• 📕 Клинические рекомендации Синдром поликистоза яичников (сокращённый вариант)

     

    СМОТРЕТЬ ДРУГИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

     

    Год утверждения 2016

    Профессиональные ассоциации:

    • Российская ассоциация эндокринологов
    • Российское общество акушеров-гинекологов

     

    Оглавление

    1. Краткая информация
    2. Диагностика
    3. Лечение
    4. Реабилитация
    5. Профилактика
    6. Дополнительная информация

     

    1. Краткая информация

    1.1 Определение

    Синдром поликистозных яичников (СПКЯ) – полигенное эндокринное расстройство с ведущими признаками:

    • гиперандрогения;
    • менструальная и/или овуляторная дисфункция;
    • поликистозная морфология яичников.

     

    1.2 Этиология и патогенез

    Наиболее частое эндокринное расстройство репродуктивного возраста.

    Хроническая ановуляция - фактор риска гиперплазии и рака эндометрия, особенно при избыточном весе или ожирении у 40-85% женщин с СПКЯ.

    Классический фенотип СПКЯ ассоциирован с:

    • инсулинорезистентностью (ИР);
    • нарушением толерантности к глюкозе (НТГ);
    • сахарным диабетом (СД);
    • сердечно-сосудистыми заболеваниями.

     

    1.3 Эпидемиология

    Частота СПКЯ:

    • от 6-9% до 19.9% в репродуктивном возрасте;
    • от 17.4% до 46.4% при нарушении менструального цикла (НМЦ);
    • 1%-82% при клинической гиперандрогении;
    • 55%-91% при ановуляторном бесплодии.

     

    1.4 Кодирование по МКБ 10

    Дисфункция яичников (E28):

    E28.2 – синдром поликистоза яичников.

     

    1.5 Классификация

    Классификации СПКЯ:

    • Национального института здоровья США (NIH) пересмотр от 2012 г.;
    • Европейского общества репродукции и эмбриологии человека (ESHRE) и Американского общества репродуктивной медицины (ASRM) от 2003г.;
    • Общества по гиперандрогениям и СПКЯ (AE-PCOS) от 2006г.

     

    «Классический СПКЯ» по NIH - совокупность олигоановуляции, гиперандрогенемии и/или гирсутизма.

    Для диагноза по критериям ASRM/ESHRE предполагается наличие любых двух из 3-х:

    • олигоановуляция;
    • гиперандрогенемия и/или гирсутизм;
    • поликистозная морфология яичников по УЗИ.

     

    Для диагноза по критериям AE-PCOS обязательное наличие 2-х признаков из двух комбинаций:

    • гирсутизм и/или гиперандрогенемия;
    • олигоановуляция и/или поликистозная морфология.

     

    Для формулировки диагноза предпочтительны критерии ASRM/ESHRE с указанием клинических вариантов, к примеру:

    • СПКЯ: гирсутизм, гиперандрогенемия, олигоановуляция, поликистозная морфология яичников по УЗИ
    • СПКЯ: гиперандрогенемия, олигоановуляция, поликистозная морфология яичников по УЗИ
    • СПКЯ: гирсутизм, олигоановуляция, поликистозная морфология яичников по УЗИ
    • СПКЯ: гирсутизм, гиперандрогенемия, олигоановуляция
    • СПКЯ: гирсутизм, олигоановуляция
    • СПКЯ: гиперандрогенемия, олигоановуляция
    • СПКЯ: гирсутизм, поликистозная морфология яичников по УЗИ
    • СПКЯ: гиперандрогенемия, поликистозная морфология яичников по УЗИ
    • СПКЯ: олигоановуляция, поликистозная морфология яичников по УЗИ

     

    2. Диагностика

    Диагностика базируется на:

    • регистрации клинических и лабораторных проявлений гиперандрогении;
    • оценке менструальной и овуляторной функции;
    • морфологии яичников по ультрасонографии.

     

    2.1 Физикальное обследование

    Оценка гирсутизма по Шкале Ферримана-Галлвея (шкала Ф-Г).

    При классическом СПКЯ распространенность гирсутизма 75%, у европеоидной и негроидной рас патогномоничны ≥8 баллов по шкале Ф-Г, у представительниц Юго-Восточной Азии ≥3.

    Не рекомендуется проводить рутинную оценку акне и алопеции, они могут быть критериями СПКЯ только в сочетании с овуляторной дисфункцией или поликистозом.

    Клинический маркер инсулинорезистентности (ИР) у пациенток с СПКЯ - нигроидный акантоз, проявляющийся папиллярно-пигментной дистрофией участков кожи.

    Измерение роста и веса с вычислением ИМТ и определение типа ожирения по окружности талии (ОТ).

     

    2.2 Лабораторная диагностика

    Определение в сыворотке крови общего и свободного тестостерона, последний наиболее информативен.

    Не рекомендуется:

    • ИФА-определение общего тестостерона;
    • прямым методом - свободного тестостерона.

     

    Для диагностики гиперандрогенемии и последующего наблюдения целесообразно вычисление свободной фракции тестостерона по уровню тестостерона при CCCГ.

    Скрининг НТГ и СД 2 типа по 2-часовому пероральному ПГТТ с 75 г глюкозы.

    При невозможности выполнения ПГТТ, для скрининга нарушений углеводного обмена при СПКЯ определяют гликозилированный гемоглобин.

    ПГТТ выполняется каждые 3-5 лет или чаще при центральном ожирении, существенной прибавке веса и/или симптомах СД.

     

    2.3 Инструментальная диагностика

    Для диагностики поликистозных яичников (ПКЯ) при ультрасонографии необходимо хотя бы в одном яичнике обнаружить более 12 фолликулов диаметром 2-9 мм и/или более надежный критерий - овариальный объем более 10 мл.  

    Трансвагинальное УЗИ выполняется:

    • при регулярных менструациях в ранней фолликулярной фазе;
    • при олиго/аменорее в любое время или на 3-5 дни после индуцированной прогестероном менструации.

     

    При доминантном фолликуле более 10 мм или желтом теле УЗИ повторяют в следующем цикле.

    При кистах или асимметрии яичников требуется дополнительное исследование.

    Указанные критерии не следует применять у женщин, получающих КОК.

    При трансвагинальном УЗИ высокочастотным датчиком (≥8 МГц) критерии ПКЯ - наличие 25 и более фолликулов от 2 до 10 мм в яичнике и/или объем яичника более 10 см3.

     

    2.4 Диагностика ановуляции

    Диагностические критерии овуляторной дисфункции:

    1. НМЦ с циклом менее 21 или более 35 дней;

    2. при сохраненном менструальном цикле на 20-24 дни прогестерон сыворотки ниже 3-4 нг/мл.

     

    Хроническая ановуляторная дисфункция - отсутствие овуляции в 2-х циклах из трёх.

     

    2.5 Дифференциальная диагностика

    Необходимо исключить:

    • заболевания щитовидной железы (при гипотиреозе ТТГ выше нормы и снижен свободный тироксин, гипертиреоз - ТТГ ниже 0,1 мЕД/л);
    • гиперпролактинемию;
    • неклассическую форму врожденной дисфункции коры надпочечников (ВДКН) по 17-ОН-прогестерону более 400 нг/дл или 13 нмоль/л, при «пограничном» значении более 200 нг/дл или 6 нмоль/л - тест с АКТГ;
    • инсулинорезистентность по эугликемическому гиперинсулинемическому клэмп-тесту или глюкозотолерантному тесту (ВГТТ), или индексов HOMA и QUICKI;

     

    2.7 Диагностика метаболического синдрома

    Критерии метаболического синдрома (МС) у женщин с СПКЯ:

    1. увеличение ОТ у европеоида более 88 см, у азиаток более 80 см;
    2. триглицериды (ТГ) ≥ 1,7 ммоль/л (≥ 150 мг/дл);
    3. ЛПВП <1,3 ммоль/л (4. САД ≥ 130 мм рт.ст. или ДАД ≥ 85 мм рт.ст. или ранее диагностированная АГ;
    5. глюкоза плазмы натощак ≥ 5,6 ммоль/л (≥100 мг/дл).

     

    Для подтверждения МС необходимо наличие 3 из 5 критериев.

     

    2.8 Синдром обструктивного апноэ сна (СОАС)

    Рекомендуется выявлять у пациенток с СПКЯ и избыточным весом или ожирением.

    При подозрении на СОАС - полисомнографическое исследование с последующим направлением в специализированное ЛПУ.

     

    2.9 Оценка риска сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) у женщин с СПКЯ

    При каждом визите - измерение АД, ОТ и регистрация ИМТ.

    При нормальных показателях липидного профиля повторное исследование каждые 2 года или чаще при прибавке веса.

    Группа риска при СПКЯ с наличием хотя бы одного из факторов:

    • ожирение;
    • курение;
    • гипертензия;
    • дислипидемия;
    • субклинический атеросклероз;
    • нарушение толерантности к глюкозе;
    • семейный анамнез.

     

    Группа высокого риска при СПКЯ:

    • МС;
    • СД 2 типа;
    • клинический атеросклероз;
    • патология почек;
    • СОАС.

     

    2.10 Жировой гепатоз и неалкогольный стеатогепатит

    Не рекомендуется рутинная диагностика жирового гепатоза и неалкогольного стеатогепатита у пациенток с СПКЯ.

     

    2.11 Депрессия

    Для всех пациенток с СПКЯ рекомендован скрининг на тревожно-депрессивные расстройства.

     

    3. Лечение

    Цели лечения:

    • устранение проявлений андрогензависимой дерматопатии;
    • нормализация массы тела и коррекция метаболических нарушений;
    • восстановление овуляторного менструального цикла и фертильности;
    • предупреждение поздних осложнений СПКЯ.

     

    3.1 Консервативное лечение

    Монотерапия комбинированными гормональными контрацептивами (КГК):

    • КОК;
    • пластырь;
    • ринг – терапия первой линии при НМЦ, гирсутизме и акне.

     

    Женщинам с СПКЯ, не заинтересованным в беременности, рекомендуются любые методы контрацепции.

    Применение КГК у большинства не оказывает негативного влияния на фертильность в будущем, необходимо учитывать соотношение пользы и риска.

    При противопоказаниях или непереносимости КГК терапия 2-й линии у пациенток с СПКЯ и нерегулярными менструациями - метформин. В инструкции к препарату данного показания нет.   

     

    (Лечение гирсутизма при СПКЯ)

    Рекомендуются низкодозированные КГК с нейтральным или антиандрогенным гестагеном.

    При умеренном гирсутизме рекомендуется монотерапия КГК.

    При неэффективности монотерапии КГК или выраженном гирсутизме - комбинация КГК с антиандрогенами.

    Оценка эффективности лечения через 6 мес.

    Монотерапия антиандрогенами рекомендуется только при противопоказаниях или непереносимости КГК.

    При назначении антиандрогенов необходима надежная контрацепция.

    В циклическом или непрерывном режиме используют:

    • 50-100 мг в день спиронолактона (в инструкции данного показания нет);
    • 10-100 мг в день ципротерона ацетата;
    • финастерид для женщин не зарегистрирован в РФ;
    • флутамид гепатотоксичен и потому не рекомендован.

     

    Дополнительно к лекарственной терапии при гирсутизме - косметические методы удаления волос, оптимально - фотоэпиляция.

    Не рекомендуется использовать метформин.

     

    (Лечение акне при СПКЯ)

    Наряду с КГК используются системные антибиотики группы тетрациклинов, макролидов и изотретиноин, назначаемые дерматологом.

    Изотретиноин обладает выраженным тератогенным действием, поэтому необходима надежная контрацепция.

     

    (Лечение ожирения при СПКЯ)

    Рекомендуется терапевтическая модификация образа жизни (ТМОЖ) с физическими упражнениями и диетой.

    Снижение веса на фоне ТМОЖ способствует нормализации менструации и метаболических показателей, не оказывая существенного влияния на гирсутизм.

    Не рекомендуется применять метформин.

    Применение метформина возможно при СПКЯ с СД 2 типа или неэффективности ТМОЖ при НТГ.

    Фармакотерапия ожирения показана при ИМТ ≥30 кг/м2 или ИМТ≥27 кг/м2 при наличии одного из осложнений:

    • гипертензия;
    • дислипидемия;
    • СД 2 типа;
    • СОАС.

     

    Бариатрическая хирургия показана:

    • ИМТ ≥40 кг/м2;
    • ≥35 кг/м2 с осложнениями ожирения.

     

    Поведенческая терапия с целью уменьшения потребления пищи и увеличения физической активности - обязательное условие лечения.

    Эффективность гипокалорийной диеты на фоне сибутрамина повышается и более существенно снижается уровень андрогенов.

    Умеренное снижение веса зарегистрировано и при применении орлистата.

    При фармакотерапии ожирения неблагоприятно соотношение «польза/риск», целесообразность рутинного применения сомнительна.

     

    (Лечение ановуляции при СПКЯ)

    При СПКЯ высокий риск ановуляторного бесплодия.

    Индукции овуляции должны предшествовать ТМОЖ и лечение ожирения.

    Терапия 1 линии ановуляторного бесплодия - кломифена цитрат (КЦ) 50-100 мг/день 5 дней, начиная со 2-5 дня менструального цикла. Максимальная суточная доза 150 мг.

    Лечение КЦ в течение 6 овуляторных циклов, эффективность стимуляции 70-80%, частота зачатия – 22% на цикл, кумулятивная частота рождения живых 50-60%.

    Предикторы неэффективности КЦ:

    • повышенные индекс свободного тестостерона и ИМТ;
    • аменорея;
    • увеличенный объем яичников.

     

    На фоне КЦ дополнительное назначение ХГЧ в середине цикла не повышает вероятность наступления беременности.

    Синдром гиперстимуляции яичников (СГЯ) при применении КЦ развивается в 10%.

    Не рекомендуется рутинное использование метформина для индукции овуляции, эффективность его не доказана.

    При СПКЯ с бесплодием метформин используется только при нарушениях углеводного обмена или для профилактики синдрома гиперстимуляции яичников при вспомогательных репродуктивных технологиях (ВРТ).

    При неэффективности кломифенцитрата или непереносимости 2 линия стимуляции овуляции гонадотропинами или лапароскопия.

    Предпочтительно постепенное увеличение дозы гонадотропина (Step-up режим), стартовая доза ФСГ 37.5-50 МЕ/день, при адекватном росте фолликулов не меняется, при отсутствии роста через неделю увеличивается на 50%.

    Для применения начальных доз ФСГ 100-150 МЕ/день (Step-down режим) необходим больший клинический опыт.

    Продолжительность использования гонадотропинов – не более 6 циклов с мониторингом овариального ответа.

    Для индукции овуляции не рекомендуется комбинация агонистов гонадотропин-рилизинг-гормона и гонадотропинов.

     

    3.2 Хирургическое лечение

    Показание для лапароскопии при СПКЯ с бесплодием:

    • резистентность к кломифенцитрату;
    • высокий уровень ЛГ;
    • невозможность мониторинга при использовании гонадотропинов;
    • сочетание с состояниями, требующими лапароскопической операции (эндометриоз, трубно-перитонеальное бесплодие).

     

    Лапароскопический дриллинг не используется для коррекции нерегулярного менструального цикла или гиперандрогении.

    Сопоставима эффективность лапароскопического дриллинга и гонадотропинов.

    Сопоставима результативность монополярной электрокаутеризации и лазера.

    Для достижения эффекта достаточно 4-х пункций яичника, большее число увеличивает преждевременную овариальную недостаточность.

    Если через 12 недель после лапароскопии овуляция отсутствует, требуется индукция КЦ. После 6 месяцев кломифенцитрата возможно применение гонадотропинов.

     

    4. Реабилитация

    В послеоперационный период необходимо ограничение тяжелых физических нагрузок, профилактика запоров.

    При эффективном хирургическом лечении СПКЯ через 3 месяца возможно наступление беременности.

     

    5. Профилактика

    Учитывая отдаленные сердечно-сосудистые риски, пациентки с СПЯ наблюдаются всю жизнь.

    Необходимо соблюдение принципов рационального питания и дозированные физические нагрузки.

     

    6. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания

    6.1 ВРТ и СПКЯ

    Показания для вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ):

    • неэффективность стимуляции овуляции и лапароскопии;
    • сопутствующая патология (трубно-перитонеальное бесплодие, эндометриоз, мужской фактор);
    • необходимость преимплантационной диагностики.

     

    В связи с высоким риском гиперстимуляции яичников применяется длинный протокол с антагонистами гонадотропин-рилизинг-гормона и рекомбинантным ФСГ. Частота наступления беременности 35% на лечебный цикл, что сопоставимо с таковой у пациенток без СПКЯ.

    У пациенток с СПКЯ рекомендуется перенос 1 эмбриона.

    Для предотвращения СГЯ в качестве адъювантной терапии рекомендуется метформин.

     

    6.2 Акушерские аспекты СПКЯ

    Рекомендуется предконцепционная подготовка женщины.

    При «классическом» фенотипе СПКЯ выше риск осложненного течения беременности.

    Предконцепционная подготовка включает:

    • отказ от курения;
    • модификация образа жизни;
    • использование фолиевой кислоты.

     

    При естественном наступлении беременности частота выкидышей не увеличена, вне зависимости от ожирения.

    Уровень невынашивания после индукции овуляции сопоставим с таковым при прочих формах бесплодия.

    При СПКЯ повышен риск развития:

    • гестационного диабета;
    • гипертонии беременных;
    • преэклампсии;
    • заболеваний новорожденных.

     

    На этапе предгравидарной подготовки или при беременности метформин не рекомендуется, т.к. не улучшает течение и исходы беременности.

     

    Сокращенная версия клинических рекомендаций по cиндрому поликистоза яичников 

    Скачать сокращенную версию КР по cиндрому поликистоза яичников

     

    ХОТИТЕ ПОСМОТРЕТЬ ДРУГИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ?

     

  • Буква «Ц» в аббревиатуре БЦЖ

    Недавно мы отмечали 156 лет со дня рождения человека, от фамилии которого в памяти народной осталась только первая буква его фамилии, да и то исковерканная. Мы уже писали о том, что в названии прививки «БЦЖ» только «Б» – настоящая и означает «бацилла».

  • Обманчивость недорода и нищеты

    Обманчивость недорода и нищеты

    На рост стоимости жизни россияне привычно отвечают не трудом «ради денег», а личной экономией. Молодежь от 25 до 35 лет начинает с экономии на еде, а исчерпавши все возможности голодного пайка, каждый третий готов потратиться на путешествие...

  • 📕 Клинические рекомендации Дивертикулярная болезнь ободочной кишки у взрослых (сокращённый вариант)

    Это не рекомендации даже, а самый настоящий учебник, где про дивертикулы написано всё, что известно, и очень-очень много. Было много, а теперь - оптимально...

  • Как сделать вашего врача счастливым

    Инструкция, которая значительно облегчит поход к врачу. Распространите её среди ваших знакомых. Врачи ведь думают о вас, дорогие пациенты, подумайте и вы о них. Следование правилам ниже, не поверите, может кардинально изменить отношение к вам и (увы и ах!) качество медицинской помощи.

  • Лекарства для нашей Победы

    Лекарства для нашей Победы

    В годы Великой Отечественной войны медицинским работникам фронта и тыла удалось вернуть к жизни и труду 72.3% раненых и 90.6% больных. Как советским военным медикам удалось спасти две трети раненых без помощи антибиотиков?

  • 📕 Клинические рекомендации Хронический ларингит (сокращённый вариант)

    Почему "охриплость голоса", разве возможна охриплость чего-то другого? Паровые ингаляции над картошкой, заложенные в генетику россиян, способствуют развитию хронического ларингита после острого. И много интересного от боли в горле...

  • Про доверие и абрикосы

    Немолодой, но бодрый и жизнерадостный мужчина жалуется, что заклинило шею. Не могу, говорит, за рулем поворачивать голову. Приходится ездить с женой. Я командую — она смотрит то вправо, то влево. Так и ездим вместе.

  • 📕 Клинические рекомендации Ревматоидный артрит (сокращённый вариант)

    В лечении ревматоидного артрита, как нигде более, заметен прогресс фармакологии и инновации фармации, хорошо бы, чтобы эти изменения отражались на жизни пациентов больше, чем на их кошельке...

  • День в истории: Альфонс Мария Якоб

    В начале июня мы опубликовали рассказ об одном из известных немецких неврологов, оставивших свое имя в названии прионного заболевания. Любопытно, что ровно через месяц после дня рождения Ганса Крейцфельда, родившегося 2 июня 1885 года, мы отмечаем день рождения Альфонса Марии Якоба.

  • Ну, диспансеризация, держись!

    Ну, диспансеризация, держись!

    Терапевты обязаны зазывать на профосмотры. Надоест нерадивому и безответственному пациенту получать СМС-приглашения, со скандалом явится или совесть заест, не важно, главное – затянуть в кабинет врача. И накинуться с осмотром…

  • Афантазия

    Анестезия, агнозия, афазия etc, и теперь еще афантазия. Так решили назвать феномен, который с недавнего времени изучают в британских университетах Westminste и Exeter.