Изменения в тактике лечения COVID-19 от 5.05.2020

Сергей Васильевич Царенко (заместитель главного врача по анестезиологии и реаниматологии городской клинической больницы № 52 города Москвы) обобщил полуторамесячный опыт борьбы с коронавирусной инфекции COVID-19. Серьезной коррекции подверглись исходные представления о необходимости ранней интубации и своевременного перевода на ИВЛ. Указанные представления были основаны на предшествующем опыте лечения тяжелых внебольничных пневмоний, в том числе и вирусных

Что осталось:

1. 1. Больной не должен испытывать значительного респираторного дистресса. Как всегда, при принятии решений соблюдаем примат клиники: не должно быть ажитации или угнетения сознания, чувства удушья, явного участия вспомогательной мускулатуры. Указанные признаки отражают продолжающийся процесс самоповреждения легких.

2. 2. При любом способе респираторной поддержки не должно быть борьбы пациента с респиратором, ведущего к дополнительным повреждениям лёгких. Абсолютно оправдано использование принципов протективной вентиляции. Появившиеся в Интернете малограмотные утверждения о необходимости смены этой парадигмы на повреждающие режимы не имеют никаких серьезных теоретических и практических оснований.

3. 3. Значительное снижение оксигенации, определяемое по инструментальным признакам (пульсоксиметрия), несмотря на менее инвазивные способы респираторной поддержки, является показанием к переводу на ИВЛ. Длительно существующая гипоксия – прямой путь к мероприятиям сердечно-легочной реанимации.

4. 4. Ряд способов респираторной терапии увеличивают риск заболевания персонала (high flow oxygenation, неинвазивная ИВЛ).

 Что изменилось и почему:

1. 1. Появление эффективных способов блокады цитокинового шторма и четкая стадийность болезни (пик на 7-10 сутки, длительность вирусного повреждения до 14 суток) привела к тактике «Мальчиша - Кибальчиша»: нам бы день простоять, и ночь продержаться, а там подойдет Красная Армия. К указанным средствам относится тоцилизумаб и прочие ингибиторы выброса цитокинов и чувствительных к ним рецепторов, пульс-дозы кортикостероидов, другие испытываемые ныне препараты.

2. 2. На этапе ожидания эффекта данных препаратов можно удержать пациента на грани интубации трахеи при условии отсутствия выше указанных признаков респираторного дистресса. Допустимыми показателями пульсоксиметрии являются 87-88%.

3. 3. Появления значительной прослойки переболевших медиков создает более безопасные условия использования high flow oxygenation и неинвазивной ИВЛ.

4. 4.Перевод на инвазивную ИВЛ (а в ряде случаев и на ЭКМО) не является приговором пациенту, но значительно повышает вероятность бактериальных осложнений, в первую очередь нозокомиальных. Опасен не сам по себе факт инвазивной ИВЛ, сколько ее длительность. Последняя отражает в значительной степени исходную тяжесть состояния пациента, которая очевидно ухудшает прогноз болезни. Данный факт определяет и длительность лечения в случае благоприятного исхода.

   В настоящее время длительность проведения ИВЛ у этой тяжелой категории пациентов составляет от 2 до 5 недель. Длительность этапа ЭКМО – не менее 3 недель, после чего еще неизбежно последует 3-6 недель только ИВЛ. По нашим данным, в течение месяца переводится из ОРИТ в линейные отделения не более 15% пациентов, находившихся на инвазивной ИВЛ. Остальные продолжают лечение или погибают. Есть основания предполагать окончательную летальность у этой группе около 50-60%. Показатели у группы пациентов, находившихся в менее тяжелом состоянии, которых пытались удержать на грани интубации трахеи, намного лучше. Состояние ухудшалось примерно в половине случаев, и они переходили в группу инвазивной ИВЛ. Остальные 50% больных в течение 7-10 дней переводились из ОРИТ в линейное отделение.

   Подчеркнем, что затягивание с переводом на инвазивную ИВЛ и доведение больного до состояния крайней гипоксии приводит к китайским результатам 97% летальности

5. 5. Ведение пациентов на инвазивной ИВЛ и на ЭКМО требует значительных затрат материальных и человеческих ресурсов. Самая основная проблема – подбор нестандартных комбинаций антибиотиков, направленных на лечение полирезистентной внутригоспитальной Грам-отрицательной флоры. Bad bugs, no drugs. Фактически это ручное управление процессом.

6. 6. В связи с вышеуказанными соображениями, в нашей практике применяется следующая стратегия наращивания агрессии респираторной терапии. Каждый последующий шаг используется при клинических признаках респираторного дистресса и (или) снижении SpO2 менее 87-88%.

   • Обычная оксигенотерапия на спине
   • Обычная оксигенотерапия на животе
   • high flow oxygenation на спине
   • high flow oxygenation на животе
   • НИВЛ на спине
   • Инвазивная ИВЛ на спине
   • Инвазивная ИВЛ на животе
   • В-В - ЭКМО и инвазивная ИВЛ

7. 7. При проведении high flow oxygenation допустимо использование максимальных потоков и концентрации кислорода во вдыхаемой смеси до 90%.

8. 8. При проведении НИВЛ допустимые концентрации кислорода во вдыхаемой смеси составляют до 80%. Допустима частота подаваемых респиратором неинвазивных вдохов до 25 в 1 мин. Почти всегда оптимальные показатели давления в дыхательных путях составляют не более 10 см вод ст на вдохе и не менее 5 см вод. ст. на выдохе, с оптимизированной под конкретного пациента длительностью вдоха и крутизной подъема фронта волны давления на вдохе (большинству больных нужен» крутой фронт подъема волны давления и физиологическая длительность вдоха – 0,6 – 0,8 с). Признаком асинхронии работы аппарата НИВЛ и дыхания больного является наличие дополнительных искажений на кривой потока, вносимых вставочными вдохами пациента.

   9. Высокая частота тромботических осложнений требует широкого использования средств механопрофилактики. Но не бинтования ног, что бесполезно в условиях иммобилизации, а применения перемежающейся компрессии. Целесообразна тактика наращивания доз НМГ: для профилактики нужно использовать лечебные дозы, а для лечения – подбор дозировок на основе ТЭГ или оценки активности антиXa фактора. Возможно использование арикстры, лучше тоже с подбором по активности антиXa фактора (0.4 - 0,6 с через три часа после введения).

9. 10. Проведение ЗПТ желательно не только при резком росте креатининемии, но при некупируемой иными средствами гипергидратации у пациента. Для этого нужен регулярный учет гидробаланса и взвешивание рисков возможных потерь антибиотиков через контур ЗПТ.

Материал подготовлен на основании публикации Сергея Васильевича Царенко

 

Больше информации о диагностике и лечении коронавирусной инфекции COVID-19 в доступно специальном разделе для врачей.