• Мы в сети
  • О нас
  • Клиентам
  • Правила
  • Напишите нам

 

  • О нас
  • Клиентам
  • Правила
  • Напишите нам
Вход
Забыли пароль?
 
close
Неверно введён логин или пароль.
Проверьте правильность заполнения полей
Мир врача Открыть меню Вход
Авторизация
Забыли пароль?
close
Неверно введён логин или пароль.
Проверьте правильность заполнения полей
назад
Вы уже были зарегистрированы,
введите пароль
Забыли пароль?
close
Неверно введён логин или пароль.
Проверьте правильность заполнения полей
Уважаемый доктор!

360964 коллег ждут Вас на МирВрача.

Присоединяйтесь!
Регистрация

С помощью

 
 
 
    • Статьи
    18.06.2019

    📕 Клинические рекомендации Миелопролиферативные заболевания (МПЗ) у взрослых (сокращённый вариант)

     

    СМОТРЕТЬ ДРУГИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

     

    Год утверждения 2017

    Профессиональные ассоциации

    • Национальное гематологическое общество

    Оглавление

    1. Краткая информация
    2. Диагностика
    3. Лечение
    4. Реабилитация
    5. Профилактика и диспансерное наблюдение
    6. Дополнительная информация
    Клинические случаи из практики пользователей сайта

     

    1. Краткая информация

    1.1 Определение

    Миелопролиферативные заболевания, протекающие с эозинофилией (МПЗ-эо) – группа опухолей миелоидной ткани, в основе которых лежат структурные нарушения ряда генов.

    Ключевые гены, кодирующие синтез активных белков - тирозинкиназ: 

    • PDGFRA,
    • PDGFRB,
    • FGFR1.

     

    Редко МПЗ-эо клон содержит мутации других генов в составе различных хромосомных аберраций.

    Ранее заболевания рассматривались как идиопатический гиперэозинофильный синдром (ИГЭС) - совокупность абсолютной эозинофилии от 1,5х109/л и различных клинических симптомов.

     

    1.2 Этиология и патогенез

    Поликлональный процесс, регулируемый эозинофилопоэтическими цитокинами, стимулирующими пролиферацию эозинофилов и их предшественников.

    Заболевания и состояния, сопровождающиеся реактивной эозинофилией:

    Инфекции:

    • Паразитозы: описторхоз, трихинеллез, токсокароз, эхинококкоз, филяриоз, аскаридоз, стронгилоидоз, шистосомоз;
    • Хронические инфекции;
    • ВИЧ-инфекция;
    • Период восстановления после бактериальных инфекций.

     

    Аллергия:

    • Атопические заболевания: бронхиальная астма, аллергический ринит, атопическая экзема, крапивница;
    • Пищевая аллергия;
    • Лекарственная аллергия.

     

    Заболевания легких:

    • Острая и хроническая идиопатическая эозинофильная пневмония (болезнь Леффлера).

     

    Заболевания ЖКТ:

    • Эозинофильный эзофагит первичный или вторичный;
    • Гастроэнтерит первичный или вторичный, включая целиакию;
    • Колит первичный или вторичный.

     

    Другие причины аутоиммунного, воспалительного или токсического характера:

    • Заболевания соединительной ткани (склеродермия, узелковый периартериит, СКВ);
    • Синдром Черга-Страусс (эозинофильный васкулит);
    • Эозинофильный фасциит;
    • Болезнь Кимура;
    • Саркоидоз;
    • Хронический панкреатит;
    • Синдром эозинофилии-миалгии.

     

    Злокачественные заболевания:

    • Солидные опухоли (особенно с метастазами в костный мозг).
    • Лимфопролиферативные заболевания (лимфомы);
    • Клональные Т-лимфоцитов с аберрантным иммунофенотипом (CD3- CD4 +) без лимфопролиферативного заболевания

     

    Эндокринная недостаточность надпочечников (болезнь Аддисона).

    Генетические аномалии:

    • наиболее частый del 4(q12) - выявляется по экспрессии слитного гена FIP1L1-PDGFRAв ПЦР и/или по делеции фрагмента CHIC2 хромосомы 4 в FISH;
    • 10 вариантов аномалий гена PDGFRВ,в подавляющем большинстве встречается химерный ген ETV6-PDGFRВ с «маской» хронического миеломоноцитарного лейкоза;
    • транслокации гена FGFR1 - t(8;13)(p11;q12), t(8;9)(p11;q34), с развитием крайне агрессивного «стволовоклеточного лейкоза-лимфомы»;
    • другие генетические аномалии с повышением бластных клеток в крови более 2% и/или в костном мозге более 5%.

     

    ИГЭС - диагноз исключения и лишь констатирует факт эозинофилии и поражения органов.

    Предполагается либо реактивная, либо миелопролиферативная природа синдрома.

     

    1.3 Эпидемиология

    В США заболеваемость миелопролиферативным вариантом ГЭС - 0,036 на 100 тысяч взрослых.

     

    1.4 Кодирование по МКБ 10

    С92.7 – Другой миелоидный лейкоз;

    D79.1 – Эозинофилия.

     

    1.5 Классификация

    Нозологические формы (ВОЗ, 2008):

    1. Миелоидные новообразования с аномалиями гена PDGFRA;
    2. Миелоидные новообразования с аномалиями гена PDGFRВ;
    3. Миелоидные новообразования с аномалиями гена FGFR1;
    4. Хронический эозинофильный лейкоз, никак иначе не определяемый (CEL-NOS).
    5. Гиперэозинофильный синдром – отличается от CEL-NOS числом бластных клеток.

     

    2. Диагностика

    2.1 Жалобы и анамнез

    Обратить внимание:

    • на анемические жалобы, симптомы гиперметаболического состояния (субфебрилитет, потеря веса);
    • на сопутствующие заболевания и их терапии;
    • на консультацию паразитолога с комплексным обследованием;
    • по показаниям проведенные консультации специалистов (кардиолога, невропатолога, ревматолога и др.);
    • оценка анамнеза и предшествующего обследования для исключения заболеваний, сопровождающихся реактивной эозинофилией.

     

    2.2 Физикальное обследование

    • Осмотр с измерением роста и массы, температуры тела;
    • Оценка костно-суставной системы;
    • Выявление анемического и геморрагического синдрома;
    • Наличие гепатоспленомегалии, лимфоаденопатии;
    • Наличие дисфункции сердца, легких, печени, других органов.

     

    2.3 Лабораторная диагностика

    1. Клинический анализ крови с лейкоцитарной формулой, тромбоцитами, ретикулоцитами;
    2. БАК: общий билирубин, АСТ, АЛТ, ЛДГ, мочевая кислота, мочевина, креатинин, общий белок, альбумин, ЩФ, электролиты (K, NA, Ca, F, Mg), амилаза, липаза, глюкоза;
    3. Коагулограмма: протромбиновый индекс, АЧТВ, фибриноген - для выявления гиперкоагуляции как осложнения эозинофилии;
    4. Иммунохимическое исследование белков сыворотки с уровнем IgE;
    5. Уровень сердечного тропонина – миокардит как осложнение эозинофилии.

    Подозрение на миелопролиферативный процесс:

    • миелоцитарный сдвиг в лейкоцитарной формуле
    • анемия
    • тромбоцитопения или тромбоцитоз
    • нормальный уровень IgE.

    Для точной верификации нозологической формы необходимы: 

    1. миелограмма;
    2. трепанобиопсия;
    3. СЦИ костного мозга, лимфатических узлов (при увеличении);
    4. ПЦР с праймерами FIP1L1-PDGFRА, ETV6-PDGFRВ костного мозга, лимфоузлов (при увеличении);
    5. FISH с зондами для выявления структурных нарушений генов PDGFRА, PDGFRВ, FGFR1 костного мозга, лимфоузлов (при увеличении);
    6. При отрицательном PDGFRА - исключения других редких аберраций генов PDGFRВ, FGFR1 (FISH и/или ПЦР).

     

    2.4 Инструментальная диагностика

    • УЗИ органов брюшной полости; средостения - для выявления увеличенных лимфоузлов;
    • Эхо КГ;
    • ЭКГ стандартная в 12 отведениях;
    • Рентгенография грудной клетки;
    • КТ грудной и брюшной полости, малого таза для исключения других опухолей и заболеваний;
    • МРТ;
    • Биопсия органов и патологических новообразований для верификации характера поражения;
    • МРТ головного мозга - при наличии общемозговой и очаговой симптоматики.

     

    2.5 Иная диагностика

    По показаниям: 

    • FISH и/или качественная ПЦР костного мозга или крови на химерный ген BCR-ABLпри характерных для ХМЛ клинико-лабораторных симптомах и неинформативности СЦИ.

    Исключение системного мастоцитоза:

    • в трепанобиоптате и/или других биоптатах (кроме кожи) множественные очаговые (≥ 15 в агрегате) скопления тучных клеток;
    • в миелограмме >25% тучных клеток с атипичной формой (веретенообразные и др.);
    • при ПЦР в биоптатах D816V-мутации гена с-KIT;
    • при иммунофенотипировании обнаружение тучных клеток, экспрессирующих CD2 или CD25;

    Для верификации лимфопролиферативных заболеваний (ЛПЗ) при характерных симптомах:

    1. ИГХ биоптата ЛУ/удаленной селезенки;
    2. Иммунофенотипирование;
    3. ПЦР для выявления реаранжировка генов Т- и В-клеточных рецепторов – IgVH, TCR.

     

    Перспектива трансплантации для пациентов:

    • с аномалией гена FGFR1 при FISH;
    • с агрессивным течением заболевания;
    • с резистентностью к иматинибу у молодых больных.

     

     Для поиска донора:

    • при наличии сиблингов - HLA-типирование
    • при отсутствии сиблингов - поиск HLA-совместимого неродственного донора.

     

    3. Лечение

    Основная цель:

    • максимальная редукция опухолевого клона;
    • снижение риска прогрессии;
    • предотвращения жизнеугрожающих специфических осложнений;
    • нормализация состояния и повышение качества жизни.

     

    3.1 Консервативное лечение

    При использовании ингибиторов тирозинкиназ (ИТК):

    • эффективность терапии PDGFRA- и PDGFRВ-позитивных МПЗ-эо приближается к 100%;
    • существенно улучшился прогноз – увеличилась продолжительность жизни, снизилась частота развития тяжелых специфических осложнений.

     

    Иматиниб:

    • 100 мг/сут при PDGFRA- позитивных.
    • 400 мг/сут при PDGFRВ-позитивных.
    • 400 мг/сут при CEL-NOS.
    • 400 мг/сут при миелопролиферативном варианте ИГЭС.

     

    Режим приема иматиниба:

    • ежедневно
    • длительно
    • во время еды
    • запивать полным стаканом воды.

     

    Абсолютных противопоказаний для иматиниба нет, но с осторожностью:

    • удлиненный QT,
    • клинически выраженная сердечная недостаточность,
    • дисфункция левого желудочка,
    • аритмии.

     

    Оценка эффективности иматиниба на основании мониторинга гематологических, цитогенетических и молекулярно-генетических показателей.

    Для раннего выявления возможной токсичности показан регулярный мониторинг биохимических показателей крови, физикальный осмотр.

    При PDGFRA-позитивном новообразовании в абсолютном большинстве:

    • быстрый и полный гематологический ответ (ПГО);
    • показатели крови и соматический статус нормализуются в течение первого месяца лечения;
    • исчезновение транскрипта FIP1L1-PDGFRA на 2-4 месяце;
    • для исключения рецидива после ПМО продолжать приём иматиниба.

     

    При PDGFRA- и PDGFRВ-позитивных новообразованиях основное подтверждение эффективности терапии и почти 100% безрецидивная выживаемость:

    • полный клинико-гематологический ответ
    • цитогенетический/молекулярный ответ.

     

    При CEL-NOS, миелопролиферативном варианте ИГЭС оценка эффективности по данным трепанобиопсии в совокупности с клинико-лабораторными изменениями.

     

    Критерии ответа на терапию

    Полный гематологический ответ:

    • Лейкоциты менее 10.0х10^9/л
    • Эозинофилы менее 0,6х10^9/л
    • В гемограмме не повышен процент миелоцитов, промиелоцитов, миелобластов
    • Тромбоциты более 150.0х10^9/л
    • Гемоглобин более 120 г/л
    • Селезенка, печень не пальпируются
    • Отсутствие всех симптомов и жалоб, обусловленных клональным новообразованием/ гиперэозинофилией

     

    При варианте CEL-NOS, диагностированном по повышенным бластам (патологический клон не выявлен/кариотип не известен), дополнительно учитываются:

    • Миелограмма - эозинофилы менее 10%, бласты менее 5%, клеточность не повышена
    • Трепанобиоптат – нормальное соотношение жирового и деятельного костного мозга, клеточных линий миелопоэза

     

    Первый признак эффективности иматиниба:

    • нормализация числа эозинофилов периферической крови в первые 1 - 3 недели в большинстве случаев

     

    Полный цитогенетический ответ - не определяются, обнаруженные в дебюте:

    • перестройки генов PDGFRA, PDGFRB, FGFR1 при FISH
    • хромосомные аномалии – методом СЦИ при анализе не менее 20 метафаз

     

    Полный молекулярный ответ - не определяются, обнаруженные в дебюте молекулярные маркеры: 

    • FIP1L1-PDGFRA, 
    • ETV6-PDGFRB
    • исчезают незрелые клетки лейкоцитов.

     

    Сроки ПМО:

    • отражают общую динамику ответа и проявляются до 4 месяцев терапии;
    • в единичных случаях FIP1L1-PDGFRA-позитивного более позднее - после 12-го месяца, не влияющее на безрецидивную выживаемость.

     

    Показание для повышения дозы иматиниба - эозинофилия свыше 1.0х10^9/л более 3 недель, либо в любые сроки признаки прогрессирования:

    • до 400 мг/сут при начальных 100 мг/сут;
    • до 600 мг/сут при начальных 400 мг/сут.

     

    Резистентность к препарату - отсутствие положительной динамики эозинофилии или ухудшение течения 2 недели после повышения дозы.

    При резистентности к иматинибу:

    1. 3 млн МЕ ИФ-α 3 раза в неделю;
    2. гидроксимочевина (ГОМ) индивидуальной стартовой дозой;
    3. ПХТ «7+3», «5+2», AVAMP и др.

     

    Рекомендации по лечению специфических осложнений гиперэозинофилии

    Адекватная циторедуктивная терапия – основной метод профилактики и лечения осложнений.  

    Лейкоцитаферез при необходимости быстрого уменьшения клеточной массы в циркуляции. 

    При гиперкоагуляционном синдроме с тромбоэмболическими осложнениями:

    • гепарин 24 000МЕ/сут;
    • низкомолекулярный гепарин (эноксапарин, фраксипарин, далтепарин).

     

    3.2 Хирургическое лечение

    Может потребоваться при развитии фибропластического эндокардита.

    Первые доклинические признаки специфического поражения сердца выявляются при Эхо КГ.

    Различные сочетания:

    • утолщение стенок желудочков,
    • утолщение межжелудочковой перегородки,
    • укорочение створок клапанов, очень часто – задней створки митрального клапана, с регургитацией,
    • формирование фиброза и нарушение эластичности стенок,
    • уменьшение объема желудочков – рестриктивная кардиопатия с тяжелой с НК, уменьшением сердечного выброса, застойными явлениями.

     

    Хирургическая коррекция фибропластического эндокардита при достижении полной и стабильной ремиссии - протезирование створок клапанов.

     

    3.3 Иное лечение

    Алло-ТГСК: 

    1. FGFR1-позитивное новообразование;
    2. резистентность к иматинибу и другим вариантам консервативной терапии.

     

    4. Реабилитация

    Реабилитация при специфических осложнениях: поражение сердца, нервной системы.

    Соответствующие патологии реабилитационные программы.

     

    5. Профилактика

    Не разработана.

    Пожизненное диспансерное наблюдение.

    При полном гематологическом ответе либо стабильном течении заболевания наблюдение, в среднем, 1 раз в год.

     

    6. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания

    Частота обследования больных, получающих иматиниб:

    Клинический анализ крови:

    • каждые 7 дней до достижения и подтверждения ПГО;
    • каждые 3 месяца или по мере необходимости - при стабильном ответе.

     

    Мониторинг обнаруженной в дебюте заболевания генетической аномалии:

    • каждые 3 месяца до достижения и подтверждения ПЦО/ПМО;
    • каждые 6 месяцев в первые два года после ПЦО/ПМО;
    • один раз в год с 3 года ПЦО/ПМО.

     

    Подсчет миелограммы, трепанобиопсия (только для CEL-NOS, миелопролиферативного ИГЭС):

    • через 3 месяца от начала лечения;
    • далее каждые 6 месяцев до достижения нормализации состояния костного мозга.

     

    Биохимический анализ крови:

    • 1 месяц терапии каждые 14 дней;
    • первые 3 месяца терапии 1 раз в месяц,
    • после 3 месяцев 1 раз в 3 месяца;
    • для оценки токсичности показан более частый контроль.

     

     

    Сокращенная версия клинических рекомендаций при лечении Миелопролиферативного заболевания (МПЗ) у взрослых 

    Скачать сокращенную версию КР при лечении Миелопролиферативного заболевания (МПЗ) у взрослых

     

     

    Хотите посмотреть другие клинические рекомендации?

    • опухоль
    • ЗНО
    • костный мозг
    • эозинофилия
    • онкогематология
    • лимфопролиферативное

    💡 А также по теме:

    • Под маской ОРВИ Как сложно во время эпидемии гриппа видеть что-то кроме гриппа или банального ОРВИ, но иногда удаётся разглядеть и истину...
    • Синдром живота в виде чернослива Врожденное недоразвитие мышц живота позволяет через переднюю брюшную стенку видеть контуры кишечника и пальпировать кистозноизмененные почки.
    • 📕 Клинические рекомендации Болезнь Гоше (сокращённый вариант) Судьба играет человеком: Филипп Шарль Эрнест Гоше был известнейшим французским венерологом, сфера его интереса - сифилис, а увековечен в названии наследственной ферментопатии…
    • Всё у неё поздно, благо, не слишком Миграция сельского населения на городские хлеба "выносит" патологию, десятилетия "обходившую" стандартное обследование, но регулярно леченную...
    • Туберкулёз, рак, саркоидоз (Первый случай) Рассказывая о пульмонологических больных, я до сих пор не затрагивала проблему дифференциальной диагностики пневмоний, туберкулёза и рака лёгкого, тогда как на практике это приходилось делать част
    • Обратимая стресс-индуцированная кардиомиопатия после кесарева сечения (клиническое наблюдение) Наши соотечественники сказали бы, что родильницу "угробили врачи", ведь поступила женщина в клинику абсолютно здоровой, никогда ничем не болела и ребёночка родила здоровенького. И выписалась тоже ...
    • 📕 Клинические рекомендации Гематурия у взрослых (сокращённый вариант) Наличие крови в моче - повод для проведения обследования, но в 40-80% случаев так и не удаётся установить причину появления эритроцитов в моче...
    • Математика сделает эффективнее лечение лейкоза у детей Анализируя персональные данные больных с этим диагнозом, ученые смогли рассчитать, какой из методов терапии предпочтительнее для той или иной группы пациентов
    • Блоги
    • лженаука
    • ран

    Еще одна статья по «скрытой гомеопатии» отозвана

    Журнал Antiviral Therapy отозвал статью доктора медицинских наук члена-корреспондента РАН Олега Эпштейна и со-авторов про релиз-активный препарат Эргоферон (Activity of ergoferon against lethal influenza A (H3N2) virus infection in mice).

    19.11.2019
    • Новости
    Новым клиническим рекомендациям быть

    Новым клиническим рекомендациям быть

    Новые клинические рекомендации должны быть разработаны и внедрены в медучреждениях до 31 декабря 2021 года.

    10.09.2019
    • Статьи
    • Рак
    • шейка матки
    • дисплазия

    📕 Клинические рекомендации Рак шейки матки (сокращённый вариант)

    КР "Рак шейки матки" 2018 года, но приведена отечественная статистика за 2012 год при доступности информации за 2017, что наводит на мысль о "второй свежести"...

    11.06.2019
    • Блоги
    • здравоохранение
    • закон

    С календарём что-то не так

    Чем меньше денег у населения, тем больше способов их отъёма. В городе в последние годы активно открываются разве что новые пивные и ломбарды. Ну ещё всякие «Деньгимухой». Ну и в сети народ активничает в плане развести на несколько рублей.

    19.11.2019
    • Статьи
    • саркома
    • мягкие ткани
    • онкология

    📕 Клинические рекомендации Саркомы мягких тканей (сокращённый вариант)

    В группу сарком входит 75 гистологических типов и не меньшее число подтипов, лечение которых принципиально совпадает, но не его результат...

    06.06.2019
    • Новости
    Регионы, на инвентаризацию становись!

    Регионы, на инвентаризацию становись!

    Вице-премьер Татьяна Голикова считает, что проблемы российского здравоохранения нужно решать на местах региональным властям, но сначала нужна инвентаризация...

    10.09.2019
    • Блоги
    • неврология
    • правосудие

    Врачебная ошибка?

    Следственный комитет (СК) теперь работает не по заявлениям, а по постам в интернете. Для улучшения диагностики, очевидно, нужно на консилиумы приглашать представителей СК. И возбуждать уголовные дела против представителей СК, участвовавших в консилиуме, если диагноз установлен неправильно.

    18.11.2019
    • Новости
    Как Минздрав хочет выжечь частную медицину

    Как Минздрав хочет выжечь частную медицину

    Минздрав намерен ввести двойное лицензирование для частных медицинских организаций в России. Бизнес в недоумении, врачи в ожидании, пациенты пока ничего не знают…

    09.09.2019
Подняться вверх