• 📘 Руководство для врачей общей практики (семейных врачей) Инсульт (сокращённый вариант)

     

    СМОТРЕТЬ ДРУГИЕ РУКОВОДСТВА ДЛЯ ВОП

     

     

    Год утверждения (частота пересмотра): 2013 (пересмотр каждые 3 года)

    Профессиональные ассоциации: 

    Ассоциация врачей общей практики (семейных врачей) Российской Федерации

     

    Определение и общая характеристика

    Инсульт - острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) с внезапным появлением очаговой неврологической симптоматики и/или общемозговых нарушений, сохраняющихся более 24 часов или приводящих к смерти.

    Клинико-патогенетические формы:

    • ишемический (инфаркт мозга);
    • геморрагический (нетравматическое внутримозговое кровоизлияние) вследствие разрыва сосуда или диапедеза при АГ.

     

    Преходящие нарушения мозгового кровообращения:

    • транзиторная ишемическая атака (ТИА);
    • гипертонический церебральный криз, включая острую гипертоническую энцефалопатию.

     

    Причины внутримозгового нетравматического кровоизлияния:

    • артериальная гипертония (50%),
    • церебральная амилоидная ангиопатия (10-12%),
    • приём антикоагулянтов (10%),
    • опухоли (8%),
    • прочие (20%).

     

    Преимущественная причина спонтанного субарахноидального кровоизлияния - разрыв мешотчатой аневризмы (70-85 %), чаще в артериях виллизиева круга.

    Локализация аневризм:

    • задняя соединительная артерия при отхождении от внутренней сонной (30%),
    • средняя мозговая (20-25%),
    • артерии вертебробазилярной системы, чаще базилярная и нижняя мозжечковая (10-15%).

     

    Основной фактор риска (ФР) разрыва мешотчатой аневризмы - артериальная гипертония, дополнительные - курение и злоупотребление алкоголем.

    Клинические периоды инсульта:

    • 3 сутки - острейший;
    • до 28 суток – острый;
    • до 6 месяцев - ранний восстановительный;
    • до 2-х лет – поздний восстановительный;
    • после 2-х лет - период остаточных явлений.

     

    Эпидемиология

    Ежегодно в РФ инсульт случается у 500 000 человек.

    Заболеваемость инсультом 3,48 ± 0,21 случаев на 1000 населения (2001-2005 годы).

    Структура ОНМК:

    • инфаркты головного мозга 65-75%,
    • кровоизлияния – 15-20%,
    • преходящие ОНМК 10-15%.

     

    Частота мозговых инсультов в популяции старше 50-55 лет с каждым последующим десятилетием жизни увеличивается в 1.8-2 раза.

    Социально-экономические последствия ОНМК:

    • летальный исход в остром периоде 34.6%,
    • смерть в течение первого года 13.4%;
    • тяжелая инвалидность с потребностью в постоянном уходе 20.0%
    • ограничение трудоспособности 56.0%,
    • возвращение к прежней трудовой деятельности 8.0%.

     

    Инвалидизация после инсульта 56-81% или 3.2 на 10 000 населения, первое место среди всех причин первичной инвалидности.

    Смертность трудоспособных в РФ увеличилась на 30% за последние 10 лет.

    Ежегодная смертность от инсульта в РФ 175 на 100 000 населения.

     

    Классификации ОНМК

    Международная классификация (МКБ-10):

    G45 - Преходящие транзиторные церебральные ишемические приступы (атаки) и родственные синдромы

    I60 - Субарахноидальное кровоизлияние

    I61 - Внутримозговое кровоизлияние

    I62 - Другое нетравматическое внутричерепное кровоизлияние

    I63 - Инфаркт мозга

    I64 - Инсульт, не уточненный как кровоизлияние или инфаркт.

     

    Классификация ОНМК (по Одинаку, 1998г):

    А. С сохранением неврологического дефицита до 24 часов:

    • ТИА
    • Гипертензивные кризы

     

    Б. С сохранением неврологического дефицита от 24 часов до 3 недель:

    • Острая гипертензивная энцефалопатия
    • Малый инсульт (с восстановимым неврологическим дефицитом)

     

    В. С сохранением неврологического дефицита более 3 недель:

    • Геморрагический инсульт (нетравматическое кровоизлияние): кровоизлияние паренхиматозное; внутрижелудочковое; субарахноидальное; субдуральное; экстрадуральное; смешанные формы
    • Ишемический инсульт: эмболический; неэмболический

     

    Международная этиопатогенетическая классификация ишемического инсульта TOAST (1993г):

    • атеротромботический;
    • кардиоэмболический;
    • лакунарный;
    • связанный с более редкими причинами;
    • неизвестного происхождения.

     

    Классификация ишемического инсульта по патогенетическим подтипам (по Верещагину, 2000г):

    • атеротромботический (34%), включая артерио-артериальные эмболии (13%) и тромбозы (21%);
    • кардиоэмболический (22%);
    • гемодинамический (15%);
    • лакунарный (22%);
    • по типу гемореологической микроокклюзии (7%).

     

    Факторы риска инсульта

    Важнейшие модифицируемые ФР:

    • артериальная гипертензия любого происхождения,
    • заболевания сердца,
    • фибрилляция предсердий,
    • нарушения липидного обмена,
    • сахарный диабет,
    • патология магистральных артерий головы,
    • гемостатические нарушения.

     

    Основные немодифицируемые ФР:

    • пол,
    • возраст,
    • этническая принадлежность,
    • наследственность.

     

    Связанные с образом жизни ФР:

    • табакокурение,
    • избыточная масса тела,
    • низкий уровень физической активности,
    • неправильное питание,
    • длительное психоэмоциональное напряжение или острый стресс.

     

    Скрининг инсульта

    Активное профилактическое выявление основных модифицируемых ФР:

    • контроль АД, ведение дневника АД/ЧСС, при необходимости суточное мониторирование АД;
    • липидограмма;
    • коагулограмма;
    • глюкоза в крови;
    • аускультация сонных артерий;
    • дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий;
    • ЭКГ, при необходимости холтеровское мониторирование ЭКГ и УЗИ сердца.

     

    Диагностика инсульта на догоспитальном этапе

    Основная задача - правильная и быстрая диагностика ОНМК.

    Не требуется точного определения характера инсульта (геморрагический или ишемический), это возможно только при КТ или МРТ.

    Предположительная диагностика характера инсульта возможна по совокупности определенных признаков.

    Клиническая картина развития ОНМК характеризуется, как правило, внезапным (в течение минут, реже часов) возникновением очаговой или общемозговой, а в случае субарахноидального кровоизлияния – менингеальной симптоматики.

     

    Клинические проявления

    Нарушение функций мозга при инсульте:

    • очаговые симптомы,
    • менингеальный синдром,
    • общемозговые расстройства.

     

    Наиболее частые признаки и очаговые симптомы инсульта зависят от поражения сосудистых бассейнов:

    Каротидная система (сонные, средние и передние мозговые):

    • Гемипарез на противоположной очагу стороне;
    • Нарушения чувствительности: cенсорные, парестезии, измененная только в руке, кисти, лице или в ноге;
    • Речевые нарушения: затруднения выбора, невнятность, нечеткость, афазия, дисграфия, дислексия;
    • Зрительные нарушения – нечеткость.
    • Монокулярная слепота

     

    Вертебрально-базилярная система (позвоночные, основная, задние мозговые):

    • Головокружение;
    • Зрительные нарушения;
    • Диплопия;
    • Двигательные нарушения;
    • Нарушения чувствительности: сенсорные, парестезии;
    • Дизартрия;
    • Атаксия.

     

    Для ишемического инсульта характерны:

    • предшествующие ТИА или транзиторная монокулярная слепота;
    • предшествующая стенокардия или ишемия нижних конечностей;
    • патология сердца;
    • развитие во сне, после горячей ванны, физического утомления, приступа мерцательной аритмии, на фоне острого инфаркта миокарда, коллапса, кровопотери;
    • постепенное развитие неврологической симптоматики, в ряде случаев ее мерцание;
    • возраст старше 50 лет;
    • превалирование неврологической очаговой симптоматики над общемозговой.

     

    Для кровоизлияния в мозг характерны:

    • длительная АГ, нередко с кризами;
    • развитие во время эмоциональных или физических перенапряжений;
    • высокое АД в первые минуты/часы после начала инсульта;
    • возраст разный;
    • бурное развитие неврологической и общемозговой симптоматики;
    • характерный вид некоторых больных - багрово-синюшное лицо, тошнота или неоднократная рвота;
    • редкость преходящих нарушений мозгового кровообращения в анамнезе и отсутствие транзиторной монокулярной слепоты;
    • выраженная общемозговая симптоматика.

     

    Для субарахноидального кровоизлияния характерны:

    • молодой возраст больных - до 50 лет;
    • внезапное начало среди полного здоровья, во время активной физической деятельности;
    • первоначальна сильнейшая «непереносимая» головная боль с возможной потерей сознания;
    • частое эмоциональное возбуждение, подъем АД, иногда гипертермия;
    • выраженный менингеальный синдром: ригидность затылочных мышц, положительные симптомы Брудзинского и Кернига, светобоязнь и повышенная чувствительность к шуму, часто без очаговой симптоматики;
    • всегда кровь в ликворе.

     

    Первичная догоспитальная дифференциальная диагностика инсульта

    • Гипогликемия,
    • судорожные состояния (эпилепсия, эпилептические синдромы),
    • черепно-мозговая травма,
    • нейроинфекции (энцефалит, абсцесс мозга),
    • мигрень,
    • новообразования головного мозга,
    • психические расстройства,
    • коматозные состояния,
    • экзогенные и эндогенные интоксикации (метаболическая или токсическая энцефалопатия),
    • рассеянный склероз,
    • острая гипертоническая энцефалопатия и др.

     

    Основной алгоритм диагностики ОНМК на догоспитальном этапе

    1. При опросе определить:
    2. Точное время начала заболевания;
    3. Последовательность развития клинических симптомов;
    4. ФР.
    5. Объективное обследование:
    6. Оценка общего состояния и жизненно важных функций;
    7. Осмотр и пальпация на исключение ЧМТ;
    8. Измерение пульса, ЧСС, АД на двух руках, ЧД, аускультация сердца и легких, термометрия;
    9. ЭКГ;
    10. Глюкоза в крови;
    11. Офтальмоскопия;
    12. Исследовании неврологического статуса.

     

    Основные действия при оказании догоспитальной помощи больным с ОНМК

    Все пациенты должны госпитализироваться в региональные сосудистые центры или специализированные отделения многопрофильных стационаров.

     

    Показания и противопоказания к госпитализации больных с ОНМК

    Оптимальное время госпитализации - первые 3 - 6 часов от начала.

     

    Критерии первого (амбулаторного) этапа отбора пациентов для тромболитической терапии ишемического инсульта:

    • возраст от 18 до 80 лет;
    • понимание обращенной речи, допустимо угнетение сознания до уровня оглушения;
    • «характерные» признаки инсульта: параличи конечностей или мимической мускулатуры, расстройства чувствительности, нарушения речи, походки или зрения;
    • отсутствие значительного клинического улучшения;
    • симптомы инсульта развились не более 2-х часов назад.

     

    Показания к госпитализации:

    • госпитализация всех больных с ОНМК;
    • при подозрении на субарахноидальное кровоизлияние - в нейрохирургический стационар;
    • с вероятными кровоизлияниями предпочтительно направлять в многопрофильные стационары с нейрохирургическими отделениями;
    • перспективна госпитализация больных в первые 14 дней заболевания.

     

    Противопоказания к госпитализации:

    Относительные:

    • критические нарушения дыхания и кровообращения до их стабилизации;
    • психомоторное возбуждение и эпилептический статус до их купирования;
    • терминальная кома, анамнез деменции с выраженной инвалидизацией;
    • терминальная стадия онкозаболевания;

     

    Абсолютные:

    • письменно подтвержденный отказ пациента или его родственников от госпитализации.

     

    Транспортировка только лежа, с приподнятым на 30° головным концом.

    Оставшимся на амбулаторное лечение больным с ОНМК в течении первых суток должна быть назначена базисная, симптоматическая и нейропротективная терапия.

    Посещение неврологом поликлиники больного инсультом - не реже двух раз в неделю.

     

    Лечение ОНМК на догоспитальном этапе

    Два основных направления лечения - базисная и специфическая терапии.

     

    Основные направления базисной терапии

    Коррекция дыхательных нарушений тройным приёмом на дыхательных путях или носо- или ротоглоточный воздуховод.

    Коррекция АД:

    • Постепенное снижение АД при ишемическом или недифференцированном инсульте с 200/110 мм рт. ст.
    • При подозрении на геморрагический – снижать выше 170/100 мм рт. ст. Целевой уровень – превышение обычного АД на 15-20 мм рт. ст.
    • Недопустим нифедипин, ограничивается в/в болюсное введение гипотензивных препаратов.
    • Предпочтительны ингибиторы АПФ – каптоприл, эналаприл и пр.
    • Ограничено применение аминофиллина и других сосудорасширяющих из-за развития эффекта обкрадывания.

     

    Коррекция водно-электролитного обмена 0.9% раствором хлорида натрия. Гипоосмолярные растворы (0.45 % NaCl, 5% глюкоза) усугубляют отек мозга.

    Отек мозга и повышение внутричерепного давления:

    • При угнетении сознания необходимо приподнять до 30° головной конец кровати.
    • При появлении и/или нарастании нарушения сознания показано введение осмотических препаратов – 0.5-1.0 г/кг маннитол в/в каждые 6 часов.

     

    Купирование судорожного синдрома 10 мг диазепама в/в медленно, при неэффективности повторно 10 мг через 3-4 минуты, максимальная суточная доза 80 мг.

     

    Нейропротективная терапия

    Рекомендованы к применению на догоспитальном этапе:

    • по назначению ВОП: магния сульфат, глицин;
    • по назначению врача СМП или стационара: метионил-глутамил-гистидил-фенилаланил-пролил-глицил-пролин (семакс), этилметилгидроксипиридина сукцинат (мексидол), цитофлавин, кортексин, церебролизин.

     

    В качестве нейропротектора 10 мл 25 % магния сульфата в 100 мл 0.9 % NaCl в/в 30 минут.

    1 г или 10 таблеток по 100 мг глицина сублингвально или трансбуккально.

    Не существует нейропротективной программы, продемонстрировавшей достоверное улучшение исхода инсульта.

     

     

    Часто встречающиеся ошибки терапии инсульта на догоспитальном этапе

    1. Применение хлористого кальция, менадиона, аминокапроновой кислоты или аскорбиновой кислоты для остановки кровотечения при подозрении на геморрагический инсульт, т.к. действие их начинается через несколько суток и при ОНМК они не исследовалось.
    2. Гипотензивные, резко снижающие АД (нифедипин).
    3. Противопоказаны антиагреганты в первые часы развития инсульта.
    4. Противопоказан фуросемид для лечения отека мозга из-за возможного резкого снижения АД и усугубления ишемии.
    5. Активное применение на догоспитальном этапе в остром периоде инсульта ноотропов: пирацетама, инстенона, никотиноил гамма-аминомасляной кислоты и др.

     

    Принципы ухода за пациентами с инсультом

    Задачи ухаживающего за больным с инсультом:

    • Помощь в самообслуживании.
    • Оценка физического и психологического состояния.
    • Оценка функции глотания и риска образования пролежней.
    • Предоставление физической и психологической поддержки пациенту.

     

    Домашние условия:

    • Высокая твёрдая кровать с возможностью подхода к пациенту с двух сторон.
    • Прикроватное кресло у изголовья со «здоровой» стороны.
    • Прикроватный туалет у ног с той же стороны.
    • Средства ухода за кожей.
    • Ортезы и средства передвижения.
    • Подгузники, пелёнки, салфетки и т.п.
    • Круглосуточное наблюдение и патронаж.

     

    Позиционирование:

    • Максимальная симметричность – выравнивание ключевых точек (плечи, лопатки, таз).
    • Поддержка всех сегментов тела.
    • Бережное отношение к плечу паретичной руки.
    • «Золотое» правило - лежать на любом боку, но не на спине.

     

    Профилактика контрактур:

    • Комфортная температура помещения.
    • Медленные пассивные движения в суставах пораженных конечностей несколько раз в день.
    • Правильное позиционирование тела для отдыха.
    • Положение больного сидя и с опорой для пораженной стороны.
    • Нельзя поднимать больную руку, удерживая только за кисть.
    • При переворачивании или перемещении избегать потягивания за больную руку.
    • Избегать движений, напрягающих спину.
    • Мышечная боль уменьшается при согревании.

     

    Профилактика тромбоза глубоких вен и ТЭЛА:

    • Пассивная гимнастика.
    • Подъём ног на 6–10°.
    • Эластичные чулки или бинтование ног.

     

    Профилактика пролежней:

    • Ежедневный туалет всей поверхности кожи, но не камфорным спиртом.
    • При высокой вероятности пролежней смена положения каждые 2 ч днём и 3.5 ч ночью; с очень высоким риском – каждые 1-1.5 ч днём и 2.5-3 ч ночью.
    • Шкала Ватерлой для оценки степени риска развития пролежней.
    • Катетер Фолея - только при высоком и очень высоком риске пролежней и недержания.
    • Противопролежневый матрас.
    • Проведение элементов массажа.
    • Нельзя сидеть рядом с обогревателем, в холод укутывать ослабленные конечности.

     

    Принципы правильного кормления:

    • Подбор позы для наиболее эффективного и безопасного глотания.
    • Принципы пищевого рациона: аппетитно выглядеть; теплая; твердое и жидкое в разное время; полужесткая лучше всего.
    • Подбор консистенции: очень жидкая - небезопасный глоток.
    • Исключение продуктов, вызывающих аспирацию (вода, соки, чай, хлеб, печенье, орехи).
    • Кормление с непоражённой стороны.
    • Контроль за зубными протезами.
    • Тщательная ревизия полости рта после кормления.
    • После кормления 45-60 минут провести в вертикальном положении.
    • При кормлении через зонд придать возвышенное положение или усадить.
    • Энергетическая потребность определяется индивидуально: для поддержания массы тела - 30-35 ккал/кг; для восстановления массы тела – 35-40 ккал/кг; потребность в белках 0.8-1.0г/кг в сутки.
    • Суточная потребность в жидкости – 30 мл/кг массы тела + 10% при повышении температуры тела на каждый градус выше 37°С.

     

    Лечебная гимнастика:

    • Краткий курс обучения родственников.
    • Пассивные упражнения начинают на 3-4-й день, в том числе при полном отсутствии движений на пораженной стороне.
    • В остром периоде вовлекают в движение только мелкие суставы, в более позднем при стабильном АД – крупные суставы, затем переходят к более мелким.
    • Активные движения.
    • Специальную гимнастику чередуют с дыхательными упражнениями.
    • Гимнастику проводят 15-20 мин несколько раз в день - каждые 3-4 ч.
    • Все движения выполняют плавно, без боли, через 3-4 недели переходят к восстановлению навыков ходьбы.

     

    Реабилитация после инсульта

    Для организации эффективной реабилитационной работы необходимы:

    • Отсутствие тяжелых соматических заболеваний;
    • Сохранность психики, активность больного;
    • Нельзя проводить на фоне прогредиентности (неуклонной прогрессии) заболевания.

     

    Мультидисциплинарная команда специалистов на 30% снижает смертность и нарушения функционирования пациентов.

     

    Общие принципы нейрореабилитации после инсульта:

    • мультидисциплинарная организация помощи;
    • оценка исходного состояния пациента и формулировка реабилитационного диагноза;
    • составление плана лечебных мероприятий;
    • контроль за эффективностью терапии в процессе и по окончании курса;
    • при выписке предоставить рекомендации по лечебным и психокоррекционным мероприятиям на последующих этапах.

     

    Основные требования к реабилитации по рекомендациям ESO (2008):

    • Направление в инсультное отделение для координированной мультидисциплинарной реабилитации.
    • Раннее начало.
    • Ранняя выписка при продолжении реабилитации мультидисциплинарной бригадой в амбулаторных условиях.
    • Реабилитация в течение первого года.
    • Рекомендуется увеличивать продолжительность и интенсивность реабилитации.

     

    Основные методы реабилитации после инсульта:

    I. При двигательных нарушениях:

    • Кинезотерапия.
    • Бытовая реабилитация с навыками самообслуживания.
    • Электростимуляция нервно-мышечного аппарата.
    • Борьба со спастичностью миорелаксантами и избирательным или точечным массажем.
    • Профилактика контрактур теплолечением, обезболивающими электрофизиопроцедурами.
    • Ортопедия: лонгеты, приспособления для ходьбы, обувь.

     

    II. При речевых нарушениях

    - занятия с логопедом-афазиологом.

     

    III. При центральном постинсультном болевом синдроме

    - антидепрессанты (амитриптилин) и карбамазепин (тегретол, финлепсин).

     

    IV. Психотерапия.

    V. Дополнительные методы:

    • При гемипарезах биоуправление с обратной связью по электрокимограмме.
    • При нарушениях равновесия и ходьбы биоуправление с обратной связью по стабилограмме.
    • При мышечной спастичности и болевых синдромах иглорефлексотерапия и/или электроакупунктура.
    • Трудотерапия в специальных мастерских.
    • Психотерапия.

     

    Основные элементы реабилитации пациентов, перенесших инсульт (ESO 2008):
    • Лечебная физкультура.
    • Эрготерапия.
    • Нет убедительных данных для рекомендации лечения коммуникативного дефекта.
    • Рекомендуется информирование пациентов и ухаживающих, но нет доказательств позитивного использование службы связи.
    • Реабилитация показана всем, но не известен оптимальный метод для тяжёлых пациентов.
    • Нет данных для рекомендации специфического лечения когнитивных нарушений.
    • Наблюдение для выявления депрессии.
    • Улучшающая настроение терапия.
    • Лекарственная терапия постинсультной эмоциональной лабильности.
    • При невропатических болях применение трициклических антидепрессантов.
    • Ботулотоксин для лечения спастичности.

     

    Медикаментозная терапия в восстановительном периоде инсульта

    Нет подтверждения высокой эффективности церебропротективных, вазоактивных и ноотропных средств.

    Нейротрофические (церебропротективные) средства:

    • Церебролизин 5 мл в/м или 10-20 мл в/в/кап ежедневно № 10-20, 2-3 курса за первый год;
    • Кортексин фл. 10 мг в/м № 10;
    • Актовегин 5-20 мл в/в/кап или в 2-5 мл/м № 10; таб. 200 мг 3 раза в сутки 1 месяц;
    • Метионил-глутамил-гистидил-фенилаланин-пролил-глицил-пролин 0.1% по 2 капли в каждый носовой ход, 3-6 раз в сутки 1-3 месяца;
    • Этилметилгидроксипиридина сукцинат 5 мл в/м, в/в струйно/кап 200-500 мг в сутки № 10-14; таб. 125 мг 3 раза в сутки 4-6 недель;
    • Цитофлавин 10 мл в/в/кап № 10; по 2 таб. 2 раза в сутки 1 месяц;
    • Тиоктовая кислота 600 мг в/в/кап № 10-14; таб. 600 мг 1 раз в сутки 1 месяц.

     

    Вазоактивные средства:

    • Винпоцетин 5-10 мл в/в/кап № 10-14; таб. 5 мг, 10 мг 3 раза в сутки 1-3 месяца;
    • Пентоксифиллин 5-10 мл в/в/кап № 10-14; таб. 100-200 мг 3 раза в сутки 1-3 месяца.

     

    Ноотропные средства:

    • Цитиколин 500-1000 мг в/в/кап № 10;
    • Пирацетам 2-4 г в/в струйно/кап № 10-14; таб. 200 мг, 400 мг 3 раза в сутки 1-3 месяца;
    • Фенилоксопирролидинилацетамид таб. 100 мг 2 раза в сутки 1-3 месяца.

     

    Прочие средства, влияющие на ЦНС:

    • Гинкго билоба листьев экстракт (EGb 761) таб. 40 мг, 80 мг 3 раза в сутки 1-3 месяца;
    • Бетагистин таб. 8 мг, 16 мг, 24 мг, по 24 мг 2 раза в сутки 1-3 месяца (при вестибулопатии);
    • Мемантин таб. 10 мг, по 5-10 мг 2 раза в сутки длительно (при сосудистой деменции).

     

    Ингибиторы ацетилхолинэстеразы (при снижении когнитивных функций):

    • Холина альфосцерат 4 мл (1000 мг) в/в/кап или в/м № 10; капс. 400 мг 3 раза в сутки 1-3 месяца;
    • Ипидакрин 5-15 мг в/м, п/к № 10; таб. 20 мг 3 раза в сутки 1 месяц;
    • Галантамин капс. 8-24 мг 1 раз в сутки длительно (сосудистая деменция);
    • Ривастигмин капс. 1,5-4,5 мг 2 раза в сутки длительно (сосудистая деменция).

     

    Миорелаксанты (при спастическом парезе/параличе):

    • Тизанидин таб. 2-4 мг 3 раза в сутки 4-6 недель;
    • Толперизон таб. 50-150 мг 3 раза в сутки 4- 6 недель;
    • Баклофен таб. 10-25 мг 3 раза в сутки 4-6 недель;

     

    Антидепрессанты (при постинсультной депрессии):

    • Флуоксетин капс. 10-20 мг 2 раза в сутки, длительно;
    • Флувоксамин таб. 50-100 мг вечером, длительно;
    • Амитриптилин таб. 10-50 мг вечером, длительно.

     

    Профилактика инсульта

    Рекомендации по первичной профилактике

    (на основе Guidelines for the Primary Prevention of Stroke. AHA/ASA, 2011).

    Модификация образа жизни и коррекция поведенческих факторов:

    • уменьшение потребления NaCl и повышение потребление K для снижения АД;
    • диета DASH c увеличенным потреблением фруктов, овощей и нежирных молочных продуктов, снижением насыщенных жиров;
    • повышение физической активности;
    • физическая нагрузка умеренной интенсивности для взрослого не менее 150 минут/нед или 75 минут/нед энергичной интенсивной аэробной;
    • снижение веса;
    • отказ от курения;
    • уменьшение или полное прекращение потребления алкоголя.

     

    Антигипертензивная терапия:

    • регулярный контроль АД; при АГ модификация образа жизни и АГ-терапия;
    • целевой уровень САД менее 140 мм рт. ст. и ДАД менее 90 мм рт. ст.;
    • при АГ, СД или заболевании почек целевой уровень АД менее 130/80 мм рт. ст.

     

    Антиагрегантная терапия (польза должна перевешивать риск осложнений):

    • ацетилсалициловая кислота при 10-летнем 6-10% риске острых сердечно-сосудистых событий;
    • ацетилсалициловая кислота 81 мг в сутки или 100 мг через день для предотвращения первого инсульта у женщин с высоким риском ССЗ.

     

    Антикоагулянтная и антиагрегантная терапия при мерцательной аритмии:

    • активное выявление в АПУ фибрилляции предсердий (ФП) на ЭКГ у пациентов старше 65 лет;
    • при неклапанной ФП с высоким и умеренным риском инсульта - варфарин с достижением целевых уровней МНО 2.0-3.0;
    • при ФП с высоким риском инсульта и противопоказанием к антикоагулянтам - двойная антиагрегантная терапия (ацетилсалициловая кислота + клопидогрель).

     

    Гиполипидемическая терапия:

    • статины при ИБС или определенным группам высокого риска;
    • препараты фиброевой кислоты при гипертриглицеридемии (эффективность в профилактике ишемического инсульта неизвестна);
    • никотиновая кислота при низких ХЛВП или при повышенном липопротеине (эффективность в профилактике ишемического инсульта неизвестна);
    • использованием фибратов, секвестрантов желчных кислот, ниацина, эзетимиба при невозможности достичь целевого уровня ХЛНП при приеме или непереносимости статинов (эффективность в профилактике ишемического инсульта неизвестна).

     

    Коррекция дополнительных ФР инсульта:

    • не рекомендуется скрининг врожденных сердечных аномалий при отсутствии неврологических заболеваний или кардиальных симптомов;
    • оральные контрацептивы могут быть вредны женщинам с ФР инсульта;
    • показано уменьшение частоты мигрени, но нет доказательств снижения риска первого инсульта;
    • выявление и коррекция нарушений дыхания во сне;
    • витамины В6, В12 и фолиевая кислота могут быть полезными при гипергомоцистеинемии;
    • измерение маркеров воспаления при повышенном риске инсульта может проводиться, хотя полезность этого не установлена;
    • пациентов с хроническими воспалительными заболеваниями (ревматоидный артрит, СКВ) следует считать лицами с повышенным риском инсульта;
    • при повышении СРБ показаны статины для снижения риска инсульта.

     

    Хирургическая профилактика ишемического инсульта:

    • профилактическая каротидная эндартерэктомия (КЭЭ) у пациентов с «асимптомным» стенозом сонной артерии (более 60 % по ангиографии, более 70 % по дуплексному сканированию);
    • профилактическая каротидная ангиопластика со стентированием (КАС) у пациентов с «асимптомным» стенозом сонной артерии (более 60 % по ангиографии, более 70 % по дуплексному сканированию, или более 80 % по КТ- или МР-ангиографии, если стеноз при дуплексном сканировании 50-69 %);

     

    Неинвазивный скрининг неразорвавшихся внутричерепных аневризм:

    • При более двух родственниках первой степени, перенесших субарахноидальное кровоизлияние или с внутричерепной аневризмой;
    • При аутосомно-доминантном поликистозе почек и более 1 родственнике с аутосомно-доминантным поликистозом почек и субарахноидальным кровоизлиянием или внутричерепной аневризмой;
    • При фибромускулярной дисплазии артерий шеи.

     

    Рекомендации по вторичной профилактике ишемического инсульта

    (на основе Guidelines for Management of Ischaemic Stroke and Transient Ischaemic Attack. ESO, 2008. ).

    Антигипертензивная терапия: регулярный контроль АД; снижение уровня АД после острейшего периода инсульта, включая пациентов с нормальным уровнем АД.

    Антитромботическая терапия:

    • комбинация ацетилсалициловой кислоты и дипиридамола или клопидогреля; альтернатива - ацетилсалициловая кислота или трифлюзал;
    • не рекомендуется после недавно перенесенного инсульта комбинация клопидогреля и ацетилсалициловой кислоты, за исключением специальных показаний (нестабильная стенокардия, не-Q-образующий ИМ, недавнее стентирование) с продолжительностью терапии до 9 месяцев;
    • после ишемического инсульта на фоне ФП - оральные антикоагулянты МНО 2.0 – 3.0;
    • не показана антикоагулянтная терапия после некардиоэмболического инсульта, за исключением атеромы аорты, фузиформной аневризмы основной артерии, диссекции артерий шеи или открытого овального окна в сочетании с тромбозом глубоких вен голени или с аневризмой межпредсердной перегородки;

     

    Гиполипидемическая терапия статинами при некардиоэмболическом инсульте.

    Хирургическая профилактика ишемического инсульта:

    • КЭЭ при стенозе сонных артерий 70 –99% с приемом антитромбоцитарных препаратов до и после операции;
    • КАС рекомендована для пациентов с тяжелым «симптомным» стенозом сонных артерий, в хирургически недоступной зоне, рестенозе после КЭЭ, стенозах после лучевой терапии.
    • комбинация клопидогреля и ацетилсалициловой кислоты непосредственно после стентирования и далее в течение 1 месяца.

     

     

    Сокращенная версия руководства по Инсульту 

    Скачать сокращенную версию руководства по Инсульту

     

    ХОТИТЕ ПОСМОТРЕТЬ ДРУГИЕ РУКОВОДСТВА ДЛЯ ВОП?

     

    💡 А также по теме:

  • От нашего мозга вашему про ваши мозги

    От нашего мозга вашему про ваши мозги

    Мозг удивительно пластичная и, что немаловажно, растущая субстанция, правда, не во всех отделах, но нейроны человеческого гиппокампа точно растут и меняются, поэтому глупость и беспамятство отнюдь не безнадёжны...

  • 📗 Скорая медицинская помощь при судорожном синдроме, эпилептическом статусе (Алгоритм действий на основе Рекомендаций РОСМП)

    Судорожный припадок наблюдали все, и первым делом хватались за ложку, не задумываясь, болезнь ли это, или статус, или просто припадок. И конечно не зная, чего пациенту категорически нельзя делать...

  • Эндоваскулярное лечение больных с острым ишемическим инсультом

    При инсульте мало быстро оказать помощь, надо оказать высококвалифицированную помощь, и не просто растворить тромб, но и восстановить проходимость сосуда. Иначе всё пойдёт прахом...

  • 📗 Скорая медицинская помощь при травмах головы (Алгоритм действий на основе Рекомендаций РОСМП)

    Черепно-мозговая травма - епархия специалистов, остальным докторам нужно только знать, чего нельзя делать пострадавшему до приезда специализированной бригады СМП...

  • Дайджестом по мозгам

    Дайджестом по мозгам

    Если вы всегда и везде опаздываете, не способны вовремя проснуться и сразу заснуть, то не отчаивайтесь. Это просто не ваше, вас таким сделала природа. Пусть мучаются и переживают окружающие, а вы наслаждайтесь своей жизнью...