• 📕 Клинические рекомендации Саркомы мягких тканей (сокращённый вариант)

     

    СМОТРЕТЬ ДРУГИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

     

    Год утверждения 2018

    Профессиональные ассоциации

    • Ассоциация онкологов России Восточно-европейская группа по изучению сарком Российское общество клинической онкологии

    Оглавление

    1. Краткая информация
    2. Диагностика
    3. Лечение
    4. Реабилитация
    5. Профилактика и диспансерное наблюдение
    6. Дополнительная информация
    Клинические случаи из практики пользователей сайта

     

    1. Краткая информация

    1.1 Определение

    Саркомы мягких тканей – редкая группа злокачественных опухолей, развивающихся из разных типов соединительной ткани.

    1.2 Этиология

    Факторы риска:

    • предшествующая лучевая терапия
    • состояние иммунодефицита

     

    У большинства пациентов специфических этиологических факторов не выявляется.

     

    1.3 Эпидемиология

    В России заболеваемость 1,81 случая на 100 тыс. населения.

     

    1.4 Кодирование по МКБ 10

    C49 - Злокачественное новообразование других типов соединительной и мягких тканей

    Саркомы мягких тканей

    C49.0 - Соединительной и мягких тканей головы, лица и шеи

    C49.1 - Соединительной и мягких тканей верхней конечности, включая область плечевого пояса

    C49.2 - Соединительной и мягких тканей нижней конечности, включая тазобедренную область

    C49.3 - Соединительной и мягких тканей грудной клетки

    C49.4 - Соединительной и мягких тканей живота

    C49.5 - Соединительной и мягких тканей таза

    C49.6 - Соединительной и мягких тканей туловища неуточненной локализации

    C49.8 - Поражение соединительной и мягких тканей, выходящее за пределы одной и более вышеуказанных локализаций

    C49.9 - Соединительной и мягких тканей неуточненной локализации

     

    1.5 Классификация

    1.5.1 Международная классификация болезней -  онкология (ВОЗ 2017) (смотри в оригинале)

    1.5.2 Классификация опухолей мягких тканей и костей (ВОЗ 2013)

    8714/3 ПЕКома, БДУ, злокачественная

    8825/3 Миофибробластическая саркома низкой степени злокачественности

    9137/3 Интимальная саркома

    9542/3 Эпителиоидная злокачественная опухоль оболочек периферических нервов

     

    1.6 Стадирование злокачественных опухолей мягких тканей по системе TNM (смотри в оригинале)

     

    2. Диагностика

    2.1 Жалобы и анамнез

    Сбор анамнеза у пациента, родителей, родственников.

    Уточняется:

    • начало развития заболевания,
    • наличие болевого синдрома,
    • изменения функции,
    • оценивается влияние клинических проявлений на качество жизни больного.

     

    2.2 Физикальное обследование

    При подозрении на саркому мягких тканей пациента направляют в специализированное лечебное учреждение онкологического профиля.

    • Оценка состояния пораженной области
    • Проверка функционирования сустава
    • Исключение риска развития патологического перелома
    • Оценка периферических лимфоузлов

     

    2.3 Лабораторная диагностика

    Гистологическое и ИГХ исследование биопсийного материала определяет тактику лечения и прогноз.

    Гистологическое исследование удаленного при хирургическом этапе лечения:

    • оценка края резекции,
    • лечебный патоморфоз после неоадъювантной ХТ.

     

    Неспецифическая лабораторная диагностика:

    • общий анализ мочи,
    • общий анализ крови,
    • биохимический анализ крови (белок, билирубин, мочевина, креатинин, АСT, AЛТ, ЛДГ, ЩФ, Na+, K+, Са+, Cl-, расширенная коагулограмма.

     

    2.4 Инструментальная диагностика

    Рентгенография области поражения и близлежащего сустава в двух проекциях с линейкой.

    УЗИ области поражения для оценки объема мягкотканого компонента и связи с магистральными сосудами.

    Сцинтиграфия костей с 99Tc для исключения метастатического поражения скелета.

    МРТ пораженного отдела скелета оценивает:

    • мягкотканый компонент опухоли,
    • поражение мышц,
    • вовлечение сосудов и нервов,
    • распространенность опухолевого процесса.

     

    КТ органов грудной клетки для исключения патологии.

    УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства, периферических л/у для исключения метастазов и патологии.

    При подозрении на диссеминированную саркому кости расширенное обследование:

    • Рентгенография костей по очагам накопления 99Tc;
    • Цитология пунктата костного мозга из 2-х точек по 3 образца из каждой.

     

    2.5 Иная диагностика

    На первом этапе диагностики и лечения - биопсия опухоли:

    • до начала лечения выполняется при всех опухолях T2;
    • гистологическое исследование саркомы T1 после радикального (R0) удаления;
    • проводится под контролем сертифицированного онкоортопеда или радиолога;
    • предпочтительна толстоигольная биопсия;
    • при невозможности толстоигольной выполняется открытая (инцизионная) биопсия;
    • возможно использование эндоскопической техники при процессах в тазу, грудной клетке, брюшной полости.

     

    Консультация кардиолога и невролога:

    • перед инструментальной диагностикой под наркозом;
    • при подготовке к оперативному вмешательству.

     

    Консультация стоматолога, ЛОР-врача:

    • для исключения очагов инфекции;
    • для санации перед высокодозной ХТ;
    • по показаниям.

     

    Дифференциальная диагностика сарком мягких тканей:

    • доброкачественные опухоли;
    • метастатические опухоли;
    • посттравматические изменения;
    • дегенеративно-дистрофические изменения мягких тканей.

     

    3. Лечение

    Тактика лечения зависит от:

    • возраста пациента
    • стадии заболевания
    • размера и локализации опухоли
    • морфологии и степени дифференцировки опухоли

     

    Комплексное лечение с привлечением:

    • морфолога
    • лучевого диагноста
    • хирурга
    • радиолога
    • химиотерапевта
    • педиатра (при необходимости)

     

    Лечение в крупных онкологических центрах, где рутинно занимаются этой патологией.

     

    3.1 Хирургическое лечение

    Хирургическое вмешательство:

    • при местно-распространенных саркомах мягких тканей низкой степени злокачественности;
    • опухолей G2-3 размером
    • обязательный этапом многокомпонентной терапии высокозлокачественных местно-распространенных саркомах.

     

    Стандарт - широкое иссечение опухоли в пределах здоровых тканей:

    • с учетом принципов футлярности и зональности;
    • минимальный отступ от новообразования 1см;
    • удаление опухоли в мышечной фасции или муфте с краем >1-5см;
    • минимальный край при стойком анатомическом барьере (мышечная фасция, надкостница, сухожильный конец мышцы);
    • краевое иссечение в исключительных случаях.

     

    Границы резекции:

    • основной метод оценки качества хирургического пособия;
    • определяются совместно хирургом и гистологом;
    • зона и тракт биопсии необходимо включать в объем окончательной хирургии;
    • обязательное изучение микроскопического края резекции;
    • микроскопически положительный край - показание для реиссечение и/или лучевой терапии;
    • разметка ложа опухоли хирургом для определения полей радиотерапии.

     

    Хорошие результаты широких органосохраняющих операций с пред- и/или послеоперационной ЛТ при высокодифференцированных саркомах конечностей.

    В отдельных случаях целесообразна интраоперационная ЛТ.

    Калечащие операции только при технической невозможности радикальности R0 (R1).

    Планирование объема предстоящего хирургического вмешательства с участием:

    • онкоортопеда
    • нейрохирурга
    • пластического хирурга
    • микрохирурга
    • абдоминального хирурга
    • торакального хирурга
    • радиолога
    • химиотерапевта

     

    Радикальная хирургия первичных сарком мягких тканей до 15% снижает локальный рецидив. 

    Требования к радикальной хирургии:

    • удаление одного или двух мышечно-фасциальных футляров
    • резекция магистрального сосудистого пучка
    • резекция костных структур
    • обширные резекции грудной и брюшной стенки
    • резекции структур позвоночного столба
    • резекции костей таза и т.д.

     

    Весь объем онкоортопедического хирургического пособия возможен только в крупных саркомных центрах.

     

    Лучевая терапия

    Обоснование предоперационного облучения:

    • снижение злокачественного потенциала опухоли;
    • тотальное повреждение субклинических очагов опухоли;
    • уменьшение объема, отграничение, купирование воспаления и отека вокруг опухоли;
    • снижение биологической активности опухоли;
    • уменьшение риска локальных рецидивов, имплантационных и отдаленных метастазов;
    • создание более благоприятных условий для оперативного вмешательства;
    • уменьшение перифокального отека;
    • формирование «ложной капсулы»;
    • более четкое отграничение опухоли от окружающих здоровых тканей.

     

    Низкозлокачественные саркомы мягких тканей в ранних стадиях:

    • Послеоперационная ДГТ, предпочтительны 3-D и интенсивно модулированная (IMRT) ЛТ на ложе удаленной опухоли.
    • Отступ от краев 2-3см РОД=2 Гр, СОД=50 Гр.
    • При положительном крае удаленной опухоли СОД=65-70Гр.

     

    Высокозлокачественные операбельные саркомы мягких тканей в ранних стадиях:

    • Послеоперационная ДГТ, предпочтительно конформная и интенсивно модулированная (IMRT) ЛТ на ложе удаленной опухоли.
    • Отступ от краев опухоли 5см РОД=2Гр, СОД=50Гр.
    • Продолжение локально на ложе до СОД=60Гр.
    • При положительном крае резекции СОД=70Гр.

     

    Интраоперационная ЛТ максимально эффективно подводит необходимую дозу на отдельные зоны операционной раны, особенно у ранее облученных пациентов.

    Предоперационная терморадио– или терморадиохимиотерапия при высокозлокачественных условно операбельных или неоперабельных саркомах мягких тканей:

    • по схеме ХТ + локальная гипертермия + ДГТ;
    • локальная гипертермия СВЧ–, УВЧ– и ВЧ–радиоволны 2 раза в неделю по 60 мин +41-45ºС перед ЛТ;
    • предпочтительнее дистанционная конформная и IMRT ЛТ 5 раз в неделю РОД=2Гр, СОД=50Гр;
    • после перерыва в 4 недели и положительном эффекте – радикальная операция;
    • при полной резорбции, отказе или невозможности операции продолжается терморадио– или терморадиохимиотерапия в том же режиме до СОД=65-70Гр при ЛТ 5 раз в неделю;
    • интервал между этапами лечения не более 4 недель;
    • при неэффективности, невозможности органосберегающего операции или отказе пациента лечение по схеме 2 этапов терморадио или терморадиохимиотерапии.

     

    При невозможности локальной гипертермии и/или конформной или IMRT ЛТ выполняется конвенциональная 2D ЛТ в тех же режимах.

     

    Химиотерапия

    Преимущества предоперационной ХТ при локализованном процессе:

    • позволяет уменьшить объем хирургического вмешательства;
    • тест чувствительности опухоли к проводимому лечению.

     

    Регионарная гипертермия в дополнение к системной ХТ обеспечивает преимущество в локальном контроле и безрецидивной выживаемости.

    Рекомендуется:

    • адъювантная ХТ для достижения явного преимущества комбинированного лечения;
    • пред- и послеоперационная ХТ за исключением малочувствительных и нечувствительных гистологических подтипов;
    • ХТ и/или ЛТ при неоперабельных опухолях;
    • изолированная гипертермическая перфузия мелфаланом или регионарная гипертермия с ХТ при опухоли конечности;
    • регионарная изолированная гипертермическая перфузия мелфаланом и фактором некроза опухоли - методом выбора при местно-распространенных неоперабельных и/или требующих калечащих вмешательств;
    • при местных рецидивах подходы аналогичны местно-распространенному процессу за исключением более широкого использования пред- и послеоперационной химио- и лучевой терапии.

     

    Распространенный опухолевый процесс

    ХТ - основной метод лечения.

    Стандарт 1 линии ХТ диссеминированных сарком мягких тканей - доксорубицин + ифосфамид.

    Для пациентов старше 65 лет метод выбора - монотерапия антрациклинами.

    При общем хорошем состоянии комбинированная ХТ предпочтительнее при ожидании выраженного эффекта.

    Альтернативная терапия при поверхностных ангиосаркомах - таксаны.

    Паклитаксел эффективен при местно-распространенных ангиосаркомах, в том числе ассоциированных с синдромом Стюарта-Тривса.

    Трабектедин во 2-й линии и далее:

    • липосаркома,
    • лейомиосаркома,
    • синовиальная саркома,
    • экстраоссальная форма саркомы Юинга.

     

    Пазопаниб:

    • в 1-й линии химиорезистентных гистотипов альвеолярная, светлоклеточная саркома, солитарная фиброзная опухоль/гемангиоэндотелиом;
    • во 2-й линии и далее при большинстве гистологических подтипов;
    • не эффективен при липосаркоме и GIST.

     

    Эрибулин при липосаркоме.

    Гемцитабин + доцетаксел эффективны во 2-й линии ХТ сарком мягких тканей.

    Гемцитабин эффективен при лейомиосаркоме.

    Дакарбазин используется во 2-й линии ХТ, более всего в лечении лейомиосаркомы.

    Пегилированный доксорубицин эффективен при распространенной саркоме Капоши.

    Иматиниб:

    • стандарт при дерматофибросаркоме, не подлежащей хирургии или с метастазами;
    • мультицентричная форма агрессивного фиброматоза с экспрессией PDGF альфа или бета.

     

    При метастатическом поражении легких целесообразно обсудить возможность оперативного вмешательства:

    • метастазэктомия
    • повторная торакотомия в комплексе с ХТ
    • полное хирургическое удаление метастазов может обеспечить 40% 3-летней выживаемости.

     

    Режимы химиотерапии сарком мягких тканей

    Рекомендуемые режимы химиотерапии при лечении больных саркомами мягких тканей [6]

     

    Монотерапия

    • Доксорубицин 25 мг/м2 в/в 1 день 1 раз в 4 недели (только для пегилированного).
    • Доксорубицин 30 мг/м2 в/в 1-3 дни 1 раз в 3 недели.
    • Доксорубицин 60–75 мг/м2 в/в 1 раз в 3 недели.
    • Ифосфамид 1,6–2,5 г/м2/сут 5 дней одновременно с месной из расчета 20 % + 100 % от дозы ифосфамида.
    • Гемцитабин 1200 мг/м² за ≥ 120 мин 1 и 8 дни каждые 21 день с фиксированной скоростью (только для лейомиосарком матки при невозможности GemTax).
    • Трабектедин 1,5 мг/м2 в/в 24-часовой инфузии 1 раз в 21 день при 2-й линии липосарком, лейомиосарком, синовиальных сарком и экстрооссальной формы семейства Юинга.
    • Сунитиниб 37,5 мг ежедневно во 2-й линии СМТ, контроль эффективности через 2 месяца.
    • Сорафениб 400 мг ежедневно во 2-й линии СМТ, контроль эффективности через 2 месяца.
    • Пазопаниб 800 мг ежедневно во 2-й линии СМТ, контроль эффективности через 2 месяца.
    • Эрибулин 1,4 мг/м2 в/в 1 и 8 дни интервал 21 день при неоперабельной липосаркоме.

     

    Полихимиотерапия  

    HD AI длительность цикла 3 недели:

    • доксорубицин 75 г/м2 в/в 72-часовая инфузия 1-й день
    • ифосфамид 2500 мг/м2 в/в на фоне месны 1000 мг/м² 3 раза в день в 1 – 4 дни
    • филграстим 300мкг п/к 5-16 дни.

     

    GemTax длительность цикла 3 недели:

    • гемцитабин 900 мг/м2 в/в 90-минутной инфузии 1, 8 дни
    • доцетаксел 100 мг/м2 в/в 8 день
    • филграстим 300 мкг п/к 9 – 18 дни или до восстановления нейтрофилов.

     

    У ранее леченных ХТ редукция гемцитабина до 675 мг/м2 и доцетаксела до 75 мг/м2.

     

    MAID длительность цикла 4 недели:

    • доксорубицин 60 мг/м2 72-часовая в/в инфузия
    • ифосфамид 6000 мг/м2 72-часовая инфузия или 2000 мг/м2 в/в 4-часовая инфузия 1 – 3 дни
    • месна ОД 7200 мг/м2 96-часовая инфузия
    • дакарбазин 900 мг/м2 72-часовая инфузии, растворенный вместе с доксорубицином.

     

    ADIC длительность цикла 4 недели:

    • доксорубицин 90 мг/м2 96-часовая инфузия
    • дакарбазин 900 мг/м2 96-часовая инфузия, растворенный вместе с доксорубицином
    • филграстим 300 мкг 5-14-й дни

     

    Режимы химиотерапии при рабдомиосаркоме

    Рекомендуемые режимы химиотерапии при лечении больных рабдомиосаркомой [6]

    HD VAI длительность цикла 21 день:

    • винкристин ОД 2 мг 1 день
    • доксорубицин 75 мг/м2 72-часовая инфузия
    • ифосфамид 2,5 гр/м2 в/в 3-часовая инфузия 1– 4 дни на фоне месны 3000 мг/м² в/в 1 – 4 дни;
    • филграстим 300 мкг п/к 5 – 14 дни или до восстановления уровня нейтрофилов.

     

    VAC длительность цикла 21 день:

    • винкристин 2 мг/м2 в/в 1 день
    • доксорубицин 75 мг/м2 в/в 1 день
    • циклофосфамид 1200 мг/м2 в/в 1 день
    • филграстим 300 мкг п/к 5 – 12 дни или до восстановления уровня нейтрофилов.

     

    IE длительность цикла – 3 недели.

    • ифосфамид 1800 мг/м2 в/в 1 – 5 дни на фоне месны 2160 мг/м² в/в 1 – 5 дни
    • этопозид 100 мг/м2 1 – 5 дни

     

    ТI интервал 4 недели:

    • темозоломид 100 мг/м² 1-5 дни
    • иринотекан 250 мг/м² 6-й день.

     

    Таргетные препараты:

    • иматиниб 400 мг в день внутрь постоянно при дерматофибросаркоме и агрессивном фиброматозе
    • пазопаниб 800 мг ежедневно во 2-й линии СМТ, за исключением липосарком и GIST, контроль эффективности через 2 месяца
    • сунитиниб 37,5 мг ежедневно во 2-й линии СМТ, контроль эффективности через 2 месяца.
    • сорафениб 400 мг ежедневно во 2-й линии СМТ, контроль эффективности через 2 месяца.

     

    Лечение диссеминированных форм

    ХТ - стандарт лечения внелегочных проявлений заболевания.

    После эффективной ХТ хирургическое пособие (VAT, торакотомия) при единичных и солитарных очагах увеличивает выживаемость больных. 

    Возможен хирургический этап при множественных метастазах после длительного положительного эффекта ХТ для дифференциальной диагностики остаточной опухоли и посттерапевтическоого фиброза.

     

    4. Реабилитация

    Рекомендуются:

    • экзопротезирование после калечащих операций;
    • курсы ранней и отсроченной реабилитации после органосохраняющего лечения в специализированных стационарах и центрах реабилитации.

     

    5. Профилактика

    Наблюдение после комбинированного лечения:

    • каждые 3 месяца в течение первых 2 лет,
    • далее раз в 6 месяцев до 5 лет.

     

    Обязательное обследование:

    • КТ грудной клетки,
    • УЗИ области послеоперационного рубца.

     

    Задача наблюдения -  раннее выявление прогрессирования заболевания.

     

    6. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания

    Неблагоприятные факторы, влияющие на исход лечения:

    • инфекционные осложнения;
    • патологический перелом;
    • развитие анемического, тромбоцитопенического синдромов, требующих трансфузий;
    • удлинение интервалов между введениями химиопрепаратов;
    • редукция доз химиопрепаратов;
    • несоблюдение пациентом рекомендаций.

     

    Критерии оценки качества медицинской помощи

     

    Сокращенная версия клинических рекомендаций при лечении Саркомы мягких тканей 

    Скачать сокращенную версию КР при лечении Саркомы мягких тканей

     

     

    Хотите посмотреть другие клинические рекомендации?

  • Правильное топливо для мотивации

    Давайте представим, что наша психика – двигатель внутреннего сгорания. Мотивация случается тогда, когда газо-воздушна смесь, подожженная искрой, сгорает и толкает поршень в цилиндре. Т.е. химические изменения переходят в механические.

  • Из врачей в Золушки

    Из врачей в Золушки

    Минздрав старается ублажить пациентов, вгоняя медиков в ещё больший цейтнот, по поводу которого и скандалят пациенты. Даже искусственный интеллект подключает не в помощь, а для поддержания и усугубления завала.Зачем дополнительная работа врачу, не справляющемуся с имеющейся нагрузкой?

  • 📕 Клинические рекомендации Рак поджелудочной железы (сокращённый вариант)

    Наблюдение после лечения и раннее лечение рецидива не влияют на продолжительность жизни больного. Зачем тогда обязывать к наблюдению?

  • Кто такие эгоцентрики и как с ними правильно общаться?

    Как-то раз одна известная журналистка описала личный опыт похудения. Она рассказала о том, что боролась с собственными демонами, победила ненависть к себе, избавилась от навязчивых мыслей о самоповреждении и навсегда оставила мечту похудеть.

  • Лекарственное противостояние в действии

    Лекарственное противостояние в действии

    На западе фармацевт - уважаемый человек, ему доверяется консультирование покупателей. В России фармацевты и сами себя ценят, и покупатели им доверяют, врачи же смотрят вглубь, где проецируется торговая сущность профессии..

  • 📕 Клинические рекомендации Полипозный риносинусит (сокращённый вариант)

    Радикальное лечение не гарантирует радикализма, доверяя пожизненную борьбу гормонам…

  • Изнасилованные писаниной взывают тебе, о ДЗМ!

    Несмотря на распространённое мнение о наличии кадрового дефицита врачей, можно с уверенностью сказать, что численно врачей в городе хватает.

  • 📕 Клинические рекомендации Рак яичников / рак маточной трубы / первичный рак брюшины (сокращённый вариант)

    К раку яичников приводит не само бесплодие, а его лечение и отсутствие беременности как таковой, добровольно приправленное курением…

  • Мышечная боль после тренировки: хорошо это или плохо?

    Мышечная боль после тренировки – штука непонятная. Ведь если болит, значит что-то не в порядке. С другой стороны, поговорка «no pain, no gain» («нет боли – нет выгоды»), любимая спортсменами, как будто говорит об обратном.

  • Врач - экономическая приживалка

    Врач - экономическая приживалка

    В западных странах, возвращая здоровье пациентам, врач создает добавленную стоимость, за что ему к себестоимости услуг приплачиваются проценты, а в России врач к экономике «сбоку припёка». Оттого тарифы ОМС ориентированы на себестоимость, причём не фактическую, а нормативную...

  • Безбашенный эксперимент или Hand of Head

    Сегодня в истории нейронаук и медицины вообще много дат. Одна из них – 158 лет со дня рождения человека, который провел на себе один из самых безбашенных экспериментов в науке и за это был неоднократно номинирован на Нобелевскую премию по физиологии или медицине.