• 📕 Клинические рекомендации Меланома кожи и слизистых оболочек (сокращённый вариант)

     

    СМОТРЕТЬ ДРУГИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

     

    Год утверждения 2018

    Профессиональные ассоциации

    • Ассоциация онкологов России
    • Ассоциация специалистов по проблемам меланомы
    • Российское общество клинической онкологии

     

    Оглавление

    1. Краткая информация
    2. Диагностика
    3. Лечение
    4. Реабилитация
    5. Профилактика
    6. Дополнительная информация

     

    1. Краткая информация

    1.1 Определение

    Меланома кожи – злокачественная опухоль нейроэктодермального происхождения, исходящая из меланоцитов кожи.

    При невозможности обнаружения первичного очага на коже (или в других органах) и наличии отдаленных метастазов болезнь называется метастазы меланомы без выявленного первичного очага.

    Меланоциты в норме:

    • слизистые ЖКТ;
    • слизистые половых путей;
    • мозговые оболочки;
    • сосудистая оболочка глаза и др.

     

    Не кожные опухоли классифицируются в соответствии с органом первичного происхождения: меланома подвздошной кишки или меланома сосудистой оболочки глаза.

     

    1.2 Этиология и патогенез

    Не существует единого этиологического фактора.

    Факторы риска спорадических (ненаследственных) форм меланомы кожи:

    • УФО типа В (длина волны 290 - 320 нм) и типа А (длина волны 320-400 нм)
    • более 10 диспластических невусов
    • более 100 обычных приобретенных невусов
    • рыжие волосы (1 фототип кожи)
    • интенсивное периодическое воздействие солнечного ультрафиолета (солнечные ожоги) в детстве
    • гигантский или купный врожденный невус (более 5% площади тела),
    • семейный анамнез меланомы кожи
    • личный анамнез меланомы кожи
    • синдром диспластических невусов
    • использование PUVA-терапии (по поводу псориаза)
    • пигментная ксеродерма
    • врожденный или приобретенный иммунодефицит.

     

    УФО:

    • инактивирует белок-супрессор опухолей p16INK4A,
    • уменьшает экспрессию E и P-кадгерина на меланоцитах, повышая передачу сигналов B-катенина, что способствует появлению злокачественного фенотипа,
    • нарушает клеточную адгезию, способствуя отсоединению клеток от соседних кератиноцитов и последующему инвазивному фенотипу.

     

    1.3 Эпидемиология

    Статистика 2016 г.:

    • грубый показатель заболеваемости (оба пола) 7,13 на 100 тыс.;
    • стандартизованная заболеваемость 4,45 на 100 тыс. (4,7 жен, 4,3 муж);
    • в структуре заболеваемости 1,5 % меланома мужчин и 2 % женщин;
    • среднегодовой темп прироста за 10 лет 3,07 % у мужчин и 3,54 % у женщин;
    • средний возраст заболевших 61,0 год (оба пола), 60,5 муж., 61,4 жен.;
    • кумулятивный риск развития меланомы кожи 0,5 %;
    • умерло 1710 мужчин и 1991 женщина;
    • грубый показатель смертности (оба пола) - 2,5 на 100 тыс.;
    • стандартизованная смертность - 1,5 на 100 тыс. (1,3 жен. и 1,8 муж.);
    • средний возраст умерших – 63,9 лет (оба пола), 61,9 муж., 65,6 жен.;
    • 19 случаев меланомы до 17 лет.

     

    Распределение по стадиям (2017 г.):

    • стадия I - 34,4%
    • стадия II - 44,7%
    • стадия III - 11,0%
    • стадия IV -  8,0%
    • стадия не установлена у 1,7%
    • активное выявление 31%
    • летальность на 1-м году 9,8%

     

    В РФ в 2017 г.:

    • заболело 11 057 человек;
    • под наблюдением состояли 89 822 больных (61,2 на 100 тыс. населения);
    • из них 5 лет и более 53 156 больных (59,2%);
    • индекс накопления контингентов 8,9;
    • летальность 3,9%;  
    • только хирургическое лечение 86,4% больных;
    • комбинированное или комплексное (кроме химиолучевого) 13,6%.

     

    1.4 Кодирование по МКБ-10

    Злокачественная меланома кожи (С43, C51, C60.9, C63.2) [15]:

    0 Злокачественная меланома губы
    1 Злокачественная меланома века, включая спайку век
    2 Злокачественная меланома уха и наружного слухового прохода
    3 Злокачественная меланома других и неуточненных частей лица
    4 Злокачественная меланома волосистой части головы и шеи
    5 Злокачественная меланома туловища (включая кожу перианальной области, кожу ануса и пограничную зону, кожу грудной железы)
    6 Злокачественная меланома верхней конечности, включая область плечевого сустава
    7 Злокачественная меланома нижней конечности, включая область тазобедренного сустава
    8 Злокачественная меланома кожи, выходящая за пределы одной и более вышеуказанных локализаций
    9 Злокачественная меланома кожи неуточненная
    С51 Злокачественное новообразование вульвы
    9 Злокачественные новообразования полового члена неуточненной локализации
    2 Злокачественные новообразования мошонки

     

    Метастазы меланомы без выявленного первичного очага:

    0 - C77.9 Вторичное и неуточненное злокачественное новообразование лимфатических узлов (для случаев впервые выявленных метастазов меланомы в лимфатические узлы без выявленного первичного очага)
    C78 Вторичное злокачественное новообразование органов дыхания и пищеварения
    C79 Вторичное злокачественное новообразование других локализаций
    2 Вторичное злокачественное новообразование кожи
    3 Вторичное злокачественное новообразование головного мозга и мозговых оболочек

     

    1.5 Классификация

    1.5.1 Международная гистологическая классификация меланоцитарных опухолей кожи (ВОЗ, 4-е издание, 2013 г.)

    1.5.2 Стадирование

    1.5.2.1 Стадирование меланомы кожи по системе UICC / AJCC TNM (8 пересмотр, 2017)

    Гистологическое подтверждение обязательно.

    Оценка состояния лимфатических узлов при клиническом осмотре, инструментальных исследованиях и биопсии сторожевого ЛУ.

     

    Критерий Т отражает распространенность первичной опухоли, классификация Т возможна только после удаления первичной опухоли и ее гистологического исследования.

    Для опухолей, расположенных преимущественно на одной стороне тела (левой или правой), регионарными лимфоузлами следует считать:

    • Голова, шея: ипсилатеральные околоушные, подчелюстные, шейные и надключичные
    • Грудная стенка: ипсилатеральные подмышечные
    • Верхняя конечность: ипсилатеральные локтевые и подмышечные
    • Живот, поясница и ягодицы: ипсилатеральные паховые
    • Нижняя конечность: ипсилатеральные подколенные и паховые
    • Край ануса и кожа перианальной области: ипсилатеральная паховые.

     

    При опухоли в пограничных зонах лимфоузлы с обеих сторон могут считаться регионарными.

    • Сателлиты - опухолевые отсевы или узелки в пределах 2 см от первичной опухоли.
    • Транзитные метастазы - метастазы в кожу или подкожную клетчатку далее 2 см от первичной опухоли, но не распространяющиеся за пределы регионарных лимфоузлов.
    • Изолированные опухолевые клетки или кластеры клеток не более 0,2 мм, выявляемые в регионарных лимфоузлах, классифицируются как метастазы - N1, N2 или N3.
    • Метастазы меланомы кожи без выявленного первичного очага в периферические лимфоузлы одного региона - III стадия (IIIB (T0 N1b, T0 N1c) или IIIC (T0 N2b, N2c, N3b или N3c)
    • Онлайн калькулятор стадии pTNM AJCC/UICC 8 пересмотра доступен на сайте http://melanomapro.ru/site/calctnm

     

    1.5.2.2 Стадирование меланомы верхних дыхательных и пищеварительных путей (С00-06, 10-14, 30-32) по системе UICC TNM (8 пересмотр, 2017)

    Критерий Т отражает распространенность первичной опухоли.

    • ТХ– недостаточно данных для оценки первичной опухоли (включая спонтанную регрессию и ошибки при удалении опухоли).
    • Т0– отсутствие первичной опухоли.
    • Тis– критерий не применим.
    • Т– критерий не применим.
    • Т– критерий не применим.
    • Т– опухоль ограничена только эпителием и/или подслизистым слоем (болезнь слизистой оболочки).
    • Т4а – опухоль прорастает в подлежащие мягкие ткани, хрящ, кость или прилежащую кожу.
    • Т4b – опухоль прорастает: головной мозг, твердая мозговая оболочка, основание черепа, черепно-мозговые нервы основания черепа (IX, X, XI, XII), жевательную клетчатку, превертебральноую клетчатку, средостение.

     

    Меланома слизистых агрессивна, потому критерииT1 и Т2 пропущены, как и стадия I и II.

     

    Критерий N указывает на наличие или отсутствие метастазов в регионарных лимфоузлах.

    • N– недостаточно данных для оценки
    • N– поражения нет
    • N– наличие метастазов

     

    Критерий М характеризует наличие или отсутствие отдаленных метастазов.

    • М– отдаленных метастазов нет.
    • М– наличие отдаленных метастазов.

     

    1.6. Клиническая картина

    В большинстве случаев клиническая диагностика не вызывает затруднений.

    Классическая аббревиатура ABCDE:

    • А (asymmetry) - асимметрия пигментного пятна
    • B (border) - неравномерные границы: неровные, нечеткие, «географические очертания»
    • С (color) - полихромия образования
    • D (diameter) - размеры чаще всего превышают 0,5 см
    • E (evolution/elevation — эволюция/возвышение) - всегда характерна какая-то эволюция.

     

    Чаще всего жалобы:

    • родинка начала изменяться — растет, изменилась конфигурация границ, появление разных цветовых оттенков;
    • появление зуда, жжения, каких-то неприятных ощущений в образовании.

     

    Правило ABCDE не применимо для узловой меланомы:

    • на первых порах может быть симметричной,
    • ровные границы,
    • гомогенного черного или сине-черного цвета,
    • диаметр любой,
    • симптом эволюции образования присутствует.

     

    Требуются дополнительные неинвазивные (дерматоскопия, оптическая когерентная томография) или инвазивные (экцизионная биопсия) методы при редких клинических формах меланомы:

    • по типу злокачественного лентиго,
    • акрально-лентигинозная,
    • подногтевая,
    • беспигментная и другие.

     

    По классификации UICC для оценки регионарных узлов допускается клинический или радиологический метод.

    Правила AJCC требуют морфологическую оценку состояния регионарных лимфоузлов и всегда Nx без биопсии сторожевого лимфоузла или не удаленных регионарных ЛУ.  

     

    Морфологическое стадирование ЛУ не требуется при меланоме Т1.

     

    2. Диагностика

    2.1 Жалобы и анамнез

    Выявления факторов, влияющих на выбор тактики лечения, методов диагностики и вторичной профилактики.

     

    2.2 Физикальное обследование

    При первом обращении пациента необходимо оценить состояние всех кожных покровов (включая волосистую часть головы и стопы). 

    Первично-множественные синхронные опухоли (меланомы и немеланомные) у 5-10% больных.

    Осмотр пациента врачом с навыками ранней диагностики ЗНО кожи.

    Эпилюминисцентная микроскопия (дерматоскопия), оптическая когерентная томография повышают точность неинвазивной диагностики и снижают число биопсий.

    Обязательна оценка состояния регионарных лимфатических узлов.

    По результатам анализа жалоб, анамнеза и данных физикального обследования принимается решение о целесообразности инвазивной диагностики (биопсии).

     

    2.3 Лабораторная диагностика

    До морфологического подтверждения лабораторная диагностика не рекомендуется, если того не требует состояние пациента.

    При подтверждении диагноза:

    • клинический анализ крови,
    • биохимический анализы крови, включая ЛДГ.

     

    2.4 Инструментальная диагностика

    При соответствующих показаниях (симптомах) диагностические мероприятия в полном объеме вне зависимости от стадии заболевания.

    Для выявления скрытых метастазов объем диагностики в зависимости от стадии заболевания.

    Оптимальный объем лучевой диагностики - КТ органов грудной, брюшной полости и малого таза с контрастированием.

    Альтернатива КТ - ПЭТ-КТ с ФДГ в режиме «все тело».

    При невозможности КТ в течение 4 недель после установки диагноза допускается замена на рентгенографию органов грудной полости и УЗИ органов брюшной полости и малого таза.

    Для исключения метастатического поражения головного мозга - МРТ с контрастированием, при противопоказаниях - заменена на КТ с контрастированием.

    При невозможности МРТ головного мозга в течение 1 месяца, возможна замена на КТ, не рекомендуется КТ без контрастирования.

    МРТ головного мозга в течение 2 месяцев после гистологического подтверждения меланомы стадия IIB и выше.

    Остеосцинтиграфия при подозрении на метастатическое поражение костей скелета.

    Биопсия под контролем УЗИ/КТ при подозрении на метастазы на КТ или МРТ, если подтверждение принципиально меняет тактику лечения.

     

    3. Лечение

    Хирургическое вмешательство - основной метод радикального меланомы кожи 0-III стадии.

     

    3.1 Лечение локальных стадий заболевания (I-II)

    Радикальное иссечение первичной опухоли в пределах здоровых тканей.

    Хирургический отступ на основании морфологической толщины опухоли:

    • 0,5 см для меланомы in situ;
    • 1,0 см при толщине опухоли по Бреслоу ≤2 мм;
    • 2,0 см при толщине опухоли >2 мм.

     

    Модифицированные резекции с меньшими отступами возможны при меланоме кожи пальцев или ушной раковины.

    Для определения толщины опухоли на первом этапе - эксцизионная биопсия с отступом не более 0,5 см. При подтверждении меланомы рубец после биопсии иссекается с большим отступом в течение 4-8 недели.

    При отказе от эксцизионной биопсии из-за очевидности диагноза, отступы от видимых краев опухоли не рекомендуется расширять более чем на 3 см.

    При опухолевых клетках в краях резекции при инвазивной или десмопластической меланоме и невозможности ререзекции - адъювантная лучевая терапия на послеоперационный рубец режимами:

    • 60-66 Гр за 30-33 фракции за 6-7 недель;
    • 48 Гр за 20 фракций за 4 недели.

     

    При невозможности хирургического иссечения первичной опухоли из-за выраженных сопутствующих заболеваний - локальная лучевая терапия режимами:

    • 64-70 Гр за 32-35 фракций за 6-7 недель;
    • 50-57,5 Гр за 20-23 фракции за 4 – 5 недель.

     

    Не показана рутинная профилактическая лимфаденэктомия или предоперационная ЛТ на регионарные лимфоузлы и первичную опухоль.

    Биопсия сторожевого лимфатического узла (БСЛУ) при толщине опухоли >0,8 мм по Бреслоу.

    Вопрос о лимфодиссекции при микрометастазах в сторожевом ЛУ обсуждается с пациентом.

    Альтернатива безотлагательной лимфодиссекции - УЗИ наблюдение за регионарным лимфоколлектором.

    Морфологическое исследование при БСЛУ:

    • как можно больше срезов,
    • ИГХ-окрашивание на меланома-специфические маркеры (Melan A, Тирозиназа, S100, HMB45 или SOX-10),
    • ИГХ обязательно при отсутствии метастатического поражения при окрашивании гематоксилином и эозином.

     

    При невозможности БСЛУ рекомендуется максимально тщательное УЗИ регионарных ЛУ с последующей тонкоигольной пункцией и цитологическим исследованием при подозрении на метастазы.

     

    3.2 Лечение больных меланомой кожи резектабельной III стадии

    Адекватное иссечение первичной опухоли.

    Регионарная лимфаденэктомия всем пациентам.

    При лимфаденэктомии максимально полное удаление клетчатки при метастазах в ЛУ.

    Гистологическое исследование метастазов меланомы в регионарные лимфоузлы:

    количество удаленных ЛУ;
    количество пораженных ЛУ;
    характер поражения ЛУ:

    • частичное поражение (количество ЛУ);
    • полное поражение (количество ЛУ);
    • прорастание капсулы (количество ЛУ).

     

    После радикальной лимфаденэктомии при отсутствии противопоказаний – адъювантная лекарственная терапия.

    При высоком риске регионарного рецидива после радикальной лимфаденэктомии и отсутствии противопоказаний - профилактическая послеоперационная лучевая терапия на пораженный лимфоколлектор.

    Факторы высокого риска регионарного рецидива:

    • поражение 1 и более ЛУ,
    • поражение 2 и более шейных или подмышечных ЛУ,
    • размеры шейных или подмышечных ЛУ более 3см,
    • 3 и более пахово-бедренных ЛУ,
    • размеры пахово-бедренных более 4 см,
    • прорастание метастаза за пределы капсулы.

     

    Адъювантная ДГТ в режимах:   

    • 50-66 Гр за 25-33 фракций за 5-7 недель;
    • 48 Гр за 20 фракций за 4 недели.

     

    При нерезектабельных метастазах в регионарные ЛУ возможна паллиативная лучевой терапия:

    • 48 Гр за 20 фракций за 4 недели,
    • 50-55 Гр за 20-22 фракции за 4-5 недель.

     

    3.3 Рекомендации по проведению адъювантной терапии меланомы кожи

    Для оценки риска прогрессирования и смерти используется классификация TNM AJCC/UICC 8 пересмотра.

    Адъювантная лекарственная терапия после радикального хирургического лечения:

    • при высоком и промежуточном рисках прогрессирования стадия IIB–III,
    • после полного удаления всех отдаленных метастазов IV стадия.

     

    Адъювантное лечение блокаторами PD1, при противопоказаниях альтернатива - динамическое наблюдение или участие в клинических исследованиях.

    Не показана адъювантная терапия:

    • при благоприятном прогнозе, низком риске прогрессирования (IA, IB, IIA стадии);
    • если риск нежелательных явлений перевешивает ожидаемую пользу;
    • при интервале после операции более 3 месяцев.

     

    Противопоказания к адъювантной терапии интерфероном:

    • тяжелая депрессия
    • цирроз печени любой этиологии
    • аутоиммунные болезни
    • выраженная 3-4 степени по CTCAE органная недостаточность
    • беременность или планируемая беременность
    • псориаз
    • неспособность пациента адекватно выполнять назначения врача

     

    Единичные наблюдения применения ИФН-альфа у лиц моложе 18 лет, поэтому не рекомендовано.

    Адъювантная иммунотерапия начинается не позже 3 месяцев с момента хирургического лечения после полного заживления послеоперационной раны.

    Не используется для адъювантной терапии:

    • прерывистые режимы интерферона-альфа, потому что не доказано преимущество;
    • химиотерапия;
    • индукторы ИФН, интерфероны-бета и –гамма;
    • пегилированный интерферон-альфа (пег-ИФН-альфа) 6 мкг/кг 1 раз/нед 4 нед, далее 3 мкг/кг 1 раз/нед 23 мес, так как не имеет преимуществ в общей выживаемости и выживаемости без прогрессирования перед низкодозным режимом.

     

    Не доказано преимущество высоких доз ИФН альфа перед низкими, следует учитывать выбор пациента.

     

    3.4 Лечение больных метастатической и нерезектабельной меланомой кожи (IIIC/D нерезектабельная -IV)

    Оценка состояния пациента по шкале ВОЗ/ECOG, сопутствующей патологии и ожидаемой продолжительности жизни.

    Необходимо молекулярно-генетическое исследование опухоли на мутацию в 15 экзоне гена BRAF.

    При отсутствии мутации в гене BRAF (“дикий тип”) проводится анализ биоптата на мутацию в гене c-Kit (экзоны 8,9,11,13,15,18), если влияет на выбор таргетного агента.

    При невозможности молекулярно-генетического исследования опухоли на мутации в гене BRAF (или c-Kit) в течение 4 недель после установления диагноза терапия в соответствии с разделом 3.4.4.

     

    3.4.2. Выбор терапии первой линии у больных метастатической или неоперабельной меланомой кожи с мутацией в гене BRAF

    В 1-й линии терапии одна из комбинаций по выбору:

    • ингибиторы BRAF и МЕК;
    • анти-PD1 + anti-CTLA4;
    • монотерапия анти-PD1.

     

    При недоступности комбинированного лечения возможна монотерапия ингибиторами BRAF.

    Лечение до прогрессирования или развития выраженных не купируемых токсических явлений.

    При большой опухолевой массе и высокой скорости прогрессирования предпочтительны комбинации ингибиторов BRAF и МЕК.

    Ингибиторы BRAF или комбинация ингибиторов BRAF и MEK при неизвестном статусе опухоли не используются, так как возможна парадоксальная активация ERK-сигнального пути и ускорения роста опухоли.

    Не рекомендуется комбинирование ингибитора BRAF и ингибитора МЕК разных производителей.

    Из-за высокого риска плоскоклеточного рака и других опухолей кожи на фоне лечения необходимы регулярные осмотры кожных покровов.

    При подозрении на плоскоклеточный рак или кератоакантому - хирургическое удаление с гистологическим исследованием, не прекращая ингибитор BRAF или комбинацию и/или без редукции дозы препарата.

    Оценка эффекта лечения по критериям RECIST 1.1 или ВОЗ каждые 8-10 недель, не прерывая приема препарата.

    При прогрессировании на фоне ингибиторов BRAF или комбинации с МЕК, или непереносимости перевод на модуляторы иммунологического синапса – блокаторы рецептора PD1 или комбинацию PD1 и CTLA4 при:

    • общем состоянии ECOG 0-2
    • ожидаемой продолжительности жизни более 3 мес.

     

    При прогрессировании на фоне ингибиторов BRAF не показано:

    • переключение на комбинированную терапию;
    • переключать на другой ингибитор BRAF или другую комбинацию ингибитора BRAF и МЕК.

     

    Независимо от статуса мутации BRAF при ожидаемой продолжительностью жизни более 6 мес. при медленно прогрессирующей меланоме (III неоперабельная - IV стадии) на фоне стандартной терапии рекомендуется ипилимумаб 3 мг/кг в/в 90-минутной инфузии 4 введения на 1, 4, 7 и 10 неделях с контрольным обследованием на 12 неделе.

    При недоступности в 1-й или 2-й линии ингибиторов BRAF, МЕК, рецепторов PD1 или CTLA4 пациенту с ECOG 0-2 и ожидаемой продолжительностью жизни более 3 мес. рекомендуется цитотоксическая ХТ с оценкой эффекта после каждых 2-3 циклов (каждые 7-12 недель).

     

    3.4.3. Выбор терапии первой линии у больных метастатической или неоперабельной меланомой кожи с мутацией в гене c-Kit

    Терапия 1-й линии:

    • монотерапия анти-PD1;
    • комбинация анти-CTLA4+анти-PD1;
    • ингибитор c-Kitиматиниб до прогрессирования или выраженных не купируемых редукцией дозы токсических явлений.

     

    Оценка эффекта иматиниба через каждые 8-10 недель терапии без перерыва в приеме препарата.

    Иматиниб не используется при неизвестном статусе опухоли.

    При прогрессировании на фоне иматиниба, состоянии ECOG 0-2 и ожидаемой продолжительности жизни более 3 мес. переход на терапию модуляторами иммунологического синапса – блокаторами рецептора PD1.

    При недоступности иматиниба или ингибитора рецепторов PD1 или CTLA4 в 1-й или 2-й линии при ECOG 0-2 и ожидаемой продолжительности жизни более 3 мес. возможна ХТ.

     

    3.4.4. Выбор терапии первой линии у больных без мутаций в генах BRAF или c-Kit

    При ECOG 0-2 и ожидаемой продолжительности жизни более 3 мес. оптимальный вариант – терапия модулятором иммунологического синапса:

    • комбинация блокаторов рецептора PD1 и рецептора CTLA4;
    • монотерапия блокаторами рецептора PD1.

     

    При очевидном прогрессировании на фоне блокатора рецепторов PD1:

    • и ожидаемой продолжительности жизни не менее 6 мес. рекомендуется ипилимумаб;
    • не рекомендуется применять другой блокатор рецепторов PD1;
    • не показано переключения пациентов на комбинацию анти-CTLA4+анти-PD1;
    • возможна монотерапия анти-CTLA4.

     

    При недоступности ингибитора рецепторов PD1 или CTLA4 в 1-й или 2-й линии при ECOG 0-2 и ожидаемой продолжительности жизни более 3 мес. рекомендуется ХТ.

     

    3.4.5. Особенности оценки ответа на лечение модуляторами иммунологического синапса (ингибиторами рецептора PD1 или CTLA4)

    Ингибиторы рецептора PD1 или CTLA4 не обладают противоопухолевым эффектом, элиминация опухолевых клеток достигается за счет активации клеток иммунной системы пациента.

    Первая радиологическая оценка ответа на лечение не ранее 12 недель от начала терапии.

    Повторные исследования проводятся через 8-12 недель при отсутствии клинического ухудшения состояния.

    Используются модифицированные критерии ответа на лечение, допускающие появление новых очагов при отсутствии клинического ухудшения состояния пациента.

     

    3.4.6. Длительность лечения модуляторами (ингибиторами рецептора PD1 или CTLA4)

    Ингибитор рецептора CTLA4 (ипилимумаб) – не более 4. При стабилизации или объективном ответе на лечение более 6 мес. допускается повторный курс не более 4 введений.

    Ингибиторы рецептора PD1 применяются до прогрессирования в постоянном режиме с интервалом:

    • 2 недели ниволумаб,
    • 3 недели пембролизумаб,
    • 4 недели ниволумаб.

     

    Прекращение терапии ингибиторами рецептора PD1 при подтверждённом объективном ответе на лечение более 12 мес.

    Подтверждённый ответ - 2 последовательных КТ или МРТ с интервалом не менее 8 недель.

     

    3.4.7. Лечение пациентов с особыми клиническими формами локальной и местно распространенной меланомы кожи

    При местно распространенной форме меланомы кожи с изолированным поражением конечности проводится изолированная гипертермическая перфузия конечности с мелфаланом.

    Процедура с ограниченной эффективностьь и рекомендована как паллиативная органосохраняющая терапия местно распространенной нерезектабельной меланомы кожи, не ответившей на стандартную терапию.

    Крем имихимод в послеоперационном периоде при обширных поражениях кожи лица и отказе пациента от реконструктивно-пластической операции:

    • при продолженном росте опухоли,
    • позитивных краях резекции,
    • как самостоятельный метод лечения.

     

    При невозможности удаления метастаза в регионарных ЛУ ДГТ в режимах:

    • 50 Гр за 20 фракций за 4 недели;
    • 30 Гр за 10 фракций за 2 недели;
    • 32 Гр за 4 фракции за 4 недели.

     

    При симптомных метастазах в костях с обезболивающей целью паллиативная лучевая терапия:

    • 30 Гр за 10 фракций за 2 недели;
    • 20-24 Гр за 5-6 фракций за 1-2 недели.

     

    3.4.8. Лечение пациентов с метастазами в головном мозге

    Выбор тактики на основании критериев:

    • экстракраниальное распространение заболевания и его контроль;
    • размер метастазов больше или меньше 3 см;
    • количество метастазов (солитарный, олигометастатическое, множественные);
    • общее состояние по шкале Карновского (более 70%, менее 70%);
    • расположение метастазов в функционально значимых частях мозга;
    • неврологическая симптоматика.

     

    Открытая операция имеет преимущества перед стереотаксической радиохирургией:

    • при симптомных очагах,
    • при бессимптомных очагах в функционально незначимых частях мозга размером более 3 см при ожидаемой продолжительности жизни более 3 мес.

     

    Возможен сеанс стереотаксической радиохирургии на операционную полость для улучшения локального контроля.

    Стереотаксическое радиохирургическое вмешательство при расположении метастаза в функционально значимой части мозга.

    При олигометастатическом поражении (3-10 очагов) до 3 см каждый стереотаксическая радиохирургия рекомендована дополнительно к лекарственному лечению и имеет преимущества перед облучением всего мозга.

    Лекарственная терапия проводится по принципам лечения метастазов других локализаций.

    При стабильных метастазах в головной мозг предпочтительна комбинированная иммунотерапия (анти-CTLA4 + анти-PD1) по сравнению с монотерапией анти-PD1 или анти-CTLA4.

    Предпочтительна комбинированная таргетная терапия по сравнению с монотерапией ингибиторами BRAF.

     

    3.4.9. Конкурентное применение лучевой терапии и системного противоопухолевого лечения

    Прием ингибиторов BRAF/MEK:

    • завершают за 3 дня до начала лучевой терапии и возобновляют через 3 дня после окончания ЛТ,
    • завершают за 1 день до начала стереотаксической радиохирургии (или радиотерапии) и возобновляют через 1 день после ее завершения.

     

    Пациентам всех групп следует предлагать участие в клинических исследованиях.

    Адъювантная терапия интерфероном альфа имеет преимущества у больных с изъязвленной первичной меланомой кожи.

    Адъювантно пембролизумаб проводится по решению врачебной комиссии.

    Если на фоне интерферона не удается добиться компенсации функции щитовидной железы, то ИФН отменяется.

     

    4. Реабилитация

    Проводится по общим принципам реабилитации пациентов после хирургических вмешательств и/или химиотерапии.

     

    5. Профилактика

    Рекомендуется:

    • избегать солнечных ожогов,
    • регулярное самообследование кожных покровов и периферических лимфоузлов,
    • своевременно обращаться к врачу при отклонениях.

     

    Наблюдение за больными с очень низким риском прогрессирования заболевания (стадия 0)

    • Ежегодные физикальные осмотры.

     

    Больные с низким риском прогрессирования (I–IIA стадии)

    • Физикальные осмотры каждые 6 мес. 5 лет, затем ежегодно.
    • Инструментальное обследование только по показаниям.

     

    Больные с высоким риском прогрессирования заболевания (IIB–III стадии и IV стадия после удаления солитарных метастазов)

    Ежеквартально 2 года, далее 3 года каждые 6 мес., затем ежегодно.

    Обследование включает в себя:

    • физикальные осмотры;
    • РГ ОГК, УЗИ органов брюшной полости, периферических и отдаленных лимфоузлов;
    • по показаниям: КТ органов грудной клетки, КТ/МРТ органов брюшной полости и малого таза с контрастированием;
    • у пациентов с впервые выявленными отдаленными метастазами рекомендовано МРТ головного мозга с в/в контрастированием.

     

    6. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания

    При меланоме кожи рекомендуется регистрировать известные прогностические факторы.

     

    Сокращенная версия клинических рекомендаций при лечении Меланомы кожи и слизистых оболочек 

    Скачать сокращенную версию КР при лечении Меланомы кожи и слизистых оболочек

     

    ХОТИТЕ ПОСМОТРЕТЬ ДРУГИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ?

     

  • Давно я не заходил

    Устаю, прихожу домой и падаю, тыкать в клавиши вообще не хотелось. Сейчас еще заставляют нас писать истории на компьютере, после этого пропадает желание еще дома сидеть у умного друга. Забросил я всё- хобби, лето, пролетают мимо меня.

  • Что Родине вреднее – пьянка или ВИЧ?

    Что Родине вреднее – пьянка или ВИЧ?

    Группа пациентов, «состояние которых во многом зависит от окружающей ситуации, экологических и социальных факторов», что немцы грубо обозначили как «психопаты, нарциссы и макиавеллисты», имеют прекрасные карьерные перспективы. Самые успешные пользуются божьи даром...

  • 📕 Клинические рекомендации Болезнь Гоше (сокращённый вариант)

    Судьба играет человеком: Филипп Шарль Эрнест Гоше был известнейшим французским венерологом, сфера его интереса - сифилис, а увековечен в названии наследственной ферментопатии…

  • Министру здравоохранения и главным специалистам Минздрава! Давайте менять правила!

    Не отпускает история с задержанием и возможным уголовным преследованием женщин, получавших по почте незарегистрированное в России лекарство для лечения больного ребёнка

  • Если больницу закрыли, значит это кому-то нужно

    Если больницу закрыли, значит это кому-то нужно

    Министерство и региональные руководящие органы ликвидацию объясняют необходимостью выхода на современные технологии, мол, дорогое оборудование и хорошие специалисты на все полустанки не поставишь, проще больному доехать до нужного лечебного учреждения...

  • 📕 Клинические рекомендации Миелопролиферативные заболевания (МПЗ) у взрослых (сокращённый вариант)

    Редкие онкогематологические болезни, 100% отвечающие на терапию, но не уходящие насовсем...

  • Продавец страхов

    Был не так давно в банке — надо было забрать новую карту — и в процессе её оформления слушал долгий монолог сотрудника, который активно пытался продать мне страховку вклада.

  • 📕 Клинические рекомендации Острый аппендицит у взрослых (сокращённый вариант)

    Аппендицит - болезнь подростков, но сегодня это правило нарушается, молодежь болеет реже, зрелые люди - всё чаще...

  • 13,5

    Сегодня уголовное преследование за врачебные ошибки набирает обороты, и это известно и врачам и пациентам. Это беспрецедентное безумие, об этом много и хорошо пишут доктора и здравомыслящие люди.

  • Чудо-юдо природы

    Чудо-юдо природы

    Мир захлёстывает эпидемия… кесаревых сечений. Доля неестественных родов дошла до 50% в США, в Бразилии и Аргентине приближается к 90%. Даже мусульманки собирают денежки на операцию, потому что рожать нормально, как указано природой, уже «неприлично»...

  • Правильное топливо для мотивации

    Давайте представим, что наша психика – двигатель внутреннего сгорания. Мотивация случается тогда, когда газо-воздушна смесь, подожженная искрой, сгорает и толкает поршень в цилиндре. Т.е. химические изменения переходят в механические.