• 📕 Клинические рекомендации Цитомегаловирусная болезнь у взрослых (сокращённый вариант)

     

    СМОТРЕТЬ ДРУГИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

     

    Год утверждения 2016

    Профессиональные ассоциации

    Некоммерческая корпоративная организация «Международная ассоциация специалистов в области инфекций»

     

    Оглавление

    1. Краткая информация
    2. Диагностика
    3. Лечение
    4. Реабилитация
    5. Профилактика

     

    1. Краткая информация

    1.1 Определение

    Цитомегаловирусная болезнь (ЦМВБ) – хроническая антропонозная инфекция с многообразием клинических форм.

     

    1.2 Этиология и патогенез

    Возбудитель ЦМВБ – Cytomegalovirus hominis из семейства Herpesviridae.

    Особенности цитомегаловируса (ЦМВ):

    • крупный геном;
    • репликация без повреждения клетки;
    • малая цитопатогенность в культуре ткани;
    • медленная репликация;
    • сравнительно низкая вирулентность;
    • существенное подавление клеточного иммунитета.

     

    При постнатальной ЦМВБ входные ворота - слизистые оболочки.

    Патогенетические особенности ЦМВ-инфекции:

    • вирус поражает эпителий легких, печени, кишки, почек, мочевого пузыря, молочных и слюнных желез, генитального тракта;
    • может инфицировать нервные, гладко мускульные и клетки стромы костного мозга;
    • в микрососудах вызывает продуктивное поражение, приводящее к их стенозу и облитерации;
    • хронический резервуар вируса - моноциты, лимфоциты, эндотелиальные и эпителиальные клетки;
    • периоды локальной активизации с выделением вируса из носоглотки или урогенитального тракта;
    • манифестация и тяжесть течения зависит от глубины иммуносупрессии, преимущественно от количества СD4-лимфоцитов.

     

    При аутопсии выявляют:

    • фиброзирующий альвеолит, фиброз легких;
    • эрозивно-язвенное с выраженным фиброзом подслизистого слоя поражение пищевода и толстой кишки, реже желудка и тонкой кишки;
    • массивное, часто двустороннее некротическое поражение надпочечников;
    • энцефаловентрикулит с преимущественным поражением стенок желудочков и близлежащих структур, некроз спинного мозга, сетчатки глаза.

     

    У большинства больных патологический процесс генерализован.

    Клинически выраженная ЦМВБ:

    • одно из серьезных осложнений при трансплантации;
    • частое оппортунистическое заболевание при ВИЧ;
    • у 10 – 40% больных СПИД, не получающих АРВТ;
    • в 3 – 7% в популяции больных ВИЧ-инфекцией на АРВТ;
    • причина посттрансфузионных гепатитов, гинекологической патологии, синдрома и болезни Бадда-Киари;
    • ко-фактор развития системных васкулитов, хронических диссеминированных заболеваний легких, криоглобулинемии, ЗНО, атеросклероза, кардиомиопатии, ДЦП, эпилепсии, синдрома Гийена-Барре, синдрома хронической усталости, аутизма;
    • возможна у взрослых без выраженных иммунологических нарушений.

     

    1.3 Эпидемиология

    Источник инфекции – человек.

    Специфические антитела указывают на присутствие вируса в организме.

    Доля серопозитивных взрослых 73 – 98%.

    У здоровых беременных ЦМВ находят:

    • в слюне 20 – 30%;
    • в моче 3 – 10%;
    • в цервикальном канале или вагинальном секрете 5 – 20%.

     

    Вирус обнаруживают:

    • в грудном молоке 20 – 60% серопозитивных матерей;
    • в сперме 35% пациентов сохраняется 22 месяца;
    • в 1% донорской крови.

     

    Пути заражения:

    • половой - критический возраст заражения 16 – 30 лет;
    • парентеральный – частота передачи при переливании крови и компонентов 0.14 – 10.0 на 100 доз, с каждой гемотрансфузией риск возрастает на 5 – 12%;
    • вертикальный – 0.2 – 2.5% всех родившихся младенцев;
    • контактно-бытовой с аспирацией возбудителя через слюну.

     

    Частота сероконверсии (в год):

    • 24% у матерей, имеющих старшего ребенка до 3-х лет или до 6 лет, посещающего детский сад;
    • 50% у родителей выделяющего ЦМВ ребенка до 2-х лет;
    • 2% у доноров;
    • 8% у сотрудников детских отделений больниц, домов ребенка, дошкольных учреждений, родителей дошкольников;
    • 2% у молодых людей.

     

    1.4 Кодирование по МКБ-10

    Цитомегаловирусная болезнь (B25):

    В25.0+ Цитомегаловирусный пневмонит (J7.1*)

    В25.1+ Цитомегаловирусный гепатит (К77.0*)

    В25.2+ Цитомегаловирусный панкреатит (К87.1*)

    В25.8 Другие цитомегаловирусные болезни

    В25.9 Цитомегаловирусная болезнь неуточненная

     

    1.5 Классификация

    • Врожденная и приобретенная;
    • Антенатальная, интранатальная и постнатальная;
    • Латентная, персистирующая, активная (низкой, средней, высокой степени);
    • Первичного или повторного заражения (острая инфекция, реактивация вируса и реинфекция).

     

    2. Диагностика

    Скрининговое обследование на ЦМВ:

    • Планирующие беременность;
    • Беременные;
    • Реципиенты крови, органов и тканей;
    • После полового контакта с серопозитивным партнером;
    • Женщины с отягощенным акушерским анамнезом;
    • Пациенты с гепатитом, панкреатитом, менингоэнцефалитом, пневмонией, поражением глаз, ЖКТ;
    • Пациенты с иммунодефицитом;
    • Доноры крови, органов и тканей, спермы.

     

    2.1 Жалобы и анамнез

    Необходимо выяснить:

    • окружение пациента организованными дошкольниками;
    • близкий бытовой контакт с больным инфекционным мононуклеозом или вирусовыделителем; лихорадящим пациентом; болеющим ОРЗ/фарингитом;
    • половые контакты без барьерных контрацептивов с серопозитивным партнером;
    • гемотрансфузии в последние 6 месяцев;
    • длительная волнообразная лихорадка неправильного типа выше 38,5ºС, выраженная слабость, быстрая утомляемость, сонливость, потеря аппетита, существенное снижение веса, реже – потливость по ночам, артралгии, миалгии.

     

    2.2 Физикальное обследование

    • осмотр кожных покровов и видимых слизистых ЛОР и половых органов, глаз;
    • осмотр и пальпация лимфоузлов;
    • пальпация живота с определением размеров и консистенции печени и селезенки;
    • аускультация легких;
    • очаговая неврологическая симптоматика и менингеальный синдром

     

    2.3 Лабораторная диагностика

    Первичная диагностика:

    • Клинический анализ крови с лейкоцитарной формулой;
    • Общий анализ мочи;
    • БАК: общий билирубин и его фракции, АлАТ, АсАТ, ЩФ, ГГТП, амилаза, холестерин, мочевина, креатинин;
    • Протеинограмма;
    • Протромбиновый индекс (ПТИ)

     

    Серологические маркеры ЦМВ:

    • антитела классов IgG и IgM в сыворотке крови;
    • индекс авидности антител IgG по ИФА/ иммуноблоту (ИБ)/ твердофазному хемилюминисцентному ИФА.

     

    Острую ЦМВ-инфекцию подтверждают IgM антитела + сероконверсия IgG и/или низкоавидные IgG антитела.

    При первичном заражении:

    • анти-ЦМВ IgM вырабатываются на 5 – 7 день;
    • анти-IgM исчезают через 1 – 2 месяца;
    • низкоавидные анти-IgG появляются через 10 – 14 дней, затем авидность увеличивается до высокой;
    • низкоавидные анти-IgG исчезают через 1 – 3 месяца;
    • высокоавидные антитела IgG циркулируют в крови пожизненно.

     

    При острой ЦМВБ специфичность выявления анти-ЦМВ IgM антител методом ИФА - 30%, чувствительность - 88%, что при отсутствии антител требует повторного анализа через 2 недели для установления факта появления IgG (сероконверсии), а при наличии анти-ЦМВ IgG антител определяют их авидность.

    При латентной инфекции в крови присутствуют только высокоавидные IgG антитела.

    При активной ЦМВ-инфекции можно обнаружить IgM антитела и высокоавидные IgG антитела.

    Титр IgG антител не отражает степени репликативной активности ЦМВ и не позволяет выставить активную ЦМВ-инфекцию для назначения противовирусной терапии.

    Метод выбора - твердофазный хемилюминисцентный ИФА, чувствительнее и специфичнее стандартного ИФА.

    Золотой стандарт выявления антител класса IgМ – ИБ с чувствительностью и специфичностью 100%.

    Маркер активной репликации вируса - антитела к антигену рр65 (ранний белок), рр72 (предранний белок), позже появляются антитела к белку рp28.

     

    Молекулярно-биологическое исследование

    Выявление ДНК ЦМВ в биологических жидкостях, определение количества ДНК ЦМВ в крови, ликворе методом ПЦР.

    Клиническое и прогностическое значение ДНК в биологических жидкостях:

    • в слюне – только маркер инфицированности;
    • в моче доказывает факт заражения и определенную вирусную активность, но требует дополнительных исследований;
    • в моче беременной прогностическая ценность не более 20 – 30%;
    • в крови - свидетельство высоко активной репликации вируса;
    • в лейкоцитах беременной – достоверно активная репликация и маркер высокого риска антенатального заражения плода;
    • в крови - единственный маркер активной репликации при первичном инфицировании в стадии «серологического окна».

     

    Определение антигенов ЦМВ в биологическом материале при РИФ, иммуноцитохимическим методом, mRNA NASBA.

    Для обнаружения предраннего и раннего белков вируса рр72 и рр65 в слюне и моче используют РИФ, исследование длится 24 – 36 часов.

    Антиген pp65 в лейкоцитах при иммуноцитохимии позволяет установить активную ЦМВ-инфекцию, вирусный белок pp65 опережает клинику, титр коррелирует с развитием клинических симптомов.

    Определения антигена pp67 методом mRNA NASBA специфичнее pp65-антигенемии и позволяет использовать замороженные или лизированные образцы крови.

    Методы выявления антигенов уступают чувствительности ПЦР.

     

    Диагностика на этапах противовирусной терапии (ПВТ) и диспансерного наблюдения

    Контрольный клинический анализ крови с лейкоцитарной формулой;

    Общий анализ мочи;

    БАК: общий билирубин и его фракции, АлАТ, АсАТ, ЩФ, ГГТП, амилаза, холестерин, мочевина, креатинин;

    Контрольное молекулярно-биологическое исследование: ДНК ЦМВ в крови и моче, определение количества ДНК ЦМВ в крови, ликворе при положительной качественной ПЦР.

     

    2.4 Инструментальная диагностика

    На этапе первичной диагностики:

    УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства.

    Фибробронхоскопия при признаках поражения дыхательной системы с цитологией бронхоальвеолярной жидкости и её исследования на ДНК ЦМВ и ДНК иных возбудителей.

    Рентгенографии органов грудной клетки при признаках поражения дыхательной системы.

    ЭКГ при признаках поражения сердечно-сосудистой системы.

    ФГДС при признаках поражения ЖКТ (амбулаторно с местной аппликационной анестезией или седацией после консультации и сопровождения анестезиолога).

    КТ или МРТ головного мозга при наличии общемозговой или очаговой неврологической симптоматики, интоксикации и лихорадкой в продромальном периоде.

     

    2.5 Иная диагностика

    На этапе постановки диагноза:

    Выявление ЦМК в биопсийных и аутопсийных препаратах гистологическим методом, чувствительность 50%, для повышения чувствительности и специфичности в препаратах определяют вирусный антиген или ДНК ЦМВ.

    При наличии показаний - консультации смежных специалистов:

    • офтальмолога,
    • невропатолога,
    • гастроэнтеролога,
    • пульмонолога,
    • кардиолога.

     

    При показаниях - люмбальная пункция с определением в ликворе уровня общего белка и фракций, микроскопия, определение цитоза, ДНК ЦМВ и ДНК иных возбудителей.

    Плевральная пункция при экссудативном плеврите с исследованием жидкости на ДНК ЦМВ и ДНК иных возбудителей.

     

    2.6 Дифференциальная диагностика

    При мононуклеозоподобном варианте необходимо исключить:

    • другие герпес-вирусные инфекции;
    • острую ВИЧ-инфекцию;
    • стрептококковый тонзиллит;
    • дебют онкогематологического заболевания.

     

    При патологии органов дыхания дифференциальный диагноз:

    • бактериальный бронхит;
    • респираторно-синцитиальная вирусная инфекция;
    • коклюш;
    • трахеобронхит, вызванный вирусом простого герпеса 1 типа;
    • микоплазменная пневмония;
    • хламидийная пневмония.

     

    При иммуносупрессии исключить:

    • пневмоцистную пневмонию;
    • туберкулез;
    • грибковые инфекции;
    • герпетическую инфекцию;
    • бактериальный сепсис.

     

    При выраженных нейрокогнитивных расстройств дифференцировать:

    • ВИЧ-энцефалит;
    • многоочаговая лейкоэнцефалопатия;
    • нейросифилис.

     

    Полинейропатия и полирадикулопатия ЦМВ-этиологии требует дифференцировки:

    • полирадикулопатия, вызванная герпес-вирусами 2 и 6 типов;
    • синдром Гийена-Барре;
    • токсическая лекарственная, алкогольная или наркотическая полинейропатия.

     

    При ретините и хориоретините исключают:

    • токсоплазмоз;
    • инфекции, вызванные вирусами простого и опоясывающего герпеса.

     

    3. Лечение

    На выбор тактики оказывают влияние следующие факторы:

    • период болезни;
    • клиническая форма;
    • тяжесть заболевания;
    • возраст больного;
    • характер осложнений;
    • доступность и возможность лечения в соответствии с необходимым видом оказания медицинской помощи.

     

    Персональная ответственность за интерпретацию и использование настоящих рекомендаций лежит на лечащем враче.

     

    3.1 Консервативное лечение

    3.1.1 Этиотропная (противовирусная) терапия

    Цели лечения:

    • подавление репликации вируса;
    • снижение тяжести и продолжительности болезни;
    • предотвращение осложнений.

     

    ПВТ проводится всем пациентам с первичным эпизодом или рецидивом для минимизации осложнений, сокращения длительности заболевания и вероятности рецидива.

    Метод выбора ПВТ - ганцикловир или валганцикловир независимо от локализации и степени тяжести заболевания.

    • Индукционный курс: часовое в/в/капельное введение 5 мг/кг ганцикловира в 100 мл физраствора или 5% глюкозы 2 раза в сутки 14 – 21 дней.
    • Поддерживающий курс: 6 мг/кг ганцикловира 5 раз в неделю или 5 мг/кг ганцикловира ежедневно. Продолжительность курса индивидуальна.

     

    Лечение ЦМВ-ретинита:

    • орально 900 мг валганцикловира 2 раза в сутки 21 день;
    • поддерживающая терапия – 900 мг валганцикловира 1 раз в сутки до купирования симптомов и исчезновения ДНК ЦМВ из крови.

     

    Активная ЦМВ-инфекция у беременной: 1 мл/кг/сут антицитомегаловирусного иммуноглобулина человека в/в каждые 2 недели № 3.

    Всем инфицированным ЦМВ пациентам, независимо от локализации и степени тяжести заболевания терапия синтетическими индукторами интерферона (по выбору):

    • 250 мг (4 – 6 мг/кг) оксодигидроакридинилацетата натрия в/м, № 5 – 7 с интервалом 48 часов за 10 – 15 дней; при необходимости введение 500 мг через 18 – 36 часов;
    • меглюмина акридонацетат № 3 каждые 24 часа, затем № 3 каждые 48 часов. В ремиссию еженедельно 250 мг 1 месяц, повторение курса через 4 – 5 недель.

     

    3.1.2 Патогенетическая терапия

    Дезинтоксикационная, метаболическая, антиоксидантная терапии.

    Дезинтоксикационная терапия направлена на купирование синдрома интоксикации.

    Метаболическая терапия адеметионином 800 – 1600 мг в/в/струйно ежедневно 2 недели, затем по 2 – 4 таблетки в день.

    Антиоксидантная терапия: 0,1г альфа-токоферола ацетата ежедневно 1 – 2 месяц в сочетании с препаратами селена.

     

    3.1.3 Симптоматическая терапия

    Купирование воспалительных и токсических проявлений заболевания, предупреждение осложнений.

    При повышении температуры более 38,0ºС - жаропонижающие средства.

    Рекомендуются:

    • производные пропионовой кислоты;
    • анилиды;
    • производные уксусной кислоты и родственные соединения.

     

    3.2 Хирургическое лечение

    Не проводится.

     

    3.3 Иное лечение

    Не проводится.

     

    4. Реабилитация

    На протяжении специального лечения оказание социально-психологической поддержки.

    Комплексные восстановительные мероприятия с участием разных специалистов и разнообразными методами воздействия.

    Соблюдение последовательности и преемственности мероприятий.

    Адекватность реабилитационных и восстановительных мероприятий и воздействий адаптационным и резервным возможностям пациента.

    Постепенное возрастание дозированных физических и умственных нагрузок, дифференцированное применение различных методов воздействия.

     

    5. Профилактика

    5.1 Профилактика

    Специфическая профилактика ЦМВ-инфекции не разработана.

    Консультирования и информирование серонегативных по ЦМВ женщин, планирующих беременность или уже беременных, об источниках и путях инфицирования.

    Рекомендован временный перевод серонегативных беременных на работу, не связанную с опасностью заражения вирусом.

    Рекомендованы проверки крови и ее компонентов на ДНК ЦМВ при гемотрансфузии недоношенному ребенку или взрослому человеку с ослабленной иммунной системой.

     

    5.2 Диспансерное ведение

    Диспансерное наблюдение пациента с ЦМВБ в течение 3 месяцев терапевтом или инфекционистом с комплексным клинико-лабораторным обследованием и обязательным исследованием на ДНК ЦМВ методом ПЦР 1 раз в 3 месяца.

     

    Сокращенная версия клинических рекомендаций по цитомегаловирусной болезни 

    Скачать сокращенную версию КР по цитомегаловирусной болезни

     

    ХОТИТЕ ПОСМОТРЕТЬ ДРУГИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ?

     

  • Буква «Ц» в аббревиатуре БЦЖ

    Недавно мы отмечали 156 лет со дня рождения человека, от фамилии которого в памяти народной осталась только первая буква его фамилии, да и то исковерканная. Мы уже писали о том, что в названии прививки «БЦЖ» только «Б» – настоящая и означает «бацилла».

  • Обманчивость недорода и нищеты

    Обманчивость недорода и нищеты

    На рост стоимости жизни россияне привычно отвечают не трудом «ради денег», а личной экономией. Молодежь от 25 до 35 лет начинает с экономии на еде, а исчерпавши все возможности голодного пайка, каждый третий готов потратиться на путешествие...

  • 📕 Клинические рекомендации Дивертикулярная болезнь ободочной кишки у взрослых (сокращённый вариант)

    Это не рекомендации даже, а самый настоящий учебник, где про дивертикулы написано всё, что известно, и очень-очень много. Было много, а теперь - оптимально...

  • Как сделать вашего врача счастливым

    Инструкция, которая значительно облегчит поход к врачу. Распространите её среди ваших знакомых. Врачи ведь думают о вас, дорогие пациенты, подумайте и вы о них. Следование правилам ниже, не поверите, может кардинально изменить отношение к вам и (увы и ах!) качество медицинской помощи.

  • Лекарства для нашей Победы

    Лекарства для нашей Победы

    В годы Великой Отечественной войны медицинским работникам фронта и тыла удалось вернуть к жизни и труду 72.3% раненых и 90.6% больных. Как советским военным медикам удалось спасти две трети раненых без помощи антибиотиков?

  • 📕 Клинические рекомендации Хронический ларингит (сокращённый вариант)

    Почему "охриплость голоса", разве возможна охриплость чего-то другого? Паровые ингаляции над картошкой, заложенные в генетику россиян, способствуют развитию хронического ларингита после острого. И много интересного от боли в горле...

  • Про доверие и абрикосы

    Немолодой, но бодрый и жизнерадостный мужчина жалуется, что заклинило шею. Не могу, говорит, за рулем поворачивать голову. Приходится ездить с женой. Я командую — она смотрит то вправо, то влево. Так и ездим вместе.

  • 📕 Клинические рекомендации Ревматоидный артрит (сокращённый вариант)

    В лечении ревматоидного артрита, как нигде более, заметен прогресс фармакологии и инновации фармации, хорошо бы, чтобы эти изменения отражались на жизни пациентов больше, чем на их кошельке...

  • День в истории: Альфонс Мария Якоб

    В начале июня мы опубликовали рассказ об одном из известных немецких неврологов, оставивших свое имя в названии прионного заболевания. Любопытно, что ровно через месяц после дня рождения Ганса Крейцфельда, родившегося 2 июня 1885 года, мы отмечаем день рождения Альфонса Марии Якоба.

  • Ну, диспансеризация, держись!

    Ну, диспансеризация, держись!

    Терапевты обязаны зазывать на профосмотры. Надоест нерадивому и безответственному пациенту получать СМС-приглашения, со скандалом явится или совесть заест, не важно, главное – затянуть в кабинет врача. И накинуться с осмотром…

  • Афантазия

    Анестезия, агнозия, афазия etc, и теперь еще афантазия. Так решили назвать феномен, который с недавнего времени изучают в британских университетах Westminste и Exeter.