• 📕 Клинические рекомендации желчнокаменная болезнь (сокращённый вариант)

     

    СМОТРЕТЬ ДРУГИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

     

    Оглавление

    1. Краткая информация
    2. Диагностика
    3. Лечение
    4. Прогноз
    Клинические случаи из реальной практики

     

    1. Краткая информация

    Определение

    Желчнокаменная болезнь (ЖКБ, холелитиаз) – хроническое заболевание с генетической предрасположенностью к образованию камней в желчных путях.

    Образование камней:

    • желчный пузырь (ЖП) – холецистолитиаз
    • общий желчный проток – холедохолитиаз
    • во внутрипеченочных протоках – внутрипеченочный холелитиаз

     

    Эпидемиология

    3,5-5% в Африке, Азии и Японии

    10-15 % в странах с западным стилем жизни (генетика+ потребление простых углеводов).

    45-80% у мексиканцев и чилийских индейцев

    Факторы риска:

    1) возраст - 30% у пожилых, максимальная частота клинических проявлений ЖКБ - в 40-69 лет.

    2) женский пол - в 2-3 раза выше, с возрастом гендерное соотношение снижается, выравниваясь к 50-59 годам.

    3) беременность - увеличивается в 10-11 раз: билиарный сладж у 20-30%, камни - 5-12%. После родов возможно спонтанное растворение.

    4) заместительная гормональная терапия в постменопаузе - в 3,7 раз.

    5) приём эстрогенов – без гендерных различий.

    6) отягощенная наследственность по ЖКБ - в 4-5 раз.

    7) ожирение, гипертриглицеридемия, при метаболическом синдроме - 20 %.

    8) сахарный диабет - в 3 раза.

    9) цирроз печени - в 10 раз.

    10) приём соматостатина, фибратов, цефтриаксона.

    11) быстрое снижение веса, бариатрические вмешательства - 30%.

    12) поражение терминальных отделов подвздошной кишки.

    13) продолжительное полное парентеральное питание.

    Этиология и патогенез

    Причина ЖКБ - избыточная концентрация желчи.

    Мелкие - до 1 см;
    Средние - 1-2 см;
    Крупные - >2 см

     

    Виды камней:

    • Холестериновые - содержание холестерина (ХС) от 50% до 90%. Чисто холестериновые камни крупные, единичные, желтовато-белые с кальциевой раковиной на поверхности.
    • Пигментные - холестерина <20%, преимущественно из кальция билирубината (чёрные) и комплексов кальция (коричневые). Чёрные - множественные, крошащиеся, размером Коричневые - мягкие, слоистые, в ядре могут содержаться бактерии, рентгенонегативные, при хроническом воспалении желчных путей.

     

    Механизмы формирования желчных камней

    Условия формирования холестериновых камней:

    1. Перенасыщение желчи ХС.
    2. Нуклеация кристаллов моногидрата ХС при провоцирующих и/или недостатке препятствующих факторов.
    3. Ухудшение моторики ЖП из-за снижения чувствительности к холецистокинину и/или автономной нейропатии.

    Билиарный сладж - образование толстого слоя слизистого материала из избыточных холестериновых продуктов при дисбалансе обмена муцина в низко расположенной зоне ЖП.

    Билиарный сладж в течение 2 лет исчезает в ≈18% случаев, рецидивирует - в 60%, в 14% образуются желчные камни, в 6% - приступы билиарной колики.

    Условия образования пигментных камней

    1. Невозможность эпителия ЖП поддерживать рН желчи и образовывать соли билирубина.
    2. Выработка бактериями фосфолипазы А, меняющей гидролиз фосфолипидов желчи.

     

    2. Диагностика

    Клиническая картина

    1. «Классический тип» пациента – гиперстенического телосложения женщина старше 40 лет с повышенным весом и анамнезом родов.
    2. ЖКБ может быть бессимптомной.
    3. Клиника развивается при воспалении или обструкции желчных путей камнем.
    4. Главные проявление - приступы желчной (билиарной, печеночной) колики и острого холецистита.

    Желчная колика

    1. Причина колики - вклинение камня в шейку ЖП или попадание в пузырный проток или холедох. Смещение камня могут провоцировать тряская езда, наклоны туловища.
    2. Возможен холангит, атака острого билиарного панкреатита.
    3. Развивается через 1-1,5ч после употребления жирной, жареной еды или большого объема пищи после длительного ограничения.
    4. Часто - в ночное время, через несколько часов после засыпания.
    5. Боль выраженная и постоянная, распирающая, быстро нарастает интенсивность, достигая «плато».
    6. Боль локализуется в эпигастрии и правом подреберье, иррадиирует под правую лопатку, в межлопаточное пространство, правое плечо и шею справа.
    7. Сопровождается тошнотой, рвотой, не приносящей облегчения, тахи- или брадикардией, изменениями АД, парезом кишечника или позывами на дефекацию, субфебрилитетом.
    8. После введения спазмолитиков или самопроизвольно приступ быстро разрешается, реже – постепенно.
    9. Продолжительность колики - от минут до часов.
    10. «Обострение хронического калькулезного холецистита» - стёртый приступ рецидивирующей желчной колики.
    11. Для камня холедоха характерно повышение сывороточного билирубина и/или уровня щелочной фосфатазы.
    12. Если приступ колики продолжается более 6 часов – подозрение на острый холецистит.

    Острый холецистит

    Лихорадка с ознобом после колики характерны для осложнений – острого холецистита, острого панкреатита, холангита.

    При симптомном течении ЖКБ острый холецистит - 10%.

    Воспаление запускает:

    1) ишемия стенки вследствие повышения давления и её растяжения;

    2) химическое воздействие лизолецитина и других тканевых факторов;

    3) бактериальная инфекция

    1. Начинается как приступ билиарной боли, прогрессивно нарастает, становится разлитым в правом подреберье.
    2. Боль может иррадиировать в межлопаточную область, правую лопатку или плечо.
    3. В анамнезе у 60-70% отмечалось спонтанное разрешение аналогичных симптомов.
    4. Постепенно присоединяются признаки раздражения брюшины: отчетливая локализация и нарастающий характер боли с усилением при сотрясении и глубоком дыхании, илеусом (анорексия, рвота, вздутие, ослабление перистальтических шумов), выявляются пальпаторные симптомы.
    5. Характерна лихорадка низких градаций до 38-39°, возможна высокая лихорадка с ознобом.
    6. В позднем периоде может присоединяться желтуха.
    7. Без перфорации ЖП признаки разлитого перитонита обычно не наблюдаются.
    8. Лейкоцитоз 10-15х1012/л со сдвигом влево, умеренная гипербилирубинемия (общий <85,5мкмоль/л, прямой
    9. Клиника не позволяет исключить развитие острого холецистита, необходимо обследование.
    10. Осложнения: эмпиема, гангрена, перфорация ЖП, желчный перитонит.
    11. Усиление болей в правом подреберье, нарастание лейкоцитоза >15 х 109/л со сдвигом влево и повышение температуры тела на фоне антибактериальной терапии - эмпиема и гангрена. По мере нарастании гангренозных изменений возможно стихание боли.

     

    Дифференциальный диагноз

    Инфаркт миокарда – ЭКГ, активность кардиоспецифических ферментов, АСТ

    Атака панкреатита характеризуется присоединением интенсивной боли опоясывающего характера, повторной рвотой.

    При кишечной колике дефекация и отхождение газов приводят к облегчению боли.

    Диспепсия или «плохая переносимость жирной или обильной пищи» - неотчетливая распирающая боль (дискомфорт) в эпигастральной области, срыгивание, вздутие живота после жирной пищи. Диагностика - эндоскопия ЖКТ.

    Дискинезия желчных путей - нет камней при типичной билиарной боли, фракция сокращения ЖП <50% при холецистосцинтиграфии с холецистокинином.

    Абсцесс печени - боль, ассоциированная с лихорадкой и ознобом, пальпируется печень, болезненность и напряжение мышц правого подреберья, плевральный выпот справа, диагноз при КТ брюшной полости.

     

    Диагностика ЖКБ

    УЗИ печени и желчных путей – метод выбора, 99% специфичность при выявлении камней.

    УЗИ не достаточно чувствительно при холедохолитиазе. Не всегда наблюдается косвенный признак – расширение холедоха.

    При УЗИ может определяться «нефункционирующий» ЖП или растянутый, не сокращающийся в ответ на желчегонный завтрак.

    Обзорная рентгенография брюшной полости позволяет обнаружить камни с кальцием: 10-15% холестериновых и 50% пигментных. Распознает эмфизематозный холецистит, фарфоровый ЖП, известковую желчь, парез ЖП.

    Холецистография с пероральным контрастированием применяется редко, обычно для оценки проходимости пузырного протока и сократимости ЖП.

    Холангиография с внутривенным контрастированием не используется из-за плохого контрастирования желчных путей.

    Чрескожная чреспеченочная холангиография (ЧЧХГ) - альтернативный метод контрастирования билиарного дерева при невозможности МР-ХПГ, ЭРХГ. Тяжелые осложнения 2-4%.

    Эндоскопическая ретроградная холангиография (ЭРХГ) позволяет одновременно эндоскопическую папиллосфинктеротомию с литоэкстракцией, как диагностика не используется из-за сложности и травматичности.

    Магнитнорезонасная холангиопанкреатография (МР-ХПГ) 90-95% диагностическая ценность при холедохолитиазе, но плохо видит камни

    Эндоскопическое ультразвуковое исследование (эндоУЗИ) 98% диагностической ценности при холедохолитиазе, выявляет очень мелкие камни, сладж, стриктуры терминальной части холедоха.

    КТ не позволяет с достаточной достоверностью судить о наличии камней в желчных путях, т.к. обнаруживает только камни с кальцием.

    Билиосцинтиграфия

     

    Инструментальная диагностика острого калькулезного холецистита:

    УЗИ - чувствительность 88%, выраженная болезненность при компрессии датчиком в проекции ЖП («симптом Мерфи»), жидкость вокруг ЖП, утолщение стенки ≥4 мм.

    Холецистосцинтиграфия - чувствительность 97%, отсутствие визуализации ЖП вследствие окклюзии пузырного протока.

     

    3. Лечение

    Принципы лечения

    При бессимптомном течении целесообразна тактика наблюдения, поскольку риск развития осложнений, требующих хирургического лечения, не более 1-2% в год.

    Образ жизни, питание

    1. Поддержание нормальной массы тела.
    2. Умеренная калорийность рациона.
    3. Дробное питание 5-6 раз в день с перерывами не более 4-5 часов.
    4. Целесообразно обогащение рациона пищевыми волокнами (фрукты и овощи), злаками (зерновой хлеб, овес, коричневый рис, продукты с отрубами), фасоль и чечевица.
    5. Курица и индейка без кожи, не жирная рыба.
    6. Кисломолочные продукты с пониженным содержанием жира, молочные продукты - минимум.
    7. Избегать жареных блюд, копченостей, выпечки и пищи, богатой простыми углеводами.
    8. Регулярная физическая активность предотвращает рост веса.

    Хирургическое лечение

    1. Главный метод лечения ЖКБ с клинической симптоматикой - холецистэктомия.
    2. Холецистэктомия - низкий риск неблагоприятных исходов и рецидива.
    3. Лапароскопическая техника обладает явными преимуществами в сравнении с открытым доступом: эстетический эффект, ниже стоимость, ниже летальность, меньшая интенсивность послеоперационной боли, раннее восстановление работоспособности, ранняя выписка.
    4. Лапароскопическая операция не противопоказана при остром холецистите, в пожилом возрасте, при нетяжёлой ХОБЛ, циррозе печени класса А и В по Child-Pugh без тяжелой декомпенсации, ожирении, беременности, анамнезе абдоминальных вмешательств.
    5. Летальность при лапароскопическом вмешательстве – 8.6-16 на 10 тысяч пациентов, при открытом доступе – 66-74.
    6. Частота повреждения общего желчного протока при лапароскопии – 36-47 случаев на 10 тысяч против 19-29 случаев при открытом доступе.
    7. При неосложненном хроническом калькулезном холецистите оптимальна однопортовая лапароскопическая холецистэктомия с параумбиликальным доступом.
    8. Во втором триместре беременности холецистэктомия имеет наименьший риск.
    9. При дискинезии желчевыводящих путей холецистэктомия проводится в отдельных случаях.
    Чрескожная холецистолитотомия не имеет преимущества перед холецистэктомией, ограничена в использовании из-за высокой частоты рецидивов.
    Холецистостомия и минихолецистостомия выполняется только по жизненным показаниям пациентам с очень высоким операционным риском.

    Понятие о постхолецистэктомическом синдроме

    1. После холецистэктомии симптомы со стороны органов пищеварения у 10-15% пациентов.
    2. Понятие «постхолецистэктомический синдром» неправомерно, так как в 95% случаев можно выявить определенную причину.
    3. Ранние формы симптома - остаточные камни пузырного протока или холедоха, холангит, последствия интраоперационного повреждения протоков, истечение желчи.
    4. Отсроченные формы - рецидив камнеобразования в протоках, стриктуры, воспаление культи пузырного протока, стеноз фатерова сосочка, дискинезия сфинктера Одди.
    5. Ошибочно относят к последствиям операции невриномы, заболевания соседних органов: ГЭРБ, хронический панкреатит, СРК, дивертикулярную болезнь, ишемию кишечника.
    6. Развитие диареи после холецистэктомии может быть обусловлено нарушениями иннервации и изменением синхронизации поступления желчных кислот с приемами пищи - «хологенная диарея».

    Малоинвазивные вмешательства

    Метод контактного химического литолиза с чрескожным введением в ЖП метил-трет-бутилового эфира, растворяющего камни. Препарат не зарегистрирован за рубежом и в России. Высокий риск осложнений и рецидива.

    Чрескожная ударноволновая литотрипсия – при ≤ 3 камней общим диаметром

    Консервативное лечение ЖКБ

    Растворение камней:

    1. Препараты урсодеоксихолевой кислоты (УДХК) ежедневно 10-15 мг/кг массы тела эффективны у 10%.
    2. Камни растворяются у 60% пациентов при ежедневном приеме 10 мг/кг УДХК в течение 1 года.
    3. Наилучший результат - более 70% при 3 месяцах приема пациентами с малыми
    4. Рецидивы в ближайшие 5 лет наблюдаются в ≈25% случаев.

     

    УДХК показаны:

    - клинически манифестные и нечастые приступы билиарной боли,  

    - рентгенонегативные желчные камни меньше 15 мм,

    - сохраненная функция ЖП,

    - заполнение конкрементами не более 1/3.

    1. Целесообразно назначение УДХК только пациентам с противопоказаниями к операции или отказывающимся от холецистэктомии.
    2. Контроль эффективности каждые 3-6 месяцев по УЗИ, отсутствие уменьшения количества и размеров камней через 6 месяцев лечения свидетельствует о неэффективности.
    3. Пигментные камни не поддаются растворению УДХК.
    4. Препараты хенодеоксихолевой кислоты в России не применяются.

    Купирование билиарной колики:

    Спазмолитики различных классов парентерально, наиболее мощный - гиосцина бутилбромид, эффект на 15-й минуте после орального приема:

    1. «по требованию» 10-20 мг внутрь или суппозитории
    2. курс 10-30 дней до еды 10-20 мг 3 раза в день

    Купирование диспепсических явлений

    Комбинированный альверин 60 мг+симетикон 300 мг купирует спастическую боль и метеоризм:

    1. «по требованию» 1 табл.
    2. курс 14-30 дней до еды 1 табл. 2-3 раза в день

    Гимекромон – высокоселективный спазмолитик сфинктера Одди, можно вместе с УДХК:

    1. «по требованию» 200-400 мг внутрь
    2. курс 14-30 дней за полчаса до еды 200-400 мг 3 раза в день

    Тримебутин - прокинетик со спазмолитическим эффектом в течение часа купирует абдоминальные боли и диспепсические нарушения:

    1. Курс 30 дней 100-200 мг 3 раза в день независимо от приема пищи

     

    4. Прогноз

    При бессимптомном течении 5-летний риск появления симптомов или осложнений у мужчин – 10%, 10 лет - 15%, 15 лет - 18%, после 15 лет вероятность низка.

    Низок кумулятивный риск смерти от ЖКБ при выжидательной тактике.

    Нет оснований рекомендовать холецистэктомию с целью профилактики.

    Риск рака ЖП на фоне ЖКБ повышен по сравнению с популяцией без камней, максимально высокий 20% риск - при «фарфоровом» ЖП, поэтому показана профилактическая холецистэктомия.

     

    Скачать рекомендации

     

    Хотите посмотреть другие клинические рекомендации?

     

  • 📗 Скорая медицинская помощь при почечной колике (Алгоритм действий на основе Рекомендаций РОСМП)

    Почечная колика "славится" неимоверно сильной болью, боль - ведущий симптом, но ни в коем случае нельзя купировать сильнейшую и невыносимую боль наркотиками, потому что уверенности в диагнозе на этом этапе тоже нет...

  • Эндоскопическая экстракция камней общего желчного протока

    Комплексный подход для диагностики норма, для лечебных манипуляций, скорее, исключение, позволяющее минимизировать осложнения при росте эффективности