• 📕 Клинические рекомендации Рак гортани (сокращённый вариант)

     

    СМОТРЕТЬ ДРУГИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

     

    Год утверждения 2018

    Профессиональные ассоциации:

    • Ассоциация онкологов России
    • Российское общество специалистов по опухолям головы и шеи
    • Российское общество клинической онкологии

    Оглавление

    1. Краткая информация
    2. Диагностика
    3. Лечение
    4. Реабилитация
    5. Профилактика и диспансерное наблюдение
    6. Дополнительная информация

     

    1. Краткая информация

    1.1 Определение

    Рак гортани – злокачественная опухоль из элементов неороговевающего эпителия гортани.

    1.2 Этиология и патогенез

    • Длительное курение
    • Употребление алкоголя
    • Работа при повышенной запылённости (текстильное производство)
    • Вдыхание канцерогенов (нефть и продукты перегонки, бензол, фенольные смолы, асбест)

     

    Факторы риска:

    • ВПЧ-ассоциированный папилломатоз
    • рецидивирующий папилломатоз
    • пахидермия
    • дискератоз
    • хронические воспалительные процессы (ларингиты).

     

    1.3 Эпидемиология

    Стандартизованная заболеваемость в РФ (2015г.):

    • 6,69 мужчины
    • 0,33 женщины

     

    Смертность на 100 тыс. населения в РФ (2015г.):

    • 4,01 мужчины
    • 0,18 женщины

     

    1.4 Кодирование по МКБ 10

    С32.0– Злокачественное новообразование собственно голосового аппарата

    C32.1 – Злокачественное новообразование над собственно голосовым аппаратом

    С32.2 – Злокачественное новообразование под собственно голосовым аппаратом

    С32.3 – Злокачественное новообразование хрящей гортани

    С32.8 – Злокачественное новообразование, выходящее за пределы одной и более вышеуказанных локализаций

    С32.9 – Злокачественное образование гортани неуточненное

    Международная гистологическая классификация опухолей гортани. (классификация ВОЗ, 4-е издание, 2010 г)

     

    Злокачественные эпителиальные опухоли

    • 8070/3 Плоскоклеточный рак, БДУ
    • 8051/3 Бородавчатый рак, БДУ
    • 8083/3 Базалоидный плоскоклеточный рак
    • 8052/3 Папиллярный плоскоклеточный рак
    • 8074/3 Плоскоклеточный рак, веретеноклеточный
    • 8075/3 Плоскоклеточный рак, аденоидный
    • 8560/3 Железисто-плоскоклеточный рак
    • 8082/3 Лимфоэпителиальный рак

     

    Доброкачественные эпителиальные образования

    • 8050/0 Папиллома, БДУ
    • 8060/0 Плоскоклеточный папилломатоз

     

    1.5 Классификация

    Степень распространенности представлена в классификации TNM 2009 г.

    Плоскоклеточный рак составляет 98%.

     

    2. Диагностика

    2.1 Жалобы и анамнез

    • Стойкая осиплость, редко кашель.
    • Затруднение дыхания при перекрытии просвета.
    • Постоянный кашель, не купируемая антибактериальным и противовоспалительным лечением боль в горле.
    • Увеличение шейных лимфоузлов

     

    2.2 Физикальное обследование

    • Изменение контуров шеи
    • Увеличение регионарных лимфоузлов
    • Изменение подвижности, ширины остова гортани

     

    2.3 Лабораторная диагностика

    • Развернутый клинический анализ крови
    • Биохимический анализ крови
    • Исследование свёртывающей системы крови
    • Анализ мочи
    • Титр антител к HPV 16 и 18 подтипов (ПЦР)

     

    2.4 Инструментальная диагностика

    Фиброскопическое эндоскопическое исследование верхних дыхательных и пищеварительных путей:

    • с биопсией;
    • с мазками-отпечатками с эрозий и изъязвлений;
    • пункция уплотнений без изъязвлений.

     

    УЗИ лимфоузлов (ЛУ) шеи с пункцией непальпируемых ЛУ.

    УЗИ органов брюшной полости и забрюшинного пространства.

    Рентгенография грудной клетки.

    ПЭТ-КТ при подозрении на диссеминированный процесс.

    ЭКГ.

    КТ костей лицевого скелета и шеи с внутривенным контрастированием при подозрении распространения опухоли на нижнюю/верхнюю челюсти, основание черепа.

    Остеосцинтиграфия при подозрении на метастатическое поражение костей.

    Тонкоигольная аспирационная биопсия (ТАБ) под контролем УЗИ при подозрении на метастазы в ЛУ шеи.

    Дополнительно при хирургическом лечении:

    • ЭХО-КГ,
    • холтеровское мониторирование,
    • ФВД,
    • УЗДГ сосудов шеи и нижних конечностей,
    • Консультации кардиолога, эндокринолога, невропатолога.

     

    2.5. Иная диагностика

    Обязательное гистологическое исследование удаленной опухоли с указанием:

    • Размера опухоли;
    • Глубины инвазии;
    • Гистологического строения;
    • Степени дифференцировки;
    • Лимфоваскулярной, периневральной инвазии;
    • рТ;
    • рN (число исследованных и поражённых ЛУ);
    • Поражения опухолью краев резекции.
    • Лечение

     

    3. Лечение

    Хирургическое вмешательство - основной метод радикального лечения.

    Адъювантное/неоадъювантное химиолучевое лечение по показаниям.

     

    3.1 Складочный отдел гортани

    3.1.1. Карцинома in situ

    Эндоларингеальная резекция или лучевая терапия (ЛТ).

     

    3.1.2 Рак гортани T1, T2, некоторые T3 N0, редко N+ (не требующие ларингэктомии)

    ЛТ или резекция гортани (эндоскопическая или открытая) ±операция на ЛУ шеи.

    Конкурентная химиолучевая терапия (ХЛТ) при неблагоприятных гистологических признаках:

    • прорастание опухолью капсулы ЛУ;
    • наличие периневральной инвазии;
    • опухолевые эмболы в сосудах.

     

    Повторное оперативное вмешательство или ЛТ при наличии опухолевых клеток в краях резекции.

     

    3.1.3 Рак гортани Т3, N0, N1 (в большинстве случаев требующие ларингэктомии)

    Конкурентная ХЛТ с цисплатином или ЛТ или ларингэктомия с резекцией щитовидной железы на стороне поражения +/- одно/двусторонней шейной лимфодиссекцией (N+).

    Конкурентная ХЛТ при неблагоприятных гистологических признаках:

    • прорастание опухолью капсулы ЛУ,
    • положительные края,
    • периневральная инвазия,
    • сосудистая эмболия.

     

    Хирургическое вмешательство при остаточной опухоли и/или метастатических ЛУ после ХЛТ или консервативного лечения на первом этапе.

    При полной регрессии метастатических узлов в результате ХЛТ - динамическое наблюдение

     

    3.1.4 Рак гортани Т3, N2–3 (требующие ларингэктомии)

    Конкурентная ХЛТ с цисплатином или ларингэктомия с резекцией щитовидной железы на стороне поражения, одно/двусторонней шейной лимфодиссекцией или индукционная ХТ.

    При остаточной опухоли и/или метастатических ЛУ после конкурентной ХЛТ рекомендовано хирургическое вмешательство.

    При полной регрессии метастатических узлов после конкурентной ХЛТ - динамическое наблюдение.

    При стабилизации или прогрессировании на индукционной ПХТ показана ларингэктомия с резекцией щитовидной железы на стороне поражения, одно/двусторонней шейной лимфодиссекцией.

    При неблагоприятных гистологических признаках в удалённом блоке опухоли показана конкурентная ХЛТ.

     

    3.1.5 Рак гортани Т4a любая N

    Ларингэктомия с резекцией щитовидной железы на стороне поражения, одно/двусторонней шейной лимфодиссекцией с послеоперационной ХЛТ.

     

    3.1.6 Отдельные пациенты Т4a, отказавшиеся от операции

    Конкурентная ХЛТ или индукционная полихимиотерапия (ПХТ) с последующей конкурентной ХЛТ.

    При остаточной опухоли и/или метастатических ЛУ после ХЛТ рекомендовано хирургическое вмешательство.

    При полной регрессии метастатических узлов после ХЛТ показано динамическое наблюдение.

     

    3.1.7 Рак гортани T4b, любая N, неоперабельные метастазы или пациенты, не подходящие для оперативного лечения

    При общем состоянии по шкале Карновского:

     0-1 балла - конкурентная ХЛТ или индукционная полихимиотерапия (ПХТ) с последующей ХЛТ;

    2 балла - самостоятельная лучевая терапия с последующей химиотерапией;

    3 балла - паллиативная лучевая терапия, монохимиотерапия или симптоматическое лечение

     

    3.1.8 Рак гортани любая T, любая N, M1

    При общем состоянии по шкале Карновского:

    0-1 балла – поли- или монохимиотерапия с последующей конкурентной ХЛТ;

    2 балла - монохимиотерапия или симптоматическое лечение;

    3 балла - симптоматическое лечение.

     

    3.1.9 Локальный рецидив или остаточная опухоль без предшествующей лучевой терапии

    Хирургическое вмешательство или конкурентная химиолучевая терапия или индукционная химиотерапия с последующей конкурентной ХЛТ.

    При неблагоприятных гистологических признаках в удалённой опухоли - конкурентная ХЛТ.

    При положительных краях резекции – повторное оперативное вмешательстве или ЛТ.

     

    3.1.10 Локальный рецидив или остаточная опухоль после лучевой терапии

    Хирургическое вмешательство с обсуждением повторной ЛТ или повторная ЛТ с последующей ХТ.

     

    3.11.11 Локальный рецидив или остаточная опухоль с отдаленными метастазами

    При общем состоянии по шкале Карновского:

    0-1 балла – поли- или монохимиотерапия;

    2 балла - монохимиотерапия или симптоматическое лечение;

    3 балла - симптоматическое лечение.

     

    3.2 Надскладочный отдел гортани

    3.2.1 Рак гортани T1, T2, N0, некоторые T3 (не требующие ларингэктомии)

    ЛТ или резекция гортани (эндоскопическая или открытая) ±операция на ЛУ шеи.

    При неблагоприятных гистологических признаках в удалённой опухоли - конкурентная ХЛТ.

    При положительных краях резекции – обсуждение повторного оперативного вмешательства или проведение ЛТ.

     

    3.2.2 Рак гортани Т3, N0 (требующие ларингэктомии)

    Конкурентная ХЛТ или ЛТ (противопоказание к ХЛТ) или ларингэктомия с резекцией щитовидной железы на стороне поражения +/-одно/двусторонней шейной лимфодиссекцией (при N+) или индукционная ХТ.

    При остаточной опухоли и/или метастатических ЛУ после ХЛТ рекомендовано хирургическое вмешательство.

    При полной регрессии метастатических узлов после ХЛТ - динамическое наблюдение.

    При неблагоприятных гистологических признаках в удалённой опухоли показана конкурентная ХЛТ, при отсутствии неблагоприятных гистологических признаков - ЛТ.

    При полной или частичной регрессии опухоли после 2-3 курсов индукционной ПХТ показана ЛТ или ХЛТ.

    При остаточной опухоли и/или метастатических ЛУ после ХЛТ рекомендовано хирургическое вмешательство.

    При полной регрессии метастатических узлов после ХЛТ – динамическое наблюдение.

    При стабилизации или прогрессировании на фоне индукционной ПХТ показана ларингэктомия с резекцией щитовидной железы на стороне поражения, одно/двусторонней шейной лимфодиссекцией.

    При неблагоприятных гистологических признаках в удалённой опухоли показана конкурентная ХЛТ, при отсутствии неблагоприятных признаках рекомендована ЛТ.

     

    3.2.3 Рак гортани T1, T2, N+, некоторые T3N1 (не требующие ларингэктомии)

    Конкурентная ХЛТ или ЛТ (при противопоказаниях к ХЛТ) или надскладочная резекция гортани и одно/двусторонней шейной лимфодиссекцией (при N+) или индукционная ХТ.

    При остаточной опухоли и/или метастатических ЛУ после ХЛТ рекомендовано хирургическое вмешательство.

    При полной регрессии метастатических узлов после ХЛТ - динамическое наблюдение.

    При неблагоприятных гистологических признаках в удалённой опухоли показана конкурентная ХЛТ, при отсутствии признаков - ЛТ.

    При полной или частичной регрессии первичной опухоли после 2-3 курсов ПХТ проводят ЛТ или ХЛТ.

    При остаточной опухоли и/или метастатических ЛУ после ХЛТ рекомендовано хирургическое вмешательство.

    При полной регрессии метастатических узлов после ХЛТ – динамическое наблюдение.

    При стабилизации или прогрессировании на фоне ПХТ показана ларингэктомия с резекцией щитовидной железы на стороне поражения, одно/двусторонней шейной лимфодиссекцией.

    При неблагоприятных гистологических признаках в удалённой опухоли рекомендована ХЛТ, при отсутствии признаков - ЛТ.

     

    3.2.4 Большинство T3, N2-3

    Конкурентная ХЛТ или ЛТ (при противопоказаниях к ХЛТ) или надскладочная резекция гортани и одно/двусторонней шейной лимфодиссекцией (при N+) или индукционная ХТ.

    При наличии остаточной опухоли и/или метастатических ЛУ после ХЛТ - хирургическое вмешательство.

    При полной регрессии метастатических узлов после ХЛТ - динамическое наблюдение.

    При неблагоприятных гистологических признаках в удаленной опухоли –конкурентная ХЛТ, при отсутствии признаков рекомендована ЛТ.

    При полной или частичной регрессии первичной опухоли после 2-3 курсов ПХТ рекомендована ЛТ или ХЛТ.

    При остаточной опухоли и/или метастатических ЛУ после ХЛТ - хирургическое вмешательство.

    При полной регрессии метастатических узлов после ХЛТ – динамическое наблюдение.

    При стабилизации или прогрессировании на фоне индукционной ПХТ показана ларингэктомия с резекцией щитовидной железы на стороне поражения, одно/двусторонней шейной лимфодиссекцией.

    При неблагоприятных гистологических признаках в удаленной опухоли показана ХЛТ, при отсутствии признаков - ЛТ.

     

    3.2.5 Рак гортани T4a, N0-N3

    Ларингэктомия с резекцией щитовидной железы на стороне поражения, одно/двусторонней шейной лимфодиссекцией с послеоперационной конкурентной ХЛТ.

     

    3.2.6 Отдельные пациенты Т4a, отказавшиеся от операции

    Конкурентная ХЛТ или индукционная ПХТ с последующей ХЛТ.

    При остаточной опухоли и/или метастатических ЛУ после ХЛТ - хирургическое вмешательство.

    В случае полной регрессии метастатических узлов после ХЛТ показано динамическое наблюдение.

     

    3.2.7 Локальный рецидив или остаточная опухоль без предшествующей лучевой терапии

    Хирургическое вмешательство или конкурентная ХЛТ или индукционная ХТ с последующей ХЛТ.

    При неблагоприятных гистологических признаках в удалённой опухоли показана ХЛТ.

    При положительных краях резекции – повторная операция или ЛТ.

     

    3.2.8 Локальный рецидив или остаточная опухоль после лучевой терапии

    Хирургическое вмешательство с обсуждением повторной ЛТ или повторная ЛТ с последующей ПХТ.

     

    3.2.9 Локальный рецидив или остаточная опухоль с отдаленными метастазами

    При общем состоянии по шкале Карновского:

    0-1 балла -  поли- или монохимиотерапия;

    2 балла - монохимиотерапия или симптоматическое лечение;

    3 балла - симптоматическое лечение.

     

    3.3 Принципы лучевой терапии

    ЛТ в самостоятельном варианте ежедневно с понедельника по пятницу:

    • на первичный очаг 70 Гр (2 Гр/фракция) 7 недель;
    • на клинически определяемые регионарные метастазы 70 Гр (2 Гр/фракция) 7 недель;
    • на клинически не измененные ЛУ 50 Гр (2.0 Гр/фракция).

     

    Конкурентная ХЛТ ежедневно с понедельника по пятницу:

    • на первичный очаг – 70Гр (2,0 Гр/фракция) 6-7 недель;
    • на клинически определяемые регионарные метастазы – 70Гр (2,0 Гр/фракция) 6-7 недель;
    • на клинически неизмененные ЛУ 50 Гр (2.0 Гр/фракция).

     

    Послеоперационная ЛТ ежедневно с понедельника по пятницу:

    • интервал между оперативным вмешательством и ЛТ не более 6 недель;
    • при высоком риске (неблагоприятные морфологические признаки) 60-66 Гр (2 Гр/фракция) 6-6,5 недель;
    • при низком/среднем риске на клинически не измененные ЛУ 50 Гр (2.0 Гр/фракция.)

     

    3.4 Принципы хирургического лечения

    До лечения специализирующийся на ОГШ хирург-онколог оценивает:

    • адекватность биопсийного материала;
    • правильность стадирования;
    • оптимальность визуализации опухолевого процесса (КТ, МРТ);
    • исключает синхронный рак;
    • текущий функциональный статус и возможность хирургического лечения;
    • разрабатывает проспективный план наблюдения для полной реабилитации.

     

    Не следует модифицировать хирургическое вмешательство на основании клинического ответа на лечение, за исключением случаев прогрессии, вынуждающих к более обширной операции.

     

    Оценка операбельности

    Ухудшает прогноз или классифицируется как Т4b:

    • значительное поражение крыловидно-небной ямки;
    • тяжелые тризмы из-за инфильтрации опухолью крыловидных мышц;
    • макроскопическое распространение на основание черепа;
    • возможная инвазия (охват) стенки общей или внутренней сонной артерии;
    • распространение опухоли из регионарных ЛУ на кожу, структуры средостения, предпозвоночную фасцию или шейные позвонки.

     

    Удаление первичного очага

    • Удаление единым блоком.
    • Предпочтительны трансоральные резекции CO2-лазером и под оптическим увеличением.
    • При прилежании опухоли к двигательному или сенсорному нерву не исключена периневральная инвазия, что требует выделения нерва в проксимальном и дистальном направлениях и его резекции.
    • Срочная диагностика проксимального и дистального краев нерва методом замороженных срезов.

     

    Края резекции

    Адекватное удаление - расстояние от края резекции до макроскопически видимой опухоли ≥ 2 см или отрицательный край замороженного среза.

    Чистый край - расстояние от инвазивного края опухоли ≥ 5 мм от края резекции.

    Близкий край - расстояние от инвазивного края опухоли до края резекции равное

    Шейную диссекцию ориентируют или выполняют срезы по порядку для определения уровня ЛУ, включенных в зону диссекции.

     

    Реконструкция хирургических дефектов

    • Использование конвенциальной техники по усмотрению хирурга.
    • По возможности рекомендуется первичное ушивание, без пренебрежения широкими краями резекции, свободными от опухоли.
    • По усмотрению хирурга пластическое ушивание местными/регионарными лоскутами, свободным лоскутом, расщепленным кожным лоскутом или другими лоскутами с/без реконструкции нижней челюсти.

     

    3.5 Принципы системной химиотерапии

    Индивидуальный выбор схемы ХТ.

    Индукционная ХТ - 2-3 курса с интервалом 3 недели с последующей ХЛТ:

    • Доцетаксел 75мг/м2 1 день
    • Цисплатин 75мг/м2 1 день
    • 5-ФУ 1000мг/м2/сут 1-4 дни.

     

    Конкурентная (одновременная) ХЛТ после индукции

    Химиотерапия (один из препаратов):

    • Цисплатин 100мг/м2 1, 22, 43 дни;
    • Карбоплатин 1,5-2,0 AUC еженедельное (меньшая токсичность);
    • Цетуксимаб 400мг/м2 за неделю до начала ЛТ и 250мг/м2 еженедельно во время ЛТ.

     

    Лучевая терапия ежедневно с понедельника по пятницу 6-7 недель на первичный очаг и клинически определяемые регионарные метастазы – 70Гр (2,0 Гр/фракция) или на неизмененные ЛУ 44-60 Гр (2.0 Гр/фракция).

    Противорецидивная химиотерапия

    Полихимиотерапия 1 линии:

    • DC + цетуксимаб
    • PtxCarbo + цетуксимаб

     

    Монохимиотерапия 1 линии:

    • Цисплатин,
    • Карбоплатин,
    • Паклитаксел,
    • Доцетаксел,
    • 5-ФУ,
    • Метотрексат,
    • Цетуксимаб,
    • Гемцитабин.

     

    Химиотерапия 2 линии:

    • DC + цетуксимаб,
    • PtxCarbo + цетуксимаб,
    • ниволумаб (прогрессирование на платиносодержащей схеме),
    • пембролизумаб (прогрессирование на платиносодержащей схеме),
    • афатиниб (прогрессирование на платиносодержащей схеме).

     

    4. Реабилитация

    Ориентир на общие принципы реабилитации пациентов после хирургических вмешательств, лучевой терапии и/или химиотерапии.

    Голосовая реабилитация:

    • голосовое протезирование;
    • электрогортань;
    • формирование пищеводной речи.

     

    Для адекватной реабилитации речевой, глотательной функции - консультация логопеда.

     

    5. Профилактика и диспансерное наблюдение

    Физикальный осмотр и сбор жалоб:

    • 1-2 года - каждые 3-6 месяцев,
    • 3-5 лет – 1 раз в 6-12 месяцев,
    • после 5 лет - ежегодно или при появлении жалоб.

     

    При высоком риске рецидива перерыв между обследованиями можно сократить.

    Объем обследования:

    • Анамнез и физикальное обследование
    • Ларингоскопия
    • УЗИ ЛУ шеи с 2-х сторон, органов брюшной полости и малого таза каждые 3-6 мес. в зависимости от риска прогрессирования;
    • Рентгенография органов грудной клетки каждые 12 мес.

     

    Цель наблюдения - раннее выявление прогрессирования заболевания и метахронных ОГШ

     

    6. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания

     

    Сокращенная версия клинических рекомендаций при лечении Рака гортани 

    Скачать сокращенную версию КР при лечении Рака гортани

     

    ХОТИТЕ ПОСМОТРЕТЬ ДРУГИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ?

     

  • Паранойяльная реакция

    Вот что я вам скажу, дорогие мои детишечки. Жизнь пошла нелегкая. Фейсбук читать невозможно. В голове крутятся фразы и термины из психиатрического прошлого. Содержание некоторых стен читаются, как истории болезни, куда подшивается всякий «литературный материал» и «словесная продукция» больных.

  • Минздрав - сеятель другой медицины

    Минздрав - сеятель другой медицины

    Многие врачи совсем не планировали выявлять факторы риска, им хочется диагностикой и лечением заниматься, только Минздраву нравится, чтобы и работы навешено было выше крыши, и проверками придушивали...

  • 📕 Клинические рекомендации Рак желудка (сокращённый вариант)

    Не многие онкологические заболевания постигла столь радикальная трансформация лечебных подходов, нежели рак желудка...

  • Картинка дня: мозг и мозжечок. 1838 год.

    Перед вами — нейроанатомическая иллюстрация, которой уже исполнилось 180 лет. В 1838 году в Эдинбурге вышла переводная книга «К функциям мозжечка». Произведение трех врачей, Ф.Гала, Жозефа Лимона и Ф. Бруссея перевел анатом Джордж Комб.

  • Крамола, но аборт не ад

    Крамола, но аборт не ад

    Что для женщины лучше - родить против воли или сделать аборт? Исследователи не базировались на медицинских заключениях, им хватило впечатлений самой женщины о состоянии своего организма, что в общем-то верно, если ощущаешь себя больной, то точно не здорова...

  • 📕 Клинические рекомендации Синдром дыхательных расстройств у новорожденного (РДС) (сокращённый вариант)

    Этот ужас-ужас многих мальчиков погубил и продолжает убивать, но сегодня лечится...

  • Жить яркой и счастливой жизнью, как?

    У френдессы обсуждают, до какого возраста можно жить яркой и полной жизнью. Многие рассказывают, что возраст-то не решает. И что некоторым молодым женщинам не удавалось за всю жизнь вот так чтобы долго, стабильно и уверенно ощущать себя счастливой.

  • 📕 Клинические рекомендации Неэпителиальные опухоли яичников (сокращённый вариант)

    Очень морфологически разные новообразования, возникающие в разном возрасте, а лечатся почти одинаково и довольно успешно в немалом числе случаев...

  • Российские студенты глазами иностранных профессоров

    В тюменском университете проводился курс "Письмо, мышление, анализ, интерпретация". После этого гарвардский профессор поделился своими впечатлениями о российских студентах.

  • За преступление пациента посадят врача

    За преступление пациента посадят врача

    По версии Росстата за последнее десятилетие значительно сократилась численность психических больных, психиатры уверены – нездоровые активно скрываются от докторов, а вообще-то каждый четвёртый-пятый точно с психопатологией и должен бы состоять. Но лучше бы им не состоять...

  • Про наркотики. Длиннопост

    И еще раз про наркотические и сильнодействующие обезболивающие. Сразу скажу – текст получился очень, очень, очень длинный. У меня просто к этому всему личные счеты.