• 📕 Клинические рекомендации Рак шейки матки (сокращённый вариант)

     

    СМОТРЕТЬ ДРУГИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

     

    Год утверждения 2018

    Профессиональные ассоциации

    • Ассоциация онкологов России Российское общество клинической онкологии

    Оглавление

    1. Краткая информация
    2. Диагностика
    3. Лечение
    4. Реабилитация
    5. Профилактика и диспансерное наблюдение
    6. Дополнительная информация
    Клинические случаи из практики пользователей сайта

     

    1. Краткая информация

    1.1 Определение

    Рак шейки матки (РШМ) – злокачественная опухоль, исходящая из слизистой оболочки шейки матки.

     

    1.2 Этиология и патогенез

    РШМ имеет спорадический характер.

    Не связан с известными наследственными синдромами.

    Причина - онкогенные подтипы ВПЧ 16/18.

    Персистирующий ВПЧ:

    • при высокой частоте РШМ в государстве - у 10-20% женщин;
    • при низкой частоте РШМ в государстве - у 5-10%.

     

    Факторы риска:

    • раннее начало половой жизни
    • ранние первые роды
    • частая смена половых партнеров
    • отказ от контрацептивов «барьерного» типа
    • курение
    • применение оральных контрацептивов
    • иммуносупрессия.

     

    1.3 Эпидемиология

    В мире ежегодно РШМ:

    • диагностируется 528 тысяч;
    • смертность 266 тысяч.

     

    В России в 2012 году:

    • 15 427 новых случаев;
    • доля в структуре ЗНО 5,3% (5 место);
    • прирост с 2007 г. 12,2%;
    • максимальный прирост в группе 15-39 лет - 22,3%;
    • в структуре смертности от ЗНО 4,7% (8 место);
    • 1-годичная летальность 17%;
    • максимальная смертность группе 15-39 лет 21,1%.

     

    1.4 Кодирование по МКБ 10

    C53 Злокачественное новообразование шейки матки

    C53.0 Внутренней части

    C53.1 Наружной части

    C53.8 Поражение шейки матки, выходящее за пределы одной и более вышеуказанных локализаций

    C53.9 Шейки матки неуточненной части

     

    1.5 Классификация

    1.5.1 Международная гистологическая классификация (ВОЗ, 4 изд., 2014 г.)

    Опухоли из плоского эпителия:

    Плоcкоклеточные интраэпителиальные поражения (поражение плоского эпителия (SIL)):

    • 8077/0 поражение плоского эпителия легкой степени (LSIL))
    • 8077/2 поражение плоского эпителия тяжелой степени (HSIL))

     

    8070/3 Плоскоклеточный рак

    • 8071/3 ороговевающий;
    • 8072/3 неороговевающий;
    • 8052/3 папиллярный;
    • 8083/3 базалоидный;
    • 8051/3кондиломатозный;
    • 8051/3веррукозный;
    • 8120/3 плоскоклеточно-переходноклеточный;
    • 8082/3 лимфоэпителиальный;

     

    Опухоли из железистого эпителия:

    • 8140/2 Аденокарцинома in situ;
    • 8140/3 Аденокарцинома:
    • 8140/3Эндоцервикальная аденокарцинома, обычный типа;
    • 8480/3 Муцинозная:
    • 8482/3 желудочного типа;
    • 8144/3 кишечного типа;
    • 8490/3 перстневидноклеточного типа;
    • 8263/3 Виллогландулярная;
    • 8380/3Эндометриоидная;
    • 8310/3 Светлоклеточная;
    • 8441/3Серозная;
    • 9110/3Мезонефральная;
    • 8574/3 Аденокарцинома смешанная с нейроэндокринной карциномой;

     

    Другие эпителиальные опухоли:

    • 8560/3 Железисто-плоскоклеточный рак;
    • 8015/3стекловидноклеточный рак;
    • 8096/3 Аденобазальный рак;
    • 8200/3 Аденокистозный рак;
    • 8020/3 Недифференцированный рак
    • Нейроэндокринные опухоли:
    • Нейроэндокринные опухоли низкой степени злокачественности
    • 8240/3карциноид;
    • 8249/3 атипичный карциноид;

     

    Нейроэндокринные опухоли высокой степени злокачественности

    • 8041/3 мелкоклеточный нейроэндокринный рак;
    • 8013/3 крупноклеточный нейроэндокринный рак;

     

    Степени дифференцировки РШМ: 

    • G1 – высокодифференцированная
    • G2 – умереннодифференцированная 
    • G3 – низкодифференцированная или недифференцированная
    • Gх – невозможно определить степень дифференцировки

     

    1.6 Стадирование

    Диагноз устанавливается только на основании гистологического исследования.

    РШМ стадируется клинически до начала специальной терапии и никогда не изменяется.

    При затруднении точного определения стадии устанавливается более ранняя.

    Морфологические находки при хирургии не изменяют клиническую стадию, но отмечаются в TNM.

    Стадирование по классификации FIGO (2009г.) и TNM (7 изд, 2009г.)

     

    2. Диагностика

    2.1 Жалобы и анамнез

    Сбор жалоб и анамнеза для выявления факторов, влияющих на выбор тактики.

    Дисплазия и преинвазивный РШМ не имеют патогномоничных клинических проявлений и диагностируются только морфологически.

    Клинические проявления:

    • обильные водянистые бели (ранний признак)
    • «контактные» кровянистые выделения из половых путей (ранний признак)
    • ациклических кровянистых выделений в репродуктивный период (ранний признак)
    • периодические или постоянные кровотечения в постменопаузе (ранний признак)
    • боли, дизурия и затруднения дефекации при местно-регионарном распространении
    • выделения из половых путей мутные, с неприятным запахом при присоединении бактериальной инфекции
    • ректовагинальные и мочепузырновагинальные свищи
    • метастазы в паховых и надключичных лимфоузлах
    • отек одной из нижних конечностей.

     

    2.2 Физикальное обследование:

    • физикальный осмотр,
    • гинекологический осмотр,
    • ректовагинальное исследование.

     

    2.3 Лабораторная диагностика

    • Развернутый клинический анализ крови
    • Развернутый биохимический анализ крови с показателями функции печени, почек
    • Анализ крови на онкомаркер SCC (при плоскоклеточном раке)
    • Исследование свёртывающей системы крови
    • Общий анализ мочи.

     

    2.4 Инструментальная диагностика

    Биопсия всех подозрительных участков шейки матки, одной цитологии для диагноза недостаточно.

    Выскабливание цервикального канала

    Конизация при необходимости.

    Расширенная кольпоскопия для определения наиболее измененного участка шейки и его биопсии.

    Цистоскопия:

    • при опухоли шейки более 4 см,
    • при переходе опухоли на передний свод влагалища,
    • при наличии жалоб.

     

    Ректороманоскопия:

    • при опухоли шейки матки более 4 см,
    • при переходе опухоли на задний свод влагалища,
    • при наличии жалоб.

     

    УЗИ брюшной полости, забрюшинного пространства, малого таза и шейно-надключичной области.

    Рентгенография грудной клетки.

    МРТ малого таза с контрастированием (точность определения глубины инвазии 71-97%)

    КТ малого таза и забрюшинного пространства с контрастированием при невозможности МРТ.

    ПЭТ или ПЭТ-КТ наиболее информативна для выявления метастазов.

    ЭКГ.

    Рентгенография костей скелета или остеосцинтиграфия при подозрении на метастазы.

    МРТ или КТ головного мозга с контрастированием при подозрении на метастазы в ЦНС.

     

    2.5 Иная диагностика

    Морфологическое заключение после удаления:

    1. Гистологический тип опухоли;
    2. Степень дифференцировки опухоли
    3. Размеры опухоли;
    4. Глубина инвазии опухоли
    5. Толщина шейки матки в месте наибольшей инвазии опухоли
    6. Опухолевые эмболы в кровеносных и лимфатических сосудах
    7. Опухоль в крае резекции влагалища, параметриев, по границе резекции шейки матки (при конизации/ампутации или трахелэктомии)
    8. Переход опухоли на влагалище
    9. Опухолевое поражение параметрия справа, слева
    10. Общее число удаленных и поражённых тазовых лимфоузлов справа, слева;
    11. Общее число удаленных и поражённых лимфоузлов параметрия справа, слева
    12. Общее число удаленных и поражённых поясничных лимфоузлов
    13. Переход опухоли на тело матки
    14. Метастатическое поражение яичников
    15. Прорастание опухоли в стенку мочевого пузыря, прямой кишки (при выполнении экзентерации или резекции смежных органов)
    16. Степень лечебного патоморфоза первичной опухоли и метастазов в лимфоузлах в случае предоперационной терапии.

    Дополнительное обследование при подготовке к лечению:

    • эхокардиография,
    • холтеровское мониторирование,
    • исследование ФВД,
    • УЗДГ сосудов шеи и нижних конечностей,
    • забор мазков с шейки матки и из канала шейки матки,
    • забор аспирата из полости матки,
    • цервикогистероскопия,
    • раздельное диагностическое выскабливание полости мат­ки и цервикального канала,
    • экскреторная урография,
    • МРТ / КТ брюшной полости с контрастным усилением,
    • ирригоскопия,
    • колоноскопия,
    • диагностическая лапароскопия,
    • ренография,
    • консультации специалистов (уролога, терапевта, эндокринолога, невролога и др.).

     

    3. Лечение

    3.1 Хирургическое лечение

    Тяжелая дисплазия (CIN III) и внутриэпителиальный РШМ (рак in situ)

    • Конизация шейки с последующим выскабливанием оставшейся части цервикального канала и, по показаниям, полости матки.

     

    РШМ IA1 ст. (инвазия ≤ 3 мм и ≤7 мм по горизонтали) 

    • Конизация шейки матки с последующим выскабливанием оставшейся части цервикального канала и, по показаниям, полости матки.
    • Экстирпации матки I типа при сопутствующей гинекологической патологии или отсутствии необходимости сохранения репродуктивной функции.
    • Реконизация при дисплазии или клетках рака в краях резекции шейки матки или в соскобе из оставшейся части цервикального канала.
    • При невозможности реконизации лечат как IB1 ст. РШМ.
    • Модифицированная расширенная экстирпация матки II типа при глубине инвазии в строму до 3 мм, раковых эмболах в сосудах.

     

    РШМ IA2 ст. (инвазия>3 мм и ≤ 5 мм и ≤ 7 мм по горизонтали)

    • Модифицированная расширенная экстирпации матки II типа.
    • ЛТ при противопоказаниях к хирургическому лечению.
    • Широкая конизация шейки матки с экстраперитонеальной или лапароскопической тазовой лимфаденэктомией либо расширенная трахелэктомия тип II при необходимости сохранения детородной функции.

     

    РШМ IB1 и IIА1 ст. (опухоль  

    • Расширенная экстирпация матки III типа.
    • ЛТ / химиолучевая терапия по радикальной программе.
    • Комбинации операции с ЛТ достоверно увеличивает частоту осложнений, поэтому не показана.
    • Обязательная поясничная лимфодиссекция при метастазах в тазовых лимфоузлах.

     

    • Адъювантное лечение проводят в зависимости от факторов риска прогрессирования.
    • Расширенная трахелэктомия тип III при необходимости сохранить детородную функцию.

     

    • ЛТ/ химиолучевая терапия по радикальной программе не более 6-7 недель. при невозможности хирургии.

     

    Группы риска прогрессирования после расширенной экстирпации матки: 

    • высокий - при одном факторе высокого риска (метастазы в ЛУ, поражение параметрия или опухоль в краях резекции влагалища) адъювантное ХЛТ с ЛТ + еженедельно цисплатин 40 мг/м2; при метастазах в поясничных ЛУ - облучение расширенным полем
    • промежуточный - при отсутствии факторов высокого риска, но при 2-х из 3-х факторов (инвазия более 1/3 миометрия шейки; инвазия сосудов; опухоль более 4 см) - адъювантная ЛТ.
    • низкий -при отсутствии факторов высокого риска, но при 1 из 3 факторов (инвазия более 1/3 миометрия шейки; инвазия сосудов; опухоль более 4 см) адъювантное лечение не показано.

     

    IB2 и IIА2 стадий РШМ

    • Расширенная экстирпация матки III типа - стандарт.
    • Поясничная лимфодиссекция при метастазах в тазовых лимфоузлах.
    • Адъювантное лечение как при IB1 и IIА1 ст. РШМ.
    • Облучение расширенным полем при метастазах в поясничных лимфоузлах.
    • Химиолучевое лечение по радикальной программе: сочетанная ЛТ + еженедельно цисплатин 40 мг/м2 – альтернатива экстирпации.
    • Адъювантная гистерэктомия после химиолучевой терапии не рекомендуется.
    • Неоадъювантная ХТ препаратами платины с последующей расширенной экстирпацией матки III типа – альтернатива стандарту.

     

    IIВ–IVA стадий РШМ 

    • Химиолучевое лечение по радикальной программе не более 6-7 недель: сочетанная ЛТ + еженедельно цисплатин 40 мг/м2 – стандарт.
    • Хирургического вмешательства при IIB ст. РШМ - 1 этап комбинированного лечения или после неоадъювантной ХТ при благоприятном прогнозе. При метастазах в ЛУ транспозиция яичников из зоны облучения.
    • Экстраперитонеальная лимфаденэктомиия с последующим ХЛТ по радикальной программе при метастазах в тазовые и/или поясничные ЛУ.
    • Облучение расширенным полем при метастазах в поясничных лимфоузлах.
    • Альтернатива ХЛТ при IVA ст. – экзентерация малого таза и редко - передняя/задняя экзентерация.

     

    Отдаленные метастазы (IVВ ст. РШМ)

    • Системная платиносодержащая ХТ.
    • Возможна ЛТ по индивидуальному плану.

     

    Рецидив

    Экзентерация малого таза и редко передняя/задняя экзентерация при центральном рецидиве:

    • вовлекающем мочевой пузырь и/или прямую кишку,
    • не переходящем на стенку таза,
    • при отсутствии диссеминации по брюшине,
    • без регионарных и отдаленных метастазов.

     

    Расширенная экстирпация матки после ЛТ/ХЛТ по радикальной программе, если размер рецидивной опухоли в шейке матки не превышает 2 см.
    Паллиативное лечение при триаде - односторонние отек нижней конечности, ишиалгия и блок мочеточника в большинстве случаев диагностируется переход опухоли на стенку таза, не подлежащий хирургическому лечению.

     

    3.2 Лучевое лечение

    Конформная ЛТ - стандарт при проведении курса дистанционного облучения.

    Планируемый объем облучения включает:

    • первичную опухоль (при отсутствии хирургического этапа);
    • параметральную область;
    • крестцово-маточные связки;
    • оптимальный уровень резекции влагалища – более 3 см от опухоли;
    • группу тазовых лимфатических узлов;
    • при отсутствии метастазов в подвздошных ЛУ облучаются группа наружных, внутренних подвздошных и запирательные лимфатические узлы;
    • при метастазах в подвздошных и/или парааортальных ЛУ - верхняя граница поля достигать уровня L1–L2, или с учетом уровня поражения группы параортальных лимфатических узлов, соответственно, верхняя граница поля может достигать уровня Th12.

     

    При микроскопических метастазах в региональных ЛУ при РОД 2 Гр достаточна СОД до 46 Гр.

    При поражении региональных ЛУ увеличение СОД на 10-15 Гр в виде локального буста.

    При облучении парааортальной областиIMRT и другие методологии конформного облучения помогают уменьшению дозовых нагрузок на кишечник и другие органы риска.

    Конформное облучение (IMRT) при распространенных формах РШМ не заменяет брахитерапии.

    Для конформного облучения и методологии IMRT определены:

    • GTV - определяемый опухолевый объем,
    • CTV - клинический объем мишени, включающий GTV,
    • PTV - планируемый объем мишени,
    • OAR - органы риска,
    • DVH - гистограммы доза-объем.

     

    Внутриполостное облучение (брахитерапия) - определяющий и обязательный этап лечения, проведение контактного облучения - основной прогностический фактор в локальном контроле РШМ.

    Внутриполостное облучение проводят после полного курса ДГТ, при хорошей регрессии опухоли и формировании шейки - на 4-5 неделе облучения в дни, свободные от дистанционного облучения.

    Методика сочетанной лучевой терапии по радикальной программе, СОД  сочетанной ЛТ:

    • в точке А 80–90 Гр,
    • в точке В 60 Гр.

     

    1. Дистанционная лучевая терапия

    Конформная ЛТ малого таза и зон регионарного метастазирования СОД 46-50 Гр при РОД 2 Гр ежедневно 5 раз в неделю.

     

    1. Внутриполостная лучевая терапия (на брахитерапевтических аппаратах): HDR (192Ir, 60Co)

    Дозиметрическое планирование исходя из технического оснащения клиники:

    • Осуществляемое по 2D изображениям.
    • Осуществляемое по 3D изображениям.
    • Ни один режим фракционирования не показал преимуществ.

     

    Через 21–28 дней после хирургического вмешательства методика послеоперационной СЛТ:

    1. ДГТ на ложе опухоли и зоны регионарного метастазирования РОД 2 Гр ежедневно 5 раз в неделю, СОД 46-50 Гр (4-польное, IMRT).
    1. Внутриполостная лучевая терапия (на брахитерапевтических аппаратах): HDR (192Ir, 60Co) РОД 3–5 Гр. 2–3 раза в неделю, СОД 21–25 Гр.

     

    3.3 Лекарственное лечение

    АХТ при IB—IIВ ст. в группе высокого риска прогрессирования – цисплатин 40 мг/м2 1 раз в неделю до 6 недель на фоне ЛТ.

    ХЛТ по радикальной программе при IB—IVA ст. - цисплатин 40 мг/м2 1 раз в неделю до 6 недель на фоне ЛТ.

    Роль АХТ после химиолучевого лечения по радикальной программе не ясна, возможны на фоне ЛТ по радикальной программе цисплатин 40 мг/м2 + гемцитабин 125 мг/м2 еженедельно и 2 курса АХТ после окончания ЛТ цисплатин 50 мг/м2 1 день + гемцитабин 1000 мг/м2 1 и 8 дни с интервалом в 3 недели.

    При IB2 и IIА2 (опухоль >4 см) и IIB ст. возможна 2-3 курса неоадъювантной ХТ: паклитаксел 175 мг/м² + цисплатин 75 мг/м² или карбоплатин AUC 6 в 1 день с интервалом 3 недели.

    При IVВ ст. РШМ или при прогрессировании заболевания - системная ХТ до 6 курсов по режимам:

    • цисплатин 50 мг/м21 раз каждый 21 день (не проводится при анамнезе ХЛТ);
    • цисплатин 50 мг/м21 день + 5-фторурацил 500 мг/м2 1-3 дни с интервалом в 21 день;
    • паклитаксел 175 мг/м² + цисплатин 75 мг/м² 1 день с интервалом 3 недели, (при анамнезе ЛТ на малый таз возможна редукция цисплатина до 60 мг/м2и паклитаксела до 150 мг/м2, с последующим повышением при удовлетворительной переносимости);
    • паклитаксел 175 мг/м+ карбоплатин AUC 5–6 1 день с интервалом 3 недели;
    • цисплатин 50 мг/м21 день + топотекан 0,75 мг/м2 1– 3 дни с интервалом 3 недели;
    • цисплатин 50 мг/м21 день + ифосфамид 5000 мг/м2 24-часовая инфузия с месной 400 мг/м2 3 раза в день в 1 день каждые 3 недели;
    • цисплатин 50 мг/м21 день + гемцитабин 1000 мг/м2 1 и 8 дни с интервалом 3 недели;
    • цисплатин 40 мг/м21 и 8 дни + иринотекан 60 мг/м2 1 и 8 дни с интервалом 3 недели;
    • паклитаксел 175 мг/м21 день + топотекан 0,75 мг/м1-3 дни с интервалом 3 недели (при невозможности применения платины).

     

    Добавление к ХТ бевацизумаба 15 мг/кг с интервалом 3 недели до прогрессирования.

    При прогрессировании РШМ на одной линии ХТ возможна 2-я линия:

    • митомицин 7,5 мг/м21 раз в 6 недели;
    • иринотекан 125 мг/м21, 8, 15 дни с интервалом 3 недели;
    • гемцитабин 1000 мг/м21, 8, 15 дни с интервалом 3 недели;
    • доцетаксел 75 мг/м2с интервалом 3 недели;
    • капецитабин 2500 мг/м2 1-14 дни с интервалом 3 недели.

     

    При интервале от последней ХТ более 6 месяцев возможны платиносодержащие режимы.

    Возможно добавление бевацизумаба 15 мг/кг к режимам ХТ.

     

    3.4 Лечение прогрессирования

    При рецидиве в малом тазу (без отдаленных метастазов) с анамнезом ЛТ, возможны:

    1. системная ХТ;
    2. экзентерация малого таза;
    3. симптоматическая терапия.

     

    При рецидиве в малом тазу (без отдаленных метастазов) без ЛТ, возможны:

    1. химиолучевая терапия;
    2. экзентерация малого таза.

     

    При прогрессировании РШМ (при наличии отдаленных метастазов) с анамнезом ХЛТ монотерапия цисплатином менее эффективна, чем комбинация цитостатиков.

     

    4. Реабилитация

    Общие принципы реабилитации после хирургических вмешательств и/или ХТ и/или ЛТ.

     

    5. Профилактика

    Наблюдение:

    1 раз в 3 месяца в течение первых 2 лет, каждые 6 месяцев в течение 3-го и 4-го года, затем ежегодно:

    • анализ крови на SCC (при плоскоклеточном раке),
    • осмотр гинеколога и взятие мазков на цитологическое исследование,
    • УЗИ брюшной полости, забрюшинного пространства и малого таза

     

    ежегодно рентгенография органов грудной клетки;
    при росте SCC, появлении жалоб или находок при гинекологическом осмотре или УЗИ – углубленное обследование (КТ/МРТ брюшной полости и малого таза, рентгенография/КТ грудной клетки).

     

    6. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания

     

    Сокращенная версия клинических рекомендаций при лечении Рака шейки матки 

    Скачать сокращенную версию КР при лечении Рака шейки матки

     

     

    Хотите посмотреть другие клинические рекомендации?

  • Правильное топливо для мотивации

    Давайте представим, что наша психика – двигатель внутреннего сгорания. Мотивация случается тогда, когда газо-воздушна смесь, подожженная искрой, сгорает и толкает поршень в цилиндре. Т.е. химические изменения переходят в механические.

  • Из врачей в Золушки

    Из врачей в Золушки

    Минздрав старается ублажить пациентов, вгоняя медиков в ещё больший цейтнот, по поводу которого и скандалят пациенты. Даже искусственный интеллект подключает не в помощь, а для поддержания и усугубления завала.Зачем дополнительная работа врачу, не справляющемуся с имеющейся нагрузкой?

  • 📕 Клинические рекомендации Рак поджелудочной железы (сокращённый вариант)

    Наблюдение после лечения и раннее лечение рецидива не влияют на продолжительность жизни больного. Зачем тогда обязывать к наблюдению?

  • Кто такие эгоцентрики и как с ними правильно общаться?

    Как-то раз одна известная журналистка описала личный опыт похудения. Она рассказала о том, что боролась с собственными демонами, победила ненависть к себе, избавилась от навязчивых мыслей о самоповреждении и навсегда оставила мечту похудеть.

  • Лекарственное противостояние в действии

    Лекарственное противостояние в действии

    На западе фармацевт - уважаемый человек, ему доверяется консультирование покупателей. В России фармацевты и сами себя ценят, и покупатели им доверяют, врачи же смотрят вглубь, где проецируется торговая сущность профессии..

  • 📕 Клинические рекомендации Полипозный риносинусит (сокращённый вариант)

    Радикальное лечение не гарантирует радикализма, доверяя пожизненную борьбу гормонам…

  • Изнасилованные писаниной взывают тебе, о ДЗМ!

    Несмотря на распространённое мнение о наличии кадрового дефицита врачей, можно с уверенностью сказать, что численно врачей в городе хватает.

  • 📕 Клинические рекомендации Рак яичников / рак маточной трубы / первичный рак брюшины (сокращённый вариант)

    К раку яичников приводит не само бесплодие, а его лечение и отсутствие беременности как таковой, добровольно приправленное курением…

  • Мышечная боль после тренировки: хорошо это или плохо?

    Мышечная боль после тренировки – штука непонятная. Ведь если болит, значит что-то не в порядке. С другой стороны, поговорка «no pain, no gain» («нет боли – нет выгоды»), любимая спортсменами, как будто говорит об обратном.

  • Врач - экономическая приживалка

    Врач - экономическая приживалка

    В западных странах, возвращая здоровье пациентам, врач создает добавленную стоимость, за что ему к себестоимости услуг приплачиваются проценты, а в России врач к экономике «сбоку припёка». Оттого тарифы ОМС ориентированы на себестоимость, причём не фактическую, а нормативную...

  • Безбашенный эксперимент или Hand of Head

    Сегодня в истории нейронаук и медицины вообще много дат. Одна из них – 158 лет со дня рождения человека, который провел на себе один из самых безбашенных экспериментов в науке и за это был неоднократно номинирован на Нобелевскую премию по физиологии или медицине.