• Инвазивный кандидоз (1 часть)

    Гинекололгия_s.jpg

    Наиболее частое грибковое заболевание госпитального контингента. Чаще всего Candida находят в крови или глубоко в тканях, как результат гематогенного распространения из изначально стерильных областей.

    Смертность более 40% даже в случаях противогрибковой терапии. Особо настораживает распространение видов, отличных от С.albicans, и их чрезвычайная резистентность к проводимому лечению.

    Эпидемиология

    Ежегодно Candida поражает 250 000 людей с исходом в 50 000 смертей. Распространённость кандидемии доходит до 2-14 на 100 000 населения. Это одна из самых частых септических инфекций, в большинстве регионов статистика стабильна.

    Факторы риска: центральные сосудистые катетеры, недавние хирургические вмешательства (особенно абдоминальные с несостоятельностью анастомозов), применение антибиотиков широкого спектра действия. Негативный результат при культуральных исследованиях дают хронические диссеминированные (гепатоспленальные) формы кандидоза при онкогематологических заболеваниях и глубоком поражении органов и тканей. Инфекционный агент, как правило, изначально находится в кровеносном русле. Исключение – прямое проникновение в стерильные области во время операции с возможной вторичной кандидемией.

    Разновидности Candida

    За последние десятилетия изменилась распространённость отдельных видов. Сейчас только в половине случаев выявляется Candida albicans. Приходят на смену C. glabrata, C. parapsilosis, меняя клинические рекомендации и подходы к лечению. Менее патогенны, чем C. albicans, C. tropicalis и C. Glabrata, такие возбудители, как C. parapsilosis и C. krusei. Но в то же время C. parapsilosis, благодаря хорошей способности к адгезии, может успешно колонизировать медицинские инструменты и кожу человека, вызывая нозокомиальные вспышки. Другие виды менее распространены и затрагивают, как правило, отдельные группы пациентов, например, ВИЧ-инфицированных.

    Иммуногенетика кандидозов

    Большинство пациентов ОРИТ не подвержено инвазивному кандидозу даже при наличии факторов риска. Это заставляет думать о генетической предрасположенности к невосприимчивости, что было подтверждено в клинических исследованиях, обнаруживших полиморфизм toll-подобных рецепторов 1–интерферона-γ, были найдены новые гены, ответственные за более высокий риск восприимчивости к инфекции. Прогрессирование заболевания и персистирующая кандидемия, несмотря на противогрибковую терапию, связаны с полиморфизмом цитокинов и изменением содержания интерлейкина-10 и -12b, что указывает на важность цитокинового баланса в способности организма к ограничению распространения инфекции. Определение специфических аллелей генов может стать основой скрининговой стратегии стратификации риска.

    Диагностика

    Возможно прямое определение возбудителя культуральным методом или ПЦР. Совершенных тестов нет, поэтому для максимальной точности желательно использование нескольких методов.

    Культуральное исследование образцов крови пациента, по данным исследований результатов аутопсии, демонстрирует 21-71% чувствительности, что связано с непостоянством кандидемии. Продолжительность теста ограничивает его применение. Одновременно проводится определение чувствительности к химиопрепаратам. Положительный результат требует немедленного начала терапии и поиска метастатических очагов инфекции.

    Маннановый антиген, антиманнановые антитела, β-d-glucan – предпочтительные серологические маркёры инвазивного кандидоза. Эффективность тестов варьирует, а специфичность часто переоценивается, т.к. β-d-glucan может контаминировать лабораторные образцы и давать ложноположительные результаты.

    Были оценены многие ПЦР тесты. Однако затруднения в их оценке и стандартизации ограничили внедрение и применение. Есть сообщения о 89% чувствительности ПЦР при глубоком кандидозе и негативном результате гемокультуры. SeptiFast и T2Candida Panel – коммерческие названия тестов, второй из которых показал обнадеживающие результаты в клиническом исследовании.

    Профилактика

    Профилактика, безусловно, важна у пациентов высокого риска, находящихся в ОРИТ. До настоящего времени антимикозная профилактика не находила поддержки в клинических исследованиях, кроме пациентов группы высокого риска. При недавней перфорации органов ЖКТ и недостаточности анастомозов было эффективным применение флуконазола. В остальных группах пациентов результаты, в лучшем случае, скромные. Такая профилактика на 50% уменьшает вероятность кандидемии, но не демонстрирует улучшение выживаемости. Основная проблема - в отборе пациентов для такой профилактики по причине увеличения стоимости лечения и роста резистентности к препаратам.

    Недавнее плацебо-контролируемое РКИ описывает применение каспофунгина у пациентов высокого риска в ОРИТ. В целом, в исследуемых группах не было существенной разницы в показателях частоты кандидемии, общей летальности и количестве койко-дней. Профилактика должна проводиться у групп пациентов, для которых польза ее применения доказана: несостоятельность гастроинтестинальных анастомозов, после трансплантации поджелудочной железы или тонкой кишки, отобранные для трансплантации печени, недоношенные новорожденные. Продолжение следует…

    Invasive Candidiasis/В.J.Kullberg, M.C.Arendrup/www.nejm.org/

    Перевод Вадима Степанова

    Гинекололгия_s.jpg

  • 📕 Клинические рекомендации Урогенитальный кандидоз (сокращённый вариант)

    Молочница - бичь молодых современниц, рецидивирование обеспечивают красивое бельё и прокладки, но больше всего телевизионная реклама...

  • Инвазивный кандидоз (2 часть)

    Мы вступили в эру, когда благоприятный исход для пациента с инвазивным кандидозом больше зависит не от новых лекарств, а от превентивных стратегий на основе стандартов...

  • Инвазивный кандидоз (1 часть)

    Почему при безусловной распространённости грибов далеко не все тяжёлые пациенты с запредельным числом факторов риска страдают кандидозом? Что изменилось в течении кандидозных инфекций, какие исследования следует делать и почему?