• 📕 Клинические рекомендации Хроническая болезнь почек (сокращённый вариант)

     

    СМОТРЕТЬ ДРУГИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

     

    Год утверждения не указан

    Профессиональные ассоциации:

    Научное сообщество нефрологов России

     

    Оглавление

    1. Краткая информация
    2. Диагностика
    3. Лечение
    4. Реабилитация
    5. Профилактика
    6. Дополнительная информация

     

    1. Краткая информация

    1.1 Определение

    Хроническая болезнь почек – персистенция признаков повреждения почек более 3 месяцев как результат перманентного действия повреждающих факторов.

     

    1.2 Этиология и патогенез

    ХБП - наднозологический синдром, отражающий прогрессирующий характер хронических заболеваний почек.

    Предрасполагающие факторы риска:

    • Пожилой возраст
    • Семейный анамнез

     

    Инициирующие факторы риска:

    • Сахарный диабет
    • Артериальная гипертензия
    • Иммунные заболевания
    • Системные инфекции
    • Инфекции мочевыводящих путей
    • Мочекаменная болезнь
    • Обструкция нижних мочевыводящих путей
    • Нефротоксичные лекарственные препараты

     

    Факторы риска прогрессирования ХБП:

    • Артериальная гипертензия
    • Гипергликемия
    • Дислипилемия
    • Курение
    • Протеинурия

     

    Приводящие к ХБП заболевания:

    • клубочков (хр.гломерулонефрит), канальцев и интерстиция (хр. тублоинтерстициальный нефрит);
    • диффузные болезни соединительной ткани (СКВ, системная склеродермия, узелковый полиартериит, гранулематоз Вегенера, геморрагический васкулит);
    • болезни обмена веществ (сахарный диабет, амилоидоз, подагра, гипероксалурия);
    • врожденные аномалии почек (поликистоз, гипоплазия почек, синдром Фанкони);
    • первичные поражения сосудов: АГ, стеноз почечных артерий;
    • обструктивные нефропатии: мочекаменная болезнь, опухоли мочеполовой системы;
    • лекарственные поражения почек (ненаркотические анальгетики, НПВС и др.);
    • токсические нефропатии (свинцовая, кадмиевая, кремниевая, алкогольная).

     

    Немодифицируемые факторы риска развития ХБП:

    • пожилой возраст;
    • мужской пол;
    • исходно низкое число нефронов;
    • расовые и этнические особенности;
    • наследственные.

     

    Модифицируемые факторы риска развития ХБП:

    • Сахарный диабет;
    • АГ;
    • Анемия;
    • Альбуминурия/протеинурия;
    • Метаболический ацидоз;
    • Гиперпаратиреоз;
    • Высокобелковая диета;
    • Повышенное потребление натрия с пищей;
    • Сердечно-сосудистые заболевания;
    • Аутоиммунные болезни;
    • Хроническое воспаление/системные инфекции;
    • Инфекции и конкременты мочевых путей;
    • Обструкция мочевых путей;
    • Лекарственная токсичность;
    • Дислипопротендемия;
    • Табакокурение;
    • Ожирение/метаболический синдром;
    • Гипергомоцистеинемия.

     

    1.3. Эпидемиология

    Признаки повреждения почек и/или снижение СКФ - у каждого десятого.

    Признаки ХБП отмечаются у 1/3 больных ХСН.

    Снижение функции почек:

    • у 36% лиц старше 60 лет;
    • в общей популяции россиян - 16%, а при ССЗ - 26%;
    • самостоятельная причина ускоренного развития изменений ССС.

    В официальных отчетах смерть от нарушенной функции почек учитывается как ССЗ, игнорируя роль заболевания почек как основного фактора сердечно-сосудистого риска.

    Заместительная почечная терапия (ЗПТ):

    • получали более 20 000 (2007г);
    • ежегодный прирост - 10,5% больных;
    • средний возраст больных 47 лет;
    • обеспеченность населения РФ ЗПТ в 2,5–7 раз ниже европейской, в 12 раз ниже США.

     

    1.4. Кодирование по МКБ 10

    Хроническая почечная недостаточность (N17):

    N18.0 – Терминальная стадия поражения почек;

    N18.8 – Другие проявления хронической почечной недостаточности;

    N18.9 Хроническая почечная недостаточность неуточненная.

    Уремическая невропатия+ (G63.8*)

    Уремический перикардит+ (I32.8*)

     

    1.5. Классификация

    Под ХБП понимается наличие любых маркеров, связанных с повреждением почек и персистирующих не менее 3 месяцев вне зависимости от нозологии.

    Основные признаки, предполагающие ХБП:

    • Повышенная альбуминурия (АУ)/протеинурия (ПУ).
    • Стойкие изменения в осадке мочи: гематурия, цилиндрурия, лейкоцитурия.
    • Изменения электролитного состава крови и мочи: изменение электролитов, нарушение кислотно-щелочного равновесия и др.
    • Изменения почек при лучевых методах исследования: аномалии развития, кисты, гидронефроз, изменение размеров почек и др.
    • Патоморфологические изменения ткани почек, выявленные при биопсии.
    • Стойкое снижение СКФ менее 60 мл/мин/1.73 м2 даже при отсутствии повышенной АУ/ПУ и других маркеров повреждения почек.

     

    Скрининг и мониторинг хронической болезни почек

    Скрининг ХБП - ранняя диагностика ХБП и факторов риска ее развития.

    Группы ФР:

    1. повышающие восприимчивость паренхимы к повреждающим агентам;
    2. инициирующие повреждение почечной ткани;
    3. способствующие прогрессированию почечного повреждения;
    4. важные для профилактики при ЗПТ факторы ТПН.

    При наличии одного из ФР ХБП не реже 1 раза в год следует определять рСКФ и АУ/ПУ.

    Первичная консультация нефролога показана при впервые выявленном:

    • снижении СКФ /1.73 м2,
    • АУ/ПУ А3–А4,
    • неконтролируемой АГ.

     

    Пациенты с ХБП должны регулярно наблюдаться нефрологом.

    При ХБП С4–С5 стадии необходимо наблюдение диализного центра по месту жительства для подготовки к заместительной терапии и ее планового начала.

    К ведению пациентов с урологическими заболеваниями и начальными признаками ухудшения функции почек должен привлекаться нефролог.

     

    Показания для амбулаторной консультации нефролога

    Впервые выявленные и подтвержденные при повторном исследовании:

    • ПУ;
    • АУ ≥30 мг/сут (мг/г);
    • Гематурия;
    • СКФ до уровня
    • Повышение уровня креатинина или мочевины крови;
    • АГ впервые выявленная до 40 лет или после 60 лет;
    • Резистентная к лечению АГ;
    • Нарушение концентрационной функции почек, канальцевые нарушения (никтурия, полиурия, стойкая депрессия удельного веса мочи, глюкозурия при нормальном сахаре);
    • Признаки синдрома Фанкони, других тубулопатий, резистентного рахита у ребенка, особенно в сочетании с нарушением физического развития.

     

    Показания к нефрологическому стационарному обследованию

    • Олигурия (диурез
    • Быстропрогрессирующее снижение функции почек (удвоение креатинина менее чем за 2 мес.);
    • Впервые выявленное снижение СКФ
    • Нефротический синдром НС (ПУ >3 г/сут, гипоальбуминемия);
    • Впервые выявленный выраженный мочевой синдром (ПУ >1 г/сут);

     

    2. Диагностика

    Критерий снижения функции почек - уровень стандартизированной на поверхность тела СКФ ниже 90 мл/мин/1.73 м2.

    СКФ ниже 60–89 мл/мин/1.73 м2 - ХБП устанавливается даже при отсутствии маркеров почечного повреждения.

    СКФ в пределах 60–89 мл/ мин/1.73 м2 - начальное или незначительное снижение:

    • для диагностики ХБП необходимо наличие маркеров почечного повреждения;
    • вариант возрастной нормы для 65-летних и старше;
    • до 65 лет - группа высокого риска развития ХБП, необходим контроль состояния почек не реже 1 раза в год и активная профилактика ХБП.

     

    Критерии постановки диагноза ХБП:

    • на протяжении 3 месяцев определяется любой клинический маркер повреждения почек;
    • однократно при морфологическом исследовании или визуализации определяется маркер необратимых структурных изменений почек;
    • сохраняющееся более 3 месяцев снижение СКФ вне зависимости от наличия других признаков повреждения почек.

     

    СКФ

    Нет безупречно точного, доступного и удобного метода определения СКФ

    «Золотой стандарт» измерения СКФ - клиренс инулина, 51Cr-ЭДТА (этилендиаминтетрауксусной кислоты), 99mTcDTPA (диэтилентриаминопентауксусной кислоты), 125I-йоталамата или йогексола.

    Клиренсовые методы технически сложные и трудоемкие, дорогие и не безопасные для пациента, используются в научных исследованиях и в трансплантологии.

    Радиоизотопные методы определения СКФ раздельно оценивают функциональные возможности почек.

    Оценка СКФ по клиренсу креатинина в пробе Реберга– Тареева удобна, но менее точная, требует стандартизации площади тела по формулам Дюбуа или Хейкока и не менее 1000 суточного диуреза.

    Оценка СКФ по уровню креатинина сыворотки крови не учитывает факторы, влияющие на кинетику креатинина, приводя к ошибке - завышению СКФ и недооценке тяжести ХБП.

    Высокий креатинин свидетельствует о нарушении функции почек, но его референсные пределы не означают нормальной СКФ, поэтому не используется для оценки выраженности дисфункции почек и решения вопроса о начале заместительной терапии.

    Формула Кокрофта–Голта проста, но её значение нуждается в стандартизации на поверхность тела пациента.

    Точнее формулы Кокрофта–Голта - расчёт по сокращенной формуле MDRD, но формула некорректно отражает СКФ у монголоидов и других этносов, а при истинной СКФ выше 60 мл/мин/1.73 м2 занижает результат.

    Оптимально для определения функции почек уравнение CKD-EPI, не требующее стандартизации по площади тела.

    У детей используется формула Шварца.

    Не используются расчетные методы оценки СКФ, а применяются клиренсовые:

    • нестандартные размеры тела (ампутация, бодибилдер);
    • ИМТ 40 кг/м2;
    • беременность;
    • заболевания скелетной мускулатуры (миодистрофии);
    • параплегия и квадриплегия;
    • вегетарианская диета;
    • быстрое снижение функции почек;
    • определение безопасной дозы нефротоксичного препарата;
    • при решении вопроса о начале ЗПТ;
    • больные с почечным трансплантатом.

     

    Стадии ХБП по уровню СКФ (в мл/мин/1.73 м2):

    • С1 >90
    • С2  60–89
    • С3а 45–59
    • С3б 30–44
    • С4  15–29
    • С5 <15

     

    Альбуминурия/протеинурия (АУ/ПУ)

    Исследование АУ/ПУ выполняется каждому больному с ХБН.

    Уровень альбумин/креатинин определяют в суточной моче или общий белок/креатинин в разовой утренней порции.

    Исследование экскреции альбумина с мочой для диагностики и мониторинга ХБП при отсутствии ПУ в разовых порциях или уровне ПУ <0,5 г/сут.

    Повышенный уровень АУ может быть единственным показателем, отражающим субклиническое течение ХБП, особенно при медленных сосудистых поражениях почек.

    АУ/ПУ отражает:

    • повышение проницаемости клеточных мембран;
    • изменения транспортных процессов в проксимальных канальцах;
    • повышение гемодинамической нагрузки на клубочек;
    • наличие системной и ренальной эндотелиальной дисфункции.

     

    Градация выраженности экскреции альбумина с мочой:

    • 10 мг/сут (10 мг альбумина/г креатинина мочи) - верхняя граница нормы/«оптимальный»,
    • 10–29 мг/г «высоконормальный»,
    • нормоальбуминурия,
    • 30–299 мг/сут (30–299 мг/г креатинина) – микроальбуминурия/«высокий»,
    • >300 мг/сут (>300 мг/г креатинина мочи) - макроальбуминурия/протеинурия,
    • 300– 1999 мг/г «очень высокий»,
    • >2000 мг/г «нефротический».

     

    Для оценки тяжести поражения почек вместо АУ пригодно определение общего белка в суточной моче (суточная ПУ) или отношения общий белок/креатинин в утренней порции мочи.

    Нет необходимости индексации АУ/ПУ при постоянном гемодиализе (ГД) или перитонеальном диализе (ПД).

     

    Формулировка диагноза

    При ХБП необходимо идентифицировать конкретную этиологическую причину - нозологию. В исключительных случаях диагноз ХБП устанавливают без детализации причины.

    Порядок указаний патологии в диагнозе:

    1. нозологический диагноз,
    2. основные проявления заболевания,
    3. стадия ХБП по СКФ,
    4. индекс АУ/ПУ,
    5. вид ЗПТ.

    Примеры формулировки диагноза:

    • СД, тип 2. Диабетический гломерулосклероз. ХБП С3а А3.
    • Гипертоническая болезнь III ст. Риск 4. Гипертонический нефросклероз. ХБП С3а А1.
    • Фокально-сегментарный гломерулосклероз. НС. ХБП С3а А4.
    • IgA-нефропатия. Изолированный мочевой синдром. ХБП С3б А3.
    • Мембранопролиферативный гломерулонефрит (МБПГН). НС. ХБП 5д (постоянный ГД с 12.05.2010).
    • IgA-нефропатия. Остронефритический синдром. Постоянный ГД с 15.03.2008 по 17.04.2010. Аллотрансплантация почки от родственного донора от 18.04.2010. ХБП С1А3т.

     

    При временной этиологической неопределенности в диагнозе употребляется только термин «ХБП» с указанием стадии.

    В МКБ-10 устаревший термин «хроническая почечная недостаточность» заменен на «хроническая болезнь почек».

     

    3. Лечение

    3.1 Консервативное лечение

    Устранение или минимизация факторов риска развития ХБП.

    Основа первичной профилактики ХБП - диспансерное наблюдение групп риска, разработка индивидуальных рекомендаций по контролю модифицируемых ФР и контроль их выполнения.

    Вторичная профилактика ХБП направлена на замедление темпов прогрессирования ХБП (ренопротекция) и предупреждение развития сердечно-сосудистой патологии (кардиопротекция).

    Профилактика:

    • низкосолевая диета с суточным потреблением натрия менее 2.4 г или менее 6.0 г поваренной соли;
    • коррекция нарушений углеводного обмена и борьба с ожирением - снижение калорийности рациона и достаточная физическая активность;
    • отказ от курения;
    • ограничение потребления алкоголя;
    • предупреждение лекарственной нефротоксичности;
    • коррекция дислипидемии;
    • коррекция анемии;
    • улучшение микроциркуляции антагонистами кальция.

     

    Рекомендовано установить целевые уровни АД у пациентов с ХБП и АГ:

    • при АУ
    • при более высокой АУ или наличии ПУ - САД

     

    Индивидуализированная антигипертензивная терапия с избеганием САД

    Для достижения целевых уровней АД при ХБП в первой линии показаны ИАПФ или блокатор АТ1-рецепторов ангиотензина II (БРА).

    Для антипротеинурического эффекта при ХБП c индексами АУ/ПУ А2–А3 и отсутствии АГ целесообразно назначение ИАПФ или БРА.

    При оптимальной степени АУ нет необходимости в АД ниже 140/90 мм рт.ст.

    При ПУ >1 г/сут с большой осторожностью возможна попытка еще более выраженного снижения АД, поскольку неблагоприятно влияние САД

    У больных пожилого и старческого возраста со склонностью к развитию эпизодов гипотонии приемлемым уровнем САД следует считать 140– 160 мм рт.ст., коррекцию АГ следует проводить с повышенной осторожностью и максимальной индивидуализацией.

    Для диализных больных и пациентов с трансплантированной почкой оптимально АД ниже 130/80 мм рт.ст., но вероятность гипотонии на фоне антигипертензивной терапии значительно выше.

    Для достижения целевого АД при ХБП большое значение имеют нелекарственные методы лечения – модификация образа жизни.

    Антипротеинурические и ренопротективные свойства ИАПФ и БРА проявляются на разных стадиях ХБП, однако по мере снижения функции повышается риск гиперкалиемии и снижения СКФ.

    У пожилых пациентов с гиповолемией на фоне ИАПФ и БРА резкое падение СКФ свидетельствует о скрытом гемодинамически значимом билатеральном стенозе почечной артерии, подтверждаемом МРТ или УЗ-допплерографией.

    При АУ А0 и А1 подавляющие РААС препараты не имеют преимуществ перед другими группами антигипертензивных средств.

    Большинству пациентов с ХБП требуется комбинация нескольких препаратов, снижающих АД: ИАПФ и БРА с мочегонными и антагонистами кальция.

    При ХБП 3б стадии резко снижается эффективность тиазидных мочегонных и возрастает риск нежелательных явлений: гиперурикемии, уратного криза.

    При 3 и поздних стадиях ХБП предпочтительнее петлевые диуретики.

    Антагонисты кальция недигидропиридинового ряда оказывают дополнительный антипротеинурический эффект, а нифедипин способен усиливать ПУ.

    Для достижения более полного антипротеинурического эффекта патогенетически оправдана комбинация ингибитора ренина + БРА, ингибитора ренина + ИАПФ, ИАПФ + БРА, однако данные клинических исследований противоречивы.

    Комбинация ИАПФ + БРА в настоящее время рекомендуется только при АУ А3–А4 степени, если монотерапия не дала ожидаемого эффекта.

    Для снижения АУ благоприятно сочетании ингибитора ренина и БРА.

    Рекомендована ранняя коррекция метаболических и гомеостатических нарушений у пациентов с ХБП, связанной с ренальной дисфункцией.

    Гиполипидемические препараты (статины) несущественно влияют на СКФ, дислипидемию при ХБП С1–С3а ст лечат в соответствии с клиническими рекомендациями.

    Целесообразна ранняя коррекция анемии у пациентов с ХБП С3А-5 ст препаратами эндогенного эритропоэтина (ЭПО) и коррекция дефицита железа.

    Коррекция анемии требует осторожности, поскольку даже сравнительно невысокие уровни гемоглобина (Hb) (>120 г/л) сопровождаются ухудшением почечного и кардиоваскулярного прогноза.

     

    3.2 Иное лечение

    Применение малобелковой диеты (МБД) с 0.6–0.8–1.0 г белка/кг массы тела/сут при ХБП приводит к умеренному позитивному эффекту.

    У детей с ХБП содержание белка в рационе должно соответствовать возрастной норме, за исключением крайней степени гиперфосфатемии и гиперпаратиреоидизма.

    Включение в МБД комбинации эссенциальных аминокислот и их кетоаналогов замедляет прогрессирование ХБП.

    Включение в МБД соевого изолята SUPRO 760 способно замедлить прогрессирование ХБП.

    При ХБП 1–2 стадий содержание протеина в рационе не должно превышать 1.0 г/кг/сут.

    Для поддержания гомеостаза кальция и фосфора или минерального обмена в костной ткани используют: бифосфонаты, кальцимиметики, активаторы рецепторов витамина D, севеламер, лантана карбонат и др.

     

    4. Реабилитация

    У больных с ХПН постепенно наблюдается снижение почечной функции с развитием ХБП 5 стадии, но меньшими темпами, чем при хронических гломерулонефритах.

    При ХБП 5 стадии показана ЗПТ в соответствии с общепринятыми подходами.

     

    5. Профилактика

     


    6. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания

    Сокращенная версия клинических рекомендаций по хронической болезни почек 

    Скачать сокращенную версию КР по хронической болезни почек

     

    ХОТИТЕ ПОСМОТРЕТЬ ДРУГИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ?

     

    💡 А также по теме:

  • Острая реакция трансплантат против хозяина

    В больницу обратился двадцатиоднолетний молодой человек с тяжело поддающимся лечению острым миелолейкозом по поводу зуда и слезотечения из обоих глаз...

  • Частично форменное свинство

    Частично форменное свинство

    Свинья родственна человеку по строению органов и тканей, вот только трансплантацию людям её органов тормозит наличие эндогенных и смертельных для человека ретровирусов. Вот если бы можно было удалить ретровирусы, то листы ожидания донорских органов...

  • Хирургическое лечение фатальной аритмии

    Как интересно происходит, боролись с повышенной потливостью, а нашли новый вариант лечения крайне тяжелого контингента, ожидающего трансплантации донорского сердца.