• 📕 Клинические рекомендации Острая неопухолевая кишечная непроходимость у взрослых Сокращённый вариант

     

    СМОТРЕТЬ ДРУГИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

     

    Год утверждения 2016

    Профессиональные ассоциации:

    • Российское общество хирургов

     

    Оглавление

    1. Краткая информация
    2. Диагностика
    3. Лечение
    4. Реабилитация
    5. Профилактика
    6. Дополнительная информация

     

    1. Краткая информация

    1.1 Определение

    Острая неопухолевая кишечная непроходимость (ОНКН) – синдром, объединяющий заболевания с нарушением пассажа по кишке, вследствие механического препятствия, либо недостаточности двигательной функции кишки.

     

    1.2 Этиология и патогенез.

    ЭТИОЛОГИЯ

    Механическая:

    • спайки - 80 - 91%,
    • болезнь Крона - 0,7-3%,
    • заворот - 4-6%,
    • инвагинация - 3-5%,
    • безоар - 1,2-4%,
    • желчные камни - 0,5-6%,
    • инородные тела - 0,2-1%,
    • прочие причины - 0,5-3%.

     

    Динамическая (функциональная) кишечная непроходимость:

    • воспалительные внутрибрюшные осложнения (перитонит, неспецифический язвенный колит и т.д.),
    • метаболические нарушения (уремия, сахарный диабет, гипотиреоз, гипокалемия, нарушение обмена Ca++, Mg++),
    • нейрогенные (повреждение спинного мозга, опухоль, гематома, флегмона забрюшинного пространства, почечная колика),
    • передозировка лекарственных средств (опиоидов, холинолитиков, психотропных, антигистаминных препаратов),
    • нарушения мезентериального кровотока.

     

    ПАТОГЕНЕЗ

    Центральное звено - тонкая кишка:

    • Прогрессирующее перерастяжение кишечных петель
    • Нарушение кишечной микроциркуляции
    • Угнетение всех функций тонкой кишки и расстройство гомеостаза
    • Нарушение барьерной функции слизистой в результате гипоксии и интрамуральной ишемии
    • Транслокация бактерий и продуктов их жизнедеятельности в систему воротной вены и лимфатические сосуды
    • Усугубление гомеостатических нарушений вследствие интоксикации
    • Декомпенсация функциональных кишечных нарушений
    • Развитие тяжелых интраабдоминальных осложнений.

     

    При странгуляционной форме:

    • компрессия сосудов брыжейки кишки
    • сокращение артериального притока и нарушение венозного оттока
    • гемодинамические расстройства
    • нарушение проницаемости сосудистой стенки из-за высвобождения тканевых кининов и гистамина
    • усугубление интерстициального отека вследствие расстройства коллоидно-осмотических и ионно-электролитных взаимоотношений плазмы и интерстициальной жидкости
    • нарушение пассажа по кишке с секверстрацией жидкости и волемическими нарушениями
    • деструкция кишечной стенки из-за выраженной ишемии на фоне микробных и тканевых эндотоксинов возникает.

     

    Особенности странгуляционной непроходимости:

    • нарушение барьерной функции слизистой в ранние сроки,
    • транслокация бактериальной флоры наступает при отсутствии некроза кишки.

     

    Особенности желчнокаменной непроходимости:

    • реметтирующее заболевание,
    • бурные клинические проявления чередуются с длительными (2-6 часов) периодами «мнимого благополучия».

     

    Особенности инвагинации:

    • чаще у детей и в среднем возрасте,
    • в 90% при врожденных особенностях строения кишки или органической патологии,
    • развивается на фоне провоцирующих факторов – погрешности в диете, травма и т.д.,
    • илеоцекальная 45-68%, тонкокишечная 10-18%, толстокишечная 8-15%.

     

    Заворот кишки и узлообразование:

    • предрасполагают врожденные аномалии, длинная брыжейка, спайки,
    • развивается при погрешности в диете, переедании, повышении внутрибрюшного давления,
    • выраженность и клиника напрямую зависит от степени заворота,
    • при ротации кишки на 180о более соответствует обтурационной непроходимости с минимальными признаками ишемии,
    • при завороте более 270о выраженная ишемия с бурным течением и ранним некрозом кишки,
    • заворот сигмовидной в 60-75% случаев, слепой - 20-35%, тонкой - 7-18% и поперечно-ободочной - 3-5%,
    • очень тяжело протекает узлообразование, всего 3-5% случаев.

     

    1.3 Эпидемиология.

    В России 5 случаев на 100 тысяч человек.

    Причина 3 - 5% госпитализаций в хирургию.

    Острая тонкокишечная непроходимость в 64,3-80% случаев механическая, отличается тяжелым течением и худшим прогнозом.

    Летальность при тонкокишечной непроходимости 5,1 - 8,4%.

     

    1.4 Кодирование по МКБ-10

    Неопухолевая кишечная непроходимость (К56)

    К 56.0 – паралитический илеус

    К56.2 – заворот кишок

    К56.3 – илеус, вызванный желчным камнем

    К56.4 – другой вид закрытия просвета кишечника

    К56.5 – кишечные сращения [спайки] с непроходимостью

    К56.6 – другая и неутонченная кишечная непроходимость

     

    1.5 Классификация

    Формы:

    • обтурация - нарушение пассажа без нарушения кровоснабжения органа, чаще всего при спайках брюшной полости, желчных камнях, безоарах;
    • странгуляция – нарушение кровоснабжения кишки в месте нарушения пассажа, встречается при единичном штранге, инвагинации, завороте и узлообразовании:
    • с некрозом
    • без некроза органа

     

    По уровню:

    • тонкокишечная высокая (тощая кишка) -33,1%, низкая (подвздошная кишка) – 62,1%;
    • толстокишечная – 4,8%.

     

    2. Диагностика

    2.1 Жалобы и анамнез

    Выяснить у пациента характер болей и их интенсивность.

    Зафиксировать наличие рвоты, ее частоту, объем и характер, отхождение стула и газов.

     

    2.2 Физикальное обследование

    Аускультация, перкуссия и пальпация живота.

    Наличие, локализация и характер послеоперационных рубцов.

    Целенаправленное обследование мест типичного расположения грыж брюшной стенки.

    Оценивается степень обезвоживания – тургор кожи, сухость языка, жажда, пульс, АД.

    Термометрия.

    Пальцевое ректальное исследование.

    Вагинальное исследование.

    Зондирование желудка с оценкой количества и характера отделяемого.

    Неопухолевая ОКН:

    • типично острое начало
    • внезапное появление схваткообразной боли в животе, рвоты, вздутия живота и отсутствие стула и не отхождение газов 
    • метаболические нарушения сопровождаются жаждой, сухостью кожи, адинамией, тахикардией, гипотензией
    • крайнее проявление - присоединение паралитического компонента с изменением характера боли – постоянная с редкими схватками
    • обильная рвота застойным содержимым («каловая» рвота)
    • интоксикация.

     

    Отличия странгуляционной формы:

    • тяжелое течение
    • быстрое развитие осложнений – некроз кишки и перитонит
    • острое начало (срок заболевания менее 12 часов)
    • жестокий болевой синдром постоянного характера
    • ослабление или отсутствие перистальтики
    • тахикардия
    • иногда лихорадка и быстрое ухудшение общего состояния
    • стертое течение при умеренном ущемлении брыжейки

     

    В запущенных случаях обтурационной непроходимости:

    • нарушение кровоснабжения кишки в результате вторичной ишемии
    • малая выраженность местной симптоматики
    • отсутствие признаков раздражения брюшины маскируется снижением предшествующих схваткообразных болей и появлением эндотоксикоза.

     

    Особенность клинической картины при высоком уровне непроходимости:

    • большие потери желудочного, панкреатического секрета, желчи вследствие обильной многократной рвоты
    • быстрое развитие водно-электролитных нарушений (гипогидротации, метаболичического алкалоза, гипокалемии, гипохлоремии, гипонатремии)
    • отсутствует выраженное вздутие живота
    • в течение некоторого времени отмечается отхождение газов и наличие стула

     

    При низкой непроходимости на первый план выступают признаки нарушения пассажа по тонкой кишке:

    • болевой синдром
    • выраженное вздутие живота
    • рвота встречается реже
    • быстро прогрессируют явления эндотоксикоза
    • инфекционные осложнения чаще.

     

    2.3 Лабораторная диагностика

    Не играют значимой роли в констатации факта непроходимости, но помогают определить метаболические нарушения, кислотно-щелочное состояние и признаки странгуляционной непроходимости.

    • Общий анализ крови: лейкоцитоз более 14х109л
    • Общий анализ мочи
    • Анализ крови на КЩС: ацидоз и амилаземия при странгуляции
    • Исследование электролитов крови, сахар крови
    • Группа крови, резус-фактор.

     

    2.4 Инструментальная диагностика

    Рентгенологическое полипозиционное исследование стоя или в латеропозиции:

    • эффективность 87% в констатации факта и уровня непроходимости
    • чувствительность 65,4 - 82 %
    • типичны раздутые более 3 см петли кишки выше препятствия, с газом и уровнем жидкости (чаши Клойбера)
    • отсутствие содержимого в толстой кишке
    • поперечная исчерченность соответствует складкам Керкринга
    • уровни в правых отделах в большей степени соответствуют высокой непроходимости
    • при препятствии в подвздошной кишке чаши во всех отделах брюшной полости
    • дилятация толстой кишки с симптомом «автомобильной камеры» при завороте
    • при завороте слепой кишки ось баллоннообразно раздутой кишки направлена от левой подвздошной области к правому подреберью
    • при завороте сигмовидной - от правой подвздошной области к левому подреберью
    • при обтурации желчным камнем нередко визуализируется крупный конкремент вне гепатобилиарной зоны, характерен газ в желчных протоках или желчном пузыре (аэрохолия).

     

    При тонкокишечной непроходимости без странгуляции и перитонита показана энтерография - динамическое рентгенологическое исследование с оценкой пассажа контраста по тонкой кишке:

    • высокая точность подтверждения кишечной непроходимости
    • определяет выраженность, уровень препятствия, характер непроходимости (механический, функциональный) и динамику заболевания
    • водорастворимые препараты не замедляют перистальтики, гипоосмолярность повышает эффект консервативной терапии до 89,4%
    • предпочтителен назоинтестинальный зонд
    • рентгенограммы брюшной полости с интервалами в 4 часа для оценки состояния тонкой кишки
    • наиболее достоверная и объективная оценка эффективности консервативной терапии.

     

    УЗИ органов брюшной полости

    Признаки нарушения кровоснабжения в стенке кишки:

    • наличие расширенной «изолированной петли» тонкой кишки с жидкостью
    • утолщение, неоднородность стенки в сочетании с ее акинезией
    • скопление свободной жидкости в брюшной полости.

     

    Эффективность УЗИ:

    • в диагностике странгуляции - 53,3 - 87%.
    • дополняет диагностическую программу и констатирует ОКН у 72-94% больных
    • определяет уровень у 66,7-80%
    • находит причину у 48-63% больных
    • позволяет оценить функциональное состояние кишки.

     

    Типичные УЗ-признаки кишечной непроходимости:

    1. расширение диаметра кишки более 25 мм;
    2. утолщение стенки кишки за счет отека;
    3. визуализация складок слизистой тонкой кишки;
    4. наличие свободной жидкости в брюшной полости;
    5. маятникообразное движение содержимого кишки.

     

    Допплерография сосудов тонкой кишки:

    • для повышения эффективности УЗ-диагностики
    • верификация странгуляционной непроходимости.

     

    Колоноскопия:

    • для дифференциальной диагностики при толстокишечной непроходимости
    • симптом «водоворота» – спирально суженный сегмент толстой кишки при завороте.

     

    2.5 Иная диагностика

    Не показана диагностическая лапароскопия:

    • при декомпенсации сердечно-легочных заболеваний
    • ожирение IV степени,
    • нарушения свертывающей системы крови
    • беременность более 16 недель
    • при анамнезе травматичных или множественных (более 3) операциях на брюшной полости
    • при запущенной ОКН, с выраженным расширением петель кишки (более 4 см), требующей глубокой интубации и декомпрессии тонкой кишки
    • с большими невправимыми и гигантскими грыжами передней брюшной стенки,
    • при множественных свищах передней брюшной стенки.

     

    Показание к диагностической лапароскопии:

    • дифференциальная диагностика с другими хирургическими и гинекологическими заболеваниями
    • необходимость оценки состояние брюшной полости, распространенности спаечного процесса и возможности проведения адгезиолизиса.

     

    КТ с двойным (пероральным и внутривенным) контрастированием:

    • точность при дифференциальной диагностике механической и динамической непроходимости 83-94%
    • выявление причины обструкции у 85-87%
    • определение уровня непроходимости у 93%
    • выявление странгуляции 43-85%.

     

    МРТ не рекомендуется для диагностики ОКН.

    • сравнима по эффективности с КТ и УЗИ
    • чувствительность в констатации ОКН 86-100%
    • специфичность - 90-100%
    • эффективность в выявлении причины 60-73%
    • определение уровня непроходимости - 63%
    • высокая стоимость
    • сложность проведения в ургентной ситуации
    • отсутствие достаточной доказательной базы.

     

    3. Лечение

    3.1. Консервативное лечение

    Рекомендуется при обтурационной форме ОКН (без странгуляции) при отсутствии выраженных вводно-электролитных нарушений и небольших (до 36 часов) сроках заболевания.

    Не показано:

    • при обтурационной тонкокишечной непроходимости вследствие желчных камней
    • при безоаре.

     

    При спаечной тонкокишечной непроходимости применяют в течение 12 часов:

    • срок достаточен для выявления тенденции к разрешению непроходимости
    • позволяет адекватно подготовить к срочному вмешательству.

     

    Комплекс консервативного лечения:

    • Декомпрессия проксимальных отделов ЖКТ назогастральной интубацией или ЭНИД;
    • Инфузионная терапия;
    • Введение спазмолитических препаратов;
    • Сифонная клизма и эндоскопическая деторзия (при завороте сигмовидной кишки);
    • При спаечной ОКИ внутрикишечное введение водорастворимого контраста.

     

    Комплекс контрольных параметров:

    • клинические данные (болевой синдром, вздутие живота, отхождение стула, газов, рвота, динамика зондового отделяемого);
    • лабораторные показатели водно-электролитного баланса;
    • рентгенологическая оценка пассажа контрастного вещества по ЖКТ.

     

    Признаки не разрешающейся острой тонкокишечной непроходимости, требующие срочного оперативного вмешательства:

    • сохранение/рецидив болей в животе
    • рвоты
    • появление мышечного напряжения
    • появление свободной жидкости в брюшной полости при КТ или УЗИ
    • зондовое отделяемое более 500 мл/сут
    • отсутствие динамики продвижения контрастного вещества по тонкой кишке и поступления его в толстую кишку.

     

    3.2. Хирургическое лечение

    Экстренные операции показаны при:

    • странгуляционной ОКН (инвагинация, спаечный процесс, узлообразование, заворот)
    • при запущенной стадии ОКН с тяжелыми вводно-электролитными нарушениями
    • выраженных зондовых потерях (более 1000 мл)
    • значительной дилатации тонкой кишки (более 5 см)
    • больших сроках (более 36 часов) от начала заболевания

     

    Вмешательство проводится в течение 2-х часов от поступления из-за опасности развития некроза и перитонита.

    Возможны консервативные мероприятия, направленные на разрешение непроходимости (сифонная клизма, лечебная колоноскопия) при завороте толстой кишки, небольшом сроке заболевания и отсутствии признаков некроза кишки.

    Объем и время предоперационной подготовки определяется в консилиуме хирурга, анестезиолога и терапевта (по показаниям).

    В качестве подготовки:

    • инфузионная терапия (кристаллоидные, коллоидные, гликозированные растворы)
    • декомпрессия верхних отделов ЖКТ назогастральным зондом
    • симптоматическая терапия.

     

    Оперативное вмешательство

    Выбор способа оперативного вмешательства (лапароскопия, лапаротомия) определяется:

    • причиной нарушения пассажа по кишке,
    • выраженностью спаечного процесса и непроходимости,
    • состоянием кишки.

     

    При острой спаечной тонкокишечной непроходимости рекомендуется малоинвазивное вмешательство - лапароскопический адгезиолизис:

    • менее травматично,
    • сопровождается меньшим числом послеоперационных осложнений и летальных исходов,
    • уменьшает риск спайкообразования,
    • позволяет быстрей реабилитировать пациента,
    • высокая вероятность интраоперационных повреждений кишки - 3-17%.

     

    Противопоказание к лапароскопическому адгезиолизису:

    • анамнез более 3-х операций,
    • расширение тонкой кишки более 4 см,
    • некроз кишки,
    • перитонит.

     

    Наблюдение с операцией «повторного взгляда» через 12 часов в некоторых «неосложненных» ситуациях, когда жизнеспособность кишки сомнительна.

    Декомпрессия ЖКТ после лапароскопических вмешательств:

    • чаще всего осуществляется с помощью назогастрального зонда,
    • при выраженной ОКИ с расширением тонкой кишки более 40 мм, большим количеством зондового отделяемого необходима интраоперационная интубация тонкой кишки эндоскопом на 30-50 см ниже связки Трейца.

     

    Полнота адгезиолизиса и адекватность лапароскопического разрешения ОКН обязательно подтверждается послеоперационной контрастной энтерографией.

    Задержка поступления контрастного вещества в толстую кишку более 20 часов свидетельствует о сохраняющемся нарушении пассажа по тонкой кишке.

    Показания для лапаротомии:

    • многократные лапаротомии,
    • несвязанная со спаечным процессом непроходимость,
    • выраженные водно-электролитные нарушения,
    • странгуляционная форма ОКН с некрозом кишки,
    • прочее.

     

    Этапы операции:

    • Ревизия брюшной полости, идентификации субстрата непроходимости. Взятие экссудата брюшной полости на бактериологическое исследование.
    • Определение жизнеспособности кишки в зоне препятствия и показаний к ее резекции.

     

    Критерии определения показаний к резекции кишки:

    • цвет
    • перистальтика
    • пульсация
    • кровенаполнение пристеночных сосудов
    • динамика этих признаков после введения в брыжейку кишки местного анестетика и «согревания» кишки теплыми салфетками с физраствором.

     

    Объективная оценка кровоснабжения:

    • лазерная допплеровская флоуметрия
    • регионарная трансиллюминационная ангиотензометрия внутристеночных сосудов тонкой кишки

     

    При сомнениях в жизнеспособности кишки на большом протяжении допустимо отложить решение вопроса о резекции до 12 часов при планировании релапаротомии или лапароскопии.

    1. При некрозе кишки производят резекцию, отступя в приводящем отделе на 30-40 см, в отводящем на 15-20 см. При благоприятных визуальных характеристиках кишки вблизи связки Трейца или илеоцекального угла допускается ограничение требований.
    2. Предпочтителен тонко-тонкокишечный анастомоз «бок в бок». При резекции толстой кишки операцию заканчивают колостомой. При правосторонней гемиколэктомии допустим илео-трансверзоанастомоз.
    3. Обязательна декомпрессии тонкой кишки назоинтестинальным зондом. Допустима назогастральная декомпрессия при расширении петель кишки до 30 мм, зондовом отделяемом до 500 мл, без выраженного спаечного процесса и необходимости резекции кишки.
    4. При распространённом перитоните и высоком внутрибрюшинном давлении для профилактики компартмент-синдрома лапаротомную рану ушивают одним из декомпрессионных способов.

     

    Послеоперационный период

    Интенсивная послеоперационная терапия:

    1. Перидуральная анестезия для адекватного обезболивания.
    2. Инфузионная коррекции метаболических нарушений коллоидными, кристаллоидными, гликозированными, белковыми растворами.
    3. Парэнтеральное питание со 2-х суток и до самостоятельного перорального или полного энтерального питания.
    4. Антибиотикотерапия до 7-9 суток препаратами широкого спектра.
    5. При тяжелой ОКН энтеротерапия через назоинтестинальный двухпросветный зонд.
    6. Симптоматическая терапия;

     

    Мониторинг для ранней диагностики послеоперационных хирургических осложнений:

    • ежесуточно ОАК, КЩС, БАК, электролиты крови;
    • контрольное УЗИ брюшной полости включая допплерографию.

     

    Оценка динамику восстановления функции тонкой кишки:

    Клинически:

    • появление активной перистальтики;
    • появление стула, отхождение газов;
    • снижение зондового отделяемого до 400 мл/сут;

     

    УЗИ:

    • появление перистальтических волн;
    • уменьшение диаметра тонкой кишки до 20-25 мм;
    • разрешение отека стенки тонкой кишки и уменьшение ее толщины до 3 мм;
    • нормализация внутристеночного кровотока тонкой кишки, и снижение индекса перефирического сопротиваления до 0,63 см/с

     

    При стойких парезах:

    • энтеротерапия,
    • стимуляция двигательной функции ЖКТ прозерином, церукалом, серотонином,
    • при неэффективности 24 – 48 часов консервативной терапии пареза решается вопрос ревизии брюшной полости в связи возможным развитием внутрибрюшных осложнений.

     

    4. Реабилитация

    После ликвидации ОКН и коррекции метаболических нарушений ранняя активизация и переход к полноценному питанию, обычно к 6-8 суткам после «открытых» и 4-7 суткам после лапароскопических операций.

    После выписки ограничение физических нагрузок 2-3 месяца после лапаротомии и 1 месяц после лапароскопического вмешательства.

    При консервативно разрешившейся спаечной ОКН дробное 4-5 разовое питание с ограничением одномоментного приема большого количества грубой клетчатки: орехи, хурма, квашенные овощи, редиска и т.д.

     

    5. Профилактика и диспансерное наблюдение

    Диспансерное наблюдение участкового терапевта, ВОП или гастроэнтеролога.

     

    6. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания

    Особенности лечения ОКН при других причинах заболевания

    При желчнокаменной ОКН:

    • энтеротомия с извлечением камня на участке без выраженных трофических изменений стенок,
    • энтеротомия предпочтительно дистальнее препятствия,
    • разрез и ушивание энтеротомной раны в поперечном направлении,
    • травматично низведение желчных камней в слепую кишку,
    • не рекомендуются одновременные вмешательства на желчном пузыре и желчно-кишечном свище.

     

    При обтурации безоарами:

    1. фрагментация и низведение в слепую кишку,
    2. энтеротомия с извлечением образований.

     

    При заворотах сигмовидной кишки без некроза:

    1. резекция по типу Микулича (у сохранных пациентов без высокого операционного риска);
    2. деторзия заворота с мезосигмопластикой и ретроградной интубацией сигмовидной кишки газоотводной трубкой;
    3. при некрозе резекция по типу Гартмана с выведением одноствольной сигмостомы.

     

    При заворотах слепой кишки без некроза:

    1. резекция кишки с анастомозом;
    2. деторзия заворота и цекопексия;
    3. при некрозе резекция с илеотрасверзоанастомозом;
    4. при выраженнной непроходимости, перитоните резекция с илео- или трансверзостомой

     

    При завороте поперечно-ободочной кишки независимо от некроза:

    1. сегментарная резекция поперечно-ободочной кишки;
    2. расширенная гемиколэктомия с выведением колостомы;
    3. при правосторонней гемиколэктомии допустимо наложение илеотрасверзоанастомоза.

     

    При завороте тонкой кишки:

    1. без некроза деторзия заворота;
    2. без некроза пликация брыжейки тонкой кишки на длинном назоинтестинальном зонде,
    3. при некрозе резекция тонкой кишки с наложением анастомоза бок-в-бок, назоинтестинальная декомпрессия.

     

    При узлообразовании кишечника:

    1. расправление узла производится в исключительных случаях – до 4 часов заболевания и явной жизнеспособности органа;
    2. резекция кишки.

     

    Лечение инвагинации кишки у взрослых:

    • только хирургическое,
    • сначала дезинвагинация с острожным проталкиванием головки инвагината в проксимальном направлении;
    • недопустимо вытягивать внедрившейся участок кишки,
    • после оценки жизнеспособности решается вопрос о резекции кишки,
    • при неудачной попытке дезинвагинации, некрозе или органической причине инвагинации выполняется резекция кишки.

     

    При острой спаечной тонкокишечной непроходимости трудноразделимых без повреждения кишки спаечных конгломератов:

    1. шунтирующие межкишечные анастомозы,
    2. ограниченные резекции всего конгломерата без манипуляций на измененной кишке.

     

    При подозрении на прогрессирующие деструктивные изменения в стенке кишки:

    • резекция без наложения анастомозов,
    • операция «повторного взгляда» через 12 часов позволит точнее определить необходимость и границы резекции тонкой кишки.

     

    В крайних случаях при распространенном перитоните и необходимости высокой резекции тонкой кишки:

    • отказаться от наложения первичного анастомоза,
    • временное выведение двухствольной еюностомы,
    • дренирование ее проксимального и дистального отрезка.

     

    Сокращенная версия клинических рекомендаций при лечении Острой неопухолевой кишечной непроходимости у взрослых 

    Скачать сокращенную версию КР при лечении Острой неопухолевой кишечной непроходимости у взрослых

     

    ХОТИТЕ ПОСМОТРЕТЬ ДРУГИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ?

     

    💡 А также по теме:

  • Рейтинг врача vs рейтинг пациента

    Встретил на днях бывшего однокурсника. Помнится, в студенчестве был тот ещё оторва. Разок огрёб от профессора коррекционных люлей за фразу «Здравствуйте! Сегодня я буду вашим дежурным патологоанатомом», которую произнёс, войдя в палату.

  • Каком кверху Минздрав перекроил зарплаты

    Каком кверху Минздрав перекроил зарплаты

    Глава Минздрава никогда не поймёт, как можно выживать на зарплату медика, но она такой целью и не задавалась, а просто разделила зарплату на долевые кучки и объявила с трибуны – «да будет так». И вышло каком кверху, но очень по-быстрому...

  • 📕 Клинические рекомендации Болезнь Гиршпрунга у взрослых Сокращённый вариант

    130 лет назад на глазах датского педиатра Гарольда Гиршпрунга от хронической кишечной непроходимости погибли два мальчика...

  • Рабочий случай

    Вчера был тяжелый день. Расплакаться и переубивать всех хотелось аж три раза. На восьмом часу приема нон-стоп говорю мужику: "раздеваемся, остаемся в лифчике и трусиках и ложимся на кушеточку". Он, испуганно, в ответ: "я женат, Валентина Кировна!!!!" "Это неважно" - зачем-то говорю я, - "носки можете оставить"....

  • 📕 Клинические рекомендации Слизисто-кожный лимфонодулярный синдром [кавасаки] у детей Сокращённый вариант

    Синдром Кавасаки встречается значительно чаще, чем распознается, его необходимо предполагать при лихорадке более 5 дней.

  • Куда нас выведет Скворцова

    Куда нас выведет Скворцова

    Не обещайте гибели здравоохранения России, врачи не допустят, всё вытянут, всем помогут! С Вероникой Игоревной не избежать победы над всем, и дефицит кадров вообще не проблема, оставшиеся в ЛПУ врачи поедут туда, куда им укажут, и сделают всё ради…

  • Лечение ишемии головного мозга гомеопатией – о некоторых кандидатах в академики и членкоры

    Академия наук понесла большие репутационные потери, когда членом-корреспондентом РАН стал Олег Эпштейн, владелец и директор компании Materia Medica, которая производит так называемые релиз-активные препараты. Это замаскированная форма гомеопатии, получаемая путем многократного разведения антител к различным молекулам.

  • Дума защитит врачей от тюрьмы... брошюрой

    Дума защитит врачей от тюрьмы... брошюрой

    Культурные пациенты недешевы - средняя стоимость искового требования к ЛПУ уже превысила 2 миллиона. Пациентам сильно не нравятся хирурги, акушеры и «скорая». Суды оправдывают только 4% врачей...