• 📕 Клинические рекомендации Остеомиелит (сокращённый вариант)

     

    СМОТРЕТЬ ДРУГИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

     

    Год утверждения 2016

    Профессиональные ассоциации:

    • Общероссийская общественная организация Ассоциация травматологов-ортопедов России (АТОР)

    Оглавление

    1. Краткая информация
    2. Диагностика
    3. Лечение
    4. Реабилитация
    5. Профилактика и диспансерное наблюдение
    6. Дополнительная информация

     

    1. Краткая информация

    1.1 Определение

    Остеомиелит – острое или хроническое инфекционное воспаление, охватывающее кость и окружающие ткани, с изменениями в других органах и системах организма.

    Под «остеомиелитом» понимают неспецифическое гнойное или гнойно-некротическое поражение:

    • костной ткани (остит)
    • костного мозга (миелит)
    • надкостницы (периостит)
    • окружающих мягких тканей.

     

    1.2 Этиология и патогенез

    При остеомиелите:

    • гематогенном чаще всего выделяется золотистый ста­филококк,
    • посттравматическом - ассоциации грамотрицательных и грамположительных мик­роорганизмов, реже - анаэробная микрофлора;
    • хроническом - грамположительные, грамотрицательные, в 20-41% их ассоциация;
    • при обширных гнойных ранах на раннем сроке преоблада­ют грамотрицательные, в поздние сроки (свищевые формы) чаще ста­филококк.

    В очаге по­ражения костной ткани микробная обсемененность 10б—108 в 1 грамме ткани.

    Теории развития гематогенного остеомиелита:

    • сосудистая или эмболическая (E. Lexer, 1884; А. Бобров, 1888; А. Willensky, 1934),
    • аллергическая (С.М. Дерижанов, 1937),
    • нервно-рефлекторная (Н. Н. Еланский, 1954; В А. Башинская 1958).

    При гематогенном остеомиелите возбудители из эндогенного очага могут попадать в костную ткань по крове­носным и лимфатическим сосудам.

    Посттравматический остеомиелит развивается вторично после открытых переломов, огнестрельных ранений, операций.

     

    1.3 Эпидемиология

    Заболеваемость:

    • острый гематогенный - 2 на 10 000 детей,
    • хронический остеомиелит - 2 на 10 000 человек.

     

    Частота поражения костей:

    • нижние конечности 90% случаев
    • большеберцовая - 50%
    • бедренная - 30%
    • малоберцовая - 12%
    • плечевая - 3%
    • локтевая - 3%
    • лучевая - 2%.

     

    В индустриальных странах снижение заболеваемости острым гематогенным остеомиелитом длинных костей у детей (2,9 новых случаев на 100 000) и золотистого стафилококка с 55 до 31%.

    Увеличение числа пациентов с посттравматическим остеомиелитом.

    У взрослых основная причина остеомиелита - переломы длинных костей.

    Заболеваемость:

    • от 0,5-2% при оперативном лечении закрытых переломов и травмах верхней конечности;
    • до 50% и выше при открытых переломах голени и бедра с обширным повреждением мягких тканей.

     

    Частота огнестрельного остеомиелита 9-20%.

     

    1.4 Кодирование по МКБ-10

    M86.0 -Острый гематогенный остеомиелит

    M86.1 -Другие формы острого остеомиелита

    M86.2 -Подострый остеомиелит

    M86.3 -Хронический многоочаговый остеомиелит

    M86.4 -Хронический остеомиелит с дренированным синусом

    M86.5 -Другие хронические гематогенные остеомиелиты

    M86.6 -Другой хронический остеомиелит

    M86.8 -Другой остеомиелит

    Абсцесс Броди

    M86.9 -Остеомиелит неуточненный

    Костная инфекция БДУ Периостит без упоминания об остеомиелите

     

    1.5 Классификация

    По МКБ-10:

    • острый гематогенный;
    • подострый;
    • хронический многоочаговый;
    • хронический с дренированным синусом;
    • другие хронические гематогенные;
    • другой хронический;
    • другой остеомиелит Абсцесс Броди;
    • остеомиелит неуточненный.

     

    2. Диагностика

    2.1 Жалобы и анамнез

    Диагностика не вызывает трудностей.

    В анамнезе:

    • случайные раны,
    • операционные раны,
    • гнойные осложнения, переходящие в хроническую стадию с формированием длительно незаживающих ран и свищей с гнойным отделяемым.

     

    При сборе анамнеза анализируется динамика развития патологического процесса.

     

    2.2 Физикальное обследование

    На этапе постановки диагноза:

    • Наружный осмотр.
    • Измерения роста и массы тела.
    • Измерение уровня физического развития.
    • Пальпация регионарных лимфоузлов.
    • Выраженность болевого синдрома в покое, при нагрузке и пальпации.
    • Ортопедический осмотр.

     

    Ортопедический осмотр:

    • Осмотр пораженного сегмента: гиперемия, отёк, мышечная атрофия, раны, свищи, трофические язвы, деформация, укорочение.
    • Пальпация сегмента: очаги флюктуации, размягчения и уплотнения, болезненность, патологическая подвижность.
    • Измерение сегмента: отёк, мышечная атрофия, укорочение или удлинение сегмент.
    • Измерение объема движений в смежных суставах.
    • Визуальный осмотр повреждения кости и мягких тканей, локализации гнойных затеков, степени распространения трофических язв, сосудистой патологии, укорочения, деформации, контрактур, псевдоартроза.

     

    После сбора анамнеза и визуального осмотра составляется план обследования больного.

     

    2.3 Лабораторная диагностика

    Общий анализ крови с лейкоцитарной формулой.

    Общий анализ мочи.

    Биохимический анализ крови:

    • общий белок,
    • альбумин,
    • мочевина,
    • креатинин,
    • АЛТ,
    • АСТ,
    • электролиты (натрий, калий, хлор).

     

    Пациентам с неутонченным диагнозом:

    • гистологическое исследованиекостной ткани и прилежащих мягкотканых компонентов из очага воспаления;
    • цитологическое исследование костного мозга.

     

    Иммунологическое исследование.

    Пересмотр морфологического материала: стекол и блоков.

     

    2.4 Инструментальная диагностика

    Рентгенография в двух стандартных проекциях: прямой, боковой, при необходимости, с внутренней и наружной ротацией на 45о.

    При наличии сформированных свищей фистулорентгенография с контрастом в двух проекциях.

    КТ для уточнения локализации и размеров костных полостей, секвестров, сращения костных отломков.

    МРТ в нативном режиме и с контрастным усилением для выявления глубоких межмышечных флегмон и затёков.

    УЗИ конечностей для выявления скрытых гнойных затеков, оценка состояния сосудов.

    Радиоизотопное исследование для подтверждения диагноза, определения степени местной распространенности поражения.

    Рентгенангиография или КТ-ангиография при повреждениях или грубой патологии сосудов.

    Регулярные бактериологические исследования отделяемого из ран и свищевых ходов.

    При генерализации гнойного процесса посевы крови.

     

    2.5 Иная диагностика

    • При подозрении на рецидив или обострение заболевания повторяется комплекс диагностических мероприятий.
    • При подозрении на сепсис тест на прокальцитонин.

     

    Дифференциальная диагностика:

    • опухоль
    • опухолеподобные заболевания
    • очаги специфической инфекции.

     

    Окончательный диагноз выставляется после патогистологического исследования. 

     

    3. Лечение

    3.1 Консервативное лечение

    Общее воздействие:

    • борьба с инфекцией - антибактериальная терапия остеотропными препаратами последних генераций и, нередко, в супердозах.
    • восстановление водно-электролитного баланса
    • дезинтоксикация
    • иммунокоррекция.

     

    3.2 Хирургическое лечение

    Метод управляемого чрескостного остеосинтеза аппаратом Илизарова (ЧКОСАИ):

    • повышает бактерицидную активность тканей;
    • купирует гнойно-воспалительный процесс;
    • ортопедическая реконструкция пораженного сегмента;
    • не требует массивных доз антибактериальных препаратов;
    • анатомо-функциональное восстановление пораженной конечности в 97,1%.

     

    Показания к применению ЧКОСАИ:

    • хронический остеомиелит различного происхождения и любой локализации;
    • сочетание остеомиелита с несросшимися переломами, ложными суставами, деформациями и дефектами костной ткани;
    • сочетание остеомиелита с инфицированными имплантатами и внутрикостными конструкциями.

     

    Противопоказания к ЧКОСАИ

    • Общесоматические: острые, обострения хронических, некомпенсированные хронические заболевания.
    • Инфекционные заболевания (ОРВИ, ОРЗ и т.д.);
    • Психические нарушения (психозы, эпилепсия, снижение интеллекта);
    • Дерматологические заболевания поврежденного сегмента (мокнущие дерматиты, нейродермиты, экзема и т.д.).

     

    Степень потенциального риска применения методик ЧКОСАИ - класс 3, высокой степени риска.

    Описание методик лечения больных хроническим остеомиелитом с использованием ЧКОСАИ см в Приложение Г.

     

    3.3 Иное лечение

    • В период обострения противопоказаны тепловое и физиолечение.
    • При ремиссии более года проводится санаторно-курортное лечение.

     

    4. Реабилитация

    При необходимости проводят долечивание послеоперационных остаточных явлений:

    • недостаточной полноценности костной ткани;
    • не полностью зажившей раны;
    • ограничения подвижности в суставах;
    • другие.

     

    После радикального лечения реабилитация:

    • физическая
    • психологическая
    • социальная.

     

    Амбулаторная санации очагов дремлющей инфекции в костной ткани:

    • общеукрепляющее лечение,
    • ЛФК,
    • массаж,
    • водные процедуры,
    • по показаниям - электрофорез, диатермия.

     

    После перенесенного ОГО:

    • противорецидивное лечение (электрофорез с антибиотиками, антибиотики в компрессах с димексидом),
    • курс иммунизации стафилококковой вакциной,
    • избегать физической нагрузки на пораженную кость до 3 месяцев и более,
    • беречь от травм, инфицирования, переохлаждения,
    • остерегаться общего переохлаждения, воздействия других неблагоприятных факторов.

     

    Реабилитация детей, перенесших остеомиелит:

    • двигательный режим,
    • лечебная гимнастика,
    • общеукрепляющее лечение,
    • физиотерапевтическое лечение,
    • бальнеогрязелечение,
    • санаторно-курортное лечение: 6-7 ванн по 10-15 минут, далее 10-15 минут грязевые аппликации 38-400С.

     

    Диспансерное наблюдение ребенка после остеомиелита:

    • острого гематогенного 2 года,
    • эпифизарного 5 лет.

     

    Контрольное обследование детей:

    • в 1-й год - 1, 3, 6 и 12 месяцы,
    • на 2-й год через 6 месяцев,
    • с 3-го года - ежегодно.

     

    Контрольное обследование:

    • общие анализы крови,
    • общий анализ мочи,
    • белковые фракции крови,
    • через 3 месяца рентгенография в двух проекциях.

     

    При неудовлетворительных результатах направляется в специализированное отделение.

    Реабилитация больных посттравматическим остеомиелитом предполагает радикальное оперативное лечение, часто многоэтапное, включающее сращение ложных суставов, устранение укорочений и исправление деформаций, ортопедическое пособие (стельки, обувь, туторы, ортезы, протезы).

    Любые паллиативные операции дают временный эффект с последующим обострением.

     

    5. Профилактика и диспансерное наблюдение

    • Устранении факторов, приводящих к остеомиелиту.
    • Рациональное лечение заболевания в острой стадии.
    • Тщательная первичная хирургическая обработка ран при открытом переломе костей с учетом показаний и противопоказаний к металлоостеосинтезу.
    • Интенсивная антимикробная терапия, раннее хирургическое лечение с периостотомией и остеоперфорацией.
    • Дезинтоксикационные мероприятия, иммунная терапия, коррекция обменных процессов, хорошая иммобилизация.

     

    Способствуют росту послеоперационных гнойных осложнений:

    • расширение показаний к оперативным вмешательствам при переломах с использованием металлоконструкций;
    • операция у пациента со сниженной резистентностью;
    • увеличение объёма и длительности операций;
    • снижение сроков стационарного лечения;
    • устойчивость микрофлоры к антибиотикам.

     

    Причины возникновения послеоперационного остеомиелита:

    • Организационные – 6,3 %;
    • Тактические – 8,1;
    • Технические – 42,7 %;
    • Санитарно-эпидемические – 31,2 %.

     

    6. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания

    Причины осложнений:

    • Недостаточно радикальная обработка остеомиелитического очага.
    • Несоблюдение правил асептики и антисептики во время операции и после неё.
    • Большая травматизация кости и окружающих мягких тканей во время выполнения оперативного вмешательства.
    • Неадекватное дренирование.

     

    Обработка операционной раны ультразвуком и пульсирующей струёй антисептиков уменьшает число осложнений.

    Осложнения при ЧКОСАИ:

    • прорезывание спицами мягких тканей,
    • воспаление мягких тканей вокруг спиц.

     

    Нагноению послеоперационной раны способствует оперативный доступ через плохо кровоснабжаемые рубцово-измененные мягкие ткани.

    Причины послеоперационного обострения хронического остеомиелита:

    • ошибки в выборе методики остеосинтеза (закрытого или открытого),
    • недостаточно полная обработка остеомиелитического очага,
    • скелетирование кости на значительном протяжении,
    • неэффективное дренирование послеоперационной раны,
    • недостаточная жесткость фиксации костных отломков,
    • неэффективность предоперационного курса антибактериальной терапии,
    • наличие некомпенсированных сопутствующих заболеваний.

     

    Специфические осложнения ЧКОСАИ:

    • смещение костных отломков,
    • сдавливание мягких тканей опорами аппарата,
    • замедленная регенерация кости.

     

    При возникновении специфических осложнений проводятся:

    • перемонтаж аппарата с перепроведением спиц,
    • нормализация темпа тракционных усилий.

     

     

    Сокращенная версия клинических рекомендаций при лечении Остеомиелита 

    Скачать сокращенную версию КР при лечении Остеомиелита

     

    ХОТИТЕ ПОСМОТРЕТЬ ДРУГИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ?

     

  • История из параллельной реальности

    Как то в травму поступил мужичек- бородатый, не мытый, пьяный и полуживой от переохлаждения... Банально. В состоянии алкогольного опьянения- уснул на улице. Очнулся в травматологическом отделении. Все бы ничего, если бы история не произошла зимой.

  • Самый древний протез от дочери священника

    Нейроинтерфейсы мозг-компьютер, экзоскелеты, искусственные конечности – только успевай следить за научно-медицинским прогрессом. Нам же давно было интересно найти их «прародителей». А оказывается, что в прошлом году обнаружили «прапрадедушку» всех современных протезов.

  • Ход конем

    Тесть неоднократно мне говорил, что лошадь ни когда не наступит на лежачего человека. Она чувствует человека и не обидит его. Но бывают исключения...

  • Агрессия

    Есть ли ощущение, что в последнее время стало больше насилия? Нет, пожалуй, люди не стали быть более агрессивными. Вот правда недавно привезли мужичка: ему сломали основание черепа, вдавили нос и разрыхлили верхнюю челюсть в несколько отломков.

  • Девушка

    Однажды к нам девушка поступила... Молодая, красивая, длинные темные волосы, карие глаза, пронзительный взгляд и крайне несчастная. Беда у нее началась ещё в подростковом возрасте. Любовь, гормоны, острое желание- быть любимой и любить.