количество и размеры экстрафасциальных лимфоузлов с МР-признаками их злокачественного поражения;
- инвазия внутреннего сфинктера/межсфинктерного пространства/наружного сфинктера/ поднимающих задний проход мышц (рака нижнеампулярного отдела).
Использование диффузно-взвешенных изображений повышает информативность.
Внутривенное контрастирование не повышает информативность оценки распространённости опухоли.
Окончательное решение о тактике лечения возможно только по результатам МРТ-исследования.
При невозможности тотальной колоноскопии - ирригоскопия или КТ-колонография:
- синхронные образования у 4-5% больных;
- всем пациентам до хирургического лечения, при невозможности – не позднее 3 месяцев после операции;
- КТ-колонография более чувствительна в выявлении полипов, особенно в проксимальных отделах толстой кишки.
До начала лечения - УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства либо КТ органов брюшной полости с внутривенным контрастированием.
Рентгенография грудной клетки либо КТ.
ЭКГ.
УЗ-колоноскопия при планировании местного иссечения Т1sm1 и ворсинчатых опухолей.
МРТ органов брюшной полости с внутривенным контрастированием при планировании резекции печени, когда КТ сомнительно.
Остеосцинтиграфия при подозрении на метастатическое поражение скелета.
Биопсия под контролем УЗИ/КТ при подозрении на метастазы по КТ или МРТ, если верификация принципиально меняет тактику лечения.
ПЭТ-КТ при подозрении на метастазы по КТ или МРТ, если верификация принципиально меняет тактику лечения.
Лапароскопия при подозрении на диссеминацию опухоли по брюшине.
МРТ или КТ головного мозга с внутривенным контрастированием при подозрении на метастазы.
Дополнительное обследование при подготовке к хирургическому лечению:
- эхокардиография
- холтеровское мониторирование
- исследование ФВД
- УЗДГ сосудов шеи и нижних конечностей
- консультации кардиолога, эндокринолога, невропатолога и т.п.
2.5 Иная диагностика
При подозрении на метастазы аденокарциномы - анализ биоптата опухоли на мутацию RAS (экзоны 2–4 генов KRAS и NRAS) и BRAF, микросателлитную нестабильность (MSI).
Генетическое тестирование:
1) Подозрение на синдром Линча - мутации в генах MLH1, MSH2, MSH6, PMS2:
- при соответствии пациента критериям Amsterdam II;
- при наличии у пациента родственника с верифицированным синдромом Линча;
- при раке эндометрия до 50 лет.
2) Подозрение на синдром Линча у пациентов, не отвечающих критериям Amsterdam и соответствии Bethesda - тестирование на MSI, при MSI-H – мутации в генах MLH1, MSH2, MSH6, PMS2.
3) Подозрение на семейный аденоматоз – тестирование на мутацию гена АРС:
- более 20 полипов кишечника;
- при наличии родственника первой линии с установленным семейным аденоматозом.
4) Подозрение на аттенуированную форму семейного аденоматоза, MYH–ассоциированный полипоз – тестирование на мутацию АРС, мутацию MYH – при более 20 полипов толстой кишки, но с отрицательной мутацией АРС:
- в семье прослеживается рецессивное наследование семейного аденоматоза;
- полипы выявляются в 34-44 лет.
При ярком семейном анамнез ЗНО и исключении семейного аденоматозного полипоза и синдрома Линча - консультация генетика для выявления:
- синдрома Пейтца–Егерса,
- синдрома Ли–Фраумени,
- синдрома Блума,
- синдрома Коудена,
- ювенильного полипоза, олигодонтии и КРР.
Гистологическое исследование удаленного препарата:
- Расстояние до проксимального и дистального краёв резекции
- Размеры опухоли
- Гистологическое строение
- Степень дифференцировки
- рТ
- рN (число исследованных и поражённых лимфоузлов)
- Наличие поражения проксимального края резекции
- Наличие поражения дистального края резекции
- Наличие поражения латерального края резекции
- Наличие лимфоваскулярной, периневральной инвазии
- Степень регрессии опухоли по шкалам Mandard/Dworak (при комбинированном лечении)
- Поражение апикального лимфатического узла.
3. Лечение
Хирургическое вмешательство - основной метод радикального лечения.
Ранний рак прямой кишки 0-I стадии (Tis–T1sm1-sm2N0M0)
Рекомендуется трансанальное полнослойное эндоскопическое удаление опухоли.
Показания к органосохранному лечению:
- размеры опухоли
- поражение не более 30 % окружности кишки,
- подвижность образования,
- умеренно- или высокодифференцированная аденокарцинома.
Трансанальная эндоскопическая резекция (TEO, TEM, TAMIS) сопровождается полнослойным иссечением стенки кишки с прилежащей мезоректальной клетчаткой.
При выявлении после TEO и факторов негативного прогноза выполняется стандартная операция с тотальной мезоректумэктомией (TMЭ).
Факторы негативного прогноза:
- стадия ≥pT1sm3,
- поражение краёв резекции,
- сосудистая или периневральная инвазия,
- низкодифференцированная или слизистая аденокарцинома.
Адъювантная терапия не проводится.
Ранний локализованный рак прямой кишки (Т1sm3-Т2-3bN0M0)
Тотальная или частичная мезоректумэктомия без предоперационного лечения.
Адъювантная химиотерапия не проводится.
Послеоперационная химиолучевая терапия при выявлении после операции:
- поражения опухолью циркулярного края резекции,
- pT1-3N1-2
Дистанционная конформная ЛТ ежедневно РОД 2 Гр, СОД 44 Гр на зоны регионарного метастазирования, без перерыва в лечении на ложе удаленной опухоли СОД 50 Гр в комбинации с фторпиримидинами.
При операции в референсном центре и подтверждении в морфологическом заключении удовлетворительного/высокого качества мезоректумэктомии можно отказаться от химиолучевой терапии.
При выявлении поражения регионарных лимфоузлов проводится адъювантная ХТ.
Локализованный и местно-распространенный рак прямой кишки II–III стадий (Т1-2N1-2M0, T3-4N0-2M0, T2N0M0 при нижнеампулярной локализации опухоли)
Предоперационная лучевая/химиолучевая терапии и последующая тотальная или парциальная мезоректумэктомия.
Локализация в среднеампулярном отделе и отсутствие вовлечения циркулярных краев резекции (на основании МРТ) курс дистанционной конформной ЛТ:
- РОД 5 Гр, СОД 25 Гр с операцией в течение 3 дней, допустим интервал перед операцией 4-6 недель;
- РОД 2 Гр, СОД 44 Гр на зоны регионарного метастазирования, СОД 50-54 Гр на первичную опухоль в комбинации с ХТ фторпиримидинами, операция через 6-8 недель после окончания курса.
При раке средне-верхнеампулярного отдела и при МРТ ≤3 л/у менее 10 мм, не вовлеченной мезоректальной фасцией в специализированной клинике допустимо хирургическое лечение без предоперационной лучевой/химиолучевой терапии.
При подозрении на вовлечение потенциальных циркулярных краев резекции по МРТ или низко расположенных опухолях, показан курс конформной ДГТ с ХТ фторпиримидинами, РОД 2 Гр, СОД 44 Гр на регионарные зоны, СОД 54 Гр на опухоль. Операция через 6-8 недель после окончания.
У пациентов старческого возраста с тяжёлыми сопутствующими заболеваниями допустима конформная ДГТ РОД 5 Гр, СОД 25 Гр с оценкой эффекта через 6-10 недель и решением вопроса об операции.
Адъювантная ХТ при:
- ypT3-4N0 или ypТ1-4N XELOX или FOLFOX суммарно 6 месяцев;
- ypT1-2N0 моноХТ фторпиримидинами при отсутствии высокой MSI-H;
- ypT0N0 не проводится.
Если при pT1-3N1-2 до операции не было ЛТ, проводится после операции вместе с ХТ фторпиримидинами.
Нерезектабельный рак прямой кишки (Т4N0-2M0)
Мелкофракционная конформной ДГТ с ХТ фторпиримидинами и последующей оценкой резектабельности через 10-12 недель.
При технической невозможности операции на 2 этапе – допустимы 4-6 курсов Capox с последующей МРТ малого таза для оценки эффекта.
При осложнениях первичной опухоли перед химиолучевой терапией рассматривается вопрос о колостомии/стентировании как альтернативе паллиативной резекции прямой кишки.
У пациентов старческого возраста с тяжёлыми сопутствующими заболеваниями допустима конформная ДГТ РОД 5 Гр 5 дней до СОД 25 Гр с оценкой эффекта через 6-10 недель. Для увеличения шанса резектабельности возможна системная ХТ.
Генерализованный рак прямой кишки с резектабельными/потенциально резектабельными синхронными метастазами в печень или лёгкие (М1а)
Хирургическое вмешательство в объеме R0, как только метастазы станут резектабельными.
Пролонгация ХТ повышает частоту токсических поражений печени, «исчезает» часть метастазов, что затрудняет их идентификацию во время резекции.
Дополнительно к резекции или самостоятельно - РЧА метастазов в печени или стереотаксическая ЛТ.
Добавление МКА к ХТ не показано при резектабельных метастазах.
Оправдано применение МКА при потенциально резектабельных очагах и объективном ответе, если есть шансы на R0/R1 резекцию.
При метастазах в печени вблизи от магистральных структур, высоком риске прогрессирования и перехода в нерезектабельное состояние на первом этапе возможна операция на печени (при условии отсутствия симптомов со стороны первичной опухоли).
Тактика лечения:
- сT1-2N0 – 4-6 курсов FOLFOX/XELOX с одновременным/последовательным удаление метастазов и первичной опухоли или операция с адъювантной ХТ FOLFOX, XELOX до 6 месяцев;
- сT1-3N1-2 средне- и верхнеампулярный рак предоперационная ЛТ лучевой терапии до СОД 25 Гр или химиолучевая СОД 44 Гр /54 Гр, далее 3 месяца ХТ, контрольное обследование и хирургическое лечение;
- высокорасположенные сТ1–2 или Т3 с инвазией не более 5 мм и единичных N+ 4-6 курсов FOLFOX, XELOX, операция и АХТ до 6 месяцев суммарно;
- низко расположенный рак ДГТ СОД 44 Гр/ 54 Гр с ФУ, через 8 недель операция или 4-6 курсов FOLFOX, XELOX, далее ЛТ и операция, АХТ FOLFOX, XELOX до 6 мес.
- cT4 – ЛТ РОД 2 Гр, СОД 44 Гр/ 54-60 Гр на фоне ФУ или ХТ FOLFOX, XELOX и далее химиолучевая терапия после, при эффективности – операция.
Генерализованный рак прямой кишки с нерезектабельными синхронными метастазами
- Максимально эффективная ХТ FOLFOX, XELOX или FOLFIRI.
- Без мутации RAS добавление к FOLFIRI или FOLFOX анти-EGFR МКА.
- Повышает резектабельность FOLFOXIRI с МКА, но более токсична.
- Эмболизация печеночной артерии, внутриартериальная ХТ у отдельных пациентов с изолированным или преобладающим метастатическим поражением печени при исчерпанности возможностей системной терапии.
- При недостаточном для перевода в резектабельное состояние ответе – паллиативное лекарственное лечение.
- Всех больных с изолированным метастатическим поражением печени/лёгких до начала лечения обсуждают с торакальными хирургами/хирургами-гепатологами.
- При симптомной первичной опухоли на первом этапе - удаление первичной опухоли с лимфодиссекцией.
- РЧА метастазов в печень или стереотаксическое ЛТ - дополнительно к резекции печени.
- Внутриартериальная ХТ - экспериментальный метод и не рекомендована к рутинному применению в первой линии терапии.
Метахронные резектабельные или потенциально резектабельные метастазы в печень или лёгкие
- Хирургическое лечение с послеоперационной ХТ FOLFOX, XELOX.
- Альтернатива - периоперационная 3 мес. FOLFOX или XELOX до резекции печени и столько же после.
- При невозможности/сомнительной R0–резекции - FOLFOX, XELOX, FOLFIRI с возможным добавлением МКА.
Исходно резектабельные метастатические очаги после успешной R0 или R1 резекции
- Адъювантная химиотерапия FOLFOX, XELOX.
- Альтернатива - 4-6 циклов ХТ, далее операция и АХТ до 6 месяцев, без МКА.
Потенциально резектабельные синхронные и метахронные метастатические очаги
- Максимально активная ХТ FOLFOX, XELOX или FOLFIRI для улучшения резектабильности.
Потенциально резектабельные метастазы с отсутствием мутации RAS
- Добавление к FOLFIRI или FOLFOX анти-EGFR МКА (цетуксимаб или панитумумаб) либо бевацизумаба.
Потенциально резектабельные метастазы при наличии мутации RAS
- Добавление бевацизумаба к любому из указанных выше режимов химиотерапии.
- Повышает резектабельность FOLFOXIRI с возможным МКА.
- Оценка резектабельности после 4-6 циклов.
- После операции – адъювантная химиотерапия FOLFOX или XELOX до суммарных 6 мес.
- При прогрессировании/невозможности удаления метастазов лечение как нерезектабельных.
Функционально неоперабельный рак прямой кишки
- Паллиативная ХТ либо симптоматическая терапия.
- Возможно стентирование опухоли или формирование разгрузочной кишечной стомы.
Рецидив рака прямой кишки
- Предоперационная конформная ДГТ РОД 2 Гр, СОД 44 Гр л/у и СОД 54-58 Гр на рецидив с последующим повторным хирургическим лечением через 10-12 недель.
- При невозможности повторной операции рекомендована системная ХТ.
3.1 Хирургическое лечение
Информированное согласие на проведение хирургического вмешательства и, обязательно, формирование колостомы.
При технической доступности и квалифицированной хирургической бригаде в специализированных клиниках предпочтителен лапароскопический доступ.
При противопоказаниях к формированию первичного анастомоза выполняют операцию Гартмана.
Стандартные объёмы оперативных вмешательств:
- чрезбрюшная резекция прямой кишки
- низкая чрезбрюшная резекция прямой кишки
- брюшно-анальная резекция прямой кишки
- операция Гартмана
- брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки.
Выполнение экстралеваторной экстирпации прямой кишки показано пациентам с МРТ подтверждённым врастанием опухоли в мышцы тазового дна.
При кишечной непроходимости хирургическое лечение ограничивают формированием двуствольной трансверзо- или сигмостомы.
У пациентов с кровотечением и перфорацией показано выполнение оперативного вмешательства с соблюдением принципов тотальной мезоректумэктомии.
При других осложнениях опухолевого процесса предпочтительно формирование временной или постоянной кишечной стомы.
В отдельных случаях возможно разрешение непроходимости стентированием с последующим плановым хирургическим или комбинированным лечением.
3.2. Комбинированное лечение
При сT3N0 или сТ1-3N1-2 в среднеампулярном отделе и отсутствии поражения потенциального циркулярного края резекции по МРТ возможна конформная ДГТ РОД 5 Гр, 5 фракций до СОД 25 Гр с операцией в течение 3 дней или через 4-6 недель как альтернатива пролонгированному курсу химиолучевой терапии.
При возможности ЛТ дополняется локальной гипертермией 41-430С 60 мин. в 3, 4 и 5 дни.
При подозрении на вовлечение потенциального циркулярного края резекции по данным предоперационного обследования или низко расположенных опухолях проводится пролонгированная химиолучевая терапия.
Добавление в режимы химиолучевой терапии оксалиплатина, иринотекана и МКА не улучшает результаты.
При неоперабельных опухолях сТ4N0-2 на первом этапе обязательна одновременная химиолучевая терапия СОД 50-54 Гр на фоне фторпиримидинами, операция через 6-8 недель.
При необходимости адъювантной химиотерапии (T1-4N1-2):
- предпочтительно 2 мес. АХТ, далее химиолучевая СОД 54 Гр на фоне ФУ и ещё 2 месяца АХТ, общая продолжительность лечения 6 месяцев;
- допустима химиолучевая СОД 54 Гр на фоне ФУ и далее АХТ до суммарных 6 месяцев.
3.3 Адъювантная химиотерапия
АХТ назначается в зависимости от проведения предоперационной химиолучевой терапии.
При предоперационном химиолучевом лечении АХТ основана на результатах патоморфологического исследования.
При ypT3-4N0 или ypТ1-4N+ проводится АХТ XELOX или FOLFOX, суммарно до 6 месяцев.
При ypT1-2N0 проводится адъювантная моноХТ фторпиримидинами при отсутствии высокого уровня микросателлитной нестабильности.
При ypT0N0 АХТ не проводится или возможен фторпиримидин монорежиме.
При pT3-4N0 или pT1-3N1-2 без ЛТ до операции АХТ как при раке ободочной кишки.
Микросателлитная нестабильность опухоли при II стадии свидетельствует о хорошем прогнозе и АХТ не требуется, если не pT4N0.
Минимальный объем химиотерапии при III стадии:
- струйно (режим клиники Мейо, Roswell Park),
- инфузионно (режимы De Gramount, AIO),
- перорально (капецитабин).
Оптимальный объем АХТ при III стадии - 6 месяцев комбинации оксалиплатина с ФУ.
Наиболее оптимальные режимы FOLFOX или XELOX.
FLOX обладает схожей эффективностью, но сопряжен с высокой токсичностью.
В АХТ не применяются иринотекан и МКА бевацизумаб и цетуксимаб.
Общая продолжительность АХТ 6 месяцев.
3.4 Паллиативная химиотерапия
При малосимптомном процесса (ECOG 0-1):
- В первой линии в отдельных случаях возможна монотерапия фторпиримидинами. При прогрессировании добавляется оксалиплатин, в третьей линии – иринотекан и фторпиримидины.
- Другие возможные варианты первой линии ХТ - не менее 3-4 месяцев FOLFOX, XELOX или FOLFIRI с последующей поддерживающей терапией фторпиримидинами.
- Оксалиплатин в монотерапии малоэффективен и должен применяться вместе с фторпиримидинами.
- При прогрессировании после эффекта решается вопрос о повторном применении ранее эффективной ХТ.
При клинически значимых симптомах (ECOG 1-2) с обширной диссеминацией:
- В первой линии не менее 3-4 месяцев FOLFOX, XELOX или FOLFIRI с возможной поддерживающей терапией фторпиримидинами.
- При прогрессировании после первой линии, вторая линия может быть назначена при удовлетворительном общем статусе (ECOG ≤ 2).
- При рефрактерности к FOLFOX (XELOX) во второй линии используют FOLFIRI или монотерапию иринотеканом.
- При рефрактерности к иринотекану в 1 линии в режиме FOLFIRI – FOLFOX/XELOX.
- При химиорезистентной опухоли проведение дальнейшей ХТ не показано.
Ослабленным пациентам с ECOG> 2 рекомендуется малотоксичная монохимиотерапия фторпиримидинами или симптоматическая терапия.
К вышеперечисленным режимам для увеличивает продолжительность жизни можно добавить МКА (бевацизумаб, цетуксимаб или панитумумаб).
В монотерапии бевацизумаб малоэффективен.
Рекомендуется продолжение бевацизумаба с фторпиримидинами до прогрессирования.
При дальнейшем прогрессировании можно продолжать бевацизумаб со сменой ХТ.
Неизвестны клинические или молекулярные предикторы эффективности бевацизумаба.
Наиболее активен бевацизумаб в первой и второй линиях терапии, его добавление к режимам с оксалиплатином или иринотеканом во второй линии достоверно увеличивает продолжительность жизни.
Во второй линии терапии можно применять антиангиогенные МКА – афлиберцепт или рамуцирумаб только в комбинации с FOLFIRI.
МКА анти-EGFR (цетуксимаб и панитумумаб) активны в монотерапии и в комбинации с ХТ при отсутствии мутации RAS.
Анти-EGFR антитела не должны применяться с капецитабином, FLOX, XELOX.
Цетуксимаб и панитумумаб можно применять в монотерапии в третьей – четвертой линии.
Совместное применение бевацизумаба и анти-EGFR антител ухудшает результаты лечения и не рекомендуется.
Пациенты, получившие все три активных химиопрепарата (иринотекан, оксалиплатин и фторпиримидины), имеют достоверно большую продолжительность жизни, вне зависимости от числа линий терапии.
Не ясна оптимальная продолжительность первой линии терапии, возможные варианты:
- непрерывная терапия до прогрессирования или неприемлемой токсичности;
- лечение не менее полугода с последующим наблюдением;
- двойная комбинация не менее 3-4 мес. с последующей поддержкой фторпиримидинами.
Поддерживающая терапия:
- бевацизумаб + фторпиримидины проводится до прогрессирования или неприемлемой токсичности;
- при ХТ + анти-EGFR антитела рекомендуется поддержка инфузиями лейковорина и фторурацила с анти-EGFR или монотерапия анти-EGFR антителами до прогрессирования.
При прогрессировании на оксалиплатине, иринотекане и фторпиримидинах, бевацизумабе и анти-EGFR возможно назначение регорафениба.
При низком функциональном статусе на 1 курсе можно снизить начальную дозу регорафениба.
При ≥ 2 линии терапии у пациента с высокой микросателлитной нестабильностью (MIS-H) возможна монотерапия анти-PD1 антителом – ниволумаб.
3.5 Симптоматическая терапия
- При остром кровотечении необходимо срочное эндоскопическое исследование, системная гемостатическая терапия.
- При невозможности/неэффективности эндоскопического гемостаза проводится экстренное хирургическое вмешательство.
- При опухолевом стенозе рекомендуется установка саморасправляющегося стента или оперативное лечение (колостомия/илеостомия).
- При болевом синдроме рекомендуется ДГТ, медикаментозная терапия, локорегионарная анестезия.
- При асците возможны диуретики и лапароцентез.
4. Реабилитация
По общим принципам реабилитации после хирургических вмешательств и/или химиотерапии.
5. Профилактика и диспансерное наблюдение
Наблюдения после лечения:
- 1-2 года физикальный осмотр и сбор жалоб каждые 3-6 месяцев,
- 3-5 лет – 1 раз в 6-12 месяцев,
- после 5 лет - ежегодно или при жалобах.
Объем обследования:
- Осмотр с пальцевым исследованием прямой кишки;
- РЭА и СА 19.9 (если были исходно повышены) каждые 3 месяца 1-2 год и далее 3 года - каждые 6 месяцев;
- Колоноскопия через 1 и 3 года после резекции, далее каждые 5 лет, при полипах – ежегодно. Если до начала лечения не выполнена из-за стеноза, производится через 3‑6 месяцев после резекции;
- УЗИ брюшной полости каждые 6 месяцев в зависимости от риска прогрессирования;
- Рентген ОГК каждые 12 месяцев;
- КТ грудной и брюшной полости через 12-18 месяцев после операции.
6. Организация медицинской помощи
Скачать сокращенную версию КР при лечении Рака прямой кишки
ХОТИТЕ ПОСМОТРЕТЬ ДРУГИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ?
💡 А также по теме:
-
📕 Клинические рекомендации Рак пищевода
При раке пищевода объём оперативного вмешательства не различается при экстренной и плановой хирургии. Все самое главное о заболевании в сокращенных клинических рекомендациях.
-
📕 Клинические рекомендации Рак желудка (сокращённый вариант)
Не многие онкологические заболевания постигла столь радикальная трансформация лечебных подходов, нежели рак желудка...
-
📕 Клинические рекомендации Рак ротоглотки (сокращённый вариант)
За последнее десятилетие подходы с лечению рака ротоглотки радикально изменились - операцию стараются выполнить в каждом клиническом случае и ведь получается...
-
📕 Клинические рекомендации Рак поджелудочной железы (сокращённый вариант)
Наблюдение после лечения и раннее лечение рецидива не влияют на продолжительность жизни больного. Зачем тогда обязывать к наблюдению?
-
📕 Клинические рекомендации Рак носоглотки
Канцеррегистр рак носоглотки не выделяет из других локализаций ЗНО глотки совсем не равных ей по агрессивности…
-
📕 Клинические рекомендации Рак кожи базальноклеточный и плоскоклеточный (Сокращенный вариант)
Не так давно считалось, что базалиома почти и не рак, не метастазирует и очень благоприятно течет, если не пренебрегать лечением. Так да не так, это всё-таки рак...
-
📕 Клинические рекомендации Меланома кожи и слизистых оболочек (сокращённый вариант)
Обновление рекомендаций по меланоме не обходится без совершенно нового в терапии...
-
📕 Клинические рекомендации Рак шейки матки (сокращённый вариант)
КР "Рак шейки матки" 2018 года, но приведена отечественная статистика за 2012 год при доступности информации за 2017, что наводит на мысль о "второй свежести"...
-
📕 Клинические рекомендации Дивертикулярная болезнь ободочной кишки у взрослых (сокращённый вариант)
Это не рекомендации даже, а самый настоящий учебник, где про дивертикулы написано всё, что известно, и очень-очень много. Было много, а теперь - оптимально...
-
📕 Клинические рекомендации Синдром раздраженного кишечника у взрослых (сокращённый вариант)
Чистая психиатрия, замешанная на гастроэнтерологии, или наоборот, но взаимосвязано и также непроходяще, волнообразно и рецидивно, но есть надежда...
-
Ишемическая болезнь толстой кишки
Ишемическая болезнь сердца встречается кругом и около, инсульты везде и рядом, а почему тогда ишемическая болезнь кишки практически эксклюзивный диагноз? Возможно, просто с этой болезнью мало знакомы?
-
Токсический мегаколон при дивертикулите
Истинная распространенность толстокишечного дивертикулёза неизвестна, поскольку у большинства заболевание протекает бессимптомно, но не всегда...
-
Сравнение диагностической ценности колоноскопии и ирригоскопии при дивертикулах
На что же положиться лечащему врачу, если оба метода травматичны и не столь надёжны, как надобно, а комплексное применение явно не понравится больному...