• 📕 Клинические рекомендации Рак пищевода

     

    СМОТРЕТЬ ДРУГИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

     

    Год утверждения 2018

    Профессиональные ассоциации

    • Ассоциация онкологов России
    • Российское общество клинической онкологии

     

    Оглавление

    1. Краткая информация
    2. Диагностика
    3. Лечение
    4. Реабилитация
    5. Профилактика
    6. Дополнительная информация

     

    1. Краткая информация

    1.1 Определение

    Рак пищевода — злокачественная опухоль, исходящая из слизистой оболочки пищевода.

     

    1.2 Этиология и патогенез

    Постоянное химическое, механическое или термическое раздражение слизистой приводит к эзофагиту с последующим развитием диспластических процессов.

    Независимые факторы риска:

    • постоянное употребление слишком горячей пищи и напитков
    • курение табака
    • употребление алкоголя.

     

    При аутосомно-доминантном гиперкератозе ладоней и стоп риск развития рака пищевода 37 %.

    При пищеводе Баррета риск рака пищевода в 30 раз выше, чем в популяции.

     

    1.3 Эпидемиология

    Одно из самых агрессивных ЗНО.

    8 место в структуре смертности в мире.

    По данным IARC (2008 г.) на 100 тыс. населения в год:

    • заболеваемость 49.2
    • смертность 34.3

     

    В РФ заболеваемость на 100 тыс. населения:

    • мужчин 7.6
    • женщин 2.4

     

    1.4 Кодирование по МКБ-10

    Злокачественное новообразование пищевода (С15):

    C15.0 - Шейного отдела пищевода;

    C15.1 - Грудного отдела пищевода;

    C15.2 - Абдоминального отдела пищевода;

    C15.3 - Верхней трети пищевода;

    C15.4 - Средней трети пищевода;

    C15.5 - Нижней трети пищевода;

    C15.8 -Поражение пищевода, выходящее за пределы одной и более вышеуказанных локализаций;

    C15.9 -Поражение пищевода не уточнённое.

     

    1.5 Классификация

    1.5.1 Международная гистологическая классификация (2010)

    Эпителиальные опухоли

    1. Доброкачественные опухоли
    2. Аденома
    3. Рак
    4. Плоскоклеточный рак (95%);
    5. Аденокарцинома (3%);
    6. Мелкоклеточный рак;
    7. Аденоакантома;
    8. Карциносаркома.

     

    1.6 Стадирование

    1.6.1 Стадирование рака пищевода TNM7 (2009)

    Используется единая классификация.

    Раком считается опухоль пищеводно-желудочного соустья с эпицентром:

    • на уровне Z-линии (1 см выше и 2 см ниже)
    • или 5 см ниже с распространением на пищевод.

     

    В стадировании AJCC и UICC используются идентичные критерии TNM.

    Локализация верхнего полюса опухоли от резцов:

    • шейный отдел < 20 см;
    • верхнегрудной отдел 20-25 см;
    • среднегрудной отдел 25-30 см;
    • нижнегрудной отдел 30-40 см.

     

    Опухоли пищеводно-желудочного соустья по классификации Siewert:

    • I тип — аденокарцинома дистального отдела с центром от 1 до 5 см выше Z–линии
    • II тип — истинная аденокарцинома пищеводно–желудочного перехода (истинный рак кардии) с центром 1 см выше и 2 см ниже от Z– линии.
    • III тип — рак в субкардиальном отделе желудка (2-5 см от Z–линии) и возможным вовлечением дистальных отделов пищевода.

     

    Алгоритм лечения:

    • I и II типов как рак пищевода;
    • III типа как рак желудка.

     

    2. Диагностика

    2.1 Жалобы и анамнез

    Выявление факторов, влияющих на выбор тактики лечения.

    Жалобы 50% больных:

    • боли при глотании,
    • затруднение прохождения пищи,
    • похудание,
    • общая симптоматика (слабость, недомогание).

     

    После подтверждения диагноза семейный анамнез анализируется на наследственный характер.

     

    2.2 Физикальное обследование

    Тщательный физикальный осмотр.

    Оценка нутритивного статуса.

     

    2.3 Лабораторная диагностика

    • Развёрнутый клинический анализ крови
    • Развёрнутый биохимический анализ крови
    • Онкомаркеры РЭА, СА 19.9
    • Исследование свёртывающей системы крови
    • Анализ мочи.

     

    2.4 Инструментальная диагностика

    Эзофагогастродуаденоскопия с биопсией:

    • наиболее информативный метод,
    • непосредственная визуализация опухоли,
    • определение размера, локализации и макроскопического типа,
    • оценка угрозы осложнений (кровотечение, перфорация),
    • получение материала для морфологического исследования,
    • повышают специфичность и чувствительность увеличительная, узкоспектральная эндоскопии, хромоэндоскопия, флуоресцентная диагностика.

     

    Эндосонография (Эндо-УЗИ):

    • наибольшая информативность в оценке глубины инвазии в стенку,
    • чувствительность 0,8 и специфичность 0,7 в оценке регионарных лимфоколлекторов.

     

    Пункционная биопсии медиастинальных лимфоузлов:

    • для точного предоперационного стадирования,
    • для определения тактики лечения.

     

    УЗИ либо КТ (МРТ) с в/в контрастированием органов брюшной полости и забрюшинного пространства.

    УЗИ шейно-надключичных лимфоузлов.

    Рентгенография либо КТ грудной клетки с в/в контрастированием для оценки регионарных лимфоузлов и исключения отдалённых метастазов.

    ЭКГ.

    МРТ органов брюшной полости с в/в контрастированием при подозрении на метастазы в печени, если КТ сомнительно.

    Остеосцинтиграфия для исключения метастатического поражения костей скелета.

    При подозрении на метастазы, если подтверждение принципиально меняет тактику лечения:

    • биопсия под контролем УЗИ/КТ;
    • ПЭТ-КТ.

     

    Фибробронхоскопия:

    • для исключения инвазии в трахею и главные бронхи,
    • при метастазах в лимфоузлы бифуркации трахеи и паратрахеальной зоны.

     

    МРТ или КТ головного мозга с в/в контрастированием при подозрении на метастазы.

    Дополнительное обследование при подготовке к хирургическому лечению:

    • эхокардиография,
    • холтеровское мониторирование,
    • исследование ФВД,
    • УЗДГ сосудов шеи и нижних конечностей,
    • консультации кардиолога, эндокринолога, невролога и т.п.

     

    2.5 Иная диагностика

    Гистологическое исследование удалённого опухолевого препарата:

    • расстояние до проксимального и дистального краёв резекции;
    • размеры опухоли;
    • гистологическое строение опухоли;
    • степень дифференцировки опухоли;
    • рТ;
    • рN;
    • поражение проксимального края резекции;
    • поражение дистального края резекции;
    • лимфоваскулярная, периневральная инвазии;
    • степень лечебного патоморфоза при комбинированном лечении;
    • поражение апикального лимфатического узла.

     

    3. Лечение

    Хирургическое вмешательство - основной метод радикального лечения.

    Наилучшие результаты достигаются при комбинированном лечении.

    При невозможности хирургического лечения по показаниям:

    • неоадъювантная химиолучевая терапия;
    • химиотерапия;
    • лучевая терапия.

     

    I-IIA стадия (Т1-3N0M0)

    Рекомендовано хирургическое лечение.

    Основные операции:

    • трансторакальная субтотальная резекция пищевода (операция типа Льюиса);
    • эндоскопическая резекция в пределах слизистой оболочки или подслизистого слоя при Т1, carcinoma in situ, тяжёлой дисплазии;
    • эндоскопическая подслизистая резекция.

     

    Факторы негативного прогноза:

    • стадия ≥ G3
    • поражение краёв резекции
    • лимфатическая, сосудистая или периневральная инвазия
    • уровень инвазии pT1sm1.

     

    Адъювантная терапия не проводится

    Осложнения лечения:

    • болевой синдром,
    • кровотечение,
    • перфорация.

     

    IIВ-III стадия (Т1-2N1M0, Т3N1M0)

    Сочетание хирургического лечения с лекарственной и лучевой терапий:

    • предоперационная химиотерапия,
    • предоперационная химиолучевая терапия,
    • самостоятельная химиолучевая терапия.

     

    При только хирургическом лечении 5 лёт переживают около 20% больных.

    При нерезектабельной III стадии - самостоятельная химиолучевая терапия.

    При злокачественной пищеводной фистуле - комбинированная операция.

     

    IV стадия (метастазы в печени или лёгком (М1а))

    Паллиативная химиотерапия или симптоматическая терапия.

    Устранение дисфагии:

    • эндоскопические процедуры (баллонная дилатация, электро-, аргонно-плазменная или лазерная деструкция);
    • лучевая терапия (ДГТ или брахитерапия);
    • постановка внутрипросветных стентов – наиболее оптимально, особенно при пищеводно-бронхиальных или медиастинальных свищах;
    • эндоскопическая реканализация только перед хирургией, химиотерапией, лучевой терапией.

     

    Проведение химиотерапии:

    • при удовлетворительном состоянии (ECOG PS 0-2)
    • отсутствие выраженной (III-IV) дисфагии,
    • после восстановления проходимости пищевода (стентирование, реканализация).

     

    Хирургического лечения в объёме R0:

    • при высоком риске развития осложнений (кровотечение, пищеводно-трахеальный, бронхиальный, плевральный свищ);
    • объём операции определяется осложнением и может ограничиваться шунтирующей операцией.
    • показана паллиативная химиотерапия или симптоматическое лечение.

     

    При функциональной непереносимости операции:

    • паллиативная ХТ или ХЛТ, либо симптоматической терапии;
    • возможно стентирование опухоли или формировании обходного анастомоза;
    • решение о противопоказаниях к хирургии приниматься только на консилиуме с участием хирурга-онколога, терапевта, анестезиолога, реаниматолога.

     

    При рецидиве рака пищевода:

    • повторное хирургическое лечение,
    • системная химиотерапия.

     

    3.1 Хирургическое лечение

    При технической доступности хирургическое лечение эндоскопическими доступами:

    • ранняя реабилитация пациентов,
    • снижение частоты и выраженности спаечного процесса,
    • меньшее использование опиоидных анальгетиков,
    • снижение сроков госпитализации,
    • меньший риск развития послеоперационных грыж.

     

    Операция:

    • субтотальная резекция пищевода при любой локализации опухоли;
    • субтотальная резекция пищевода и проксимальная резекция желудка при переходе на проксимальную часть желудка (не более 3 см);
    • эзофагогастрэктомия с пластикой толстой кишкой при переходе на тело желудка.

     

    При осложнениях рака пищевода:

    • первичное удаление опухоли пищевода при экстренном хирургическом лечении;
    • консервативные мероприятия при невозможности хирургии.

     

    Объём оперативного вмешательства не различается при экстренном и плановом хирургическом лечении.

    При локализации опухоли в любом отделе рекомендовано формирование первичного анастомоза.

     

    3.2 Химиотерапия

    3.2.1 Предоперационная (неоадъювантная) химиотерапия

    Роль предоперационной ХТ противоречива:

    • достоверный выигрыш при аденокарциноме;
    • при плоскоклеточном раке результат минимальный.

     

    При аденокарциноме нижнегрудного отдела пищевода или пищеводно-желудочного перехода:

    • 2-3 курса предоперационной ХТ
    • 3-4 курса послеоперационной ХТ.

     

    При гиперэкспрессии HER-2 neu в режимы включается трастузумаб в стандартных дозах.

     

    3.2.2 Послеоперационная (адъювантная) химиотерапия

    Послеоперационная ХТ не показана:

    • при плоскоклеточном раке;
    • в самостоятельном виде при аденокарциноме.

     

    При аденокарциноме нижнегрудного отдела пищевода или пищеводно-желудочного перехода послеоперационная ХТ показана после предоперационной.

     

    3.3 Лучевая терапия

    Не проводится в самостоятельном режиме до или после хирургического лечения из-за низкой эффективности.

     

    3.4 Химиолучевая терапия

    3.4.1 Предоперационная химиолучевая терапия

    Достоверно улучшает отдалённые результаты.

    Перед ХЛТ возможно проведение 1-2 курсов ХТ для уменьшения дисфагии.

    Желательна ДГТ на линейных ускорителях.

    РОД 1,8-2 Гр, СОД — до 44-45 Гр.

    ХТ на основе цисплатина или карбоплатина.

    При выраженной дисфагии перед началом облучения:

    • эндоскопическая реканализация пищевода,
    • пункционная гастростомия.

     

    Хирургическое вмешательство через 6-8 недель после завершения ХЛТ.

    Предоперационная ХЛТ – еженедельно паклитаксел + карбоплатин на фоне 5 недель ЛТ.

     

    3.4.2 Послеоперационная химиолучевая терапия

    Послеоперационная ХЛТ при удовлетворительном состоянии и микро- или макроскопической резидуальной опухоли.

    Режимы и дозы аналогичны предоперационным.

     

    3.4.5 Самостоятельная химиолучевая терапия

    Альтернатива хирургическому лечению операбельных местнораспространенных форм – ХЛТ с общей 5-летней выживаемостью 20-27%.

    Желательна конформная 3D CRT ДГТ:

    • на линейных ускорителях энергией 6-18 Мев,
    • на протонных комплексах с энергией 70-250 Мев.

     

    РОД 1,8-2 Гр, СОД — до 55-60 Гр, увеличение СОД не улучшает результат, повышает летальность.

    Во время ЛТ проводится ХТ на основе цисплатина и инфузий фторурацила.

    При выраженной дисфагии перед началом облучения:

    • эндоскопическая реканализация пищевода,
    • пункционная гастростомия.

     

    Выбор между самостоятельной ХЛТ или хирургическим лечением зависит от

    • локализации первичной опухоли,
    • функционального состояния больного,
    • согласия пациента.

     

    Наиболее активные препараты при обоих гистологических вариантах:

    • цисплатин,
    • фторпиримидины,
    • таксаны.

     

    При аденокарциномах эффективны:

    • оксалиплатин,
    • иринотекан,
    • трастузумаб (при гиперэкспрессии HER-2 neu).

     

    При плоскоклеточных раках:

    • стандартный режим цисплатин с инфузией фторурацила или капецитабином,
    • частота объективного ответа около 35%,
    • продолжительность жизни не превышает 6-8 месяцев.

     

    По непосредственной эффективности карбоплатин уступает цисплатину.

    Применение таксанов:

    • в двухкомпонентной схеме с цисплатином,
    • в трёхкомпонентной с цисплатином и фторпиримидинами (эффект 48% без влияния на продолжительность жизни).

     

    Оптимальная продолжительность 1-й линии ХТ неизвестна.

    Обычно проводится 4 курса при стабилизации и 6 курсов — при достижении объективного ответа.

    Не существует стандартной 2-й линии ХТ, проводится у отдельных сохранных пациентов, отвечавших на ранее проводимую ХТ.

    Возможные варианты - монотерапия таксанами, гефитиниб.

     

    3.5 Симптоматическая терапия

    При остром кровотечении:

    • срочное эндоскопическое исследование с остановкой кровотечения,
    • системная гемостатическая терапия,
    • при невозможности/неэффективности эндоскопического гемостаза - экстренное хирургическое вмешательство.

     

    При опухолевом стенозе, у неоперабельных пациентов:

    • установка саморасправляющегося стента;
    • оперативное лечение (эзофагостомия и гастростомия).

     

    Лечение болевого синдрома в зависимости от его причины:

    • ДГТ,
    • медикаментозная терапия,
    • локорегионарная анестезия.

     

    Цель поддерживающей терапии:

    • профилактика и облегчение симптомов заболевания
    • поддержание качества жизни пациентов
    • удовлетворение потребности в других видах терапии.

     

    Облегчение основных симптомов способствуют увеличению продолжительности жизни.

     

    4. Реабилитация

    По общим принципам реабилитации после хирургических вмешательств и/или химиотерапии.

     

    5. Профилактика

    После лечения периодичность контрольных обследований:

    после (хирургия или ХЛТ) – каждые 3-6 мес 2 года, далее каждые 6-12 мес., с 5 лет ежегодно.

    после эндоскопической резекции слизистой – ЭГДС каждые 3 мес. 1 год, каждые 6 мес. 2-3-й годы, далее — ежегодно.

    Задача наблюдения - является раннее выявление:

    • прогрессирования заболевания;
    • рецидива опухоли;
    • метахронных опухолей.

     

    Объём обследования:

    • Анамнез и физикальное обследование;
    • РЭА, СА 19.9 (при исходном повышении) каждые 3 мес. 2 года и далее 3 года каждые 6 месяцев;
    • ЭГДС через 3 месяца после резекции, 2 раза в год в течение 3 лет, 1 раз в год до 5 лет;
    • УЗИ брюшной полости и малого таза каждые 3-6 мес.;
    • Рентгенография органов грудной клетки каждые 6 месяцев;
    • КТ грудной и брюшной полости с в/в контрастированием однократно через 6-12 мес. после операции.

     

    6. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания

     

     

    Сокращенная версия клинических рекомендаций при лечении Рака пищевода 

    Скачать сокращенную версию КР при лечении Рака пищевода

     

    ХОТИТЕ ПОСМОТРЕТЬ ДРУГИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ?

     

    💡 А также по теме:

  • Дисфагия лузория: клинический случай

    У 0,5% людей есть артерия Лузория, когда правая подключичная артерия отходит не от плечеголовного ствола, а от дуги аорты. У большинства "абберантников" никаких жалоб не бывает, но кое-кто получает дисфагию, хорошо, что в последней половине жизни...