• 📕 Клинические рекомендации Системная красная волчанка (сокращённый вариант)

     

    СМОТРЕТЬ ДРУГИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

     

    Год утверждения 2016

    Профессиональные ассоциации:

    • Ассоциация ревматологов России

     

    Оглавление

    1. Краткая информация
    2. Диагностика
    3. Лечение
    4. Реабилитация
    5. Профилактика

     

    1. Краткая информация

    1.1 Определение

    Системная красная волчанка (СКВ) – аутоиммунное ревматическое заболевание с многочисленными клиническими проявлениями и непредсказуемым течением.

     

    1.2 Этиология и патогенез

    • Гиперпродукция антинуклеарных антител (АНА) обусловлена избыточной активностью В-лимфоцитов в результате нарушения иммунорегуляторных механизмов: супрессорной и хелперной Т-клеточной регуляции, недостаточной продукции ИЛ-2.
    • Взаимодействие антигенов и антител образует циркулирующие иммунные комплексы (ЦИК) с высокой антигенной активностью, откладывающиеся в микроциркуляторном русле.
    • Под влиянием ЦИК освобождаются лизосомальные ферменты, повреждающие органы и ткани и приводящие к иммунному воспалению с деструкцией соединительной ткани.
    • Продукты деструкции соединительной ткани являются новыми антигенами, к которым образуются новые антитела.

     

    Семейная распространенность во много раз выше популяционной.

    Конкордантность монозиготных близнецов 50%.

    Содержание антиядерных антител и гипергаммаглобулинемия выявляется у 2/3 больных.

    СКВ ассоциирована с носительством антигенов гистосовместимости HLA и СКВ.

    При СКВ чаще встречаются антигены HLA All, В7, В35, DR2 и DR3.

    В развитии СКВ играет роль эстрогенная стимуляция и снижение тестостерона при относительном повышении эстрадиола.

     

    1.3 Эпидемиология

    • Заболеваемость 2.7-50 на 100 тысяч населения
    • Соотношение больных женщин и мужчин как 9:1
    • Инвалидизация 50-75%
    • 10-летняя выживаемость 93%

     

    1.4 Кодирование по МКБ-10

    Системная красная волчанка (M32)

    M32.0 Лекарственная системная красная волчанка

    M32.1 Системная красная волчанка с поражением других органов или систем

    M32.8 Другие формы системной красной волчанки

    M32.9 Системная красная волчанка неуточненная

     

    1.5 Классификация

    Классификационные критерии СКВ (ACR, 1997)

    1. Сыпь на скулах
    2. Дискоидная сыпь
    3. Фотосенсибилизация
    4. Язвы ротовой полости
    5. Неэрозивный артрит 2-х или более периферических суставов
    6. Серозит: плеврит, перикардит
    7. Поражение почек: персистирующая протеинурия не менее 0,5 г/сутки и/или цилиндрурия
    8. Поражение ЦНС: судороги, психоз
    9. Гематологические нарушения: гемолитическая анемия с ретикулоцитозом, 2 раза и более лейкопения <4,0 х109/л, тромбоцитопения 9/л
    10. Иммунологические нарушения: а-ДНК, анти-Sm, анти-КЛ, положительный тест на волчаночный антикоагулянт, ложноположительная реакция Вассермана не менее 6 месяцев
    11. Повышение титров АНФ

     

    2. Диагностика

    Диагноз ставится на основании классификационных критериев:

    • по ACR (1997г.) – 4 любых критерия из 11;
    • по SLICC (2012) – 4 критерия: обязательно 1 клинический и 1 иммунологический.

     

    Рецидивирующе-ремиттирующее течение - в течении года 2 и более обострений СКВ по индексу SLEDAI2К или Selena SLEDAI.

    Хронически активное течение - персистирующая активность заболевания в течение года.

    Ремиссия СКВ - полное отсутствие клинических проявлений в течение года при незначительном увеличении антител ДНК, снижении С3 или С4.

    Степени активности СКВ по индексу SLEDAI2К или Selena SLEDAI:

    • нет активности (0 баллов),
    • низкая (1-5 баллов),
    • средняя (6-10 баллов),
    • высокая (11-19 баллов),
    • очень высокая (более 20 баллов).

     

    Обострение СКВ при увеличении индекса SLEDAI2К или Selena SLEDAI между двумя визитами:

    • умеренное - 3-12 баллов,
    • выраженное - более 12 баллов.

     

    Примеры формулировки диагнозов:

    • Основной: СКВ острого по началу течения с поражением кожи (эритема-бабочка, выраженные эритематозные высыпания на коже голеней, зоне декольте, грудной клетке и спине), поражением суставов (полиартрит), поражением почек (люпус-нефрит II класса, ИА=3, ИХ=2), гематологическими нарушениями (лейкопения, тромбоцитопения) и иммунологическими нарушениями ( повышение антител к ДНК, снижение комплемента C3, C4, положительный изолированный Кумбс-тест. АНФ+)
    • Активность 3 (SLEDAI 28). ИП SLICC 2
    • Сопутствующий: Катаракта обеих глаз. Асептический некроз правого тазобедренного сустава.

     

    2.1 Жалобы и анамнез

    Жалобы разнообразны, но чаще:

    • боли в суставах
    • лихорадка
    • нарушение аппетита
    • ухудшение сна
    • усиленное выпадение волос

     

    Подострое начало с рецидивирующего полиартрита, температуры, кожных высыпаний, недомогания, слабости, потери веса.

    Реже острое начало с высокой температурой, резкими болями и припухлостью суставов, симптомом «бабочки», полисерозитом, нефритом и др.

    У детей и подростков СКВ часто дебютирует с поражения ЦНС: депрессия, повышенная возбудимость, упорные головные боли.

    Часто в анамнезе недавние:

    • беременность
    • роды
    • интенсивная инсоляция
    • стресс
    • инфекционное заболевание
    • СКВ или другое аутоиммунное ревматическое заболевание у родственников.

     

    При развитии плеврита, диафрагматита - ассоциированные с дыханием боли в грудной клетке.

    При поражении почек – отеки, снижение диуреза, жажда, сухость кожи.

    При поражении ЦНС – нарушение настроения, памяти, упорные головные боли, нарушение зрения, парестезии.

    При поражении спинного мозга – параличи, нарушение функции тазовых органов.

     

    Волчаночный нефрит (ВН)

    По критериям ACR:

    • персистирующая протеинурия >0,5 г/день
    • и/или 5 эритроцитов, 5 лейкоцитов или цилиндров без инфекции мочевых путей
    • дополнительно данные нефробиопсии с подтверждением иммуннокомплексного нефрита

     

    2.2 Физикальное обследование

    Диагноз СКВ устанавливают на основании характерных клинических признаков:

    • Поражение кожи – эритема на скулах, переносице, верхней трети груди, шее, буллезные высыпания, фотосенсибилизация, подострая кожная волчанка, волчанка обморожения, Гатчинсона (кончики пальцев, ушные раковины, пятки, икры, кончик носа), панникулит.
    • Поражение суставов – неэрозивный артрит (синдром Жакку)
    • Алопеция – очаговое или диффузное выпадение волос
    • Поражение сосудов, васкулит – капилляриты, синдром Рейно, сетчатый ливедо
    • Поражение слизистых полости рта – стоматит, язвы, энантема твердого и мягкого неба.

     

    2.3 Лабораторная диагностика

    Обязательное исследование основных лабораторных биомаркеров СКВ антител:

    • антиядерных (АНФ);
    • к нативной двухспиральной ДНК (a-DNA);
    • к антигену Смита (a-Sm) у 10-30%.

     

    Не показано исследование антител:

    • к гистонам - характерны для лекарственной волчанки;
    • к РНК-содержащим молекулам (малым ядерным рибонуклеопротеинам).

     

    Рекомендуется исследование антител:

    • к Ro/SS-A, ассоциированных с лимфопенией, тромбоцитопенией, фотодерматитом, легочным фиброзом, синдромом Шегрена;
    • La/SS-B - часто определяются вместе с антителами к Ro;
    • к фосфолипидам;
    • к кардиолипину;
    • волчаночного антикоагулянта.

     

    Определение в анализе крови:

    • СОЭ - увеличение как признак интеркуррентной инфекции, но не активности СКВ;
    • уровня лейкоцитов и лимфоцитов - снижение ассоциировано с активностью СКВ;
    • уровня гемоглобина;
    • реакция Кумбса (у 10 %);
    • уровня тромбоцитов;
    • С3 и С4 фракции комплемента.

     

    Общий анализ мочи, исследование суточной протеинурии и уровня клубочковой фильтрации.

     

    2.4 Инструментальная диагностика

    Рентгенография суставов при жалобах или при артрите:

    • выявление ранних структурных повреждений для уточнения диагноза;
    • выявление осложнений терапии и заболевания – асептический некроз;
    • перед ортопедическим и хирургическим лечением и ортезированием.

     

    Рентгенография органов грудной клетки при первичном обследовании и затем ежегодно.

    КТ/МРТ легких уточняют характер волчаночного поражения и позволяют диффдиагноз.

    ЭХО-к ардиография для уточнения характера поражения: перикардит, эндокардит, кардит, легочная гипертензия.

     

    2.5 Иная диагностика

    Для уточнения диагноза СКВ.

    При признаках поражения почек - биопсия почек, оценка по классификации ISN/RPS.

    Консультации специалистов:

    • кардиолога – при кардиоваскулярных заболеваниях, при ССН до назначения ГИБП;
    • эндокринолога – для диагностики сахарного диабета, влияющего на выбор терапии РА;
    • гастроэнтеролога/эндоскописта – при назначении НПВП;
    • фтизиатра – при назначении ГИБП и подозрения на латентный туберкулез;
    • психиатра - для оценки психического статуса пациента и коррекции нарушений;
    • дерматолога - для исключения специфических заболеваний кожи;
    • гематолога – при подозрении на заболевание крови.

     

    Классификация волчаночного нефрита (ISN/RPS,2003):

    Класс I Минимальные изменения мезангиума

    Класс II Мезангиально-пролиферативный ВН

    Класс III Очаговый ВН (<50% пораженных клубочков):

    • III A – активные поражения
    • III A/C - активные и хронические поражения
    • III C – хронические поражения

     

    Класс IV Диффузный ВН (> 50% пораженных клубочков): диффузно-сегментарный (IV-S) или глобальный (IV-G)

    • IV A - активные поражения
    • IV A/C - активные и хронические
    • IV C – хронические

    Класс V Мембранозный ВН (одновременно могут быть изменения III и IV классов).

    Класс VI Нефросклероз без признаков активности

     

    3. Лечение

    3.1 Консервативное лечение

    Противопоказания для ГИБП:

    • активные инфекции, сепсис, тяжелые инфекции (туберкулез, гепатиты В и С, ВИЧ)
    • гиперчувствительность к компонентам ГИБП
    • иммунодефицитные состояния (гипогаммаглобулинемия, низкие CD4 и СВ8)
    • печеночная недостаточность (увеличение АЛТ и АСТ >5 х ВГН)
    • в анамнезе ЗНО (кроме немеланомного рака кожи).

     

    Нежелательные реакции терапии ГИБП

    Немедленные НР:

    • Стандартные инфузионные реакции (СИР);
    • Реакции немедленной гиперчувствительности (анафилаксия);
    • Реакции, связанные синтезом анти-лекарственных антител (АЛА).

     

    Связанные с иммунными механизмами:

    • Гематологические;
    • Сердечно-сосудистые;
    • Легочные (не связанные с инфекцией);
    • Желудочно-кишечные;
    • Метаболические;
    • Кожные;
    • Неврологические

     

    Риск реактивации латентной туберкулезной инфекции на фоне лечения ГИБП:

    • высокий: инфликсимаб (ИНФ), адалимумаб (АДА), голимумаб (ГЛМ), цертолизумаб (ЦЗП)
    • умеренный: этанерцепт (ЭТЦ), абатацепт (АБЦ), тоцилизумаб (ТЦЗ)
    • низкий: ритуксимаб (РТМ)

     

    При латентном туберкулезе проводится профилактическое лечения изониазидом или рифампицином, приём ГИБП начинают через 2 месяца.

    Факторы риска инфекционных осложнений:

    • Коморбидные заболевания (хронические заболевания почек и легких)
    • Пожилой возраст
    • Терапия ГК

     

    На фоне всех ГИБП возможно развитие псориаза, цитопении, «поздней» нейтропении (РТМ).

    На фоне РТМ отмечено увеличение риска печеночной недостаточности, связанной с вирусом гепатита В, и развитие прогрессирующей мультифокальной лейкоэнцефалопатии.

    Вместе с основными препаратами при показаниях используют:

    • антибиотики,
    • препараты крови,
    • противовирусные и противогрибковые препараты,
    • антикоагулянты,
    • дезагреганты,
    • мочегонные,
    • гипотензивные препараты,
    • статины.

     

    При поражении ЦНС могут назначаться:

    • седативные,
    • противосудорожные,
    • психотропные.

     

    Лечение проводит врач-ревматолог.

    Лечение больных СКВ до достижения ремиссии (или низкой активности) заболевания, снижение риска коморбидных заболеваний.

    Оценка эффекта по стандартизованному индексу SLEDAI2K.

    Основное место в лечении СКВ занимают ГК, цитостатики и аминохинолиновые препараты.

    При отсутствии противопоказаний аминохинолиновые препараты (ГХ) назначаются всем без исключения больным СКВ для профилактики обострений, снижения активности и риска кардиоваскулярных осложнений.

    При СКВ невысокой степени активности и без поражения жизненно-важных органов используются:

    • 20-25 мг ГК и/или аминохинолиновые препараты 200-400 мг/день;
    • НПВП кратковременно и только при низкой вероятности побочных эффектов;
    • при недостаточной эффективности/уменьшения дозы ГК - цитостатики (АЗА, МТ или ММФ)

     

    При резистентности к лекарственной терапии - пульс-терапия 3 дня инфузии 500-1000 мг 6-МПРЕД.

    При активности 6-10 баллов без признаков активного волчаночного нефрита и поражения ЦНС – 10 мг/кг моноклональное антитело к BLyS (белимумаб) 3 инфузии каждые 14 дней в стационаре, далее амбулаторно ежемесячно не менее 6 месяцев.

    При прогрессирующем течения СКВ, с высокой активностью и тяжелыми поражениями внутренних органов применяют ГК в высоких (подавляющих) дозах -  40-60 мг или 0.5-1.0 мг/кг веса преднизолон внутрь.

    При критических ситуациях или неэффективности преднизолона - пульс-терапия 3 дня инфузии 15-20 мг/кг 6-МПРЕД.

    При средней и высокой активности СКВ обязательны ГК, длительность приёма не ограничена.

    При улучшении, снижении активности - ГК можно уменьшить по 1 мг в 7-10 дней до поддерживающей дозы.

    Препарат выбора для системной или инфузионной терапии - 6-метилпреднизолон.

    Цитостатики назначают при прогрессирующем течении, высокой активности с поражением жизненно-важных органов и систем.

    Индукционная терапия циклофосфаном (ЦФ) или мофетила микофенолатом (ММФ) в течение 3-6 месяцев.

    При развитии волчаночного нефрита 1000 мг ЦФ в/в ежемесячно в течение 6 месяцев или 500 мг каждые 2 недели, до 6 инфузий.

    Суточная доза МФТ 2-3 г/день в течение 6 месяцев.

    ЦФ и МТ в комбинации с пульс-терапией 6-метилпреднизолоном и последующим назначением 0.5-1.0 мг/кг ГК внутрь.

    При достижении клинико-лабораторного эффекта 6 месяцев применять цитостатики в качестве поддерживающей терапии: 1-2 г/день ММФ или 2 мг/кг/день азатиоприн (АЗА).

     

    Лечение волчаночного нефрита

    Проводится в соответствии с классификационным типом нефрита.

    При активном ВН к основной терапии ГК и цитостатиками дополнительно:

    • 200 до 400 мг в день ГХ при отсутствии противопоказаний;
    • при протеинурии >0,5г/24часа блокаторы ангиотензиновых рецепторов;
    • при повышении ЛПВП более 100 мг/дл рекомендуются статины.

     

    ВН классов I или II

    • Иммуносупрессивная терапия и ГК не проводятся.
    • При протеинурии более 0,5 г/24 час и эритроцитурии рекомендуется назначение ГК и АЗА.

     

    Индукционная терапия ВН III|IV класса

    • Обязательно ЦФ и ММФ в комбинации с 3-х дневной в день пульс терапией 1000 мг/день 6-МПРЕД (по) и последующим назначением 0.5-1.0 мг/кг/день ГК внутрь, снижение дозы при достижении эффекта.
    • 2-3 г/день МФТ в течение всего периода индукционной терапии (6 месяцев).

     

    Режимы назначения ЦФ:

    • «Низкие дозы» 500 мг в/в 1 раз в 2 недели 6 инфузий, с последующим назначением АЗА или ММФ внутрь;
    • «Высокие дозы» 500-1000 мг/м2 в/в в комбинации с 1000 мг 6-МПРЕД ежемесячно 6 месяцев с последующим назначением МФТ или АЗА внутрь.

     

    Индукционная терапии ВН IV или IV/V класса (с наличием «полулуний»)

    • ЦФ или МФТ в сочетании с пульс-терапией 6-МПРЕД и внутрь 1 мг/кг/день ГК.

     

    Индукционная терапия ВН V класса (Мембранозным» ВН)

    • 5 мг/кг/день ПРЕД в комбинации с 2-3 г/день МФТ.

     

    Резистентный к индукционной терапии ВН

    • При отсутствии эффекта комбинированной 6-месячной терапии или обострения через 3 месяц на фоне лечения, «переключение» на другой препарат - с МФТ на ЦФ или наоборот в комбинации с 3-х дневной пульс-терапией 6-МПРЕД.
    • При отсутствии эффекта одной или двух схем индукционной терапии с ЦФ/МФТ может быть использован РТМ.

     

    Поддерживающая терапия

    • После достижения при ВН хорошего клинико-лабораторного эффекта от индукционной терапии, поддержание результата 2 г/день МФТ или 2 мг/кг/день АЗА.

     

    Лечение ВН при наличии беременности

    Рекомендуется несколько вариантов терапии.

    Не требуется специальной терапии при отсутствии активности ВН и внепочечных проявлений СКВ.

    При минимальной активности - назначение ГХ.

    При выраженной активности ВН и/или внепочечных проявлений болезни - ГК в дозах, позволяющих контролировать течение, при необходимости в комбинации с АЗА.

    Меры предосторожности:

    • высокие дозы ГК сопряжены с высоким риском развития АГ и сахарного диабета;
    • МФТ, ЦФ, ЦсА и МТ не назначаются из-за тератогенного эффекта.

     

    При персистирующей высокой активности ВН, установленном или предполагаемом III/IV классе нефрита после 28 недель рекомендуется кесарево сечение.

     

    Лечение поражения ЦНС

    • При тяжелых, жизненно-угрожающих состояниях – экстренно 1000-500 мг ЦФ в/в и пульс-терапии 1000 мг 6-МПРЕД несколько дней подряд с последующим назначением 0,5-1,0 мг/кг/день ГК внутрь.
    • При коме, сопоре, прогрессирующем миелите, высоких аДНК и/или криоглобулинов в сыворотке крови показан плазмаферез ежедневно или через день, с эксфузией 20-30 мл/кг веса плазмы.
    • После окончания процедур плазмафереза - 0,5-1,0 г/кг внутривенного иммуноглобулина.
    • При отсутствии эффекта в течение первых 3-4 дней интенсивной терапии рекомендуют назначать 500-1000 мг РТМ еженедельно (максимальная суммарная доза 2000 мг).

     

    3.2. Хирургическое лечение

    Хирургическое лечение СКВ не проводится.

    Хирургическое лечение суставов в специализированных травматолого-ортопедических отделениях.

    Показания к хирургическому лечению:

    • резистентный к медикаментозной терапии синовит конкретного сустава,
    • развитие деформаций,
    • стойкий болевой синдром,
    • нарушение функции.

     

    Применяются:

    • артроскопическая и открытая синовэктомия,
    • дебридмент,
    • остеотомии,
    • остеопластики,
    • эндопротезирование суставов.

     

    Хирургическая коррекция улучшает функциональную в среднесрочной перспективе.

    Отмена МТ, АЗА и ЦФ за 2 недели до операции и возобновление после полного рубцевания раны и отсутствии осложнений.

    Прием ГИБП следует приостановить на время, длительность перерыва индивидуальная.

    ГК продолжают в прежней дозе.

    В день операции проводится заместительная терапия 250-500 мг 6-МПРЕД в/в инфузия.

     

    3.3. Образовательные программы

    Дополнительный компонент комплексного ведения СКВ.

    Обучение проходит в разные периоды заболевания и основано на когнитивно-поведенческой модели.

    Рекомендованы индивидуально ориентированные образовательные программы, разработанные в соответствии с потребностями пациента.

    Образовательные программы повышают уровень знаний о СКВ, «самоэффективность», социальную адаптацию, возможность самоконтроля, приверженность к медикаментозной терапии.

     

    4. Реабилитация

    Лечебная физическая культура

    • Не проводится при высокой активности СКВ, обусловленной поражением жизненно-важных органов: нефрит, поражение ЦНС, тромбоцитопения, перимиоэндокардит.
    • В ряде случаев ограничивается дыхательной гимнастикой.
    • При низкой активности или ремиссии - динамические, силовые и аэробные тренировки, адаптированные к возможностям пациента.
    • При поражении кожи следует избегать плавания в бассейне.

     

    Физиотерапия

    Данные противоречивы, невозможно ни рекомендовать, ни отвергнуть.

     

    5. Профилактика и диспансерное наблюдение

    Первичная профилактика СКВ не разработана.

    Вторичная профилактика осложнений основана на подавлении аутоагрессии и иммунокомплексного воспаления.

    Лечение СКВ проводится на протяжении всей жизни, основа его - медикаментозная иммуносупрессивная терапия.

    Цель лечения - достижение стойкой клинической ремиссии (“Treat to target”).

    Альтернативная цель - стойко низкая активность болезни.

    Современная стратегия лечения СКВ:

    • активное назначение иммуносупрессивной терапии с момента установления диагноза;
    • частый объективный контроль - каждые 3 мес. до достижения ремиссии, каждые 6 мес. после достижения ремиссии;
    • изменение схемы лечения при отсутствии достаточного ответа;
    • постоянное динамическое наблюдение при ремиссии.

     

    6. Дополнительная информация, влияющая на течение

     

    Сокращенная версия клинических рекомендаций при лечении Системной красной волчанки 

    Скачать сокращенную версию КР при лечении Системной красной волчанки

     

    ХОТИТЕ ПОСМОТРЕТЬ ДРУГИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ?

     

    💡 А также по теме:

  • "я смотрю, весла никто не принес"(с)

    И опять я полностью согласен с министром!!! Все верно. Нужны стратегические управленцы на всех уровнях, а также тактические управленцы на местах. Беда в том, что этим управленцам надо кем-то управлять. А вот управлять особо некем. Уровень врачей в среднем невероятно низок, а значит любая стратегия, даже самая правильная, изначально обречена на провал, поскольку ее некому реализовывать...

  • Непарсипаторное руководство здравоохранением

    Непарсипаторное руководство здравоохранением

    Умеет же Минздрав понапрасну обнадёжить, продвигая в Трудовой кодекс инновационные изменения о гарантиях и компенсации врачам за НМО. О чём это Минздрав? Не надейтесь на хорошее – это однозначно, а по факту...

  • 📕 Клинические рекомендации Миокардит (сокращённый вариант)

    Диагностика и лечение с проникновением внутрь сердца, и невнятная клиника с вероятностью внезапности...

  • Осень и меланома.

    Началась осень, работа и работы, а с ней пошли и первые в этом сезоне меланомы. Первая - ничем не примечательная, очевидная, многолетняя. Не требующая каких-то особых знаний в диагностике и дерматоскопии. И я бы ее не стал бы публиковать, если бы не одно "но"...

  • 📕Клинические рекомендации Острый панкреатит у взрослых (сокращённый вариант)

    Страшное заболевание с небольшой общей смертностью и огромной послеоперационной, а ещё на удивление большой список помогающих физиопроцедур. И что бы это значило?

  • Несгибаемая госпожа Скворцова

    Несгибаемая госпожа Скворцова

    На неделе Минздрав разыграл духовный сиквел незабвенной комедии «Свадьба в Малиновке». А всё потому, что Счётная палата злостно обидела Минздрав. Но Вероника Игоревна поругания аудиторам не спустила, обвинив во вранье про зарплату, которой все врачи довольны...

  • Про попу, лазер и геморрой

    Вопреки всем рекомендациям SMM-специалистов не писать в соцсети "в ночь", и вопреки времени для отдыха у нормальных людей - не могу удержаться и не написать о наболевшем.

  • Население врачей НЕ СЛЫШИТ

    Население врачей НЕ СЛЫШИТ

    Отказ от вечернего просмотра телевизора не решит проблемы ожирения народонаселения, но вы лично сможете не есть после 18.00, потому что рекламе пищевых продуктов не удастся подогнать ваше тело к холодильнику...