• 📕 Клинические рекомендации Острый обструктивный ларингит (круп) и эпиглоттит у детей (сокращённый вариант)

     

    СМОТРЕТЬ ДРУГИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

     

    Год утверждения 2016

    Профессиональные ассоциации:

    • Союз педиатров России

     

    Оглавление

    1. Краткая информация
    2. Диагностика
    3. Лечение
    4. Реабилитация
    5. Профилактика
    6. Дополнительная информация

     

    1 Краткая информация

    1.1 Определение

    Острый обструктивный ларингит (круп) - воспаление гортани и подскладочного пространства с сужением просвета. Ранее «стенозирующий ларинготрахеит».

    Эпиглоттит – острое бактериальное воспаление надгортанника и окружающих тканей, способное привести к угрожающему жизни нарушению проходимости дыхательных путей.

     

    1.2 Этиология и патогенез

    Возбудители крупа - респираторные вирусы, в 80% вирус парагриппа, очень редко – бактерии (Mycoplasma pneumoniaе).

    Этиологический фактор эпиглоттита в >90% Haemophilus influenzae типа b, реже Streptococcus pneumoniae, Streptococci групп А и С, Staphylococcus aureus, Haemophilus parainfluenzae, Neisseria meningitidis и др.

     

    1.3 Эпидемиология

    Круп

    • наиболее частая причина острой обструкции ВДП у детей с 6 месяцев до 6 лет
    • 6% в структуре обращений к педиатрам и в отделения неотложной помощи
    • в 60% разрешение симптомов в течение 48 часов от начала адекватной терапии
    • 5% детей требуется госпитализация
    • 3% госпитализированных требуется ИВЛ

     

    Эпиглоттит

    • редкая болезнь
    • до массовой вакцинации заболеваемость от 3 до 5 на 100 тысяч детей до 5 лет

     

    1.4 Кодирование по МКБ-10

    Острый обструктивный ларингит [круп] и эпиглоттит (J05)

    J05.0 - Острый обструктивный ларингит [круп]

    J05.1 - Острый эпиглоттит

     

    1.5 Примеры диагнозов

    1. Острый обструктивный ларингит, стеноз гортани 1 степени;
    2. Острый обструктивный ларингит, стеноз гортани 2 степени;
    3. Эпиглоттит. Дыхательная недостаточность III степени.

     

    1.6 Классификация

    По степени стеноза гортани (В.Ф. Ундриц, 1969 г.)

    I (стадия компенсации): осиплость, грубый навязчивый кашель, умеренная одышка.

    II (стадия неполной компенсации): как при I ст. и выраженная одышка, возбуждение, дыхание с втяжением межреберных промежутков, раздувание крыльев носа, цианоз носогубного треугольника, тахикардия.

    III (стадия декомпенсации): как при I ст. и резкая одышка с выраженным втяжением межреберных промежутков, беспокойство, страх, апатия, бледность, акроцианоз.

    IV (стадия терминальная, асфиксия) дыхание частое, поверхностное, без сознания, резкая бледность, цианоз, гипотермия, судороги, мидриаз, артериальная гипотензия, нитевидный пульс.

    Остановка дыхания и сердца.

    Степень стеноза гортани - тяжесть крупа - можно оценивать баллами по шкале Westley

     

    2. Диагностика

    2.1 Жалобы и анамнез

    Обструктивный ларингит (круп)

    • Начало с симптомов острой респираторной вирусной инфекции: ринорея, першение в горле, кашель.
    • Чаще при невысокой температуре, редко – с фебрильной лихорадкой.
    • Осиплость и/или сухой грубый кашель, с переходом в лающий, шумное дыхание или стридор, нарастание инспираторной одышки с втяжением на вдохе яремной ямки.
    • Обычно вечером, ночью, нередко в предутренние часы.

     

    Круп легкой степени (2/3 пациентов): периоды грубого, лающего кашля, осиплость; без стридора в покое.

    Среднетяжелый круп: лающий кашель учащается, стридорозное дыхание в покое, выраженное втяжение грудной клетки при дыхании в покое.

    Тяжелый круп (менее 1%): симптомы выраженной дыхательной недостаточности.

    Симптомы крупа, как правило, купируются в течение 48 часов, однако тяжелые инфекции могут привести к остановке дыхания.

     

    Эпиглоттит

    • Тяжелая бактериальная инфекция.
    • Начинается остро с высокой температуры и ухудшения состояния.
    • Характерны боль в горле, тризм, слюнотечение, поза «треножника», приоткрытый рот.
    • Быстрое развитие стридора, западение надгортанника в лежачем положении.
    • Лающего кашля нет.

     

    2.2 Физикальное обследование

    Обструктивный ларингит (круп)

    Диагноз клинический.

    Признаки респираторного дистресса:

    • цианоз,
    • участие вспомогательной мускулатуры в дыхании,
    • втяжения яремной ямки и межреберных промежутков при дыхании,

     

    Характерна инспираторная одышка, при сопутствующей бронхиальной обструкции – экспираторная, смешанная одышка возможна на фоне тяжелого крупа.

    Для измерения сатурации О2 - пульсоксиметрия.

     

    Эпиглоттит

    Диагностируется по характерным клиническим признакам.

    Осмотр ротоглотки проводится только в операционной в полной готовности к интубации.

    С лейкоцитозом >15·109/л, повышенным СРБ и прокальцитонином.

    Не свойственны катаральные явления, кашель и осиплость.

     

    2.3 Лабораторная диагностика

    Поскольку обструктивный ларингит преимущественно вирусного генеза, лабораторные анализы – при высокой лихорадке для исключения бактериальной инфекции.

    При подозрении на эпиглоттит:

    • общий анализ крови,
    • СРБ,
    • при необходимости – уровень прокальцитонина.

     

    2.4 Инструментальная диагностика

    Не проводится при отсутствии сопутствующей патологии или необходимости дифференциальной диагностики.

     

    2.5 Дифференциальная диагностика

    Основные дифференциально-диагностические признаки крупа и эпиглоттита

    Возраст:

    • Круп 6 месяцев – 3 года
    • Эпиглоттит старше 3 лет

     

    Развитие стридора:

    • Круп Постепенное (24 – 72 ч)
    • Эпиглоттит Быстрое (8 – 12 ч)

     

    Симптомы:

    • Круп Катаральные явления в продроме, грубый, лающий кашель, осиплость, грубый инспираторный стридор, редко шум на выдохе, умеренная боль в горле
    • Эпиглоттит Умеренный ринит, несильный кашель, приглушенный голос, умеренный инспираторный стридор, усиливающийся в положении на спине, низкий звук на выдохе, боль в горле, «опасные» признаки: гиперсаливация, тризм

     

    Лихорадка и интоксикация:

    • Круп Чаще субфебрилитет, без интоксикации и нарушения общего состояния
    • Эпиглоттит Температура >39ºC, выраженная интоксикация, выраженное недомогание

     

    Рентгенография:

    • Круп Сужение дыхательных путей
    • Эпиглоттит Отек надгортанника (симптом «большого пальца» в боковой проекции)

     

    Дифференциальная диагностика синдрома крупа:

    • бактериальный трахеит;
    • инородное тело гортани;
    • абсцессы глотки;
    • увулит;
    • ангионевротический отек гортани;
    • дифтерийный (истинный) круп;
    • инфекция при врожденном стридоре, подскладочной гемангиоме/неоплазии, парезе, ларингомаляции.

     

    3. Лечение

    3.1 Консервативное лечение обструктивного ларингита (крупа)

    Антибактериальная терапия не рекомендуется - неэффективна.

    Этиотропных противовирусных средств не существует, кроме ингибиторов нейраминидазы при гриппе.

    Паровые ингаляции не рекомендуются, так как показали невысокую эффективность.

    Основу лечения острого обструктивного ларингита составляют ингаляционные и системные глюкокортикостероиды.

    Для купирования крупа ингаляция суспензии 0.5-2 мг будесонида через компрессорный небулайзер.

    При стенозе 1 степени 85% детей достаточно 1 ингаляции, повторяют 2 раза в сутки до полного разрешения стеноза.

    0.1-0.6 мг/кг дексаметазона внутримышечно (внутривенно):

    • стеноз 2 степени;
    • стеноз 1 степени при неэффективности будесонида;
    • детям младшего возраста при невозможности адекватной ингаляции;
    • при чрезмерном беспокойстве ребенка во время попытки ингаляции будесонидом.

     

    При отсутствии дексаметазона возможна замена на преднизолон в эквивалентной дозе (1 мг как 0.15 мг дексаметазона), но эффект чуть слабее.

    В большинстве случаев не требуется повторного ведения системных глюкокортикостероидов.

    Оральный дексаметазон так же эффективен, как и ингаляция с будесонидом, возможна замена при негативной реакции на ингаляцию.

    Дексаметазон 0.15 мг/кг оказывает такой же эффект, что и 0.6 мг/кг, в подавляющем большинстве случаев до 3-х лет достаточно введение не более 4 мг (1 мл) дексаметазона.

    Сочетание ингаляций с будесонидом и орального дексаметазона не усиливает эффекта.

    Сопоставима эффективность парентеральных и ингаляционных ГК, но до 2 лет быстрее и легче купировать стеноз введением дексаметазона.

    При тяжелом крупе или отсутствии ГК возможны ингаляции эпинефрина, эффект нестойкий – до 2 часов, поэтому не используется в монотерапии.

    При синдроме крупа не более 3 ингаляций р-ром адреналина 1:1000, обычно в 3 мл 0.9% NaCl, на одну ингаляцию:

    • до 4 лет не более 2.5 мл;
    • старше 4 лет не более 5 мл.

     

    Применение эпинефрина у детей off label, исключительно с разрешения этического комитета ЛПУ, при наличии информированного согласия законных представителей или ребёнка старше 14 лет.

    Эффективность и безопасность выпускаемого в РФ адреналина не изучалась при крупе.

    При снижении сатурации крови кислородом ниже 92% - оксигенотерапия.

    Стеноз гортани 3 степени требует неотложной интубации.

     

    3.2 Консервативное лечение эпиглоттита

    Нельзя укладывать ребёнка, должен сидеть и при транспортировке в стационар.

    Ранняя интубация для профилактики внезапной асфиксии. Экстубация после нормализации температуры, прояснения сознания и стихания симптомов, обычно через 24-48 часов.

    Запрещено:

    • ингалировать;
    • осуществлять седацию;
    • провоцировать беспокойство.

     

    Обязательна антибактериальная терапия внутривенно 7 – 10 дней:

    • 150 мг/кг/сут цефотаксим или 100 мг/кг/сут цефтриаксон;
    • при неэффективности (S. aureus) 30 мг/кг/сут клиндамицин или 40 мг/кг/сут ванкомицин.

     

    После купирования лихорадки и нормализации состояния – перевод на пероральные антибиотики.

    При снижении сатурации крови кислородом ниже 92% показана оксигенотерапия.

     

    3.3 Хирургическое лечение

    В неосложненных случаях не требуется.

    При асфиксии и невозможности проведения интубации - трахеотомия.

     

    3.4 Показания к госпитализации

    При крупе

    Эффективность ингаляций будесонида или инъекции дексаметазона (преднизолона) позволяет отказаться от госпитализации, повторное усиление стеноза - крайне редко.

    Показания к госпитализации:

    • стеноз 2-3 степени;
    • невозможность адекватной терапии в домашних условиях;
    • прогрессирующее ухудшение состояния.

     

    Выписка после купирования стеноза и нормализации температуры.

    Родителей детей с рецидивирующим крупом обучают и составляют индивидуальный план действий.

    При симптомах, подозрительных на новый эпизод стеноза, показана ингаляция будесонида или внутримышечное введение дексаметазона (преднизолона).

    Средняя длительность пребывания в стационаре от 1 до 4 дней.

     

    При эпиглоттите

    Экстренная госпитализация в отделение интенсивной терапии/реанимации.

    Любые болезненные манипуляции (инъекции, инфузии, иногда ингаляции) могут привести к асфиксии.

    Средняя длительность пребывания в стационаре 3-5 дней.

     

    4. Реабилитация

    Не требуется

     

    5. Профилактика и диспансерное наблюдение

    Неспецифическая профилактика респираторных вирусных инфекций.

    При рецидивировании крупа у детей с гастроэзофагеальным рефлюксом необходимо соблюдать противорефлюксный режим:

    • частое кормление меньшими порциями;
    • регулярные курсы терапии.

     

    Специфическая профилактика:

    • вакцинация против гриппа;
    • вакцинация против гемофильной инфекции;
    • вакцинация против пневмококка.

     

    Диспансерное наблюдение не требуется.

     

    6. Дополнительная информация, влияющая на течение

    6.1 Исходы и прогноз

    Исход крупа при своевременной диагностике и адекватном лечении всегда благоприятный.

    При поздней диагностике стеноза 3-4 степени и невозможности интубации или трахеостомии возможна смерть от асфиксии.

    Прогноз эпиглоттита всегда серьезный, но своевременное лечение обеспечивает выздоровление.

     

    Сокращенная версия клинических рекомендаций при лечении круп у детей 

    Скачать сокращенную версию КР при лечении круп у детей

     

    ХОТИТЕ ПОСМОТРЕТЬ ДРУГИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ?

     

  • 📕 Клинические рекомендации Острый обструктивный ларингит (круп) и эпиглоттит у детей (сокращённый вариант)

    Конечно, смертоносный дифтерийный круп ушёл, а вот банальный - вирусный пока ещё кругом и около, правда, не все родители это понимают. Их учить надо...