• 📘 Руководства для врачей общей практики (семейных врачей) Подагра (сокращённый вариант)

     

    СМОТРЕТЬ ДРУГИЕ РУКОВОДСТВА ДЛЯ ВОП

     

    Год утверждения 2015

    Профессиональные ассоциации:

    Ассоциация врачей общей практики (семейных врачей) Российской Федерации

     

    ОПРЕДЕЛЕНИЕ И ТЕРМИНОЛОГИЯ

    Подагра - развивающееся при гиперурикемии системное тофусное заболевание, характеризующееся отложением кристаллов моноурата натрия с воспалением.

    Гиперурикемия - уровень мочевой кислоты >360 мкмоль/л (6 мг/дл) по критерию Европейской антиревматической лиги.

    Тофусы – микро - макродепозиты кристаллов МУН в органах и тканях.

    Нарушение пуринового обмена и подагра не тождественны. Гиперурикемия достаточно широко распространена в популяции и у большинства бессимптомна.

     

    КОДЫ МКБ-10

    В МКБ-10 подагра отнесена к подклассу микрокристаллических артритов.

    МР27

    М 10.0. Идиопатическая подагра

    М 10.1. Свинцовая подагра

    М 10.2. Лекарственная подагра

    М 10.3. Подагра, обусловленная нарушением почечной функции

    М 10.4. Другая вторичная подагра

    М.10.9. Подагра неуточненная

     

    ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

    Гиперурикемия выявляется у 4 – 18% населения России, подагрой страдает 0.1%.

    Мужчины старше 40 лет болеют в 7 раз чаще.

    У женщин частота нарушений пуринового обмена и подагры возрастает в постменопаузе.

    Сегодня отмечается развитие заболевания в более молодом возрасте при росте численности больных подагрой женщин.

     

    ЭТИОПАТОГЕНЕЗ. ФАКТОРЫ РИСКА

    В основе развития подагры лежит уратный дисметаболизм.

    Концентрация мочевой кислоты (МК) в сыворотке зависит от пола, возраста, роста, веса, АД, функции почек и употребления спиртных напитков.

    Верхняя граница нормы МК:

    • женщины детородного возраста 360 мкмоль/л (6 мг%);
    • мужчины 416 мкмоль/л (7 мг%);
    • женщины в постменопаузе - приближается к концентрации у мужчин.

     

    Большая часть случаев ГУ - первичная, обусловленная генетическими дефектами и проявляющаяся под действием образа жизни.

    Вторичная гиперурикемия развивается на фоне приобретенных заболеваний.

    Причины гиперурикемии:

    • повышение продукции МК 10%;
    • снижение почечной экскреции МК 90%.

     

    У больного подагрой диагностируется до 5 заболеваний: АГ, СД, абдоминально-висцеральное ожирение, дислипидемия.

    При подагре с метаболическим синдромом высокий риск сердечно–сосудистых катастроф из-за повышенной «жесткости» артерий, неблагоприятное течение подагры со склонностью к хронизации суставного синдрома.

    Одной гиперурикемии недостаточно для развития подагры, около 10% при ГУ страдают подагрой.

    Стадии патогенеза подагры:

    • гиперурикемия и накопление уратов;
    • отложение уратов в плохо васкуляризованных тканях;
    • воспаление в ответ на микрокристаллические депозиты

     

    КЛАССИФИКАЦИЯ. ФОРМУЛИРОВКА ДИАГНОЗА

    По этиопатогенезу: Первичная и вторичная подагра.

    Стадии по клиническому течению:

    • Острый подагрический артрит;
    • Межприступная подагра и рецидивирующий подагрический артрит;
    • Хроническая тофусная подагра.

     

    По течению:

    • Лёгкое: приступы артрита 1-2 раза в год, моноартрит, единичные тофусы, рентгенологические изменения минимальны;
    • Средней тяжести: приступы артрита 3-4 в год, олигоартрит, тофусы, рентгенологические изменения отчётливые, выраженная нефропатия;
    • Тяжёлое: быстро развивается полиартрит, более 4 приступов в год, множественные тофусы, выражены внесуставные поражения

     

    Рентгенологические стадии:

    1. Крупные кисты (тофусы) в субхондральной кости и глубоких слоях, иногда уплотнения мягких тканей;

    2. Крупные кисты вблизи сустава и мелкие эрозии суставных поверхностей, уплотнение околосуставных мягких тканей, иногда с кальцификатами;
    3. Обширные эрозии (более 1/3 суставной поверхности), остеолиз эпифиза, значительное уплотнение мягких тканей с депозитами К+

     

    Степени функциональной недостаточности (ФН):

    0;
    I (сохранена профдеятельность);
    II (утрачена профдеятельность);
    III (утрачено самообслуживание)

     

    Острый подагрический артрит (по S.L. Wallace, 1977)

    I. Кристаллы моноурата Na в суставной жидкости.

    II. Тофусы, подтвержденные химически или поляризационной микроскопией.

    III. Наличие 6 признаков из списка:

    1. максимальное воспаление сустава в 1-е сутки;
    2. более 1 острой атаки артрита в анамнезе;
    3. моноартикулярный артрит;
    4. гиперемия кожи над пораженным суставом;
    5. воспаление и боль в I плюснефаланговом суставе;
    6. асимметричное воспаление плюснефалангового сустава;
    7. одностороннее поражение суставов свода стопы;
    8. узелки, подозрительные на тофусы;
    9. гиперурикемия;
    10. асимметричное воспаление суставов;
    11. на рентгенограммах субкортикальные кисты без эрозий;
    12. отсутствие микроорганизмов в синовиальной жидкости.

     

    Межприступная подагра и рецидивирующий подагрический артрит:

    • без лечения межприступные периоды сокращаются,
    • приступы учащаются,
    • интенсивность и продолжительность приступа увеличена,
    • вовлекаются «новые» суставы.

     

    Хроническая тофусная подагра:

    • Стойкий хронический артрит, часто полиартит;
    • Тофусы;
    • Внесуставные проявления подагры.

     

    Органы-мишени:

    • (Часто) почки: уратный нефролитиаз и хронический интерстициальный нефрит, острая мочекислая блокада – с исходом в ХПН;
    • (Реже) ЖКТ, ЦНС, клапаны сердца, легкие, печень, глаза.

     

    Поражение почек возможно за много лет до суставного синдрома!

     

    ФОРМУЛИРОВКА ДИАГНОЗА

    • Нозология: Подагра
    • Стадия заболевания: Острый подагрический артрит/Межприступная подагра, рецидивирующий артрит/ Хроническая тофусная подагра/ Хронический артрит
    • Характеристика суставного синдрома: Моноартрит/ Полиартрит с указанием пораженных; Рентгенологическая стадия поражения суставов; Степень функциональной недостаточности
    • Тофусы (локализация)
    • Внесуставные проявления: Нефролитиаз/ Хронический интерстициальный нефрит с функциональной способностью
    • Сопутствующие заболевания: ИБС, АГ, сахарный диабет, ожирение…

     

    Примеры формулировки диагноза:

    Острый подагрический артрит 1-го плюснефалангового сустава слева, 0 рентгенологическая стадия, ФН III ст., нефролитиаз.

    Хронический подагрический полиартрит, стадия обострения с преимущественным поражением суставов стопы, коленных суставов, с наличием периферических тофусов в области ушных раковин, II рентгенологическая стадия, ФН II ст., хронический интерстициальный нефрит. ХБП С 3а, А 2.

     

    ПРИНЦИПЫ ДИАГНОСТИКИ ПОДАГРЫ В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ

    «Золотой стандарт» диагностики - кристаллы моноурата Na в синовиальной жидкости или в содержимом тофуса.

    Абсолютную достоверность диагноза обеспечивает только поляризационная микроскопия синовиальной жидкости.

    ВОП должен опираться на проявления подагры, максимально приближающиеся по значимости к абсолютно достоверному признаку заболевания - кристаллообразованию.

     

    Активное выявление факторов риска и причин нарушения пуринового обмена

    Тщательный анализ анамнеза, в том числе наследственного и семейного.

    Перенесенные и сопутствующие заболевания: метаболический синдром, АГ, ожирение, СД, гиперлипидемия, ХПН, гематологические, эндокринные заболевания

    Особенности образа жизни:

    • Употребление алкоголя;
    • Характер питания и питьевого режима, семейные и религиозные традиции;
    • Воздействие экзогенных факторов (свинец);
    • Лекарственный анамнез: диуретики, ацетилсалициловая кислота в малых дозах, противоопухолевая терапия.

     

    Определение ИМТ, ОТ/ОБ.

    Определение уровня МК сыворотки крови.

     

    Выявление типичных для подагрического артрита клинических характеристик

    • Острое начало чаще ночью или ранним утром.
    • Моноартрит.
    • Скорость прогрессирования воспаления.
    • Длительность от 1 до 10 суток.
    • Обратимость островоспалительного поражения суставов и отсутствие симптомов между приступами вплоть до развития хронического артрита.
    • Излюбленная локализация: I плюснефаланговый (90%), плюсна, голеностопные, коленные; на поздних стадиях – локтевые, мелкие кистей.
    • Провоцирующие факторы: переедание, алкоголь, обострение сопутствующих заболеваний, травма, переохлаждение, операции, лекарства (диуретики).

     

    Консультация ревматолога при артрите, требующем дифдиагноза.

     

    Исследование уровня мочевой кислоты в сыворотке крови в острый и межприступный периоды

    Гиперурикемия:

    • часто ассоциирована с ожирением, АГ, ХБН, алкоголизмом и др., до 40%в некоторых популяциях;
    • проявление метаболического синдрома, фактор риска болезней почек, маркер ССЗ;
    • уровень мочевой кислоты >360 мкмоль/л (6 мг/дл) не критерий исключения или подтверждения подагры;
    • во время острого приступа уровень МК у 39-42% снижается до нормы, поэтому необходимо трехкратное исследование в межприступный период.

     

    При суставном синдроме необходимо выявление тофусов

    От первого приступа до появления тофусов проходит несколько лет.

    Иногда тофусы образуются до артрита.

    Рано появляются тофусы:

    • при некоторых формах ювенильной подагры;
    • у пожилых женщин, принимающих диуретики;
    • при миелопролиферативных заболеваниях;
    • при некоторых заболеваниях почек, приводящих к яркой гиперурикемии.

     

    Тофусы могут быть в любых участках, типичная локализация:

    • ушные раковины,
    • под кожей пораженного сустава,
    • у узелков Гебердена,
    • локти,
    • седалищные бугры.

     

    Возможно изъязвление кожи с абортированием тофуса.

     

    Рентгенологическое исследование суставов

    • Определяет тяжесть тофусного поражения.
    • При остром подагрическом артрите не всегда информативно.
    • Помогает в дифференциальной диагностике.

     

    Активное выявление внесуставных проявлений, прежде всего, признаков поражения почек

    • Прогностически поражение почек очень неблагоприятно.
    • Проявления нефропатии могут появиться на любой стадии подагры.
    • Уратная нефропатия может предшествовать развитию суставного синдрома.

     

    План обследования для выявления признаков поражения почек

    • Выявление причин гиперурикемии
    • Выявление факторов риска уратного нефролитиаза: гиперурикозурия; низкий диурез; низкий рН мочи
    • Соотношение дневного и ночного диуреза
    • ИМТ, ОТ/ОБ, контроль АД
    • Определение величин урикемии
    • Клинический анализ мочи
    • Проба по Зимницкому
    • Биохимическое исследование крови с обязательным определением креатинина для расчета СКФ, липидов, гликемии
    • УЗИ почек и мочевых путей
    • Почечная экскреция мочевой кислоты при семейном анамнезе подагры, с началом до 25 лет и мочекаменной болезнью.

     

    Острая мочекислая нефропатия

    • Острое начало
    • Провоцирующие факторы
    • Преходящие эпизоды олигурии (анурии)
    • Бурая моча
    • Развитие острой почечной недостаточности
    • Острая левожелудочковая недостаточность (отек легких)

     

    Уратный нефролитиаз

    • Повышение риска камнеобразования при кислом рН мочи
    • Гипеурикозурия
    • Длительное бессимптомное течение, часто предшествующее подагрическому артриту
    • Эпизоды почечных колик
    • Часто пиелонефрит
    • Сочетание с ожирением и АГ
    • Медленно прогрессирующая ХПН

     

    Хронический уратный тубулоинтерстициальный нефрит

    • Снижение плотности мочи
    • Никтурия
    • «Следовая» протеинурия
    • Микрогематурия
    • Артериальная гипертония
    • Медленно прогрессирующая ХПН

     

    ОСОБЕННОСТИ ПОДАГРЫ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ПОЛА И ВОЗРАСТА

    Мужчины

    • Высокая частота
    • Дебют после 30-40 лет
    • Преимущественное поражение суставов стопы, особенно большого пальца

     

    Женщины

    • Редкое развитие подагры
    • Дебют в постменопаузе
    • Дебют с олиго- или полиартрита
    • Частое поражение кистей
    • Образование тофусов в области узелков Гебердена

     

    Пожилые пациенты

    • Высокая вероятность в дебюте полиартрита
    • Поражение суставов верхних конечностей
    • Ранние тофусы
    • Ассоциация с диуретиками
    • Частые внесуставные проявления
    • Полиморбидность
    • Очень частое сочетания с метаболическим синдромом
    • Часто сочетание с АГ и гипергликемией
    • Часто при сочетании с МС развивается тяжелая стенокардия (II-III ФК), инфаркт миокарда и нарушения ритма

     

    ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

    • Септический артрит
    • Пирофосфатная артропатия
    • Реактивный артрит
    • Ревматоидный артрит
    • Обострение остеоартроза (часто сочетание)
    • Псориатический артрит
    • Подагра и сепсис могут сосуществовать.

     

    ОБЩИЕ ПРИНЦИПЫ ТЕРАПИИ ПОДАГРЫ В АМБУЛАТОРНЫХ УСЛОВИЯХ

     Цели лечения:

    • Быстрое и безопасное купирование острого подагрического артрита.
    • Предупреждение рецидивов.
    • Предотвращение хронизации болезни.
    • Лечение сопутствующих заболеваний.

     

    Максимально персонализированное лечение.

    Оптимальна комбинация нефармакологических и фармакологических подходов при учёте:

    • специфических факторов риска;
    • стадии болезни;
    • общих факторов риска и сопутствующих заболеваний.

     

    Обязательно сочетание немедикаментозной и медикаментозной терапии.

    Постоянно проводится немедикаментозная терапия – коррекция факторов риска.

     

    НЕМЕДИКАМЕНТОЗНАЯ ТЕРАПИЯ

    Коррекция факторов риска

    Обучение больного правильному образу жизни:

    • уменьшение веса при ожирении;
    • малопуриновая, малокалорийная и низкоуглеводная диета, отказ от голодания, достаточный водный режим и избегание дегидратации (сауна);
    • уменьшение приема алкоголя, особенно пива;
    • исключение препаратов, ведущих к гиперурикемии: тиазидные и петлевые диуретики.

     

    ЛЕЧЕНИЕ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ СТАДИИ ПОДАГРЫ

    Бессимптомная гиперурикемия - не подагра, основной метод терапии - лечение коморбидных заболеваний, коррекция пищевого рациона и образа жизни.

     

    Острый подагрический артрит

    Цель: быстрое и безопасное купирование острого подагрического артрита

    Смягчение проявлений суставного синдрома: полный покой, возвышенное положение конечности.

    Обильное щелочное питье - 2-3 литра.

    Строгая малопуриновая диета.

    Препараты 1-й линии - НПВП и колхицин, нет данных по их сравнительной эффективности.

     

    Колхицин

    • Более 2 мг/сутки колхицина эффективны, но токсичны: диарея, лейкопения, тромбоцитопения, реже агранулоцитоз.
    • Клинически эффективны при меньшей токсичности 1,5 – 2 мг/сутки после еды на 3 – 4 приема.
    • Эффект реализуется через 6-12 часов.
    • Приём начинают в первые часы приступа.
    • Длительность лечения 7-10 дней или до полного купирования артрита.
    • После окончания курса – контрольный анализ крови.
    • Не следует назначать колхицин пациенту без исследования функции почек (креатинин, СКФ), особенно пожилому.

     

    НПВП

    • По эффективности не уступают колхицину, но менее токсичны.
    • Не существует препарата предпочтения.
    • Препараты длительного действия не используют.
    • Эффект развивается в среднем через 12-24 часа.
    • Предпочтительны селективных ЦОГ-2 нимесулид 200-400 мг/сутки.
    • При необходимости гастропротекции применяются ИПП.

     

    Аллопуринол

    • НЕЛЬЗЯ назначать в острый период подагрического артрита из-за вероятного усиления и пролонгации приступа.
    • Если аллопуринол принимался до развития острого подагрического артрита, доза уменьшается вдвое, но не отменяется.

     

    Межприступный период

    Цели терапии:

    • предупреждение рецидивов;
    • предотвращение перехода в хроническую стадию;
    • достижение уровня урикемии

     

    Главное - соблюдение ЗОЖ, лечение коморбидных заболеваний.

    При неэффективности нефармакологических подходов - консультация ревматолога для назначения аллопуринола.

     

    Тофусная подагра

    Основное лечение - антигиперурикемическая терапия с поддержанием МК ниже 360 мкмоль/л.

    Антиурикемическую терапию целесообразно подбирать совместно с ревматологом.

    Показания к назначению аллопуринола:

    • Стойкая гиперурикемия более 800 мкмоль/л (муж) и более 600 мкмоль/л (жен);
    • Более 2-3 острых артритов за год;
    • Полиартрит;
    • Тофусы;
    • Рентгенологические изменения (симптом «пробойника»);
    • Признаки уратной нефропатии.

     

    Принципы терапии аллопуринолом:

    • Не показан при острой суставной атаке;
    • Перед назначением требуется полное купирование суставного синдрома;
    • Двукратное снижение дозы при развитии острого приступа на фоне приёма;
    • Во время приступа уровень МК обычно ниже, чем в межприступном периоде - после купирования артрита необходим мониторинг урикемии;
    • Дозозависимый эффект в отношении снижения сывороточной МК;
    • Для профилактики острых приступов используется в малых дозах - 50-100 мг/сутки;
    • Увеличение дозы проводится под контролем МК, добавляя по 100 мг каждые 2-4 недели до 300 мг/день;
    • Снижение уровня МК должно составлять не более 10% от исходного в течение месяца;
    • Более 300 мг/сутки делят на 2 – 3 приема;
    • При ХПН доза корригируется по уровню СКФ;
    • При побочных реакциях - консультация ревматолога для перевода на другие ингибиторы ксантиноксидазы, урикозурики;
    • В 1-й месяц антигиперурикемической терапии - профилактика суставных атак 0,5-1,0 мг/день колхицина и/или НПВП;
    • Профилактика колхицином или НПВП начинается за 2 недели до начала приема аллопуринола;
    • При отмене аллопуринола за 3-4 дня нарастает уровень МК;
    • Терапия аллопуринолом пожизненна под строгим наблюдением.

     

    Основы лечения пациентов с уратным нефролитиазом

    • Устранение факторов, нарушающих метаболизм уратов.
    • Коррекция сопутствующих заболеваний.
    • Увеличение диуреза.
    • Малопуриновая диета.
    • Нормализация рН и поддержание на уровне 6,2- 7,5.
    • Аллопуринол с учетом функциональной способности почек по СКФ.

     

    ЛЕЧЕНИЕ СОПУТСТВУЮЩИХ ЗАБОЛЕВАНИЙ

    Лечение препаратами, не ухудшающими обмен пуринов:

    • гиперлипидемии;
    • гипертензии;
    • гипергликемии;
    • ожирения.

     

    При невозможности отмены диуретика, проводится мониторинг уровня урикемии, при необходимости назначается аллопуринол.

    При высокой вероятности уратной нефропатии назначаются нефропротективные препараты - антагонист рецепторов ангиотензина II лозартан, обладающий антигипертензивным действием.

     

    ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИИ УЗКИХ СПЕЦИАЛИСТОВ

    Консультация ревматолога:

    • Недифференцированный воспалительный артрит
    • Подтверждение диагноза подагры
    • Подозрение на септический артрит
    • Неэффективность терапии
    • Подбор и коррекция антигиперурикемической терапии

     

    Консультация уролога:

    • Почечная колика, динамическое наблюдение пациентов с уролитиазом
    • Терапия уролитиаза
    • Острая мочекислая блокада

     

    Консультация нефролога:

    • Подозрение хронический интерстициальный нефрит
    • ХПН

     

    ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ:

    • Подозрение на септический артрит
    • Затянувшийся приступ подагрического артрита
    • Неэффективность амбулаторной терапии
    • Острая мочекислая нефропатия

     

    ПРОГРАММА ВЕДЕНИЯ (МОНИТОРИНГ) ПАЦИЕНТОВ ПОДАГРОЙ В УСЛОВИЯХ ОБЩЕЙ ВРАЧЕБНОЙ ПРАКТИКИ

    Периодичность обследования пациентов:

    Осмотр каждые 3 -6 мес.

    Определение мочевой кислоты в начале лечения – каждые 2–4 недели, затем каждые 6 мес.

    Общий анализ крови и мочи – каждые 6 мес.

    БАК (креатинин, расчет СКФ, МК, гликемия, ХС, ЛПНП, ЛПВП) - каждые 3-6 мес.

    Рентгенография пораженных суставов - ежегодно.

    УЗИ почек – ежегодно.

    ЭхоКГ (диастолическая дисфункция) – ежегодно.

     

    ПРОГНОЗ

    При своевременном диагнозе и адекватной терапии благоприятный.

    Факторы неблагоприятного прогноза:

    • Заболевание до 30 лет;
    • Стойкая гиперурикемия более 600 мкмоль/л;
    • Стойкая гиперурикозурия более 1100 мг/сут;
    • Мочекаменная болезнь в сочетании с инфекцией мочевыводящих путей:
    • Прогрессирующая нефропатия в сочетании с СД и АГ.

     

    Основные причины смерти - сердечно-сосудистые события и почечная недостаточность (18-25%).

     

    ПРОФИЛАКТИКА

    Первичная - выявление бессимптомной гиперурикемии у родственников больных и ее коррекция.

    Вторичная:

    • Раннее выявление и рациональное лечение подагры.
    • Предупреждение повторных подагрических кризов.
    • Борьба с внесуставными проявлениями болезни, особенно с нефропатиями.

     

    ХОТИТЕ ПОСМОТРЕТЬ ДРУГИЕ РУКОВОДСТВА ДЛЯ ВОП?

     

    💡 А также по теме:

  • Где лекарства????

    Из продажи продолжают пропадать лекарства, которые жизненно необходимы пациентам. Я коснусь только тех препаратов, которые назначаю сам.

  • Ты супер, но лучше сдохни!

    Ты супер, но лучше сдохни!

    Супербактерии сегодня - везде. Специалисты Университета Каира при «контрольной закупке» на местном рынке в каждом втором образце мяса обнаружили десятки видов микроорганизмов. Поразила вездесущая Bacillus cereus, споры которой выживали при 100°С...

  • 📕 Клинические рекомендации Цитомегаловирусная болезнь у взрослых (сокращённый вариант)

    Разработчики КР вставили в текст сакрамендальную фразу: "Персональная ответственность за интерпретацию и использование настоящих рекомендаций лежит на лечащем враче". Сногсшибательные рекомендации!

  • Бояръ-анимэ про высокофункционального аутиста

    Устанавливать клинический диагноз книжному герою — дело чаще всего неблагодарное: то одна черта, описанная автором, не впишется в классику картины болезни, то другая за рамки выползет. Однако и необременительное: медицинскую документацию заводить не придётся, лечение назначать не нужно, да и на приём пациент не придёт.

  • 📕 Клинические рекомендации Гидронефроз у взрослых (сокращённый вариант)

    Инновационная диагностика и наисовременнейшие оперативные вмешательства при наистарейшей статистике почти 40-летней давности, почему-то педиатрической, это не может не настораживать...

  • Минздрав поборет избыток врачей

    Минздрав поборет избыток врачей

    Правительство в охотку и споро отвечает на вызовы по охране и сбережению здоровья населения. Не нравится гражданам диспансеризация – вот вам обновления и в придачу оплаченный отпуск для прохождения медосмотра. Где взять врачей на это дело, власти знают...

  • Номинанты на «Нобелевку»: как «поймать» холестерин

    На прошлой неделе исполнилось 175 лет человеку, о котором нынешнее поколение ученых знает очень мало. Разве что биохимики вспомнят его по названиям качественных реакций и реактиву, хотя не факт, что отождествят правильное написание его фамилии и то, как она закрепилась в эпонимах.

  • Где живёт коррупционер? В поликлинике!

    Где живёт коррупционер? В поликлинике!

    ФСБ России решила выяснить, что россиян не устраивает в борьбе с коррупцией и какую борьбу надо считать правильной. После тройки вводных вопросов, спрашивают не про вертящих огромными деньгами чиновников, интересуются мздоимством в поликлиниках и больницах...