• Мы в сети
  • О нас
  • Клиентам
  • Правила
  • Напишите нам

 

  • О нас
  • Клиентам
  • Правила
  • Напишите нам
Вход
Забыли пароль?
 
close
Неверно введён логин или пароль.
Проверьте правильность заполнения полей
Мир врача Открыть меню Вход
Авторизация
Забыли пароль?
close
Неверно введён логин или пароль.
Проверьте правильность заполнения полей
назад
Вы уже были зарегистрированы,
введите пароль
Забыли пароль?
close
Неверно введён логин или пароль.
Проверьте правильность заполнения полей
Уважаемый доктор!

361085 коллег ждут Вас на МирВрача.

Присоединяйтесь!
Регистрация

С помощью

 
 
 
    • Статьи
    04.10.2016

    Риск развития инфекции у пациентов, получающих системные кортикостероиды

    Введение

    Более 1% общей популяции США и Великобритании получают системные глюкокортикостероиды (ГКС), и за последние 20 лет число назначений выросло более чем на 30%. Большинство пациентов получает ГКС недели и даже месяцы для лечения респираторных, ревматических и неопластических заболеваний.

    Несмотря на эффективность ГКС, их прием сопряжен с развитием серьезных побочных эффектов, в том числе инфекций. В одном из мета-анализов было показано, что у получающих ГКС общий риск развития инфекций на 50-60% выше, чем в группе плацебо. У пациентов на фоне ГКС особенно высок риск развития оппортунистических инфекций (туберкулеза, листериоза, инвазивных грибковых инфекций), также очень высокий риск отмечен у перенесших трансплантацию костного мозга и органов. Любопытно, что мало исследований сфокусировано на различиях между рисками развития бактериальных, вирусных, грибковых и паразитарных инфекций. Также не существует достаточного количества данных, позволяющих оценить факторы риска развития различных инфекций.

    Целью настоящего исследования была оценка относительного риска развития бактериальных, вирусных, грибковых и паразитарных инфекций на фоне использования системных ГКС и определение клинических и биологических факторов, ассоциированных с повышенным риском инфекций.

    Методы

    Использованы данные The Health Improvement Network (THIN). THIN представляет анонимную электронную базу данных медицинских карт примерно 98% населения Великобритании. В базе содержатся демографические данные, диагнозы, назначения лекарственных препаратов. В настоящем исследовании анализировались данные более 12 млн индивидуумов, пролеченных с января 2000 по декабрь 2012 года.

    Исследователи отобрали взрослых пациентов, которым назначали перорально системные ГКС не менее 15 дней: преднизолон, дексаметазон, бетаметазон, метилпреднизолон, триамцинолон и дефлазакорт. Оценивали длительность терапии, дозы препаратов эквивалентно преднизолону.

    Помимо пациентов, получавших ГКС, сформированы 2 группы сравнения. В первую вошли не получавшие системных ГКС, во вторую – пациенты с заболеваниями, по поводу которых обычно назначают кортикостероиды, но данному пациенту почему-либо не назначили.

    Результаты

    275 072 взрослым в 2000-2012 годах назначен, как минимум, один курс оральных ГКС продолжительностью ≥15 дней (57,8% женщины, средний возраст 63 года). 167 626 из них (женщины 57,8%, средний возраст 65 лет) системные ГКС назначались в качестве терапии одного из семи заболеваний: бронхиальная астма, ХОБЛ, ревматоидный артрит, воспалительные заболевания кишечника (ВЗК), гигантоклеточный артериит/ревматическая полимиалгия, новообразования, заболевания соединительной ткани.  

    Риск развития инфекций

    Наиболее часто встречающимися были инфекции нижних дыхательных путей: у 4,3% пациентов, получающих системные ГКС, по сравнению с 0,7% у не получавших гормоны. Очень редко выявляли ветряную оспу и чесотку: <0,1% в обеих группах.

    Риск развития инфекций на фоне системных ГКС варьировал от 1,22 для дерматофитии до 5,42 для инфекций нижних дыхательных путей. По сравнению с пациентами, не получавшими системные ГКС, пролеченные ими пациенты имели следующие скорректированные отношения рисков (HR): 5,42 (95% CI 5,23–5,61; p <0,001) для инфекций нижних дыхательных путей; 4,93 (95% CI 4,60–5,29) для локального кандидоза; 3,44 (95% CI 1,85–6,42) для ветряной оспы; 3,96 (95% CI 3,19–4,93) для септицемии; 1,22 (95% CI 1,08–1,37; p = 0,001) для дерматофитии.

    У больных одним из семи «заболеваний интереса» и получавших ГКС, по сравнению с не леченными, значительно повышался риск инфекций нижних дыхательных путей (HR, 5,84, 95% CI 5,61–6,08; p< 0,001) и локального кандидоза (HR, 5,75, 95% CI 5,28–6,26; p< 0,001). Риск развития других инфекций в среднем возрастал в 2 раза. При этом не было выявлено статистически достоверных различий в риске развития чесотки (p=0,25), дерматофитии (p=0,97) и ветряной оспы (p=0,20).

    Обращало внимание повышение относительного риска развития инфекций в зависимости от длительности терапии. Относительный риск опоясывающего лишая, септицемии и кожного целлюлита оставался на одном уровне на протяжении всей терапии ГКС, в то время как риск инфекций нижних дыхательных путей и локального кандидоза был наиболее высоким в течение первых недель лечения, а затем значительно снижался.

    Клинические факторы риска инфекций

    Анализ показал, что риск инфекций повышается с возрастом пациента. Самый высокий риск инфекций отмечался у больных, страдающих сахарным диабетом, и получавших высокие дозы ГКС.

    Обращала внимание строгая ассоциация между заболеванием, по поводу которого назначали ГКС, и типом инфекции. Так, риск развития инфекций нижних дыхательных путей был самым высоким у больных ХОБЛ и бронхиальной астмой, риск развития септицемии и локального кандидоза - при злокачественных новообразованиях.

    Интересно отметить, что риск инфекций не повышался при сопутствующем назначении иммуносупрессоров, исключая увеличение частоты опоясывающего лишая.

    Биологические факторы риска инфекций

    Данные об уровне лимфоцитов и альбумина до развития инфекции были известны у 34 401 (12,5%) пациентов, получавших ГКС. Необходимо отметить, что риск развития всех инфекций (исключая, опоясывающий лишай) снижался при повышении концентрации альбумина. С другой стороны, частота инфекций не была ассоциирована с уровнем лимфоцитов, за исключением умеренного снижения риска кожного целлюлита при повышенном числе лимфоцитов.

    Обсуждение

    Результаты популяционного исследования продемонстрировали повышение риска некоторых бактериальных, вирусных и грибковых инфекций в 2-6 раз у пациентов, получающих пероральные системные ГКС. При этом после учета соответствующих факторов не было выявлено повышения риска ветряной оспы, чесотки и дерматофитии.

    Обращала на себя внимание зависимость частоты инфекции от некоторых факторов. Так, к примеру, отмечалось значительное повышение риска развития инфекций нижних дыхательных путей и локального кандидоза в первые недели терапии с последующим выраженным снижением; повышение риска с возрастом при диабете на фоне высоких доз ГКС, а также у больных с низким сывороточным уровнем альбумина.

    В ранее проведенных исследованиях также было показано повышение риска инфекций, особенно бактериальных, на фоне ГКС. В работе Durand и Thomas у больных гигантоклеточным артериитом назначение ГКС было сопряжено с относительными рисками развития инфекций нижних дыхательных путей 1,48 (95% CI 1.34–1.65), мочевых инфекций 1.27 (95% CI 1.10–1.46) и сепсиса 1.63 (95% CI 0.78–3.40). В исследовании, включавшем больных системной красной волчанкой, риск послеоперационной пневмонии возрастал в 3,59 раз, риск септицемии - в 4,23 раза, если больные до этого получали системные кортикостероиды.

    До конца не понятно, повышает ли прием системных ГКС риск развития нетяжелых инфекций у больных ревматоидным артритом. В крупном исследовании случай-контроль 16 000 больных ревматоидным артритом, риск развития нетяжелых инфекций повышался при системных стероидах: относительный риск 1,10 [95% CI 1,04–1,16] на фоне дозы 5–10 мг/день и 1,85 [95% CI 1,68–2,05] для принимавших ≥20 мг/день, по сравнению с пациентами без ГКС. С другой стороны, по мета-анализу рандомизированных клинических исследований от 2011 года, не обнаружено повышения риска развития нетяжелых инфекций (относительный риск, 1,05, 95% CI 0,89–1,24). При этом риск тяжелых инфекций (бактериальная пневмония, опоясывающий лишай, инфекции кожи и мягких тканей) достоверно повышается у больных ревматоидным артритом, получавших ГКС.

    По результатам ранее проведенных исследований больных воспалительными заболеваниями кишечника риск тяжелых преимущественно бактериальных инфекций, повышен в 4 раза на фоне приема системных стероидов. 

    Обращает внимание повышение риска вирусной реактивации (гепатита В, вируса герпеса) на фоне ГКС.

    В настоящем исследовании выявлена интересная зависимость между снижением уровня альбумина и повышением частоты инфекции. Гипоальбуминемия может как напрямую (как этиологический фактор), так и опосредованно (как воспалительный маркер) коррелировать с повышенным риском инфекций. К примеру, снижение уровня альбумина на фоне ГКС ассоциируется с повышением свободной фракции кортикостероидов, т.е. биологически активной фракции препарата, которая взаимодействует с рецепторами. Так в одном из исследований установлена корреляция между повышением свободной фракции ГКС из-за низкой концентрации альбумина и развитием нежелательных реакций на фоне приема преднизолона.

    Заключение

    Относительный риск развития инфекций нижних дыхательных путей и локального кандидоза наиболее высок в первые недели терапии системными глюкокортикостероидами.

    Необходимо проведение исследований, способных определить роль низкого уровня альбумина в повышении риска инфекций.

    Fardet L, Petersen I, Nazareth I. Common Infections in Patients Prescribed Systemic Glucocorticoids in Primary Care: A Population-Based Cohort Study. PLoS Med. 2016 /journals.plos.org/plosmedicine

    Перевод Юлии Евсютиной

    • Гормоны
    • кортикостероиды
    • инфекции
    • дыхательные пути
    • риск

    💡 А также по теме:

    • Лекарственно-индуцированный остеопороз (часть 1) Какие препараты повышают частоту развития остеопороза, каким образом повышается риск развития переломов, что можно предпринять для уменьшения риска...
    • Прием антибиотиков при вирусной инфекции Уступая требованиям пациента или собственным страхам, при ОРЗ и гриппе назначаем антибиотики, зная о полной неэффективности. Зачем? Чтобы все в полной мере ощутили последствия.
    • «Семейная тема» (Часть 4) Особенно интересной, понятно почему, была для меня работа с больными респираторной патологией (бронхиальная астма, хронический бронхит) и их семьями...
    • Влияние интенсивного снижения артериального давления на сердечно-сосудистые и почечные исходы: систематический обзор и мета-анализ Национальные клинические рекомендации настаивают на достижении у диабетиков и страдающих ХПН гораздо более низких уровней целевого АД, чем у всех прочих когорт. И зачем это нужно при несомненно ...
    • Малоизвестные факторы риска атеросклероза: от рака до ревматоидного артрита Основные факторы риска атеросклероза и других сердечно-сосудистых болезней широко известны. Это курение, злоупотребление алкоголем, нарушенный углеводный и жировой обмен, артериальная гипертензия, ...
    • Может ли инфицирование вирусом гепатита С увеличить риск развития инсульта? Хронический гепатит С увеличивает риск развития цирроза, гепатоцеллюлярной карциномы, а теперь ещё и инсульта и должен рассматриваться как независимый фактор риска.
    • Могут ли домашние животные способствовать развитию астмы и аллергии? Дружба малыша с домашними животными не только не вредна для его здоровья, но и снижает вероятность сенсибилизации к некоторым аллергенам.
    • Лечение синдрома дефицита внимания не повышает риск серьезных сердечно-сосудистых событий Реабилитированы лекарственные препараты, но сразу возникает вопрос о патогенетической связи синдрома с сердечно-сосудистой патологией.
    • Блоги
    • история
    • ученый
    • исследования

    День в истории: Хосе Мануэль Дельгадо

    Сегодняшней фотографией из рубрики«Картинка дня» мы отмечаем важный день в истории нейронаук. Ровно 104 года родился этот солидный мужчина с фотографии.

    14.08.2019
    • Новости
    Соль как открытая рана

    Соль как открытая рана

    Минздрав в решимости побороть наркоманию и по отчётам очень сильно поборол её. Психологи же утверждают, что наркоманы «перевоплотились» и захватывают популяцию взрослых и самодостаточных пап-мам. И эти жирующие потребители тоже больные?!

    17.10.2018
    • Статьи
    • Туберкулез
    • беременность
    • роды

    Парадоксальный ответ женщин в послеродовом периоде на противотуберкулезную терапию

    У беременных женщин болезни протекают не так, как у других людей, есть различия и парадоксы. В два раза проще после родов заболеть туберкулёзом, который будет течь и отвечать на лечение с большими клиническими извращениями...

    28.09.2016
    • Блоги
    • курение
    • исследование

    Кальян

    Летние площадки в парках и ресторанах часто предлагают посетителям кальян. Действительно, курение кальяна воспринимается как такое, что не вызывает привыкания и менее вредно для здоровья, в отличие от курения сигарет.

    14.08.2019
    • Статьи
    • Псориаз
    • интерферон
    • зуд

    Псориатическая эритродермия, развившаяся на фоне лечения острого гепатита С (клинический случай)

    В клинической практике нет ничего неважного, всё, что обнаруживается при осмотре пациента должно не только констатироваться, но и анализироваться...

    23.09.2016
    • Новости
    Зарплату взад верните!

    Зарплату взад верните!

    Пользуются всё, а расплачивается один. Он клялся суду, что всё «незаконно изъятое» из казны ФОМС пошло исключительно на зарплату родного коллектива. Будто его вынуждали нехорошо поступать ради коллег...

    16.10.2018
    • Блоги
    • ошибки
    • закон
    • правозащита

    Ещё раз о врачебных ошибках

    Выявлены наиболее частые заболевания, при которых врачи совершают наибольшее количество диагностических ошибок

    13.08.2019
    • Новости
    Лёгкой смерти возжелали?!

    Лёгкой смерти возжелали?!

    Не успевают местечковые минздравы и депздравы гармонизировать свои приказы с федеральными документами. Или не желают гармонии. Зачем чиновникам суетится, если в 2017 году тоже поимели только две трети от потребного «в части обеспеченности анальгетиками» и катастрофы не случилось...

    16.10.2018
Подняться вверх