• 📘 Руководство для врачей общей практики (семейных врачей) Гипертонические кризы (сокращённый вариант)

     

    СМОТРЕТЬ ДРУГИЕ РУКОВОДСТВА ДЛЯ ВОП

     

     

    Год утверждения 2014

    Профессиональные ассоциации:

    Ассоциация врачей общей практики (семейных врачей) РФ

     

    Определение ГК

    Гипертонический криз – внезапное повышение АД выше привычных цифр, сопровождающееся клиническими симптомами.

    В большинстве случаев ГК развивается при САД >180 мм рт.ст. и/или ДАД >120 мм рт. ст.

     

    Классификация ГК

    Неосложненные (нежизнеугрожающие);

    Осложненные (жизнеугрожающие) при развитии:

    • гипертонической энцефалопатии
    • мозгового инсульта
    • острого коронарного синдрома (ОКС)
    • острой левожелудочковой недостаточности
    • расслаивающей аневризмы аорты
    • преэклампсии и эклампсии
    • феохромоцитоме
    • высокой АГ, ассоциированной с субарахноидальным кровоизлиянием или травмой головного мозга
    • у послеоперационных больных
    • угрозе кровотечения
    • на фоне приема амфетаминов, кокаина.

     

    Этиология и патогенез

    Экзогенные причины, способствующие ГК:

    • физическая нагрузка
    • психоэмоциональный стресс
    • метеорологические влияния
    • избыточное потребление поваренной соли
    • злоупотребление алкоголем
    • прием гормональных контрацептивов
    • внезапная отмена гипотензивных препаратов
    • острая ишемия головного мозга при резком снижении АД
    • реанимационные мероприятия на операции.

     

    Эндогенные причины, способствующие ГК:

    • климактерические гормональные расстройства
    • обострение ИБС, ишемия головного мозга
    • нарушения уродинамики при аденоме предстательной железы
    • резкое нарушение почечной гемодинамики
    • серповидно-клеточный криз
    • психогенная гипервентиляция
    • синдром апноэ во сне

     

    Клиническая картина

    Относительно внезапное начало;

    Индивидуально высокое АД;

    Очаговая мозговая симптоматика, возможны преходящие гемипарезы, кратковременная афазия, судороги;

    Кардиальные жалобы: боль в сердце, сердцебиение, перебои, одышка;

    Невротические жалобы: озноб, страх, раздражительность, потливость, жажда, обильное мочеиспускание.

     

    Диагностика ГК

    Основные критерии:

    • внезапное начало
    • индивидуально высокий подъем АД
    • церебральные, кардиальные и вегетативные симптомы.

     

    Характерная триада: головная боль, головокружение и тошнота.

    ЭКГ позволяет диагностировать поражение сердца при ГБ и выявить коронарную недостаточность.

    Лабораторная диагностика ГК на догоспитальном этапе не проводится.

     

    Дифференциальный диагноз:

    • панические атаки (вегетативные кризы);
    • головная боль напряжения;
    • кластерная головная боль;
    • делирий;
    • гипертиреоз;
    • синдром Кушинга;
    • острый коронарный синдром (ОКС);
    • инсульт

     

    Госпитализация показана:

    • впервые выявленный неосложненный ГК;
    • неясный генез АГ;
    • не купирующийся ГК;
    • повторные кризы;
    • настойчивая просьба пациента.

     

    Осложненные ГК лечат в неотложной кардиологии или палате интенсивной терапии кардиологического или терапевтического отделения.

    При инсульте целесообразна госпитализация в палату интенсивной терапии неврологического отделения или нейрореанимацию.

     

    Рекомендации по лечению ГК на догоспитальном этапе

    Терапия неосложненного ГК

    Применяются пероральные лекарственные средства.

    Лечение необходимо начинать немедленно, скорость снижения АД не должна превышать 25% от исходного за первые 2 часа, с достижением целевого АД от 24 до 48 часов.

    Требования к лекарственному средству:

    • соответствие критериям доказательной медицины;
    • быстрое начало действия - 20-30 мин;
    • длительность действия 4-6 часов;
    • дозозависимый предсказуемый гипотензивный эффект;
    • отсутствие побочных эффектов;
    • доступность.

     

    При отсутствии бурной клинической симптоматики и осложнений предпочтительно 12,5 -25мг каптоприла перорально/сублингвально за 1 час или 2 часа после еды. Эффект в течение 5 минут продолжительностью 4 -8 часов. При необходимости повторный приём.

    Побочные эффекты: сердцебиение, прилив крови к лицу, ацидоз.

    Передозировка: артериальная гипотензия, брадикардия, гиперкалиемия.

    Противопоказания: гиперчувствительность, возраст до 18 лет, двусторонний стеноз почечных артерий, беременность, лактация, умеренное повышение креатинина или калия, тяжелая обструкция выносящего тракта левого желудочка.

    При внезапном повышении АД и выраженной тахикардии - бета-адреноблокатор, желательно с вазодилатацией карведилол или эсмолол.

    Карведилол 12,5-25 мг перорально, при необходимости повторно.

    • Показания: неосложненный ГК, сократительная дисфункция левого желудочка после ИМ, стенокардия, ХСН.
    • Побочные эффекты: ортостатическая гипотензия, головокружение, головная боль, отеки, боль в конечностях, сухость во рту.
    • Передозировка: артериальная гипотензия, брадикардия, гиперкалиемия, тромбоцитопения, лейкопения.
    • Противопоказания: гиперчувствительность, бронхиальная астма, AV-блокада II-III, ХОБЛ, СССУ, тяжелый периферический атеросклероз, феохромоцитома.

     

    Дигидропиридиновый антагонист кальция нифедипин по 10 мг перорально или сублингвально, при необходимости повторно до 40 мг. Для закрепления эффекта требуется длительное применение длительно действующих производных дигидропиридина - 5-10 мг амлодипина.

    • Показания: препарат выбора при неосложненном ГК.
    • Побочные эффекты: резкое падение АД, рефлекторная тахикардия, ишемия миокарда и головного мозга, поэтому не следует использовать без бета-адреноблокаторов.
    • Противопоказания: гиперчувствительность, обострение КБС, выраженный стеноз устья аорты, беременность, лактация.

     

    Длительно действующий дигидропиридин амлодипин 2,5-5 мг перорально, при необходимости повторно до 10 мг.

    • Показания: препарат выбора при неосложненном ГК со стенокардией.
    • Побочные эффекты: тошнота, сердцебиение, покраснение кожи, периферические отеки, стеноз устья аорты, избегать резкой отмены из-за возможности усугубления стенокардии.
    • Противопоказания: гиперчувствительность, тяжелая АГ, обострение коронарной болезни сердца (без бета-адреноблокаторов), выраженный стеноз устья аорты, беременность, лактация.

     

    При задержке жидкости возможно применение диуретика фуросемида 40-80 мг перорально, при необходимости повторно до 80 мг.

    • Показания: неосложненный ГК и на фоне ХСН.
    • Побочные эффекты: гипокалиемия, гипонатриемия, гипомагниемия, гипохлоремический алкалоз, артериальная гипотензия.
    • Противопоказания: гиперчувствительность, прекома при циррозе печени, анурия.

     

    Терапия осложненного ГК

    Лечение зависит от поражения органов мишеней.

    Используют внутривенное введение быстро действующих лекарственных средств.

    Обычно в первые 30-120 минут АД снижают на 15-25% от исходного, далее 2-6 часов - до 160/100 мм рт. ст.

    Не пытаться снизить АД до нормальных цифр, поскольку вызовет уменьшение перфузии органов.

    Показание для госпитализации в отделение интенсивной терапии.

    Вазодилататор быстрого и короткого действия нитропруссид натрия 03,-1,5 мкг/кг/мин.

    • Специальные показания: неотложные состояния с повышением АД, связь с повышенным ВЧД.
    • Побочные эффекты: из-за быстрого снижения АД тошнота, рвота, потливость, мышечные подергивания.
    • Противопоказания: гиперчувствительность, выраженный дефицит B12, атрофия зрительного нерва, компенсаторная АГ (артериовенозный шунт, коарктация аорты).

     

    Коронарный вазодилататор нитроглицерин 5-100 мкг/кг/мин, начало действия через 2-5 минут, продолжительностью 3-5 минут.

    • Специальные показания: ГК с острой левожелудочковой недостаточностью и ишемией миокарда.
    • Побочные эффекты: головная боль, тошнота, толерантность при продолжительном применении.
    • Противопоказания: гиперчувствительность, тяжелый аортальный и субаортальный стеноз, тампонада сердца, констриктивный перикардит, тяжелый митральный стеноз, выраженная анемия, кровоизлияние в мозг, прием силденафила в предшествующие 24 часа.

     

    Ингибитор АПФ эналаприлат 0,625-1,25 мг каждые 6 часов внутривенно, начало действия через 15-20 минут продолжительностью 6 часов.

    • Специальные показания: ГК, осложненный острой левожелудочковой недостаточностью.
    • Побочные эффекты: существенное снижение АД при гиперренинемии.
    • Противопоказания: гиперчувствительность, двусторонний стеноз почечных артерий, тяжелая обструкция выносящего тракта, избегать при остром инфаркте миокарда.

     

    Петлевой диуретик фуросемид 20-40 мг в/в или в/м, начало действия через 5 мин продолжительностью 2-3 часа.

    • Показания: ГК, осложненный острой левожелудочковой недостаточностью.
    • Побочные эффекты: гипокалиемия, гипонатриемия, гипомагниемия, гипохлоремический алкалоз, артериальная гипотензия.
    • Противопоказания: гиперчувствительность, прекома при циррозе печени, анурия.

     

    Конкурентный блокатор β1 – адренорецепторов метопролол 5 мг в/в болюсно 3 инъекции по с 2-минутным интервалом, суммарная доза 15 мг, начало действия через 10-20 минут продолжительностью 2-4 часа.

    • Специальные показания: ГК, осложненный расслаивающей аневризмой аорты, острым коронарным синдромом.
    • Побочные эффекты: брадикардия, нарушение АV-проводимости, усиление симптомов сердечной недостаточности, гипокалиемия при сахарном диабете, бронхиальная обструкция.
    • Противопоказания: гиперчувствительность, бронхиальная астма, ХОБЛ, декомпенсированная сердечная недостаточность, синдром слабости синусового узла, AV II-III степени.

     

    Кардиоселективный бета-адреноблокатор эсмолол 250-500 мкг/кг/мин в/в капельно в течение минуты, затем 50-100 мкг/кг за 4 минуты, начало действия через 1-2 мин продолжительностью 2-4 часа.

    • Специальные показания: ГК, осложненный расслаивающей аневризмой аорты, острым коронарным синдромом.
    • Побочные эффекты: головокружение, сонливость, брадикардия, нарушение АV-проводимости, боль в груди, сердцебиение, синкопе, сухость во рту, бронхоспазм.
    • Противопоказания: гиперчувствительность, бронхиальная астма, ХОБЛ, декомпенсация ХСН, СССУ, АV блокада II-III степени.

     

    Антигипертензивное средство центрального и периферического действия урапидил 25 мг в/в в течение 5 минут, при недостаточном эффекте через 2 мин еще 25 мг, можно повторно еще 50 мг. При эффекте после 1 - 3 введения переходят на медленную капельную инфузию 9-30 мг/ч, начало действия -2-5 минут продолжительностью 30-60 минут.

    • Специальные показания: рефрактерная и тяжелая АГ, ГК, резистентный к действию других лекарственных средств, ГК, осложненный гипертонической энцефалопатией.

     

    Антигипертензивное средство центрального действия клонидин 0,1-0,2 мг в/в медленно или 0,1 мг в/м, начало действия через 3-6 мин продолжительностью 2-8 часов.

    • Специальные показания: ГК в результате отмены клонидина.
    • Побочные эффекты: коллапс, брадикардия, сухость во рту, слабость.
    • Противопоказания: гиперчувствительность, артериальная гипотония, порфирия.

     

    Особые состояния

    Алкогольиндуцированные ГК

    Резкое повышение АД возможно в фазу интоксикации или, чаще, абстиненции.

    До гипотензивной терапии целесообразна регидратация для восстановления волюмического статуса.

    Купирование ГК бета-блокатором, возможно ИАПФ.

    Нельзя использовать:

    • прямые вазодилататоры – усугубление абстинентной тахикардии;
    • диуретики – усугубление интоксикации и гиповолемии;
    • клонидин – потенцирует эффект алкоголя.

     

    ГК у пожилых пациентов

    Основной препарат для купирования ГК каптоприл, клонидин per os.

    Препарат второй линии per os нифедипин с длительным высвобождением.

    Не рекомендуются нифедипин с быстрым освобождением действующего вещества, гидралазин, эналаприлат.

     

    ГК на фоне гипертонической энцефалопатии

    В/в инфузия нитроглицерина или нитропруссида натрия.

    Возможны в/в инфузии бета-адреноблокаторов ультракороткого действия эсмолола, а также в/в урапидила.

    При судорожном синдроме диазепам 10 мг в/в, магния сульфат 1,0-2,5 г в/в в течение 10 минут).

     

    ГК на фоне острой левожелудочковой недостаточности

    Быстрое снижение АД на 30 мм рт.ст. в/в нитроглицерином, а также петлевым диуретиком.

    При отсутствии тяжелых симптомов и острого ИМ возможно в/в струйно эналаприлата 0,625-1,25 мг в течение 5 мин, при необходимости повторно каждые 6 часов.

     

    ГК на фоне инсульта

    При ишемическом инсульте гипотензивную терапию не следует применять у больных с САД ниже 220 мм рт.ст. и/или ДАД ниже 120 мм рт.ст. (исключая планирование тромболитической терапии).

    При более высоком АД допустимо его осторожное снижение на 10-15%, если не приводит к усугублению неврологической симптоматики.

    При внутричерепных кровотечениях гипотензивную терапию начинают при САД выше 200. Без повышения ВЧД снижают АД до 140-160/90 мм рт.ст. с оценкой состояния каждые 5-15 минут; при повышении ВЧД терапия не должна приводить к чрезмерному снижению церебрального перфузионного давления.

    Рекомендуются в/в инфузии или периодическое в/в введение урапидила, нитропруссида натрия, нитроглицерина.

    На фоне инсульта нельзя снижать АД менее 180/100 мм рт. ст.

    Препарат выбора — эналаприлат в/в медленно в течение 5 мин или капельно в 0,9% NaCl; по 1,25 мг в 1 мл, урапидил 10-50 мг в/в медленно, допустимы малые дозы бета-блокаторов.

    Существенно улучшает прогноз при субарахноидальном кровоизлиянии амлодипин.

    Дополнительно на догоспитальном этапе:

    1. Нормализация жизненно важных функций: санация ВДП, при необходимости – интубация или введение воздуховода, ингаляция кислорода.
    2. Нейропротекция глицином 1 г (10 таблеток) под язык или за щеку
    3. Купирование рвоты 10 мг метоклопрамида в/м.
    4. Купирование судорожного синдрома 10 мг диазепама в/в.

     

    ГК на фоне острого коронарного синдрома

    Гипотензивная терапия имеет вспомогательное значение, резкое снижение АД опасно усугублением ишемии.

    Препарат выбора нитроглицерин в/в.

    Другие препараты: бета-блокаторы, эналаприлат.

     

    ГК в сочетании с расслаивающей аневризмой аорты

    Гипотензивная терапия необходима для предотвращения дальнего расслаивания и разрыва аорты.

    Необходимо достаточно быстрое снижение АД до САД 110-100 мм.рт. ст. или максимально низкого переносимого.

    Метод выбора – в/в бета-адреноблокатор, при необходимости можно сочетать с инфузией нитроглицерина или нитропруссида натрия.

     

    ГК при прекращении приема клонидина

    Бета-адреноблокаторы противопоказаны.

    Применяют клонидин 0,075 -0,15 мг под язык или перорально.

     

    Эклампсия

    Немедленная госпитализация в отделение патологии беременности для родоразрешения.

    Препарат первой линии — метилдопа.

    Для профилактики судорожных припадков, снижения АД, снятия отёка мозга, купирования судорог используется магния сульфат.

    Лекарства второй линии — гидралазин, диазоксид, лабеталол.

     

    Послеоперационная гипертензия

    Нитроглицерин или нитропруссид натрия внутривенно.

     

    Гипертонический криз с выбросом катехоламинов

    • феохромоцитома: пароксизмальная головная боль, приступы сердцебиения, повышенная потливость;
    • пищевой тирамин (сыр, бананы) или трициклические антидепрессанты с ингибиторами моноаминоксидазы;
    • синдром отмены клонидина, метилдопы, бета-адреноблокаторов;
    • употребление симпатомиметиков, включая кокаин.

     

    Криз при феохромоцитоме купируют пероральным празозином или парентеральным фентоламином.

    При отсутствии празозина и фентоламина допустимо применение аминазина.

    Бета-блокаторы можно использовать только после введения альфа-адреноблокаторов.

     

    ГК на фоне острого гломерулонефрита

    Предпочтительны препараты без почечной элиминации – aдреноблокатор короткого действия фентоламин или дигидропиридиновый антагонист кальция.

    Для уменьшения объема внутрисосудистой жидкости назначают большие дозы диуретиков.

     

    Часто встречающиеся ошибки терапии

    Не оправдано при неосложненном ГК парентеральное введение клонидина, сернокислой магнезии, дибазола, диазепама, дроперидола, папаверина гидрохлорида, дротаверина, метамизола натрия.

    Внутримышечное введение магния сульфата болезненно и чревато развитием ягодичных инфильтратов.

    Дибазол не обладает выраженным гипотензивным действием.

    Диазепам обоснован лишь при выраженном возбуждении больного и при судорожном синдроме.

    Дротаверин, папаверина гидрохлорид, метамизол натрия не относятся к гипотензивным средствам и их применение не оправдано

     

    Сокращенная версия руководства по Гипертонической кризе 

    Скачать сокращенную версию руководства по Гипертонической кризе

     

    Руководство для ВПО по Гипертонической кризе 

    Скачать руководство для ВПО по Гипертонической кризе

     

    ХОТИТЕ ПОСМОТРЕТЬ ДРУГИЕ РУКОВОДСТВА ДЛЯ ВОП?

     

  • Много дофамина? Я подумаю об этом завтра!

    Делая обзор по нейромедиаторам, я знакомил вас с дофамином. И о том, как легко можно попасть в дофаминовую петлю, тоже рассказывал. И вот ещё одна особенность поведения, связанная с этим веществом, вернее, с его уровнем в организме. Я о прокрастинации.

  • Вызовы от дармоедистых

    Вызовы от дармоедистых

    Из-за оптимизации чиновник "не первого разбора" нынче уж сильно нервный стал, и раньше всё ему было "не так", а нынче и вовсе распоясался - "дармоедами" всех клянёт. А куда деваться, если таких по всей России каждый четвёртый, а будет и каждый третий...

  • 📘 Руководство для врачей общей практики (семейных врачей) Язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки (сокращённый вариант)

    Онкологи совсем не уверены, что язва малигнизируется и развитие рака связано с хеликобактерной инфекцией, у всех остальных специалистов сомнений в этих вопросах нет...

  • Про цифровое кодирование рецептов

    Вот, Михаил Малаев подсказал: "Оформление рецептурных бланков формы N 148-1/у-04(л) и действовавшей до появления приказа Минздрава России от 14 января 2019 г. N 4н формы N 148-1/у-06 (л) включает в себя цифровое кодирование.

  • Демократия - не ругательство, демократия - это здоровье

    Демократия - не ругательство, демократия - это здоровье

    Экс-глава Гамбии Яйя Джаммер лечил свой народ от ВИЧ отваром трав собственного рецепта. Император Бокасса I кушал своих врагов, «на удачу» сохраняя в холодильнике их тела. Автократические режимы не так уж и плохи для местного здравоохранения...

  • 📘 Руководство для врачей общей практики (семейных врачей) Кашель (сокращённый вариант)

    Вы знаете реальное средство, помогающее от кашля при простуде? Вероятно знаете, но выписать его пациенту не можете - наркотик. А что тогда может помочь при кашле?

  • Биченок

    Я утром его увидел... На улице я бы и не обратил на такого внимание, он из параллельной нашей жизни, зомби люди, вечно ищущие где, что найти и быстро продать, что бы быстро купить.

  • 📗 Скорая медицинская помощь при расслоении аорты (Алгоритм действий на основе Рекомендаций РОСМП)

    Это не аневризма аорты, это расслоение ее средней стенки в любом месте, когда кровь движется по двум сообщающимся каналам, угрожая скорой смертью...

  • Мир ожидает сухой закон или тотальный легалайз?

    Вспоминаю журналы «Burda» начала семидесятых годов прошлого столетия — у родителей была возможность их покупать во время долгой зарубежной командировки. Выкройки, рецепты — это само собой. А ещё реклама.

  • Найти и покарать

    Найти и покарать

    От гепатита С умирает в 13 раз меньше россиян, чем от ВИЧ, и вшестеро меньше, чем от туберкулёза. Но российские ВИЧ-инфицированные и туберкулёзники кое-как подсчитаны, а сколько в стране носителей вируса С не знает даже главный инфекционист, возможно, и не желает знать...

  • Брела бригада «взрослых шоков»

    Решали все бригадой задачку для пятиклассника. Сына медсестры. Про встречные паровозы. Чуть не подрались. Потом сообразили отчего орем друг на друга и начали ржать. До слез. Психи натуральные... А за дежурство состоялось два трупа и одни роды.