• 📕 Клинические рекомендации Мигрень (сокращённый вариант)

     

    СМОТРЕТЬ ДРУГИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

     

    Год утверждения 2017

    Профессиональные ассоциации:

    • Всероссийское общество неврологов
    • Межрегиональная общественная организация «Российское общество по изучению головной боли»

     

    Оглавление

    1. Краткая информация
    2. Диагностика
    3. Лечение
    4. Реабилитация
    5. Профилактика
    6. Дополнительная информация

     

    1. Краткая информация

    1.1 Определение

    Мигрень – первичная приступообразная, односторонняя, продолжительностью 4-72 часа головная боль (ГБ) с повышенной чувствительностью к свету и звуку, тошнотой/рвотой.

     

    1.2 Этиология и патогенез

    Нейроваскулярное заболевание, у 60-70% больных наследуемое детерминированное нарушение регуляции тонуса мозговых сосудов.

    Мигренозная аура обусловлена волной деполяризации нейронов (возбуждения) от зрительной коры к соматосенсорной и лобно-височной областям.

     

    1.3 Эпидемиология

    Распространённость:

    • 14% (17% женщины и 8% мужчины) в Европе и США;
    • 20.8% в РФ (исследование 2009–2011гг);
    • 15.9% (без ауры 13.5%, с аурой 2.4%) в РФ.

     

    1.4 Течение заболевания

    Обычно дебют до 20-летия.

    В детском возрасте чаще встречается у мальчиков.

    Взрослые женщины болеют в 2.5–3 раза чаще.

    В 35-45 лет частота и интенсивность приступов достигает максимума.

    После 55-60 лет приступы могут прекратиться.

     

    1.5 Провоцирующие факторы

    • психологические: стресс, тревога, депрессия, усталость, расслабление после стресса;
    • погодные изменения;
    • гормональные: менструация, овуляция, ЗГТ эстрогенами, КОК;
    • диетические: голод, сыр, шоколад, орехи, копчёности, куриная печень, авокадо, цитрусы, кофеин-содержащие;
    • алкоголь (особенно красное вино);
    • недостаток или избыток ночного сна;
    • другие: духота, физическая нагрузка, зрительные стимулы (яркий или мерцающий свет), шум, пребывание на высоте.

     

    1.6 Кодирование по МКБ-10

    G43.0 - Мигрень без ауры [простая мигрень]

    G43.1 - Мигрень с аурой [классическая мигрень]

    G43.10 - Мигрень с типичной аурой

    G43.10 - Типичная аура с ГБ

    G43.104 - Типичная аура без ГБ

    G43.103 - Мигрень со стволовой аурой

    G43.105 - Гемиплегическая мигрень

    G43.105 - Семейная гемиплегическая мигрень

    G43.105 - Спорадическая гемиплегическая мигрень

    G43.81 - Ретинальная мигрень

    G43.3 - Хроническая мигрень

    G43.3 - Осложнения мигрени

    G43.2 - Мигренозный статус

    G43.3 - Персистирующая аура без инфаркта

    G43.3 - Мигренозный инфаркт

    G43.3 - Эпилептический припадок, вызванный мигренозной аурой

    G43.82 - Эпизодические синдромы, которые могут сочетаться с мигренью

    G43.83 - Возможная мигрень

    G44.4 - ГБ, вызванная применением лекарственных средств.

     

    1.7 Классификация

    Международная классификация расстройств, сопровождающихся головной и лицевой болью (третий пересмотр) (МКГБ-3 бета).

    I. Первичные головные боли: Мигрень; Головная боль напряжения (ГБН); Кластерная ГБ и другие тригеминальные вегетативные цефалгии; Другие первичные ГБ

    II. Вторичные головные боли, связанные: с травмой головы и/или шеи; с сосудистыми поражениями черепа и шейного отдела позвоночника; с несосудистыми внутричерепными поражениями; с различными веществами или их отменой; с инфекциями; с нарушениями гомеостаза; с нарушением структур черепа, шеи, глаз, ушей, носовой полости, пазух, зубов, ротовой полости или других структур черепа и лица; с психическими заболеваниями.

    III. Болевые краниальные невропатии, другие лицевые и головные боли

    Формы мигрени:

    • без ауры (МбА) - 80%;
    • с аурой (МА) – 20%;
    • со стволовой аурой или «базилярная М»;
    • ретинальная;
    • гемиплегическая.

     

    Классификация мигрени

    • Мигрень без ауры
    • Мигрень с аурой: типичной (с ГБ, без ГБ); стволовой; гемиплегическая (семейная 1-3 типа, с мутациями в других локусах, спорадическая); ретинальная
    • Хроническая мигрень
    • Осложнения мигрени: мигренозный статус; персистирующая аура без инфаркта; мигренозный инфаркт; эпилептический припадок, вызванный мигренозной аурой
    • Возможная мигрень: без ауры; с аурой
    • Эпизодические синдромы, которые могут сочетаться с мигренью: повторяющиеся желудочно-кишечные нарушения (синдром циклических рвот, абдоминальная мигрень); доброкачественное пароксизмальное головокружение; доброкачественный пароксизмальный тортиколис

     

    2. Диагностика

    Диагностика мигрени только клиническая.

    Основания для диагноза мигрени:

    • анализ жалоб;
    • анамнез;
    • нормальные данные неврологического осмотра;
    • соответствие клинических проявлений диагностическим критериям МКГБ-3 бета.

     

    Диагностические критерии мигрени без ауры (МКГБ-3 бета)

    А. Не менее 5 приступов, отвечающих критериям В-D.

    В. Продолжительность приступов 4-72 часа (без лечения или при неэффективном лечении).

    С. Головная боль с двумя из критериев:

    • односторонняя локализация;
    • пульсирующий характер;
    • интенсивность от средней до тяжёлой;
    • ухудшается от обычной физической активности или требует прекращения активности.

     

    D. Головная боль сопровождается одним их следующих симптомов:

    • тошнота и/или рвота;
    • фотофобия и фонофобия;
    • не соответствует другому диагнозу МКГБ-3 бета.

     

    Диагностика мигренозной ауры только клиническая, в диагнозе указывается «с типичной аурой» или «со стволовой аурой».

    Диагностические критерии мигрени с аурой (МКГБ-3 бета)

    А. Не менее 2 приступов, отвечающих критериям В и С.

    В. Один или более из полностью обратимых симптомов:

    • зрительные;
    • сенсорные;
    • речевые и/или связанные с языком;
    • двигательные;
    • стволовые;
    • ретинальные.

     

    С. Две или более характеристики:

    • один или более симптом развивается более 5 минут, и/или 2 и более симптома возникают последовательно;
    • каждый симптом длится 5 -60 минут;
    • односторонний один и более симптом;
    • аура с головной болью или головная боль возникает в течение 60 минут после ауры.

     

    D. ГБ не соответствует в большей степени другому диагнозу из МКГБ-3 бета.

     

    Диагностические критерии хронической мигрени (МКГБ-3 бета)

    А. Ежемесячно 15 дней 3 месяца беспокоит головная боль, удовлетворяющая критериям В и С.

    В. В анамнезе 5 приступов мигрени.

    С.  Ежемесячно 8 дней 3 месяца боль соответствует одному или более критериям:

    • М без ауры;
    • М с аурой;
    • по мнению пациента, приступ прервал/облегчил триптан/эрготамин.

     

    D.ГБ не соответствует другому диагнозу из МКГБ-3 бета.

     

    Диагностические критерии лекарственно индуцированной головной боли (ЛИГБ) (МКГБ-3 бета)

    1. Головная боль более 15 дней в месяц у пациента, исходно имеющего ГБ.
    2. Регулярное 3-месячное злоупотребление препаратами для купирования ГБ.
    3. ГБ не соответствует другому диагнозу из МКГБ-3 бета.

     

    2.1   Жалобы и анамнез

    Типичные клинические характеристики мигрени: повторяющиеся приступы ГБ средней или значительной интенсивности - более 7 баллов по ВАШ, продолжительностью 4–72 часа.

    Типичные проявления головной боли при мигрени: односторонняя, пульсирующая, ухудшающаяся от обычной нагрузки лобно-височная или теменная боль.

    Типичные сопровождающие симптомы: тошнота и/или рвота, фотофобия и фонофобия.

    Развитие типичной ауры:

    • 5-20 минут до начала ГБ постепенно нарастают симптомы;
    • продолжительность ауры не более 60 минут;
    • после окончания ауры «светлый» промежуток 3-10 мин;
    • после «светлого» промежутка следует болевая фаза приступа М;
    • в редких случаях после ауры фаза головной боли отсутствует.

     

    Проявления мигрени со стволовой аурой:

    • зрительные симптомы;
    • чувствительные и/или речевые симптомы;
    • два и более симптома: дизартрия, головокружение, шум в ушах, снижение слуха, диплопия, атаксия, сниженный уровень сознания.

     

    Проявления гемиплегической мигрени:

    • зрительные симптомы 5–60 минут;
    • чувствительные и/или речевые симптомы 5–60 минут;
    • двигательные нарушения (гемипарез/гемиплегия) до 72 часов.

     

    При семейной гемиплегической мигрени один из родственников первой или второй линии страдал приступами гемиплегической М.

    При ретинальной мигрени аура - односторонние зрительные феномены (вспышки, скотомы), подтверждаемые исследованием полей зрения и/или нарисованным пациентом монокулярным дефектом поля зрения.

    Хроническая мигрень – ежемесячно более 15 дней 3 месяца беспокоит головная боль, мигренозная боль не менее 8 дней в месяц.

    Факторы хронизации мигрени:

    • женский пол;
    • более 3 приступов в месяц в дебюте мигрени;
    • эмоциональный стресс;
    • депрессия;
    • тревожные расстройства;
    • лекарственный абузус;
    • избыточный прием кофеин-содержащих напитков;
    • ожирение;
    • синдром апноэ во сне.

     

    Мигренозный статус - типичный изнуряющий приступ мигрени, длящийся более 72 часов.

    Персистирующая аура без инфаркта - персистирующий более одной недели симптом ауры без признаков инфаркта мозга на МРТ.

    Мигренозный инфаркт (инсульт) - сочетание симптомов мигренозной ауры с ишемическим повреждением мозга при МРТ.

    Эпилептический припадок, вызванный мигренозной аурой (мигралепсия) - возникающий во время приступа МА или в течение 1 часа после него эпилептический приступ.

     

    2.2 Физикальное обследование

    Исследование неврологического статуса для исключения органической неврологической симптоматики.

    При осмотре возможны:

    • снижение настроения;
    • повышенная тревожность;
    • вегетативные нарушения (гипервентиляция, ладонный гипергидроз, признаки повышенной нервно-мышечной возбудимости – синдром Хвостека I-III степени);
    • напряжение и болезненность при пальпации перикраниальных мышц.

     

    Инструментальные исследования выполняются для исключения симптоматической мигрени у пациента с органической неврологической симптоматикой: менингеальные, общемозговые или очаговые знаки.

     

    2.3 Лабораторная и инструментальная диагностика

    Не рекомендуется использовать лабораторные методы для диагностики мигрени.

    При стандартной МРТ могут выявляться единичные гиперинтенсивные очаги в субкортикальном белом веществе головного мозга, реже в стволовых структурах, обусловленные нарушением перфузии.  

    Инструментальные обследования необходимы при редких формах МА: 

    • МРТ при ретинальной М;
    • МРТ при М с пролонгированной аурой;
    • МР-ангиография при М со стволовой аурой.

     

    «Cигналы опасности» у пациентов с головной болью:

    • впервые возникшая после 50 лет или изменившая свое течение ГБ
    • «Громоподобная ГБ»
    • Строго односторонняя
    • Прогрессивно ухудшающаяся ГБ без ремиссий
    • Внезапно возникшая, необычная для пациента
    • Атипичная мигренозная аура
    • Изменения сознания или психические нарушения
    • Очаговые неврологические знаки и симптомы системного заболевания
    • Признаки внутричерепной гипертензии
    • Отек диска зрительного нерва
    • В анамнезе ВИЧ, ЗНО, эндокринное и др. системное заболевание или травма головы
    • Дебют ГБ во время беременности или в послеродовом периоде
    • Неэффективность адекватного лечения

     

     2.4 Дифференциальная диагностика

    Чаще всего с ГБ напряжения, кластерной и цервикогенной, хронической пароксизмальной гемикранией.

    Заболевания с головной болью, похожей на мигрень:

    • гигантоклеточный артериит;
    • ТИА и инсульт;
    • расслоение артерий, аневризмы и артериовенозные мальформации;
    • церебральный венозный тромбоз;
    • опухоль головного мозга;
    • субарахноидальное кровоизлияние;
    • антифосфолипидный синдром и тромбофилии;
    • эпилепсия;
    • синдромы MELAS и CADASIL

     

    3. Лечение

    3.1 Консервативное лечение

    Терапевтическая тактика:

    • поведенческая терапия;
    • купирование приступов;
    • профилактическое лечение.

     

    Цели лечения мигрени:

    • уменьшение частоты и тяжести приступов;
    • коррекция клинических нарушений;
    • профилактика хронизации;
    • улучшение качества жизни.

     

    3.1.1 Поведенческая терапия

    Модификация образа жизни пациента.

    Положения поведенческой терапии:

    • разъяснение доброкачественной природы мигрени;
    • обоснование нецелесообразности дополнительных исследований;
    • обсуждение провокаторов приступов и их избегания;
    • обсуждение факторов риска хронизации и профилактики;
    • при злоупотреблении обезболивающими препаратами разъяснение роли лекарственного абузуса в хронизации мигрени и необходимости отказа от приема анальгетиков;
    • разъяснение целей лечения, механизмов действия профилактических препаратов и пользы немедикаментозных методов.

     

    3.1.2 Купирование приступа

    Медикаментозная терапия в зависимости от тяжести приступа и степени дезадаптации:

    • лёгкий приступ – в состоянии выполнять привычную работу;
    • средней тяжести – не может выполнять привычную работу;
    • тяжёлый - необходим постельный режим.

     

    При лёгкой и средней тяжести приступах - простые анальгетики (НПВП), при необходимости противорвотные средства.

    Простые анальгетики для купирования приступа мигрени:

    • Ацетилсалициловая кислота 1г внутрь/внутривенно;
    • Ибупрофен 200-800 мг внутрь;
    • Напроксен 500-1000 мг внутрь;
    • Диклофенак (диклофенак-К) 50-100 мг внутрь;
    • Парацетамол 1000 мг внутрь.

     

    Не рекомендуются для купирования приступов мигрени:

    • препараты метамизола натрия (анальгина);
    • опиоидные анальгетики;
    • комбинированные обезболивающие препараты с кофеином, кодеином, барбитуратами.

     

    НПВП эффективнее АСК, которая эффективнее парацетамола.

    Препарат первого выбора - ибупрофен 400 мг.

    НПВП может применяться при частоте приступов не более 2 раз в неделю и не более 8 дней в месяц; с увеличением частоты использования эффект снижается и возникает риск ЛИГБ.

    При выраженной тошноте и рвоте показаны противорвотные, принимаемые за 10–15 минут до анальгетиков.

     

    Противорвотные средства:

    • Метоклопрамид 10-20 мг внутрь; 20 мг супп.; 10мг в/м, в/в, п/к. (обладает анальгетическим действием);
    • Домперидон 20-30 мг внутрь.

     

    При неэффективности простых анальгетиков, тяжелых приступах и значительной дезадаптации показаны агонисты серотониновых рецепторов 5НТ1 триптаны и содержащие эрготамин средства.

     

    Триптаны

    Рекомендованные для купирования приступов мигрени триптаны:

    • Суматриптан 50 - 100 мг таб., 20 мг назальный спрей, 25 мг супп.
    • Элетриптан 40 мг таб.,
    • Золмитриптан 2,5 мг таб.,
    • Наратриптан 2,5 мг таб.

     

    Рекомендуется ранний прием триптанов для купирования приступов мигрени без ауры - в первые 30 минут приступа.

    При мигрени с аурой триптаны не должны назначаться во время ауры. Если боль возникает одновременно или в конце ауры, то триптаны можно принимать в конце фазы ауры или в начале фазы ГБ.

    Принципы назначения триптанов:

    • показаны только для купирования приступов мигрени;
    • при неэффективности одного триптана следует пробовать другие;
    • повторный приём триптана возможен только через 2 часа после первой дозы;
    • в сутки можно принять не более 2 доз;
    • при недостаточной эффективности целесообразно сочетание триптана с НПВС;
    • оценка эффективности в течение 3-х приступов мигрени;
    • при рвоте предпочтителен назальный спрей или суппозитории;
    • нельзя использовать больше 9 дней в месяц;
    • при частых приступах возможно развитие триптановой ЛИГБ.

     

    Противопоказания для применения триптанов:

    • возраст до 18 лет и старше 65 лет;
    • ИБС;
    • окклюзионные заболевания периферических сосудов;
    • инсульт или ТИА;
    • мигрень со стволовой аурой;
    • гемиплегическая мигрень;
    • неконтролируемая артериальная гипертензия,
    • одновременный приём препаратов эрготамина,
    • беременность и период лактации.

     

    Наиболее безопасен для коронарных артерий элетриптан.

    При индивидуальной непереносимости или неэффективности триптанов используют производные эрготамина (алкалоидов спорыньи).

     

    3.1.3 Профилактическая терапия

    Показания:

    • более 3 интенсивных приступов мигрени за месяц;
    • более 8 дней в месяц с ГБ при адекватном купировании приступов М;
    • тяжёлые и пролонгированные ауры при небольшой частоте приступов;
    • неэффективность или плохая переносимость препаратов для купирования приступов;
    • хроническая мигрень;
    • лекарственный абузус, ЛИГБ;
    • предпочтение пациентом превентивной терапии;
    • мигренозный инфаркт или мигренозный статус в анамнезе;
    • мигрень со стволовой аурой;
    • гемиплегическая мигрень;
    • тяжелые коморбидные нарушения (в первую очередь, психические).

     

    Эффективность лечения оценивается после 3 месяцев приёма препарата.

    Лечение эффективно при сокращении частоты приступов мигрени менее 50% от исходного через 3-х месяца терапии.

    Принципы профилактического лечения мигрени:

    • разъяснение пациенту целесообразности, действия и побочных эффектов препаратов;
    • продолжительное применение профилактического средства в адекватной дозе;
    • монотерапия в начале лечения;
    • при недостаточной эффективности монотерапии - сочетание 2-х или 3-х препаратов в малых дозах;
    • назначение адекватных терапевтических доз в течение достаточного для развития клинического эффекта времени (1-3 месяца);
    • при отсутствии эффекта после 2-3 месяцев замена препарата на другой или комбинацию средств;
    • после 3-6 месяцев профилактики постепенно отменяют препараты или снижают дозу;
    • для минимизации побочных эффектов целесообразно медленное увеличение дозы;
    • недостаточно эффективная профилактика не должна приводить к избыточному применению средств для купирования приступов;
    • при выборе средства учитывают сопутствующие/коморбидные заболевания;
    • избегать способствующей обострению М или увеличению лекарственного абузуса терапии сопутствующего заболевания.

     

    Профилактические средства:

    • бета-адреноблокаторы (метопролол 50-200мг, пропранолол 40-240 мг)
    • антагонисты рецепторов ангиотензина II (кандесартан 16 мг)
    • антиконвульсанты (вальпроевая кислота 500-800 мг, топирамат 25-100 мг)
    • антидепрессанты (амитриптилин 50-150 мг, венлафаксин 75-150 мг)
    • ботулинический токсин А (онаботулотоксин типа А 155-195 Ед только для ХМ)

     

    Использование бета–блокаторов особенно оправдано при гипертонической болезни, стенокардии и тревожных расстройствах.

    С эффективностью бета-блокаторов сопоставимы сартаны: 16 мг кандесартан утром, менее эффективны 8 мг.

    Антиконвульсанты обладают высокой эффективностью, при хорошей переносимости продолжительность приёма 6-12 месяцев.

    Топирамат требует титрования дозы, начиная с 25 мг вечером, с еженедельным повышением на 25 мг до целевой суточной дозы 100 мг (в один вечерний или два приёма).

    Сопоставимой эффективностью обладают препараты вальпроевой кислоты 500-1000 мг в сутки.

    Средства второго выбора – антидепрессанты, анальгетическое действие которых опережает собственно антидепрессивное действие и в меньших дозах.

    Трициклический антидепрессант (ТЦА) амитриптилин начинают с 5-10 мг на ночь, увеличивая на 10 мг один раз в неделю или в две недели до целевых 50-75 мг в сутки.

    При неэффективности ТЦА и при сопутствующей депрессии рекомендуется в сутки 75-150 мг венлафаксина.

    СИОЗС при мигрени не используются.  

    Не рекомендуются для профилактики мигрени вазоактивные и ноотропные средства, но могут применятся для коррекции легких когнитивных нарушений у больных мигренью.

     

    Профилактика хронической мигрени

    Для профилактического лечения хронической мигрени (ХМ) используется топирамат и препарат ботулинического токсина типа А онаботулотоксин типа A.

    Топирамат с титрованием дозы от 25 мг до 100 мг в сутки, прием основной дозы в вечернее время, курсом до 12 мес.

    Онаботулотоксин типа А используют при неэффективности 3 - 6 месяцев профилактического лечения. Эффективен при лекарственном абузусе. Препарат вводят билатерально в 7 групп мышц головы и шеи. Суммарная доза на одну процедуру 155 — 195 ЕД. Эффект одной процедуры 3 месяца. Инъекции повторяют каждые 12 недель, можно одновременно с лекарственной профилактикой (антидепрессанты).

    Продолжительность лечения ХМ 1 год.

    Лечение сочетающейся с мигренью ЛИГБ:

    • поведенческая терапия;
    • отмена препаратов злоупотребления;
    • подбор обезболивающего препарата другой фармакологической группы для купирования ГБ на период отмены;
    • детоксикация;
    • профилактическое лечение мигрени.

     

    При сочетании мигрени/ ХМ с ЛИГБ наиболее эффективны: топирамат 50-200 мг в сутки, амитриптилин 50 - 100 мг/сут и онаботулотоксин типа А.

    Рекомендуются в качестве других подходов к лечению ЛИГБ бензодиазепины (клоназепам) и нейролептики (хлорпромазин).

     

    3.2 Иное лечение

    Немедикаментозное лечение

    Комбинация фармакологического лечения мигрени с немедикаментозными методами.

    Когнитивно-поведенческая терапия (КПТ), психотерапия и методы психологической релаксации показаны при сопутствующих эмоционально-личностных, соматоформных и сенесто-ипохондрических расстройствах.

    Обучение пациента психологическому и мышечному расслаблению методом биологической обратной связи по электромиограмме перикраниальных мышц (ЭМГ-БОС) целесообразно при выраженной дисфункции перикраниальных мышц (мышечно-тоническим синдромом).

    При мышечно-тоническом синдроме показана постизометрическая релаксация, массаж воротниковой зоны, мануальная терапия, лечебная гимнастика.

    Дополнительно к нелекарственными методами и фармакотерапии проводят блокады большого затылочного нерва кортикостероидами и местными анестетиками, неинвазивную ритмическую транскраниальную магнитную стимуляцию.

    При рефрактерной ХМ (рХМ) эффективна периферическая электрическая стимуляция затылочного нерва.

     

    4. Реабилитация

    Не рекомендуется.

     

    5. Профилактика

    Разъяснение пациенту роли триггеров мигрени и необходимости их избегания.

    Для профилактики хронизации мигрени разъяснение пациенту роли факторов хронизации мигрени и необходимости модификации образа жизни.

     

    6. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания

    Не рекомендуется устанавливать вместо диагноза «Мигрень» другие диагнозы, не отражающие истинную природу ГБ и ведущие к ухудшению течения болезни и её хронизации.

    Не рекомендуется назначение для профилактики мигрени сосудистых, ноотропных средств и других препаратов, не обладающих доказанным эффектом в лечении М.

     

    Сокращенная версия клинических рекомендаций по мигрени 

    Скачать сокращенную версию КР по мигрени

     

    ХОТИТЕ ПОСМОТРЕТЬ ДРУГИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ?

     

  • 📕 Клинические рекомендации Мигрень (сокращённый вариант)

    Почему-то россияне чаще страдают мигренью, чем граждане других развитых стран. Возможно, потому что сами ставят себе диагнозы, без надежды попасть к специалисту по "головной боли"...