• 📕 Клинические рекомендации Хронический вирусный гепатит С (ХВГС) у взрослых (сокращённый вариант)

     

    СМОТРЕТЬ ДРУГИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

     

    Год утверждения 2016

    Профессиональные ассоциации

    • Некоммерческая корпоративная организация «Международная ассоциация специалистов в области инфекций» («МАСОИ»)

     

    Оглавление

    1. Краткая информация
    2. Диагностика
    3. Лечение
    4. Реабилитация
    5. Профилактика
    6. Дополнительная информация

     

    1. Краткая информация

    1.1 Определение

    Хронический вирусный гепатит С (ХВГС) – хроническое заболевание печени более 6 месяцев, в основе которого поражение печени вирусом гепатита С и манифестирующее изменениями печеночной ткани.

    1.2 Этиология и патогенез

    ВГС из семейства Flaviviridae, род Hepacivirus.

    ВГС:

    • РНК-содержащий
    • высокая генетическая вариабельность
    • особенно быстрая замещаемость нуклеотидов
    • 7 генотипов на 30% различаются последовательностями нуклеотидов
    • множество субтипов, на 20% различающихся последовательностями
    • в РФ распространены генотипы 1, 3, 2 (по частоте убывания),
    • в РФ подтипы 1в чаще 1а, что аналогично европейской популяции, и За
    • не встречаются в популяции РФ генотипы 4 – 6
    • для клинической практики достаточно разграничивать 5 субтипов ВГС: 1а, 1в, 2в, 2а, 3а.

     

    Характеристики ВГС:

    • сравнительно невысокая устойчивость к факторам окружающей среды
    • устойчив к нагреванию до 50°С
    • полная инактивация при 60°С через 30 минут, при 100°С через 2 минуты
    • чувствителен к УФО
    • чувствителен к растворителям липидов.

     

    Ведущий патогенетический механизм - нарушение взаимодействия иммунных клеток с содержащими вирус гепатоцитами.

    Излечение не приводит к формированию защитного иммунитета, возможна реинфекция.

    Механизм персистирования ВГС-инфекции:

    • мультивариантная, непрерывно продолжающаяся изменчивость, наиболее выраженная у 1 генотипа;
    • возможность внепеченочной репликации в циркулирующих макрофагах – моноцитах.

     

    Переходу в хронический процесс способствуют аутоиммунные реакции с образованием печень-почки-микросомальных антител I типа - маркера аутоиммунного гепатита II.

    Иммуногенетические факторы развитии ВГС-инфекции:

    • гетерозиготность по гену гемохроматоза;
    • при фенотипе PiMZ дефицит альфа l-антитрипсина коррелирует со степенью фиброза.

     

    Влияющие на исход и течение ВГС-инфекции факторы:

    • возраст в момент инфицирования
    • злоупотребление алкоголем
    • коинфекция гепатотропными вирусами
    • нарушения липидного обмена и др.
    • коинфекция с ВИЧ.

     

    1.3 Эпидемиология

    Источник - инфицированные ВГС, не исключая инкубационный период.

    Механизм заражения – парентеральный:

    • кровью и её компонентами,
    • другие биологические жидкости человека.

     

    Пути передачи: искусственные и естественные.

    Передача инфекции от матери ребенку:

    • низкая вероятность передачи новорожденному, зависит от уровня вирусной нагрузки;
    • во время беременности и родов риск 1 – 5%;
    • при грудном вскармливании не описано.

     

    Половой путь передачи:

    • гомосексуалисты-мужчины заражаются в 95 – 99% случаев;
    • гетеросексуальные пары – менее 10%.

     

    Заболеваемость ХВГС на 100 тыс. населения:

    • 12,9 в 1999 г.,
    • 39,1 в 2012 г.,
    • 32,3 в 2013г.,
    • 39,9 в 2014г.,
    • 38,0 в 2015г.

     

    Наиболее неблагополучные территории в 2015г.:

    • Санкт-Петербург заболеваемость 94,4 на 100 тыс. населения,
    • Сахалинская область - 91,0,
    • Москва - 78,9.

     

    Самая низкая заболеваемость ХВГС в 2015г.:

    • Чеченская республика 0,97 на 100 тыс. населения,
    • Севастополь 3,86.

     

    1.4 Кодирование по МКБ-10

    B18.2 – Хронический вирусный гепатит С

     

    1.5 Классификация

    1.5.1 По фазам инфекционного процесса:

    • репликативная;
    • не репликативная.

     

    1.5.2 По стадиям:

    • 0 – без фиброза;
    • 1 – слабовыраженный фиброз;
    • 2 – умеренный фиброз;
    • 3 – выраженный фиброз;
    • 4 – цирроз печени.

     

    1.5.3 По активности цитолитического синдрома:

    • без цитолитической активности;
    • низкая;
    • умеренная;
    • высокая.

    1.5.4 По наличию осложнений:

    • без осложнений;
    • с осложнениями.

     

    2. Диагностика

    Скрининговое обследование на ВГС:

    • Беременные в I и III триместрах;
    • Реципиенты крови и ее компонентов, органов и тканей (при подозрении);
    • Персонал медицинских организаций при приеме на работу и далее 1 раз в год;
    • Пациенты центров и отделений гемодиализа, пересадки почки, сердечно-сосудистой и легочной хирургии, гематологии (при поступлении);
    • Всех за 30 дней до планового хирургического вмешательства, химиотерапии;
    • Хронические больные;
    • Пациенты наркологических и КВД (исключая больных дерматомикозами и чесоткой) при постановке на учет и далее 1 раза в год;
    • Опекаемые и персонал учреждений с круглосуточным пребыванием;
    • Контактные лица;
    • Группы риска по заражению ВГС;
    • Заключенные при поступлении в учреждение;
    • Доноры;
    • Дети, рожденные инфицированной матерью;
    • Больные с иммунодефицитом;
    • Имеющие заболевание печени неясной этиологии.

     

    2.1 Жалобы и анамнез

    Обратить внимание:

    • вирусные гепатиты в семье;
    • перенесенная пациентом или ближайшим родственником ВГС-инфекция;
    • периодически желтуха и/или потемнение мочи, увеличение живота, отеки, спонтанные кровотечения и/или кровоизлияния.

     

    2.2 Физикальное обследование

    При постановке диагноза, перед стартом и во время ПВТ, диспансерном наблюдении:

    Общий осмотр:

    • желтушное окрашивание кожи и слизистых,
    • измерения роста,
    • измерение массы тела,
    • пальпация живота с определением размеров и консистенции печени и селезенки,
    • аускультация легких,
    • определения признаков декомпенсации функции печени (энцефалопатия, асцит, периферические отеки, геморрагический синдром).

     

    2.3 Лабораторная диагностика

    На этапе постановки диагноза:

    • клинический анализ крови с лейкоцитарной формулой;
    • общий анализ мочи;
    • БАК: общий билирубин и его фракции, АлАТ, АсАТ, ЩФ, ГГТП, холестерин, мочевина, креатинин;
    • протеинограмма;
    • ПТИ;
    • ВГС IgG (при положительном - антитела к core, NS3, NS4, NS5);
    • антитела к антигенам ВГС;
    • РНК ВГС (качественный тест);
    • РНК ВГС (количественный тест) – при положительном качественном тесте и планируемой ПВТ;
    • генотип ВГС (при планируемой ПВТ);
    • уровень АФП при выраженном фиброзе печени.

     

    На этапе обследования перед стартом противовирусной терапии дополнительно:

    • антитела к пероксидазе, гладким мышцам, микросомальным антигенам печени и почек;
    • антинуклеарные антитела;
    • полиморфизм гена IL28B;
    • показатели функции щитовидной железы (ТТГ, свободный тироксин).

     

    На этапе обследования во время ПВТ:

    После 2 недель ПВТ:

    • клинический анализ крови с лейкоцитарной формулы;
    • БАК: общий билирубин, АлАТ, АсАТ, ЩФ, ГГТП, креатинин, альбумин;
    • ПТИ.

     

    После 4 недель ПВТ и далее каждые 4 недели:

    • клинический анализ крови с лейкоцитарной формулой;
    • общий анализ мочи;
    • БАК: общий билирубин и его фракции, АлАТ, АсАТ, ЩФ, ГГТП, мочевина, креатинин;
    • протеинограмма (при циррозе печени);
    • ПТИ;
    • при развитии нежелательных явлений – по показаниям.

     

    При лечении интерферонами каждые 12 недель:

    • антинуклеарные антитела;
    • контроль функции щитовидной железы (ТТГ, свободный тироксин);
    • при развитии нежелательных явлений – по показаниям.

     

    РНК ВГС для контроля эффективности терапии интерфероном:

    • через 4 недели от начала лечения (быстрый вирусологический ответ);
    • через 12 недель от начала лечения (ранний вирусологический ответ);
    • через 24 недели от начала лечения (медленный вирусологический ответ);
    • на момент окончания терапии (непосредственный вирусологический ответ).

     

    РНК ВГС при безинтерфероном режиме необходимо исследовать на момент ее окончания.

     

    После завершения ПВТ (устойчивый вирусологический ответ - через 6 месяцев для интерферонсодержащих режимов, через 3 месяца для безинтерфероновых режимов):

    • клинический анализ крови с лейкоцитарной формулой;
    • общий анализ мочи;
    • БАК: общий билирубин и его фракции, АлАТ, АсАТ, ЩФ, ГГТП, холестерин, мочевина, креатинин;
    • протеинограмма;
    • ПТИ;
    • РНК ВГС (качественный тест);
    • антинуклеарные антитела;
    • оценка функции щитовидной железы (ТТГ, свободный тироксин) при интерфероне.

     

    На этапе патогенетической терапии:

    • клинический анализ крови с лейкоцитарной формулой;
    • общий анализ мочи;
    • БАК: общий билирубин и его фракции, АлАТ, АсАТ, ЩФ, ГГТП, холестерин, мочевина, креатинин;
    • протеинограмма;
    • ПТИ.

     

    На этапе диспансерного наблюдения:

    2 раза в год:

    • клинический анализ крови с лейкоцитарной формулой;
    • общий анализ мочи;
    • БАК: общий билирубин и его фракции, АлАТ, АсАТ, ЩФ, ГГТП, холестерин, мочевина, креатинин;
    • протеинограмма;
    • ПТИ;
    • РНК ВГС (качественный тест);
    • РНК ВГС (количественный тест – при положительном качественном тесте и планируемой ПВТ).

     

    1 раз в год определять уровень альфа-фетопротеина.

     

    2.4 Инструментальная диагностика

    На этапе постановки диагноза:

    • УЗИорганов брюшной полости и забрюшинного пространства.
    • Пункционная биопсия печени (ПБП) или неинвазивная диагностика фиброза (эластометрия, ФиброТест, ФиброМетр).
    • ФГДС для диагностики степени варикозного расширения вен пищевода.
    • КТ или МРТ органов брюшной полости в нативном режиме и с контрастом при подозрении на очаговое образование печени.

     

    На этапе патогенетической терапии:

    • УЗИорганов брюшной полости и забрюшинного пространства.
    • ФГДС.

     

    На этапе диспансерного наблюдения

    • УЗИорганов брюшной полости и забрюшинного пространства 1 раз в год.
    • Неинвазивная диагностика фиброза печени (эластометрия, ФиброТест, ФиброМетр) 1 раз в год.
    • ФГДС1 раз в год.
    • КТ или МРТ органов брюшной полости в нативном режиме и с контрастом при подозрении на очаговое образование печени.

     

    2.5 Иная диагностика

    На этапе обследования перед ПТВ консультации смежных специалистов:

    • эндокринолога,
    • офтальмолога,
    • психиатра,
    • иммунолога при показаниях перед интерфероном.

     

    2.6 Дифференциальная диагностика

    Первичный склерозирующий холангит 

    • характеризуется клиническим симптомокомплексом внепеченочной закупорки;
    • начинается постепенно;
    • преджелтушный период затянут;
    • кожный зуд;
    • диспепсические расстройства;
    • болевой синдром редко;
    • желтушный период не имеет цикличности;
    • желтуха неуклонно прогрессирует, но чаще волнообразная;
    • перемежающаяся ахолия;
    • постоянны патологические изменения в порциях желчи;
    • увеличиваются размеры печени, возможно увеличение желчного пузыря;
    • нарастает лейкоцитоз, повышается СОЭ;
    • с первых дней эозинофилия;
    • высокий уровень конъюгированной фракции билирубина, стойкая гиперфосфатаземия, гиперхолестеринемия, умеренная активность аминотрансфераз, нормальные показатели тимоловой пробы, глубокие нарушения протеиносинтетической функции печени, диспротеинемия;
    • повышение альфа-2- и бета-глобулиновых фракций;
    • перспективна эндоскопическая ретроградная панкреатохолангиография;
    • решающее значение лапаротомии с операционной холангиографией.

     

    Обтурационная желтуха как осложнение язвенной болезни двенадцатиперстной кишки:

    • гастралгический синдром;
    • наиболее часто боль в надчревной области;
    • часто приступообразная боль;
    • диспепсические симптомы;
    • обострение боли на фоне выраженных общетоксических явлений;
    • нередко артралгии, озноб, повышение температуры;
    • кожный зуд, растяжение желчного пузыря;
    • гастродуоденальное кровотечение;
    • рентгенологическая картина ниши с воспалительным валом;
    • низкая активность ферментов, характеризующих синдром цитолиза (АлАТ, урокиназы, малатдегидрогеназы и др.);
    • повышение ЩФ, характеризующей синдром холестаза.

     

    Сепсис:

    • тяжесть течения;
    • нередко с развитием септического шока;
    • наличие очагов инфекции;
    • геморрагический синдром с признаками ДВС;
    • гектическая или неправильная лихорадка с большими суточными размахами, ознобами, потливостью.

     

    Токсические гепатиты:

    • употребление гепатотропных токсических веществ (противотуберкулезные препараты, ингибиторы моноаминооксидазы, производные фенотиазина), технических жидкостей (дихлорэтан, этиленгликоль);
    • профессиональные вредности (окислители на основе азотной кислоты, гидразин и др.);
    • отсутствие проявлений инфекционного процесса.

     

    Острый алкогольный гепатит:

    • у страдающих хроническим алкоголизмом;
    • после очередного злоупотребления алкоголем;
    • возможность токсического действия суррогатов алкоголя;
    • чаще отмечается лейкоцитоз;
    • повышение ЩФ;
    • более высокое содержание в крови холестерина и В-липопротеидов;
    • билирубиново-аминотрансферазная диссоциация (степень повышения АлАТ несколько отстает от уровня гипербилирубинемии).

     

    Медикаментозные гепатиты:

    • длительный прием препаратов в высоких дозах;
    • применение противотуберкулезных препаратов;
    • развитие гепатита к концу первого месяца приема препарата;
    • диспептические расстройства (тошнота, рвота, изжога);
    • аллергические нарушения (зуд и жжение кожи, уртикарная или геморрагическая экзантема, лимфаденопатия, эозинофилия);
    • отсутствует цикличность развития заболевания;
    • нет типичных изменений крови (лейкопении, лимфоцитоза, снижения СОЭ);
    • тимоловая проба отрицательна.

     

    3. Лечение

    На выбор тактики лечения влияют:

    • клиническая форма болезни;
    • тяжесть заболевания;
    • степень выраженности фиброза печени;
    • молекулярно-генетическая и молекулярно-биологическая характеристика ВГС;
    • возраст больного;
    • наличие и характер осложнений;
    • доступность и возможность лечения.

     

    Перед назначением лекарственного препарата необходимо ознакомиться с его аннотацией, поскольку возможны несовпадения с данными КР. Персональная ответственность за интерпретацию и использование настоящих рекомендаций лежит на лечащем враче.

     

    3.1 Консервативное лечение

    3.1.1 Этиотропная (противовирусная) терапия

    Показания к началу ПВТ:

    • Всем пациентам с компенсированным заболеванием.
    • Безотлагательное начало при выраженном фиброзе F3 – F4 по шкале METAVIR.
    • При менее тяжелых поражениях индивидуальный подход к показаниям и срокам терапии.

     

    Противопоказания к терапии интерфероном и рибавирином:

    • Декомпенсированный цирроз печени или декомпенсация в анамнезе;
    • Лейкопения (<1,5 х 109/л), тромбоцитопения (9/л), анемия (
    • Тяжелое нарушение функции щитовидной железы без лечения;           
    • Тяжелые психические заболевания;
    • Симптомное течение заболеваний сердца;
    • Активное употребление наркотиков или злоупотребление алкоголем, предварительное лечение у нарколога.

     

    Режимы ПВТ

    ПВТ в двойном интерферонсодержащем режиме с рибавирином:

    • ВГС 1 генотипа
    • без лечения
    • без цирроза
    • с предикторами вирусологического ответа.

     

    Схема на 48 недель:

    • пэгинтерферон альфа-2а 180 или пэгинтерферон альфа-2b5 мкг/кг или цепэгинтерферон альфа-2b 1,5 мкг/кг 1раз/нед подкожно
    • рибавирин 15 мг/кг/сутки в два приема

     

    ПВТ в тройном интерферонсодержащем режиме с рибавирином и препаратами прямого противовирусного действия:

    • ВГС 1 генотипа
    • без лечения 
    • без предикторов вирусологического ответа или не ответившие на двойную интерферонсодержащую терапию
    • без цирроза печени.

     

    Схема 24 недели (48 недель при неэффективности предшествующего лечения)

    пэгинтерферон альфа-2а 180 или пэгинтерферон альфа-2b 1.5 мкг/кг или цепэгинтерферон альфа-2b 1,5 мкг/кг 1раз/нед подкожно на 24 недели
    рибавирин 15 мг/кг/сутки в два приема
    3-й препарат один из предложенных:

    • симепревир150 мг/сутки (1 капсула) во время еды первые 12 недель
    • нарлапревир 200мг/сутки + ритонавир 100 мг/сутки во время еды 12 недель
    • даклатасвир 60 мг/сутки + асунапревир 200 мг/сутки 24 недели
    • даклатасвир 60 мг/сутки 200 мг/сутки 24 недели
    • софосбувир 400мг/сутки (1 таблетка) во время еды 12 недель

     

    ПВТ в безинтерфероновом режиме:

    • ВГС 1 генотипа
    • без лечения или не ответившие на интерферонсодержащие схемы
    • без или с компенсированным циррозом печени.

     

    Схемы лечения (выбрать одну из предложенных):

    • дасабувир 500мг/сутки и омбитасвир+паритапревир+ритонавир 12,5 + 75 + 50 мг/сутки внутрь во время еды (ВГС 1а без цирроза + рибавирин 12 нед., с циррозом – 24 нед.; ВГС 1b без цирроза 8 недель без рибавирина, с циррозом– 12 недель без рибавирина);
    • даклатасвир 60 мг/сутки + асунапревир 200 мг/сутки 24 нед (ВГС 1b);
    • даклатасвир 60 мг/сутки + софосбувир 400 мг/сутки 12 недель (без цирроза печени);
    • даклатасвир 60 мг/сутки + софосбувир 400 мг/сутки + рибавирин 15мг/кг/сутки 12 нед. (с циррозом);
    • симепревир 150 мг/сутки + софосбувир 400мг/сутки во время еды 12 недель;
    • софосбувир 400мг/сутки + рибавирин 15 мг/кг/сутки во время еды 24 недели (только при непереносимости пэгинтерферона).

     

    ПВТ в интерферонсодержащем или безинтерфероновом режиме:

    • ВГС 2 генотипа
    • без лечения или не ответившие на предшествующую терапию
    • без или с компенсированным циррозом печени.

     

    Схемы (выбрать одну из предложенных):

    • пэгинтерферон альфа-2а 180 или пэгинтерферон альфа-2b 1.5 мкг/кг или цепэгинтерферон альфа-2b 1,5 мкг/кг 1раз/нед подкожно и рибавирин 15 мг/кг/сутки в два приема 24 недели;
    • софосбувир 400мг/сутки + рибавирин 15 мг/кг/сутки во время еды 12 недель.

     

    ПВТ в интерферонсодержащем или безинтерфероновом режиме:

    • ВГС 3 генотипа
    • без лечения или не ответившие на предшествующую терапию
    • без или с компенсированным циррозом печени.

     

    Схемы (выбрать одну из предложенных):

    • пэгинтерферон альфа-2а 180 или пэгинтерферон альфа-2b 1.5 мкг/кг или цепэгинтерферон альфа-2b 1,5 мкг/кг 1раз/нед подкожно и рибавирин 15 мг/кг/сутки в два приема 24 недели;
    • пэгинтерферон альфа-2а 180 или пэгинтерферон альфа-2b 1.5 мкг/кг или цепэгинтерферон альфа-2b 1,5 мкг/кг 1раз/нед подкожно и рибавирин 15 мг/кг/сутки в два приема и софосбувир 400мг/сутки (1 таблетка) во время еды 12 недель;
    • даклатасвир 60 мг/сутки + софосбувир 400 мг/сутки 12 недель (без цирроза печени);
    • даклатасвир 60 мг/сутки + софосбувир 400 мг/сутки + рибавирин 15мг/кг/сутки 12 – 24 недель (с циррозом);
    • софосбувир 400мг/сутки + рибавирин 15 мг/кг/сутки 24 недель.

     

    Не рекомендовано ПВТ пациентам с декомпенсированным заболеванием печени.

     

    3.1.2 Патогенетическая терапия

    Всем пациентам обязательно проводится базисная терапия:

    • щадящий режим;
    • диета с исключением жареного, копченостей, маринада, тугоплавких жиров (свинина, баранина);
    • категорически запрещается алкоголь в любых видах.

     

    Дезинтоксикационная терапия для купирования синдрома интоксикации.

    Метаболическая терапия:

    • адеметионин 800–1600 мг/сут в/в струйно 2 недели с переходом на 2–4 таблетки/день;
    • глицирризиновая кислота + фосфолипид 2500 мг в 10 мл воды для инъекций в/в струйно медленно 2 раза/день 10 дней с переходом на 1 – 2 капсулы 3 раза/сутки во время еды;
    • при печеночной энцефалопатии орнитин до 8 ампул/сутки в 1000 мл инфузионного раствора со скоростью 5 г/час.

     

    Антихолестатическая терапия при продолжительной гипербилирубинемии, симптомах холестаза:

    • урсодезоксихолевая кислота 500 мг/сутки (на ночь) внутрь.

     

    Антибактериальная терапия при циррозе печени и развитии бактериальных осложнений.

    Диуретическая терапия при циррозе печени:

    • спиронолактон 100 – 400мг/сутки (доза подбирается индивидуально);
    • при недостаточном эффекте антагонистов альдостерона дополнительно петлевые диуретики – фуросемид 20 – 40 мг/сутки в начальной дозе.

     

    3.1.3 Симптоматическая терапия

    При гриппоподобном синдроме на интерфероне назначение жаропонижающих средств.

    При гемолитической анемии на фоне рибавирина:

    • снижение дозы до 600 мг/сутки при снижении гемоглобина до 100 г/л;
    • уменьшение на 200 мг при снижении гемоглобина менее 100 г/л;
    • эритропоэтин 50 – 100 МЕ/кг 3 раза/неделю подкожно;
    • эритропоэтин 40 000 МЕ один раз/неделю.

     

    При интерферон-индуцированной лейкопении:

    • ступенчатое снижение дозы пэгинтерферона альфа-2а: 180 мкг/неделю – 135 мкг/неделю – 90 мкг/неделю;
    • снижение пэгинтерферона альфа-2b: 1,5 мг/кг/неделю – 1,0 мг/кг/неделю – 0,5 мг/кг/неделю.
    • назначение гранулоцитарного КСФ при нейтрофилах менее 0,5 х 109/л для сохранения высокой дозы интерферона;
    • чаще всего достаточно филграстима 30 мг (30 млн МЕ) 1 раз/неделю, молграмостима 350 мкг 1раз/неделю.

     

    При интерферон-индуцированной тромбоцитопении - снижение дозы интерферона.

     

    3.2 Хирургическое лечение

    При стойких признаках декомпенсации функции печени рекомендуется трансплантация печени.

    При варикозном расширении вен пищевода рассматривается возможность эндоскопического лигирования.

     

    4. Реабилитация

    4.1 Реабилитация

    • При специальном лечении проводится социально-психологическая поддержка.
    • Комплексные восстановительные мероприятия с участием различных специалистов и с применением разнообразных методов воздействия.
    • Соблюдение последовательности и преемственности мероприятий, обеспечивающих непрерывность реабилитации и диспансеризации.
    • Адекватность реабилитационных и восстановительных мероприятий и воздействий адаптационным и резервным возможностям пациента.

     

    4.2 Диспансерное ведение

    Обязательное диспансерное наблюдение врача-инфекциониста.

    Наблюдение не реже одного раза в 6 месяцев с комплексным клинико-лабораторным обследованием и анализом РНК ВГС.

    Считаются реконвалесцентами и подлежат снятию с ДУ пациенты с ВГС IgG и отсутствием РНК ВГС в течение 2 лет при обследовании периодичностью не реже одного раза в 6 месяцев.

     

    5. Профилактика

    5.1 Профилактика

    • Специфическая профилактика не разработана.
    • Вакцинация против вирусов гепатита А и В.
    • Активное выявление источников инфекции.
    • Профилактика искусственного механизма передачи.
    • Лечение больных острыми и хроническими формами вирусного гепатита С, направленное на полную эрадикацию возбудителя.

     

    6. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания

    6.1 Ко-инфекция ВГС/ВИЧ

    Течение ХВГС зависит от степени выраженности иммунодефицита.

    Высокая вероятность развития тяжелого поражения печени при CD4 менее 200/мкл-1.

    Стремительное прогрессирование при СD4 менее 100/ мкл-1.

    Прогрессирование поражения печени при повышении концентрации вируса в 2 – 8 раз.

    Принципы лечения ХВГС у больных ВИЧ такие же как без ВИЧ.

    Меньшая эффективность лечения ХВГС при низком количестве CD4+ -лимфоцитов.

    Гепатотоксичность некоторых антиретровирусных препаратов.

    Учёт межлекарственного взаимодействия.

    Начало лечения ХВГС при CD4+ >500 клеток/мкл, после завершения при необходимости проводят АРВТ.

    При CD4+ 350 - 500 клеток/мкл начинают с АРВТ, через несколько недель к ней присоединяют лечение ХВГС.

    При CD4+-лимфоцитов 350 клеток/мкл. Если уровень >350 клеток/мкл недостижим, терапию ХВГС присоединяют, когда ее польза превышает возможный риск.

    Пролонгированные интерфероны с рибавирином – терапия 1 линии ВГС 2-6 генотипов.

    Стандартная доза пэгинтерферона альфа-2a 180 мкг 1 раз в неделю, пэгинтерферона альфа-2b и цепэгинтерферона альфа-2b – 1,5 мкг/кг 1 раз в неделю.

    Подбор адекватной суточной дозы рибавирина вне зависимости от генотипа ВГС;

    • 800 мг - по 400 мг утром и вечером при массе тела менее 50 кг,
    • 1000 мг – по 400 мг утром и 600 мг вечером при массе тела 50-75 кг,
    • 1200 мг - по 600 мг утром и вечером при массе тела более 75 кг.

     

    Длительность двойной терапии ХВГС (пролонгированый интерферон + рибавирин) ВГС 2-6 генотипов при ВИЧ - не менее 48 недель.

    При одновременном лечении ХВГС и ВИЧ схемы АРВТ из 2 НИОТ (тенофовир/ абакавир/ фосфазид + ламивудин/эмтрицитабин) и ННИОТ (эфавиренз/рилпивирин), если превышение уровня АлАТ и АсАТ менее 2,5 раз.

    В остальных случаях применяются схемы из 2 НИОТ и усиленного ингибитора протеазы ВИЧ (лопинавира, атазанавира, дарунавира, саквинавира, фосампренавира) или ингибитора интегразы ралтегравира.

    Фосфазид применяют при отсутствии анемии.

    При ВГС 1 генотипа схема выбора - тройная терапия, включающая пролонгированный интерферон, рибавирин и ингибитор протеазы NS3/4A – симепревир, нарлапревир 24 недели у не леченых ранее или с рецидивом после двойной терапии.

    Симепревир не сочетается:

    • ННИОТ (эфавиренз, делавирдин, этравирин, невирапин);
    • ингибиторы протеазы ВИЧ (дарунавир/ритонавир, ритонавир, атазанавир, фосампренавир, ампренавир, лопинавир, индинавир, нелфинавир, саквинавир, типранавир);
    • с препаратами, содержащими кобицистат.

     

    Наиболее передовой подход к лечению ХВГС - использование комбинаций препаратов прямого противовирусного действия без интерферона:

    • пероральный прием,
    • хорошая переносимость,
    • меньшая длительность лечения.

     

    Комбинацию дасабувир и омбитасвир+паритапревир+ритонавир необходимо принимать на фоне стабильной АРВТ.

    Не отмечено взаимного влияния софосбувира на концентрации антиретровирусных препаратов (эмтрицитабин, тенофовир, рилпивирин, эфавиренц, дарунавир / ритонавир и ралтегравир и др.).

     

    6.2 Трансплантация печени

    Трансплантация печени при циррозе печени в исходе ХВГС – единственный способ продления жизни.

    Реинфекция трансплантата ВГС в 90 – 100% случаев (возвратная ВГС-инфекция).

    Иммуносупрессия усиливает некровоспалительные процессы в печени, индуцированные возвратной ВГС-инфекцией.

    Фиброз в трансплантате на фоне иммуносупрессивной терапии развивается быстро, в 30% приводя к циррозу в течение 5 лет.

    Во избежание повторной трансплантации печени показано проведение ПВТ.

    Предикторы быстрой прогрессии заболевания через год после трансплантации:

    • острый холестатический гепатит,
    • умеренный фиброз,
    • портальная гипертензия.

     

    ПВТ после трансплантации печени может начинаться до развития острого гепатита С при морфологическом подтверждении активности процесса в печени.

    Комбинация пэгинтерферона-альфа с рибавирином 9-39% устойчивого вирусологического ответа, лучшие результаты при 2 и 3 генотипах.

    Осложнения при раннем начале (1 – 2 мес. после операции) ПВТ с интерфероном в 50% случаев требует снижения доз препаратов.

    Риск острой клеточной реакции отторжения на фоне интерферона 0-5%.

    В связи с низкой эффективностью интерферонсодержащего режима, рекомендуются на 12 или 24 недели безинтерфероновые схемы ПВТ с рибавирином:

    • независимо от подтипа ВГС 1 при нормальной функции печени 12 – 24 недели ежесуточно 500мг дасабувира и 12,5мг омбитасвир + 75мг паритапревир + 50 мг ритонавир с индивидуальной дозой рибавирина;
    • при добавлении ингибитора кальциневрина необходим мониторинг концентрации и коррекция дозы;
    • при ВГС 1 и 3 генотипов 12 недель ежесуточно 60 мг даклатасвир + 400 мг софосбувир + 15мг/кг рибавирин.

     

    Сокращенная версия клинических рекомендаций при лечении Хронического вирусного гепатита С (ХВГС) 

    Скачать сокращенную версию КР при лечении Хронического вирусного гепатита С (ХВГС)

     

    ХОТИТЕ ПОСМОТРЕТЬ ДРУГИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ?

     

  • 📕 Клинические рекомендации Вирусные бородавки (сокращённый вариант)

    Кто ими не страдал, а может и сейчас страдает. Как от них избавиться, если предлагается только консервативное лечение? И это лечение называется "консервативным"?

  • Грипп вызывали?

    Грипп вызывали?

    Эпидемиологическая ситуация по респираторным вирусным инфекциям довольно спокойная. После Крещения начнёт набирать силу заболеваемость гриппом и ОРВИ. Европа уже страдает, но без эпидемии. Соседние страны хоронят своих...

  • Минздрав упразднил эпидемию гриппа

    Минздрав упразднил эпидемию гриппа

    В телевизорах столичного метрополитена крутится жизнеутверждающий слайд «Эпидемии гриппа и ОРВИ в этом году не будет». Лихое предначертание, особенно при эпизодическом возрастании смертности, обусловленной перенесенной респираторной инфекции. Они там с дуба что ли?

  • Страшно заразительное лекарство?

    Страшно заразительное лекарство?

    Дурят нашего брата, однозначно, только вот кто конкретно дурит? Самое эффективное противовирусное средство из всех известных привело к десяткам одновременно случившихся смертей? Ну невероятно же, чтобы покойных в такой ситуации не вскрывали?

  • 📕 Клинические рекомендации Цитомегаловирусная болезнь у взрослых (сокращённый вариант)

    Разработчики КР вставили в текст сакрамендальную фразу: "Персональная ответственность за интерпретацию и использование настоящих рекомендаций лежит на лечащем враче". Сногсшибательные рекомендации!