• 📕 Клинические рекомендации Акне (сокращённый вариант)

     

    СМОТРЕТЬ ДРУГИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

     

    Год утверждения 2016

    Профессиональные ассоциации:

    • Российское общество дерматовенерологов и косметологов

    Оглавление

    1. Краткая информация
    2. Диагностика
    3. Лечение
    4. Реабилитация
    5. Профилактика и диспансерное наблюдение
    6. Дополнительная информация

     

    1. Краткая информация

    1.1. Определение

    Акне (аcne vulgaris) – хроническое воспалительное заболевание, проявляющееся открытыми или закрытыми комедонами и воспалительными поражениями кожи в виде папул, пустул, узлов.

     

    1.2. Этиология и патогенез

    Акне – это мультифакториальный дерматоз, с генетически обусловленными гиперандрогенией и типом секреции сальных желез.

    Патогенез акне:

    • увеличение продукции кожного сала
    • размножение Propionibacterium acnes (P.acnes)
    • воспаление
    • избыточный фолликулярный гиперкератоз

     

    1.3. Эпидемиология

    Частота акне:

    • с 12 до 24 лет - у 85% - мальчики и девочки одинаково часто;
    • с 25 до 34 лет – у 8%
    • с 35 до 44 лет – у 3% - преимущественно женщины.

     

    1.4. Кодирование по МКБ 10

    Угри (L70):

    L70.0 – Угри обыкновенные [acne vulgaris];

    L70.1 – Угри шаровидные;

    L70.2 – Угри осповидные;

    L70.3 – Угри тропические;

    L70.4 – Детские угри;

    L70.5 – Acne excariee des jeunes filles;

    L70.8 – Другие угри;

    L70.9 – Угри неуточненные.

     

    1.5. Классификация

    По клинической картине:

    • комедональные;
    • папулопустулезные легкой и средней степени тяжести;
    • папулопустулезные тяжелые;
    • узловатые умеренной степени тяжести;
    • узловатые тяжелой степени;
    • конглобатные.

     

    Женские подтипы акне:

    • стойкие (персистирующие) - у 80%;
    • акне с поздним началом;
    • рецидивирующие.

     

    Степени тяжести акне у женщин:

    • комедоны нижней 1/3 лица, переносицы;
    • воспалительный подтип: легкое течение с папулами;
    • воспалительный подтип: среднетяжелое течение с папулопустулами;
    • воспалительный подтип: тяжелое течение с папулопустулами;
    • воспалительный подтип: тяжелое течение с узлами.

     

    Акне у детей:

    • новорожденных - у 20%, обусловлены гормональным тестостероновым кризом у матери или приемом медикаментов в последнем триместре беременности.
    • раннего детского возраста - чаще у мальчиков.
    • среднего детского возраста – редко, преимущественно комедоны и воспаление на лице, ассоциированы с сопутствующей гиперандрогенией.

     

    1.6. Классификация

    Объективные симптомы у взрослых:

    • папулы, пустулы и узлы на лице, верхних конечностях, верхней части груди и спины;
    • папулезные акне – воспалительные конические или полушаровидные узелки 2–4 мм;
    • первичные или трансформирующиеся из папулезных угрей пустулезные акне;
    • узловатые акне в областях себореи;
    • конглобатные акне – многочисленные крупные узлы на спине и задней поверхности шеи, частично слившиеся в массивные инфильтраты с фистулезными ходами, гнойными отверстиями и полостями, с вялыми, студнеобразными грануляциями;
    • рубцы после разрешения: атрофические, гипертрофические и келоидные;
    • комедоны открытые и закрытые.

     

    Типичные зоны поражения:

    • U-зона (щёки, около рта, низ подбородка) у взрослых – комедоны не обязательны, преобладание воспалительных элементов.
    • Т-зона (лоб, нос, верх подбородка) у подростков – комедоны, папулы и папулопустулы.

     

    Объективные симптомы у детей:

    • Новорожденные: закрытые комедоны на щеках, лбу, подбородке, реже – папулы, пустулы. Самопроизвольно разрешаются максимально через 1,5–2 недели. Течение легкое, без рубцов.
    • Ранний возраст: комедоны, папулопустулы, реже – узлы на лице.
    • Средний возраст: комедоны, папулопустулы, реже - узлы преимущественно на лице.
    • Преадолесцентные (предподростковые): комедоны, папулопустулезные в Т-зоне, рубцы, возможны первые проявления - открытые комедоны в центрофациальной области и ушные раковины.

     

    2. Диагностика

    2.1. Жалобы и анамнез

    Жалобы:

    • появление комедонов, папул, папулопустул, узлов
    • болезненность высыпаний
    • зуд высыпаний (редко)
    • сальность кожи.

     

    Типичное начало заболевания:

    • стойкие (персистирующие) в подростковом периоде;
    • акне с поздним началом манифестируют после 25 лет;
    • рецидивирующие у женщин с анамнезом нескольких лет подростковых акне;
    • новорожденные - в первые 3 недели;
    • ранний детский возраст – с 6 недель и сохраняются 6–12 месяцев, чаще у мальчиков;
    • средний детский возраста - от 1 года до 7 лет;
    • преадолесцентные (предподростковые) от 7 до 12 лет у 70% и первый признак раннего полового созревания.

     

    2.2. Физикальное обследование

    В разделе «Клиническая картина».

     

    2.3. Лабораторная диагностика

    Системные признаки гиперандрогенемии:

    • нерегулярный менструальный цикл,
    • гипертрофия клитора,
    • вторичные половые признаки,
    • позднее менархе.

     

    Резистентные к терапии формы акне часто при:

    • синдроме поликистоза яичников,
    • гиперплазии гипофиза,
    • вирилизирующей опухоли.

     

    При акне среднего детского возраста рекомендуется обследование для исключения врожденной гиперплазии надпочечников и андроген-продуцирующих опухолей.

    В анализе крови определить:

    • свободный тестостерон
    • дегидроэпиандростерона сульфат
    • ЛГ
    • ФСГ
    • тест на толерантность к глюкозе.

     

    Для диагностики акне не рекомендуется микроскопия и посев содержимого пустул.

     

    2.4. Инструментальная диагностика

    Не применяется.

     

    2.5. Иная диагностика

    Консультации по показаниям для определения дополнительного обследования:

    • гинеколога-эндокринолога;
    • эндокринолога.

     

    3. Лечение

    3.1. Консервативное лечение

    Антибактериальные препараты

    Перорально не более 8 недель (один из препаратов):

    • доксициклин 100–200 мг/сутки;
    • тетрациклин 1,0 г/сутки.

     

    Системные антибиотики и/или изотретиноин не показаны при комедональных акне.

    Большинство штаммов P.acnes резистентны к эритромицину.

     

    Показания для гормональной терапии (женщины):

    • выраженная себорея,
    • андрогенетическая алопеция,
    • SAHA-синдром (seborrhea/acne/hirsutism/alopecia),
    • позднее начало акне,
    • гиперандрогенизм овариальный/надпочечниковый.

     

    Лечение назначает эндокринолог или гинеколог-эндокринолог.

     

    Блокаторы андрогенных рецепторов (один из препаратов):

    • оральный контрацептив ципротерона ацетата + этинилэстрадиол (женщинам при легкой и средней степени тяжести);
    • монофазный оральный контрацептив дроспиренон 3 мг + этинилэстрадиол 30 мкг (для контрацепции при акне);
    • низкодозированный монофазный оральный контрацептив дроспиренон 3 мг + этинилэстрадиол 20 мкг (при средней степени тяжести);
    • спиронолактон 50–150 мг/сутки и при резистентности в дополнение к наружным средствам;
    • флутамид

     

    При комедональных акне антиандрогены не показаны.

     

    Изотретиноин

    0,5 мг/кг массы тела перорально, кумулятивная доза 120 -150 мг/на кг массы, 16 - 24 недели

    Показания к назначению изотретиноина:

    • тяжелые формы акне (узловатые, конглобатные или с рубцами);
    • не поддающиеся другим видам терапии;
    • при сочетании с выраженными психоэмоциональными расстройствами из-за акне;
    • склонность к образованию рубцов.

     

    Побочные эффекты изотретиноина:

    • потенциальный тератоген
    • хейлит
    • сухость кожи
    • шелушение
    • алопеция
    • конъюнктивит
    • головная боль
    • артралгии и др.

     

    Перед началом лечения и через 2–4 недели:

    • показатели функции печени,
    • липидный обмен.

     

    После завершения лечения продолжение контрацепции ещё на 1 месяц.

     

    Топические ретиноиды (наружно)

    • 0,1% адапален (гель, крем) на ночь – эффект через 4–8 недель, стойкое улучшение через 3 месяца;
    • азелаиновая кислота (крем 20%, гель 15%) утром и вечером – эффект через 4 недели, лечение несколько месяцев;
    • 2,5–5–10% бензоила пероксид (гель) утром и вечером – эффект через 4 недели, стойкое улучшение через 3 месяца.

     

    Адапален

    1-я линия:

    • комедональные акне;
    • папулопустулезные легкой и средней степени - вместе с бензоил пероксидом или клиндамицином.

     

    2-я линия:

    • распространенные поражения - в комбинации с системными антибиотиками.

     

    3-я линия:

    • распространенные папулопустулезные акне - вместе с системными антибиотиками + бензоил пероксида;
    • узловатые/конглобатные акне - вместе с системными антибиотиками или с бензоила пероксидом.

     

    Азелаиновая кислота

    2-я линия:

    • папулопустулезные средней тяжести;
    • папулопустулезные тяжелой степени - в комбинации с системными антибиотиками с адапаленом;
    • узловатые средней степени - в комбинации с системными антибиотиками с адапаленом.

     

    Бензоила пероксид

    Не развивается бактериальная резистентность.

    2-я линия:

    • папулопустулезные акне легкой и средней степени тяжести.

     

    3-я линия:

    • комедональные акне;
    • папулопустулезных акне тяжелой степени - в комбинации с системными антибиотиками.

     

    Антибактериальные препараты наружно

    гель 1% клиндамицина фосфат или раствор 1% клиндамицина гидрохлорид 2 раза в день 6-8 недель в комбинации с топическими ретиноидами или азелаиновой кислотой.

    Не применяются при:

    • комедональных акне,
    • папулопустулезных легкой и средней степени.

     

    Комбинированные препараты наружно

    Гель адапален (0,1%) + бензоила пероксид (2,5%) на ночь – эффект через 1-4 недели при резистентности P. acnes к антибиотикам

    Гель адапален (0,1%) + клиндамицин (1%) гель на ночь 2-4 недели с переходом на наружные топические ретиноиды.

     

    (Принципы терапии акне)

    Лечение в зависимости от степени тяжести заболевания.

    Критерии степени тяжести дерматоза:

    • распространенность
    • глубина процесса
    • количество элементов
    • влияние на психоэмоциональную сферу
    • формирование рубцов.

     

    Лечение в зависимости от степени тяжести:

    • легкая степень - только наружная терапия,
    • средняя степень – наружная терапия при необходимости сочетается с системной терапией,
    • при тяжелой степени - системная терапия.

     

    Для уменьшения антибиотикорезистентности P. Acnes:

    • применение антибиотиков не более 8 недель;
    • избегать совместного использования системных и топических антибиотиков без бензоила пероксида;
    • ограничить использования антибиотиков по частоте назначения и длительности;
    • отказ от монотерапии и поддерживающей терапии системными и топическими антибактериальными препаратами;
    • избегать назначения топических антибиотиков в комбинации с ретиноидами без бензоила пероксида.

     

    У взрослых женщин:

    • ретиноиды - базисная терапия комедональных и воспалительных акне легкой и средней степени;
    • азелаиновая кислота 20% крем или 15% мазь - 1-я линия воспалительных акне легкой степени тяжести;
    • монотерапия азелаиновой кислотой - 2-я линия комедональных акне;
    • бензоила пероксид - акне легкой и средней степени тяжести;
    • комбинированные препараты - среднетяжелое и тяжелое течении воспалительных акне;
    • азелаиновая кислота или ретиноиды или комбинация ретиноидов и бензоила пероксида - 1-я линия поствоспалительной гиперпигментации.

     

    Косметические процедуры

    Противопоказано облучения УФ-лучами при любых формах акне.

    Комедоны U-зоны и переносицы у женщин - поверхностные пилинги.

    Комедоны U-зоны и переносицы с макрокомедонами:

    • механические процедуры,
    • каутеризация,
    • комедоэкстракция.

     

    Воспалительный подтип легкого течения с папулами:

    • поверхностные пилинги;
    • монотерапия с применением азелаиновой кислоты/БПО/ топических ретиноидов.

     

    Поддерживающая терапия

    После окончания основного курса и достижения клинического эффекта поддержка до 12 месяцев.

    Препарат выбора - адапален, альтернатива – азелаиновая кислота.

    Не применяются топические антибактериальные препараты.

    При необходимости антимикробной терапии оптимальна комбинация адапалена и бензоила пероксида.

     

    При планировании беременности (по выбору):

    • наружно азелаиновая кислота 15% или 20%;
    • бензоила пероксид 2,5–5%;
    • эритромицин + препараты цинка + бензоила пероксид (максимум 5%);
    • бензоила пероксид + клиндамицин наружно при тяжелых воспалительных формах.

     

    При тяжелых формах акне у беременной - системно эритромицин или клиндамицин.

     

    (Лечение акне у детей)

    Новорожденные:

    • уход за кожей
    • исключение контакта кожи с маслами
    • 2,5% бензоила пероксид в тяжелых случаях.

     

    Препараты первой линии у детей и подростков:

    легкая степень:

    • топические ретиноиды (адапален),
    • бензоила пероксид,
    • адапален + бензоила пероксид,
    • адапален + бензоила пероксид+ топический антибактериальный препарат;

     

    средняя степень:

    • адапален + бензоила пероксид,
    • адапален + бензоила пероксид + топический антибактериальный препарат;

     

    тяжелые:

    • [адапален + бензоила пероксид] + системный антибактериальный препарат.

     

    При отсутствии адекватного ответа лечение:

    легкая степень тяжести:

    • добавление бензоила пероксида или топического ретиноида (адапален) (если не используются в комбинированной терапии),
    • изменение концентрации или формы топического ретиноида,
    • изменение топической комбинированной терапии;

     

    средняя степень тяжести:

    • изменение концентрации или формы топического ретиноида,
    • изменение топической комбинированной терапии,
    • добавление системного антибактериального препарата,
    • изотретиноин,
    • оральные контрацептивы (для девочек);

     

    тяжелые акне:

    • замена системного антибактериального препарата,
    • изотретиноин,
    • оральные контрацептивы (для девочек).

     

    3.2. Хирургическое лечение

    Не применяется.

     

    3.3. Иное лечение

    Не применяется.

     

    ​​​​​​​4. Реабилитация

    Не применяется.

     

    ​​​​​​​5. Профилактика

    Не применяется. ​​​

     

    6. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания

     

    Сокращенная версия клинических рекомендаций при лечении Акне 

    Скачать сокращенную версию КР при лечении Акне

     

    ХОТИТЕ ПОСМОТРЕТЬ ДРУГИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ?

     

    💡 А также по теме:

  • 📕 Клинические рекомендации Васкулиты, ограниченные кожей (сокращённый вариант)

    Несведущему в дерматологии вообще сложно понять как в этом многообразии пятнышек и сыпей можно разобраться, а уж лечение - терра инкогнито...