Хорошо известно, что у пациентов с хроническими заболеваниями печени могут развиваться осложнения со стороны органов дыхательной системы, в том числе и жизнеугрожающие. Чаще всего встречается гепатопульмональный синдром, характеризующийся расширением микрососудистого русла легких с/без гипоксемии, а также портопульмональная гипертензия, как следствие артериальной вазоконстрикции, приводящая к ремоделированию кровоснабжения легких, и печеночный гидроторакс.

Эпидемиология

В США цирроз печени, как конечная стадия хронических болезней печени, встречается в 0,27% случаев. Несмотря на видимый прогресс в лечении, 2-летняя смертность составляет 26,4%. У больных циррозом печени гепатопульмональный синдром развивается в 15-30% случаев, причем наиболее часто - у курильщиков.

Портопульмональная гипертензия диагностируется у 2-5% пациентов с портальной гипертензией и у 4-6% больных, которым выполнена трансплантация печени. Другое грозное осложнение цирроза печени – печеночный гидроторакс можно обнаружить у 4-6% пациентов.

Патофизиология

В основе развития гепатопульмонального синдрома лежит мощная вазодилатация пре- и посткапилляров, приводящая к нарушению оксигенации венозной крови. Результаты нескольких исследований свидетельствуют о повышении продукции оксида азота у таких пациентов. Предполагают, что это обусловлено повышенным синтезом эндотелина-1 и фактора некроза опухоли альфа, которые, в свою очередь, в легких активируют эндотелиальную и индуцибельную синтазу оксида азота. Синтазы способствуют накоплению моноцитов в эндотелии легких, моноциты начинают продуцировать факторы роста (например, VEGF-A), что приводит к ангиогенезу и массивной вазодилатации.

В патогенезе печеночного гидроторакса ведущее место занимает прямой пассаж асцитической жидкости в плевральную полости через дефекты диафрагмы. Это становится возможным благодаря клапанному механизму, когда отрицательное внутригрудное давление способствует попаданию жидкости через диафрагму. Факторами риска развития печеночного гидроторакса являются истончение диафрагмы, отделение друг от друга коллагеновых волокон в сухожильной части диафрагмы (в то числе, генетически обусловленное), цирротическая кахексия. Важную роль играет повышение внутрибрюшного давления при асците, что сопровождается образованием перитонеальных выпячиваний и формированием плевроперитонеальных пузырьков, которые склонны к разрыву, а значит, способствуют миграции асцитической жидкости в плевральную полость. 

Клиническая картина, диагностика и лечение

Гепатопульмональный синдром

Большинство пациентов имеют асимптомное течение, однако, примерно в 18% случаев заболевание манифестирует внезапной одышкой. Необходимо заподозрить гепатопульмональный синдром при усилении одышки в вертикальном положении или усугублении гипоксемии стоя, которая определяется как снижение PaO₂ на 5% (4 мм рт.ст), по сравнению с показателями лежа. У пациентов с тяжелой формой гепатопульмонального синдрома появляется цианоз.

Для подтверждения диагноза сидящему пациенту проводят анализ газов артериальной крови, рассчитывают альвеолярно-артериальный градиент кислорода (>15-20 мм рт. ст), обязательно определяют PaO_2, позволяющее оценить степень тяжести. Также проводят эхокардиографию для поиска внутрипульмональной вазодилатации, в некоторых случаях  и ангиографию легких. Компьютерная томография органов грудной клетки может быть полезна в установлении диагноза, но не обладает высокой чувствительностью. 

На сегодняшний день не существует эффективной лекарственной терапии. По результатам неконтролируемых исследований не выявлено снижения смертности на фоне приема β-блокаторов, стероидов, циклофосфамида и нитратов. У пациентов с высоким риском летального исхода единственным эффективным методом лечения является трансплантация печени.

Портопульмональная гипертензия

У большинства больных отмечается одышка, которая может сопровождаться ортопноэ, слабостью, обмороками, болью в грудной клетке. При физикальном обследовании обращает на себя внимание шум, обусловленный трикуспидальной регургитацией, и акцент II тона над легочной артерией. Также у пациентов может развиваться асцит, периферические отеки и повышение давления в яремной вене.

Один из основных методов диагностики портопульмональной гипертензии - трансторакальная эхокардиография, позволяющая определиться со скоростью трикуспидальной регургитации, систолическим давлением правого желудочка. Наличие давления в правом желудочке >40 мм рт.ст обладает 100% чувствительностью и 82% специфичностью в диагностике портопульмональной гипертензии.

Продемонстрировали эффективность антагонисты рецептора эндотелина (бозентан, амбризентан, мацитентан), ингибиторы фосфодиэстеразы-5 (силденафил), простаноиды. Наиболее часто в клинической практике используют силденафил в монотерапии или в комбинации с простациклином.

В течение последних двух десятилетий для лечения портопульмональной гипертензии, а также неконтролируемых желудочно-кишечных кровотечений, рефрактерного асцита и гидроторакса, используют трансъюгулярное внутрипеченочное портосистемное шунтирование (TIPS), что дает эффективную декомпрессию портальной системы.

Печеночный гидроторакс

Если у пациента с хроническим заболеванием печени развивается плевральный выпот, необходимо задуматься о печеночном гидротораксе, даже при отсутствии асцита. Гидроторакс может быть, как асимптомным, так и проявляться одышкой при физической нагрузке, сухим и непродуктивным кашлем, дискомфортом в груди.  

Для подтверждения диагноза проводится рентгенография органов грудной клетки, в некоторых случаях требуется торакоцентез. Плевральная жидкость при печеночном гидротораксе обычно - транссудат, но имеет большую концентрацию белка по сравнению с асцитической жидкостью, что связано с различиями в реабсорбции воды в полостях. Ультразвуковое исследование и магнитно-резонансная томография используются для визуализации дефектов диафрагмы.

Самое важное значение в лечении пациентов с печеночным гидротораксом занимает ограничение поступления натрия (не более 70-90 ммоль/день) и применение диуретиков (спиронолактон в дозе от 50-100 до 400 мг в день). Начальной целью терапии таких пациентов становится снижение веса на 0,5 кг в день при отсутствии отеков и 1,0 кг в день при отечности. Торакоцентез позволяет быстро снизить тяжесть симптомов и применяется при 1,5-2,0 л плеврального выпота, а также у больных с рефрактерным гидротораксом и тех, кому противопоказано проведение TIPS.

Заключение

Пульмонологические осложнения, наблюдающиеся у больных хроническими заболеваниями печени, часто сопряжены с необходимостью трансплантации печени. Наиболее частым осложнением является гепатопульмональный синдром.

Портопульмональная гипертензия требует дифференциального диагноза с идиопатической легочной гипертензией.

Surani SR, Mendez Y, Anjum H, Varon J. Pulmonary complications of hepatic diseases./World J Gastroenterol 2016; 22(26): 6008-6015/www.wjgnet.com/1007-9327/abstract/v22/i26/6008.htm

Перевод Юлии Евсютиной