• Рак молочной железы

    К дискуссии о роли ПЭТ-КТ в лечении рака молочной железы... Очередной длинный пост. Выражаю исключительно свое собственное мнение, основанное на каждодневной работе и постоянном просмотре дисков КТ, ПЭТ-КТ, МРТ и других рентгенологических исследований, во время консультаций пациентов.

    1. Качество ПЭТ-КТ исследования. На мой взгляд, независимо от нозологии, на сегодня, выполнение ПЭТ-КТ исследования без введения в/в контрастирования делает это исследование неполноценным. Без в/в контрастирования, зачастую сложно оценить размер патологических образований, и самое главное, это исследование невозможно использовать в дальнейшем, для оценки динамики процесса при сравнении с КТ исследованием.

    Если сделано ПЭТ-КТ без в/в контраста, то пациенту необходимо делать еще одно исследование - КТ с в/в контрастированием 3-х зон (грудная клетка, брюшная полость и малый таз), чтобы дальше можно было оценивать эффективность лечение с помощью КТ. Если сделано сразу ПЭТ-КТ исследование с в/в контрастированием, то КТ-часть этого исследования с в/в контрастированием отлично подходит для оценки эффективности при дальнейшем использовании КТ.

    На мой взгляд, ПЭТ-КТ без в/в контраста должно быть очень редким исследованием, и проводиться только при наличии жестких противопоказаний для введения в/в контраста (напр. аллергическая реакция на йод, или тяжелая почечная недостаточность). Не должно быть так, что ПЭТ-КТ исследование делают без в/в контраста из-за того, что тариф ОМС, при добавлении стоимости контрастного вещества, делает исследование менее прибыльным (к сожалению, сегодня это распространенная практика).

    Как результат - скупой платит дважды: пациенту приходится делать еще 1 исследование - КТ с в/в контрастом.

    2. Собственно ПЭТ-КТ и рак молочной железы. Для чего нужно делать более углубленные методы исследований при онкологических заболеваниях, такие как КТ, МРТ, ПЭТ-КТ? Углубленное исследование, практически, может привести к повышению стадии заболевания, и крайне маловероятно к снижению стадии. Всегда ли это необходимо? Это необходимо делать в том случае, если дополнительные знания о наличии метастатических очагов (регионарных или метастатических), которые не были видны при рутинном обследовании, приведут к изменению тактики лечения.

    Данное изменение тактики лечения должно быть более благоприятно для лечения пациента, с точки зрения прогноза и выбора метода и/или последовательности лечения. Если углубленное исследование не приводит к изменению тактики лечения, или может создать дополнительные сложности в принятии решения, за которыми не стоит реальное излечение или увеличение продолжительности жизни пациента, то проведение подобного исследование может носить негативный характер.

    Локальный рак молочной железы (операбельный). Независимо от биологического подтипа опухоли: проведение ПЭТ-КТ исследования не требуется, т.к. шансы, что будут найдены клинически значимые отдаленные метастазы очень невелики. Случайно выявленные бессимптомные находки могут затянуть начало лечения и, у некоторых пациенток, опухоль может стать местнораспространенной (особенно при агрессивных подтипах - таких как Her2 позитивный, Базальный Трижды-негативный, или Люминальный В с высоким уровнем пролиферативной активности). Ранние локальные стадии РМЖ нуждаются в эффективном и безопасном локальном лечении, без КТ, ПЭТ-КТ и т.д, и затем в эффективной адъювантной терапии, в зависимости от подтипа опухоли. Например: у больной локальный рак молочной железы, мы делаем ПЭТ-КТ исследование и видим несколько очагов в легочной ткани малых размеров, которые глубоко расположены от плевры, и несколько накапливают радиофарм-препарат. Данные очаги могут быть как неспецифическими (воспалительными), так и метастатическими. Начинается "пляска" вокруг этих очагов: метастазы, значит IV стадия? значит паллиативное лечение? взять биопсию? торакоскопически? открыто? один очаг возьмем - окажется не метастаз, значит остальные очаги не метастазы? и т.д. Бесконечное количество вопросов....

    Действие клинициста или консилиума: берём на себя ответственность, волевое решение - не метастазы. Лечим как раннюю стадию. Но в голове у всех червь сомнений, а вдруг ошибка. Пациентка жить спокойно не может. Врач ёрзает, потому что нет истины в последней инстанции. Начинаем каждые 3-6 месяцев проверять. Увеличивает ли данная информация шансы пациентки на излечение или увеличивает продолжительность жизни? Обследование затягивается, лечение затягивается, сомнения в правильности, отслеживания и т.д., а всего лишь хотели углубленно посмотреть и обрадоваться, что все прекрасно. Местнораспространенный рак молочной железы: IIB-III стадии. Более сложная проблема. Здесь очень факторов влияет на выбор тактики лечения. Основные: биологический тип опухоли, возраст и сопутствующая патология. Если у больной Her2 позитивный вариант РМЖ - предоперационная химиотаргетная терапия, с очень высокой вероятностью перекрывает отсутствие информации о возможных клинически незначимых метастазах, пропущенных при рутинном обследовании. На мой взгляд, лучше лечить пациентку как III стадию, проводить интенсивное лечение, т.к. это подразумевает куративный (а не паллиативный) подход.

    Получается, что у ПЭТ-КТ задача: перевести пациентку с III стадией в IV стадию, т.к. будут визуализированы субклинические очаги! А надо ли это? При использовании химиотерапии, с двойной таргетной блокадой, у больной имеются высокие шансы (50-75%) достичь полного лечебного патоморфоза первичной опухоли и л/у (pCR), как суррогат элиминации микрометастазов. При этом понятно, что дистанция между микрометастазами, которые мы еще не видим и мелкими видимыми метастазами, которые начинаем видеть, очень эфемерная. Соответственно - маленькие, подозрительные или слегка видимые метастазы, будут также уничтожены эффективным системным лечением. Лучше, для больной и для врачей не знать об их наличии, и не сомневаться в необходимости использования эффективной программы для IIB-III стадии. Если мы, по какой-то причине, решим, что выявленные изменения по КТ или ПЭТ-КТ, являются отдаленными метастазами (не важно так это на самом деле или нет), то терапия будет деэскалирована, хирургический компонент может быть отменен, лучевая терапия отменена, таргетная терапия проводится до прогрессирования или токсичности (а она практически не токсична) и лечение, с паллиативным настроем, будет проводиться бесконечно (или очень долго). Причем, никто не знает как долго ее проводить! Но, у больных преклонного возраста, с выраженной сопутствующей патологией, имеет смысл уточнить стадию процесса, т.к. данная категория больных с трудом может перенести всю программу радикального лечения, и риск осложнений может превышать потенциальную пользу. В этом случае, ПЭТ-КТ может помочь избежать не нужной агрессии, если мы сразу поймем, что имеем дело с IV стадией болезни и далее, безопасно, но при этом достаточно эффективно, длительно лечить пациентку с помощью лекарственной терапии. Но если, с помощью ПЭТ-КТ (или КТ) подтвердилась III стадия, то тогда у врачей имеется четкое обоснование для радикального подхода к лечению больной. Если у пациентки агрессивный вариант трижды-негативного рака: базальный подтип ~ 85%, от всех трижды-негативных вариантов. Прогноз, в данной биологической подгруппе, в настоящее время существенно хуже, чем при Her2 позитивном варианте. При локальных, малых опухолях, которые чаще всего являются случайной находкой: хирургия на первом этапе и затем химиотерапия (на мой взгляд, включая Карбоплатин) являются основными.

    Риск выявления отдаленных метастазов незначительный, значит углубленное обследование не обосновано. Лучше не затягивать начало лечение (что бы "за время пути, собачка не могла подрасти"). При местно-распространенном потенциально операбильном раке IIB-IIIA(B?) - лечение должно начаться с неоадъювантной интенсивной химиотерапии и в данной группе имеются 30-50% шансы на полный патоморфологический ответ, что опять-таки является хорошим предсказательным маркером. В недалеком будущем, к неоадъювантной химиотерапии, в этой группе, будет добавлена иммунотерапия, что еще повысит на 14-15% шансы на pCR, и самое главное, позволит снизить риск раннего прогрессирования (что при трижды-негативном раке бывает очень часто). Отдельная группа трижды негативного рака - больные с явно неоперабильными IIIB – IIIC стадиями. В этом случае, конечно, очень вероятна конверсия III стадии в IV стадию при проведении ПЭТ-КТ исследования (или просто КТ).

    И тут стоит задуматься индивидуально, стоит ли это делать. Это индивидуальное решение. IV стадия трижды-негативного рака, пока, не может быть излечена. Надо ли сразу иметь паллиативную направленность лечения? Или попробовать идти по радикальному пути? м Тем более, что пациентки (первоначально) очень хорошо отвечают на химиотерапию в большинстве случаев, особенно если химиотерапия дозо-интенсивная и с добавлением платины? Нет однозначного ответа на этот вопрос... Или пожилые пациентки с трижды-негативным вариантом (такие тоже встречаются). В этом случае, на мой взгляд, лучше знать истинную стадию и не откладывать информацию о ней в долгий ящик, т.к. переносимость интенсивной химиотерапии в этой группе не удовлетворительная, и конверсия стадии, если таковая произойдет, (благодаря ПЭТ-КТ) послужит обоснованному паллиативному подходу. Ещё одна, самая многочисленная группа - гормонопозитивный, Her2 негативный вариант. Очень гетерогенная группа. Пациентки с ранними формами, их много - не нуждаются в углубленном дообследовании. Шансы найти отдаленные метастазы и повысить стадию малы. Местнораспространенный рак - в этой группе шансы найти отдалённые метастазы довольно большие ~ 20-25%. У молодых, и/или без существенной сопутствующей патологии, женщин нет смысла усугублять стадию с помощью ПЭТ-КТ. Это лишает пациенток радикального подхода к лечению. Конечно, у значительной доли больных с течением времени, реализуются отдаленные метастазы. Но это может быть через 3-5-10 лет. Зачем об этом знать с самого начала? Это вопрос спорный. С одной стороны, ранняя информация о наличии бессимптомной метастатической болезни не увеличивает продолжительность жизни (сегодня пока так), просто пациентка живет с информацией о неизлечимости болезни, и о том, что лечение (гормонотерапия, химиотерапия и тд) будут проводиться всю оставшуюся жизнь, а это многие-многие годы. С другой стороны, если у пациентки изначально 4 стадия, то 1 год жизни (неоадъювантная химиотерапия, операция, лучевое лечение) потратит на агрессивное лечение, которое не приведет к увеличение общей выживаемости, при этом снизит качество жизни (удаление молочной железы, полгода токсичной химиотерапии, лучевое лечение). Не все пациентки этого бы хотели, и эти обсуждения, безусловно, должны приниматься совместно с пациенткой и, в том числе, в зависимости от ее настроя.

    Надо объяснить, что мы ждем от ПЭТ-КТ и какие изменения тактики могут быть. Опять стоит задуматься о больных преклонного возраста, и/или сопутствующей патологией. В этом случае конверсия стадии из III в IV позволяет избежать избыточного химиотерапевтического и локального лечения, которое входит в программу лечения местнораспространенных стадий. В этом случае, мы основной упор делаем на гормонотерапию +/- ингибиторы CDK 4/6. И лечение может быть очень эффективным. Долгие годы метастатический процесс контролируется с помощью минимально токсичного лечения. В этой группе: знание - сила. При этом стоит также сказать о «пользе» КТ/ПЭТ-КТ в подходе к диагностике местнораспространенных раков молочной железы. Такой метод исследования дает нам более точное представление об N-cтадировании, в частности о вовлечении над-подключичных лимфатических узлов, или парастернальных и диктует подход к хирургической агрессии, а также лучевой терапии. Также стоит отметить, что такие спорные обсуждения и индивидуальные решения не могут быть масштабированы или применяться рутинно вне экспертных центров. Теперь о метастатическом раке молочной железы. Надо ли делать ПЭТ-КТ и отслеживать эффективность по ПЭТ-КТ?

    Возникает вопрос: а что может дополнительно такого дать ПЭТ-КТ в сравнении с КТ с контрастом? КТ хорош тем (сейчас практически все КТ мультиспиральные), что воспроизводим, не очень дорог, видит очевидную патологию, удобен для динамического контроля, много аппаратов. Может ли информация о каком-либо дополнительным очаге или группе очагов, которые пропущены на КТ 3-х зон поменять тактику лечения? Мой ответ - в небольшом проценте случаев может, так как ПЭТ-КТ делается всего тела (а не только 3-х зон). На ПЭТ-КТ видна голова, проксимальная часть рук и ноги: можно увидеть там, какие-либо изменения. Например, увидеть подозрительный, бессимптомный, очаг в головном мозге и врач направит на МРТ, и если окажется метастаз, то будет проведён гамма-нож (например). Но много ли таких случаев в рутинной клинической практике? Мой опыт говорит, что не более 3-5%, это я сужу по своим ощущениям. Статистику не делал. Может быть раз в месяц, или два, вижу подобные находки, благодаря ПЭТ-КТ, которые меняют мой подход к выбору лечения. Может ли накопление радиофарм-препарата (SUV), диктовать мне необходимость каких-либо действий, если нет явного очага? КТ тем и хорош, что видит явный очаг (плюс ткань), пропускает клинически незначимые малые очаги (которые практически всегда бессимптомные). Врачу-клиницисту не нужна избыточная и бессмысленная информация, это мешает, создаёт информационный шум, мешает увидеть главное.

    Те врачи- клиницисты, кто регулярно смотрят КТ и ПЭТ-КТ все время видят, что нет совершенного метода, который может со 100% вероятностью отличить онкопатологию от воспаления, или неспецифики. Терапия метастатического рака молочной железы требует видения проблемы болезни и пациентки в целом, и очень редко детализации. На продолжительность и качество жизни, практически не влияет на 1-2 мм больше метастаз или меньше, стал ли немногого больше SUV или чуть уменьшился. Для оценки эффективности химиотерапии метастатического РМЖ отлично подходит КТ с контрастом. ПЭТ-КТ с контрастом может быть на старте (обезопасить себя, что не прозевали метастаз в мозг или диафиз бедренной кости, например), а затем отслеживать динамику стоит на КТ 3-х зон с в/в контрастом. Некоторые формы метастатического РМЖ, например дольковый рак, вообще плохо видны на ПЭТ-КТ, с точки зрения SUV. На фоне гормонотерапии изменения в костных метастазах происходят не быстро и может быть симптом вспышки (как при скенировании костей), когда на фоне эффективной гормонотерапии сначала SUV может вырасти. При этом структура метастазов начинает меняться в сторону склерозирования, что отражает положительную динамику на фоне лечения (я очень много видел формальных заключений ПЭТ-КТ о прогрессировании на основании роста SUV, тогда как по КТ части исследования и клинически была явная положительная динамика, и вынужден брать на себя ответственность успокаивать пациентку и продолжать лечение без изменений). Проведение ПЭТ-КТ исследования может быть оправданно, если у больной мы видим олигометастатическую болезнь и задумали какое-то локальное лечение (например, удалить единственный метастаз), тут ПЭТ-КТ очевидный помощник в принятии решения. В целом, при метастатическом раке молочной железы, ПЭТ-КТ практически не имеет преимуществ в сравнении с качественным КТ. Может быть оправдан на старте терапии. Но не в оценке динамики. Лишь в отдельных случаях, на усмотрение клинициста, ПЭТ-КТ может дать дополнительную ценную информацию. Надо ли делать ПЭТ-КТ при динамическом наблюдении после радикального лечения? Категорически нет!!! Также, как и КТ, МРТ, УЗИ, маркёры, анализы крови и тд. Раннее выявление бессимптомных метастазов не приводит к увеличению продолжительности жизни. Это не тоже самое, что рано выявить первичную опухоль. Это - рано выявить фактически IV и неизлечимую стадию. При отсутствии симптоматики не нужно искать метастазы - это несёт вред в большинстве случаев. Иногда, правда, можно случайно выявить другую опухоль ранней стадии (например рак толстой кишки) и тогда, во время прооперируют, но это все как случайный выстрел, который попал в десятку (в жизни все бывает).

    Не стоит заниматься скринингом с помощью ПЭТ-КТ. А что делать? Только маммографию не удалённой железы или обеих, если была органосохранная операция. Почему? Потому, что у перенесших РМЖ повышается риск повторного первичного рака молочной железы. И лучше его выявить раньше. Повторная радикальная терапия локальной стадии имеет практически такой же шанс на успех, как и предыдущая. Заключение: у ПЭТ-КТ есть ограниченная роль в лечении рака молочной железы. Назначение ПЭТ-КТ должно быть инициировано врачом-клиницистом, который реально разбирается во всех тонкостях болезни и понимает для чего ему будет нужна потенциально новая информация. Ни в коем случае нельзя делать ПЭТ-КТ по требованию пациентки или ее родственников (сегодня медицина зачастую работает по принципу: чего изволите`с). ПЭТ-КТ не должно быть заменой КТ, только потому, что проще направить и быстрее сделают, так как на КТ очередь, а ПЭТ-КТ оплачивает ОМС. Вместе с тем, я благодарен системе, что ПЭТ-КТ был включен в ОМС почти 5 лет назад и так распространился. Это значительно добавило мне знаний и понимания биологии разных болезней, в том числе РМЖ. Без этого, я не смог бы сегодня поделиться своими мыслями (их бы просто не было). И ещё (для врачей клиницистов, которые решают, как лечить): чтобы легко просматривать диски (КТ, МРТ, ПЭТ-КТ) скачайте из инета RADIANT (radiantviewer.com) для винды. Это бесплатная программа. «Жуёт» практически все диски и виды DICOM программ. Последняя версия позволяет создать собственный архив, что очень важно при повторном визите пациента. Относительно быстро грузит (зависит от диска). Позволяет выводить фронтальную и сагитальную проекции, если сделаны тонкие срезы. Кнопочка F (фьюжен) позволяет сделать отличную картину ПЭТ-КТ со свечением. Нажатием на колёсико на мыши, можно регулировать яркость ПЭТ изображения (спасибо Максим Смолярчук). Рекомендую, всегда смотреть imaging своих пациентов и не принимать решения на основании формальных заключений.

    https://valkiriarf.livejournal.com/1897250.html

    💡 А также по теме:

  • От чего умирали 200 лет назад

    В те дни, когда все говорят только о коронавирусе и забыли о том, что в мире существуют другие инфекции и вообще иные причины смерти, полезно вспомнить о том, как обстояло дело раньше.

  • Онкоцентр: "получали больше 150 тысяч"

    Онкоцентр: "получали больше 150 тысяч"

    Сотрудники Онкоцентра отличаются острым умом и расторопностью, иначе конкуренция не позволит ни закрепиться, ни выжить, но тактика подвела стратегию – повод мутноват и грязна реализация. Короче, решайте сами «кто is who»...

  • 📕 Клинические рекомендации Закупорка и стеноз сонной артерии (сокращённый вариант)

    Каждый третий ишемический инсульт на его совести, а ведь диагностика патологии проста и доступна...

  • Взять и отменить.

    Я начал свой путь в медицине в 1986 году когда поступил медучилище. До его окончания все было относительно спокойно... а вот только поступил в институт... началось. Вывесили списки поступивших... и еще в августе вышла к нам профессор Лидия Васильевна Новицкая-Усенко и заявила, что курс наш, оказывается, экспериментальный...

  • 📕 Клинические рекомендации Нарушение сознания у взрослых (сокращённый вариант)

    У терапевта на участке стариков с оглушением - пруд-пруди, психиатр к такому не приедет и что с ним делать...

  • Гино-дайджест

    Гино-дайджест

    Почему родился мальчик, а не долгожданная девочка? Что важнее при преэклампсии: сохранить жизнь матери и получить нездорового новорожденного или пролонгировать беременность до вызревания плода? Как унять тазовые боли при эндометриозе? Оперировать недержание после 70 лет или не стоит?

  • Коронавирус и дети

    Катасонов пишет: Плановая педиатрия в эпоху пандемии. Я получаю много вопросов о плановых медицинских мероприятиях и что с ними делать во время пандемии.

  • Свара в Онкоцентре

    Свара в Онкоцентре

    Борьба врачей за трудовые права нуждается в поддержке, именно реакция общества вынуждает власти обратить внимание на невыносимое положение сотрудников ЛПУ и принять меры, впрочем, не всегда адекватные. Права – это оплата труда по вложенным силам, нормированная работа и уважение достоинства...