• 📕 Клинические рекомендации Спондилоартроз (сокращённый вариант)

     

    СМОТРЕТЬ ДРУГИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

     

    Год утверждения 2016

    Профессиональные ассоциации:

    Общероссийская общественная организация Ассоциация травматологов-ортопедов России (АТОР)

     

    Оглавление

    1. Краткая информация
    2. Диагностика
    3. Лечение
    4. Реабилитация

     

    1. Краткая информация

    1.1 Определение

    Спондилоартроз - дистрофическое поражение дугоотростчатых суставов (ДС).

     

    1.2 Этиология и патогенез

    Чаще вторичный относительно остеохондроза, когда снижение высоты диска и (или) патологическая подвижность позвонков ведут к перегрузке ПДС, функциональной недостаточности и дистрофическому поражению суставных отростков.

    Первичный спондилоартроз связан с травмой или значительной хронической перегрузкой суставов позвоночника.

    • Субхондральный склероз с некротизацией суставных хрящей, краевые костные разрастания отростков для увеличения площади опоры на неполноценные суставные хрящи резко ограничивают подвижность в суставе.
    • Патологическая подвижность позвонков из-за перерастяжения и дистрофии капсульно-связочного аппарата.
    • Патологическая импульсация из пораженных суставов формирует рефлекторно-болевые синдромы, которые чаще обозначают как фасеточный синдром.
    • Костные разрастания оказывают динамическое, а затем и стойкое компрессирующее воздействие на нервно-сосудистые образования - компрессионные синдромы спондилоартроза, часто принимаемые за клинические проявления остеохондроза позвоночника.

     

    1.3 Эпидемиология

    Сопутствует пожилому возрасту - 85-90% случаев.

    Возникает у молодых пациентов 25-30 лет.

    Выраженное поражение ДС обнаруживается у 80 % 20-30-летних и до 100 % в старшем возрасте.

    Причины:

    • травмы позвоночника с подвывихом в суставах;
    • постоянные повышенные нагрузки с неправильным распределением на отделы позвоночника;
    • врожденные аномалии позвоночника, нестабильность позвонков, спондилолистез, спондилолиз;
    • остеохондроз позвоночника.

     

    Предрасполагающие факторы:

    • возраст старше 65 лет;
    • постменопаузальный возраст;
    • ожирение;
    • наследственная предрасположенность;
    • аутоиммунные заболевания;
    • сахарный диабет и подагра;
    • нарушение режима и сбалансированности питания.

     

    1.4 Кодирование по МКБ

    • 0 – Шейно-черепной синдром
    • 1 – Шейно-плечевой синдром
    • М54 – Дорсалгия
    • 1– Радикулопатия
    • 2 – Цервикалгия
    • 3 – Ишиас
    • 4 – Люмбаго с ишиасом
    • 5 – Боль внизу спины
    • 6 – Боль в грудном отделе позвоночника
    • 8 – Другая дорсалгия
    • 9 – Дорсалгия неуточненная

     

    Примеры диагноза:

    Остеохондроз, спондилоартроз 3 степени поясничного отдела позвоночника, фасет-синдром, синдром грушевидной мышцы справа.

    Остеохондроз, спондилоартроз 3 степени поясничного отдела позвоночника, наиболее выраженные на уровне L4-L5, дегенеративный стеноз позвоночного канала на уровне L4-L5, синдром нейрогенной перемежающейся хромоты.

     

    1.5 Классификация

    По группе поражения ДС:

    • дистрофически-деструктивные (дислокационный, диспластический и дисгормональный);
    • воспалительно-деструктивные.

     

    По функциональному состоянию ДС:

    • нестабильные (при диспластических и дислокационных);
    • стабильные (при дисгормональных и воспалительно-деструктивных).

     

    По данным КТ (Васильева, 1999):

    • синдром суставных поверхностей (субхондральный остеосклероз, сужение или неравномерное расширение внутрисуставной щели);
    • синдром гиперплазии суставных отростков (расширение внутрисуставной щели с потерей конгруэнтности, увеличение головок суставных отростков с краевыми разрастаниями);
    • синдром морфологической декомпенсации (внутрисуставной «вакуум-феномен», кистообразная перестройка головок суставных отростков, выраженная неконгруэнтность суставных поверхностей с элементами органического подвывиха и значительного увеличения внутрисуставной щели).

     

    По фазам спондилоартроза:

    • 1 фаза - поражение суставного хряща;
    • 2 фаза - вовлечение субхондральной кости;
    • 3 фаза - деструкция ДС.

     

    Классификация «фасеточного синдрома» (Л.А. Кадырова, Л.Д. Сак, А.Е. Сак, 1993)

    I. По этиологии:

    1) позвоночно-спинальная травма;

    2) дегенеративно-дистрофические заболевания позвоночника;

    3) синдром неудачно оперированного позвоночника;

    4) системные заболевания;

    5) сочетанные причины;

    6) другие.

     

    II. По локализации:

    1) шейный отдел;

    2) грудной отдел;

    3) поясничный отдел;

    4) сочетанное поражение на нескольких уровнях.

     

    III. По количеству пораженных сегментов позвоночника и латерализации:

    1) один сегмент и более;

    2) унилатерально;

    3) билатерально.

     

    IV. По КТ-изменениям ДС:

    1) синдром суставных поверхностей;

    2) синдром гиперплазии суставных отростков;

    3) синдром морфологической декомпенсации.

     

    V. Фасеточный синдром как составляющая другой патологии.

    Варианты болевых синдромов в спине:

    • связанный с поражением межпозвонкового диска;
    • связанный с поражением ДС;
    • сочетание выше описанных.

     

    2. Диагностика

    2.1 Жалобы и анамнез

    Главный клинический признак – появление болезненных ощущений во время передвижения, при поворотах, наклонах, с уменьшением боли в покое.

    Болевые ощущения периодические после нагрузки и постоянные, ноющие с прострелами. 

    Боли провоцируются переменой погоды, повышенной влажностью.

    При артрозе фасеточных суставов боль двухсторонняя не по средней линии как дискогенная, а паравертебрально, усиливается при длительном стоянии и разгибании и уменьшается при ходьбе и сидении.

     

    Симптомы на разных уровнях

    Шейный отдел

    • боли ноющие, постоянные, усиливающиеся при движениях и при длительном пребывании в неудобном положении или одномоментной интенсивной нагрузке;
    • утренняя скованность исчезает за 30-40 минут;
    • иррадиация в плечо и руку нехарактерна, при прогрессировании отдаёт в надплечья и верхнюю часть спины;
    • неврологические нарушения отсутствуют, при прогрессировании - парестезии и онемение отдельных участков, возможны нарушения чувствительности;
    • возможны головокружения и головные боли;
    • при поражении суставов I-II шейных позвонков - нарушение равновесия, гипорефлексия, шейные и плечевые невриты;
    • врожденный стеноз позвоночного канала и межпозвонковых отверстий у 24.6% населения.

     

    Грудной отдел

    • Болевые ощущения с периодических перерастают в постоянные;
    • Ограничение подвижности, по утрам скованность, при резких движениях – хруст;
    • Атрофия мышц.

     

    Поясничный отдел

    • Болевые ощущения в ягодицах, пояснице или бедрах;
    • Утренняя скованность;
    • Нарушение походки и осанки.

     

    Клинические проявления спондилоартроза:

    • рефлекторно-болевые синдромы вследствие патологической импульсации;
    • компрессионные синдромы при сдавлении прилежащих нервно-сосудистых образований.

     

    «Синдром латерального стеноза поясничного отдела позвоночника»:

    • Причина - сегментарная ротация при ходьбе усугубляет сужение стенозированного межпозвонкового канала и усиливает венозное кровенаполнение;
    • Обычно в 50-60 лет;
    • Боль, «окоченение», «одеревенелость», «слабость» или «ощущение ватных ног»;
    • Дискомфорт при ходьбе с одной или двух сторон, а иногда только после продолжительного стояния;
    • Улучшение при сидении, лежании или сгибании в пояснице;
    • Неврологический осмотр при «ложной перемежающейся хромоте» обычно не выявляет объективных двигательных и чувствительных нарушений.

     

    Объем детального (инструментального) обследования зависит от предполагаемого лечения.

     

    2.2 Физикальное обследование

    Общее клиническое обследование.

    Осмотр стоя и сидя для выявления патологической позы с анталгическим (противоболевым) сколиозом, изменением физиологического грудного кифоза и поясничного лордоза.

    Пальпаторное исследование паравертебральных мышц.

    Проба с осевой нагрузкой на позвоночник (давление на голову, плечи) всегда безболезненна.

    Проба для исключения патологии крестцово-подвздошных суставов.

    Активное сгибание в тазобедренных суставах лёжа на спине обычно вызывает боль в зоне основной патологии (ягодичной, крестцовой).

    Неврологическое обследование:

    • синдром корешка L4 (диск L3-L4) – иррадиация болей в передневнутренние отделы бедра, голени и внутреннюю лодыжку; гипестезия передней поверхности бедра; слабость четырёхглавой мышцы; снижение или утрата коленного рефлекса;
    • синдром корешка L5 (диск L4-L5) – иррадиация болей из верхней ягодичной области в наружные отделы бедра и голени, возможно распространение на тыл стопы, I-III пальцы; гипестезия в этой зоне; слабость перонеальной группы мышц, возможна гипотрофия; слабость разгибателя I пальца стопы (симптом Спурлинга);
    • синдром корешка S1 (диск L5-S1) – иррадиация болей из средней ягодичной области в задне-наружные или задние отделы бедра, голени, в пятку с переходом на наружный край стопы и IV–V пальцы; гипестезия в задне-наружных отделах голени и наружных отделах стопы; гипотрофия большой ягодичной и икроножной мышц, слабость икроножной мышцы; снижение или отсутствие ахиллова и подошвенного рефлексов.

     

    Синдромы компрессии корешков шейных спинномозговых нервов:

    • С4 - боли в надплечье, возможна амиотрофия трапециевидной, надостной и большой грудной мышц.
    • С5 - проекционная боль и чувствительные расстройства в дельтовидной мышце, её слабость и гипотрофия; снижение лопаточного рефлекса.
    • С6 - проекционная боль и чувствительные расстройства полосой по наружному краю руки до 1 пальца; снижение силы сгибающих предплечье мышц; нарушение рефлекса с двуглавой мышцы.
    • С7 - проекционная боль и чувствительные расстройства полосой на тыле руки, особенно в II-IV пальцах; снижен или отсутствует триципитальный рефлекс; возможны вегетативно-трофические нарушения в кисти.
    • C8 – (очень редко) проекция болей и чувствительных расстройств по ульнарному краю, включая IV и V пальцы; возможно снижение карпорадиального рефлекса.

     

    Рентгенологическое исследование всего позвоночного столба для уточнения числа позвонков и их принадлежности к отделам.

     

    2.3 Лабораторная диагностика

    При консервативном лечении назначают клинические, биохимические и иные исследования в соответствии со стандартами.

     

    2.4 Инструментальная диагностика

    Визуализация патологии позвоночника:

    • спондилография,
    • компьютерная томография,
    • магнитно-резонансная томография.

     

    Спондилография в двух проекциях и при возможности стоя с захватом головок бедренных костей.

    Возможны рентгенологические технологии: обзорная, прицельная и функциональная рентгенография позвоночника, контрастная миелография, дискография.

    КТ для детализации и замеров костных структур, в том числе с субарахноидальным или перидуральным контрастированием.

    МРТ для детализации мягкотканых структур.

    Денситометрия.

    При показаниях - миелография.

    При предоперационном обследовании: рентгенография грудной клетки, ЭКГ, ЭХО-КГ, нейрофизиологические исследования, УЗИ сосудов нижних конечностей и органов брюшной полости, почек и мочевого пузыря, спирография, ФГДС.

     

    2.5 Иная диагностика

    Рекомендуется применение пункционных технологий.

    Для объективизации рефлекторно-болевых синдромов:

    • метод провокации 4% гидрокарбонатом натрия или смесью 96% этилового спирта с 2% прокаином в дугоотросчатые суставы под рентгенологическим контролем;
    • воспроизведение боли аппаратом радиочастотной денервации в режиме стимуляции;
    • ликвидация болевого синдрома после медикаментозной блокады.

     

    3. Лечение

    3.1 Консервативное лечение

    Комплексное консервативное лечение при отсутствии неврологического дефицита: гипестезии, мышечной слабости, нарушениях функции тазовых органов.

    Показания к неотложной консервативной или хирургической помощи:

    • Гипералгическая или паралитическая форма корешкового синдрома,
    • Каудомедуллярный синдром,
    • Вертеброгенная остроразвивающаяся компрессионная миелопатия.

     

    При неэффективности консервативной терапии возможна оперативная деструкция нервов Люшка для уменьшения хронического болевого синдрома и избавления от рефлекторных болевых синдромов.

    Показано плановое хирургическое лечение для устранения субстрата, компримирующего сосудисто-нервные образования.

    При острых болях в спине до 1,5 месяцев эффективны НПВС и должны включаться в программу на 1-2 день заболевания.

    Препараты выбора - селективные ингибиторы Циклооксигеназы-2.

    Принцип ступенчатой терапии болевых синдромов: в остром периоде внутримышечное введение с последующим переходом на пероральную терапию в течение 2 недель. 

    В ряде случаев преимущество перед пероральными формами имеет локальная терапия мазевыми, кремовыми и гелевыми формами НПВП.

    Хорошо зарекомендована комбинации НПВП и веществ, расширяющих капилляры.

    Целесообразно использование обезболивающих медицинских пластырей.

    При острой боли высокой интенсивности показаны лечебные блокады местными анестетиками и глюкокортикоидами.

    Медикаментозное лечение хронической боли в спине:

    • препараты, улучшающие метаболические процессы в межпозвонковом диске (хондроитин сульфат и глюкозамин, витамины группы B);
    • короткие курсы НПВП при обострении процесса;
    • противосудорожные и антидепрессанты при трансформации ноцицептивной боли в нейропатическую.

     

    Дополнительно к немедикаментозным средствам:

    • опиоидные ненаркотические анальгетики;
    • антигипоксанты и антиоксиданты;
    • метаболические средства;
    • М- и Н-холиномиметики;
    • ангиопротекторы и корректоры микроциркуляции;
    • диуретики;
    • глюкокортикоиды для местного введения в виде лечебных блокад или фармакопунктуры.

     

    Перспективно сочетание хондропротективных препаратов с длительными комплексными немедикаментозными методами.

    Соблюдение рационального двигательного (ортопедического) режима, выбор которого определяется характером боли и её причинами.

    При выраженной дорсалгии в острый период целесообразен постельный режим на 1-2 дня, ношение стабилизирующего поясничного корсета или воротника Шанца.

    Физиотерапия, ЛФК, рефлексотерапия и бальнеотерапия повышают эффективность лекарственных средств.

    Используются методы физиотерапии: массаж электростатическим полем от аппарата «Хивамат», УФО в эритемных дозах, УВЧ-терапия, ЧЭНС-терапия, лазеротерапия, электрофорез анальгетиков или спазмолитиков импульсными токами.

    По мере снижения интенсивности острой боли подключается лечебная гимнастика для вытяжения позвоночника и расслабления мышц, с постепенным включением упражнений для формирования мышечного корсета, лечебный ручной массаж.

    Наиболее используемые и эффективные методы физиотерапии:

    • лекарственный электрофорез гальваническими или импульсными токами, электронейромиостимуляция,
    • ультрафонофорез,
    • лазеротерапия,
    • магнитотерапия,
    • СВЧ,
    • КВЧ,
    • ударно-волновая терапия,
    • пелоидотерапия,
    • различные варианты медицинского массажа (ручной, вакуумный, подводный гидромассаж).

     

    Наиболее адекватные методы тракционного воздействия на ПДС - применение мобилизационно-тракционных столов и подводное вытяжение.

    Эффективность консервативного лечения повышает рефлексотерапия:

    • иглорефлексотерапия,
    • вакуум рефлексотерапия,
    • электрорефлексотерапия,
    • фармакопунктура.

     

    Мануальная терапия и остеопатия корректируют рефлекторные сегментарные нарушения и устраняют функциональную блокаду в ПДС.

    Консервативное лечение рекомендуется применять при патологии, осложненной компрессионным корешковым синдромом, при отсутствии прогрессирования неврологического дефицита.

    В период ремиссии показано санаторно-курортное лечение на грязевых и бальнеологических курортах с сероводородными, радоновыми, йодобромными и хлоридно-натриевыми водами.

     

    3.2 Хирургическое лечение

    Показания:

    • прогрессирование болезни,
    • отсутствие эффекта от консервативного лечения,
    • нестабильность позвоночника,
    • сужение спинномозгового канала,
    • развитие неврологической симптоматики.

     

    При нестабильности позвоночника или сужении спинномозгового канала, развитии неврологической симптоматики проводятся декомпрессивно-стабилизирующие операции в виде пункционных технологий (денервация, дерецепция) или фасетэктомии.

    При фасетэктомии и спондилодезе ликвидируется болевой синдром, но с неподвижностью участка позвоночника.

    Пункционное лечение болевого синдрома - при фасет-синдроме и при неэффективности консервативной терапии болевого и иных рефлекторных синдромов в течение 2-4 недель.

    Абсолютные противопоказания к пункционным методам лечения:

    • инфекционные заболевания;
    • опухолевый процесс в области вмешательства на ПДС;
    • повреждение спинного мозга;
    • нарастающая неврологическая симптоматика.

     

    Относительные противопоказания к пункционным методам лечения:

    • спондилолистез больше 2 степени;
    • аллергические реакции на препараты, используемые в технологии;
    • декомпенсированные хронические соматические заболевания;
    • признаки повреждений корешков спинного мозга;
    • спондилоартроз с латеральным стенозом и компрессией сосудисто-нервных образований.

     

    Показания к декомпрессивным и декомпрессивно-стабилизирующим операциям при компрессионных корешковых и рефлекторных вертеброгенных синдромах:

    • дегенеративный стеноз позвоночного канала вследствие спондилоартроза;
    • центральный, латеральный и фораминальный дегенеративный стеноз позвоночного канала в сочетании с сегментарной нестабильностью.

     

    Абсолютное противопоказание к плановым декомпрессивным и декомпрессивно-стабилизирующим операциям - тяжелое общее состояние пациента, обусловленное нарушением функции жизненно-важных органов и систем.

    Относительные противопоказания к хирургическому лечению:

    • острые (хронические) заболевания;
    • грубые врожденные изменения внутренних органов, требующие хирургической коррекции или медикаментозной терапии;
    • тяжелая степень остеопороза.

     

    Показания к фасетэктомии:

    • неэффективность консервативного лечения сдавления спинномозговых нервов и корешков, спинного мозга;
    • передний стеноз (сужение) спинного мозга;
    • уменьшение спинномозгового канала в поперечном размере и/или сужение латерального рецессуса со сдавлением корешкового нерва.

     

    Противопоказания к фасетэктомии:

    • инфекционные и воспалительные заболевания на момент операции и 14 дней после их завершения;
    • нарушение функции свертываемости крови;
    • сахарный диабет в стадии декомпенсации;
    • декомпенсация дыхательной и сердечной недостаточности.

     

    4. Реабилитация

    Внешняя фиксация пораженного отдела ортопедическими изделиями 1-3 месяца.

    В раннем послеоперационном периоде - 7-14 дней:

    • медикаментозное (адекватное обезболивание, профилактическая противоязвенная и антитромботическая терапия);
    • физиотерапевтическое лечение;
    • исключение нагрузки на позвоночник (поднятие тяжестей, наклоны вперед, активные занятия ЛФК).

     

    На область послеоперационной раны:

    • с 1-го дня криотерапия, осцилляторный массаж;
    • со 2-го дня после полной остановки кровотечения - низкоинтенсивная лазеротерапия, низкочастотная магнитотерапия, УВЧ-терапии;
    • при выраженном болевом синдроме - транскраниальная электроанальгезия, импульсные токи (чрезкожная электронейростимуляция, диадинамические и синусоидальные модулированные токи), электрофорез ненаркотических анальгетиков, рефлексотерапия.

     

    Восстановление двигательной активности после операции:

    • с 1-го дня пассивная гимнастика в постели и дыхательная гимнастика;
    • со 2-го дня вертикализация и восстановление походки специальной лечебной гимнастикой, вертикализаторами, а в последующем - балансировочными системами.

     

    При восстановлении физической активности показано ношение полужесткого корсета.

    Реабилитация немедикаментозными средствами в комбинации с НПВС, по показаниям назначаются глюкокортикоиды и плановая антибиотикопрофилактика.

    При дооперационных неврологических двигательных нарушениях комплексное восстановительное лечение дополняется препаратами, улучшающими нервно-мышечную проводимость.

     

    Сокращенная версия клинических рекомендаций по спондилоартрозу 

    Скачать сокращенную версию КР по спондилоартрозу

     

    ХОТИТЕ ПОСМОТРЕТЬ ДРУГИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ?

     

    💡 А также по теме:

  • Яйценоскость, ТК, миф о новых рабочих местах и отзыв депутатов.

    Нанял фермер "эффективного менеджера" для управления курятником. Осень ему хотелось яиц побольше да покрупнее. Менеджер нанял аж две консалтиговые фирмы, те провели исследования и рекомендовали перекрасить забор...

  • Терапия постнатальным смехом

    Терапия постнатальным смехом

    Заметили, какой улыбчивой стала Вероника Игоревна? Раньше была просто спокойно-усталой, а с весной заиграла улыбкой. Может, она так лечит недоброжелательность отдельных представителей врачебного сообщества...

  • 📘 Руководство для врачей общей практики (семейных врачей) Боль в животе (сокращённый вариант)

    Про боли в животе, нам кажется, лучше всех знают хирурги - "острый живот" их епархия. Терапевт, мы полагаем, мало знаком с предметом. Но именно терапевт и ВОП знакомы со всем спектром абдиминального синдрома...

  • Дефицит

    Делегация Совета Европы подвела итоги прошлогоднего посещения психиатрических больниц в Саратове, Казани и Волгограде. Как сообщает сегодня, 24 сентября, ТАСС, иностранные визитеры отметили перенаселенность лечебных учреждений и нехватку медперсонала

  • 📘 Руководство для врачей общей практики (семейных врачей) Инсульт (сокращённый вариант)

    Только амбулаторная помощь, начиная с развития ОНМК и скоропомощных мероприятий и завершая окончанием периода восстановления, включая не только медикаментозное воздействие, но и все элементы ухода за "домашним" пациентом и реабилитационные процедуры. Короче, ответы на все вопросы близких пациента здесь...

  • Министр предлагает скакнуть 40 раз

    Министр предлагает скакнуть 40 раз

    Кто у нас в стране косорукий и на мозг недоделанный? Кому, как в Уганде, угробить человека проще некуда? Почему люди здоровыми попадают в больницу, а выходят оттуда "вперёд ногами"? Весенний поллинозный бред накрыл Россию...

  • Депрессия в иммиграции

    После поста по поводу нереалистических и радужных ожиданий будущих иммигрантов, собирающихся переехать на ПМЖ в другую страну, Много читателей просило тему продолжить. Многие уже иммигрировали и многие собираются, так что проблема насущная.

  • Унизительные и вредные медицинские процедуры

    Унизительные и вредные медицинские процедуры

    Не задумывались, что отправляя женщину на гинекологический осмотр, вы вынуждаете её пройти через унижение, причём ещё и с потенциальным вредом для организма. Направляя на анализ уровня половых гормонов, вы посягаете на святое интимное...