• 📕Клинические рекомендации Острый панкреатит у взрослых (сокращённый вариант)

     

    СМОТРЕТЬ ДРУГИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

     

    Год утверждения 2015

    Профессиональные ассоциации:

    • Российское общество хирургов
    • Ассоциация гепатопанкреатобилиарных хирургов стран СНГ

     

    Оглавление

    1. Краткая информация
    2. Диагностика
    3. Лечение
    4. Реабилитация
    5. Профилактика

     

    1. Краткая информация

    1.1 Определение

    Острый панкреатит (ОП) – первоначально асептическое воспаление поджелудочной железы, при котором возможно поражение окружающих тканей и отдаленных органов.

     

    1.2 Этиология и патогенез

    Этиологические формы панкреатита:

    • Острый алкогольно-алиментарный – 55%
    • Острый билиарный – 35%
    • Острый травматический 2 – 4 %
    • Другие этиологические формы – 6 – 8%

     

    Факторы агрессии

    Первичные:

    1. трипсин, химотрипсин вызывают протеолиз белков;
    2. фосфолипаза А2 разрушает мембраны клеток;
    3. липаза приводит к липолитическому некрозу в железе, клетчатке и брыжейке кишки;
    4. эластаза разрушает стенку сосудов и соединительнотканные структуры, что приводит к некрозу.

     

    Вторичные:

    активация калликреин–кининовой системы ферментами нарушает микроциркуляцию.

     

    Третичные:

    макрофаги, мононуклеары, нейтрофилы продуцируют цитокины, угнетающие иммунитет.

     

    Четвертичные:

    цитокины, ферменты, метаболиты увеличивают проницаемость стенки кишки, способствующую поступлению токсинов в кровоток и лимфу русло и поражающих органы-мишени.

    Факторы агрессии и органные дисфункции создают синдром «взаимного отягощения».

     

    Фазы острого панкреатита:

    • Отечный (интерстициальный) панкреатит 80-85% - легкая степень с редким развитием локальных осложнений или системных расстройств, не имеет фаз.
    • Некротический панкреатит (панкреонекроз) у 15-20%, средняя или тяжёлая степень, фазовое течение с 2 пиками летальности – ранней (по 1 недели фазы IА и IВ) и поздней (недели и месяцы).

    I А фаза – до 3 суток формирование очагов некроза в паренхиме и развитие эндотоксикоза с полиорганной недостаточностью.

    I В фаза - реакция организма на очаги некроза резорбтивной лихорадкой и формированием перипанкреатического инфильтрата.

    II фаза – секвестрация асептическая и септическая.

     

    1.3 Эпидемиология

    Распространенность 32-389 на 1 млн. населения.

    Смертность 6-12 на 1 млн. населения.

    Общая летальность 2.5%-3.5%; послеоперационная 20%-25%

    С 2009 года в структуре «острого живота» ОП сместился с 1 места на 2 с долей 25%-35%, уступив острому аппендициту.

     

    1.4. Кодирование по МКБ-10

    Острый панкреатит (K85):

    К85.0 – Идиопатический острый панкреатит;

    К85.1 – Билиарный острый панкреатит: желчнокаменный панкреатит;

    К85.2 – Алкогольный острый панкреатит;

    К85.3 – Медикаментозный острый панкреатит;

    К85.8 – Другие виды острого панкреатита;

    К85.9 – Острый панкреатит неуточнённый.

     

    1.5 Классификация

    • ОП лёгкой степени - панкреонекроз не образуется (отёчный панкреатит) и органная недостаточность не развивается.
    • ОП средней степени - с одним из местных проявлений (инфильтрат, псевдокиста, абсцесс), или/и развитие транзиторной - не более 48 часов органной недостаточности.
    • ОП тяжёлой степени - с либо не отграниченным инфицированным панкреонекрозом (гнойно-некротический парапанкреатит) или/и развитие персистирующей органной недостаточности.

     

    2. Диагностика

    Клинические проявления зависят от морфологической формы, фазы заболевания, тяжести синдрома системного воспалительного ответа и органной недостаточности.

    Каждой фазе заболевания соответствует клинико-морфологическая форма, поэтому диагностика проводится в зависимости от фазы заболевания.

    Шкала критериев первичной экспресс-оценки тяжести ОП (СПб НИИ СП, 2006г):

    • перитонеальный синдром;
    • олигурия (менее 250 мл за 12 часов);
    • кожные симптомы (гиперемия лица, «мраморность», цианоз);
    • САД менее 100 мм.рт.ст;
    • энцефалопатия;
    • Hb более 160 г/л;
    • лейкоцитов более 14 х109/л;
    • глюкоза крови более 10 ммоль/л;
    • мочевина более 12 ммоль/л;
    • метаболические нарушения по ЭКГ;
    • вишнёвый или коричнево-чёрный ферментативный экссудат при лапароскопии/ лапароцентезе;
    • при лапароскопии распространённый ферментативный парапанкреатит, выходящий за границы сальниковой сумки и распространяющийся по фланкам;
    • распространённые стеатонекрозы при лапароскопии;
    • отсутствие эффекта от базисной терапии.

     

    Оценка шкалы:

    • 5 признаков - с 95% вероятностью тяжёлая форма ОП.
    • 2-4 признака – ОП средней степени, госпитализация в ОРИТ.
    • 0 – 1 признак – лёгкая форма ОП, госпитализация в хирургическое отделение.

     

    Для оценки органных и полиорганных дисфункций используют шкалу SOFA.

    При невозможности определения тяжести ОП по шкалам - клинико-лабораторные критерии ОП:

    • признаки синдрома системного воспалительного ответа (ССВО);
    • гипокальциемия <1,2 ммоль/л,
    • гемоконцентрация: Нb> 160г/л или Ht > 40 Ед., глюкоза > 10 ммоль/л;
    • СРБ >120мг/л;
    • шок (САД2 2
    • почечная недостаточность (олиго-анурия, креатинин >177 мкмоль/л);
    • печеночная недостаточность (гиперферментемия);
    • церебральная недостаточность (делирий, сопор, кома);
    • желудочно-кишечное кровотечение (более 500мл/сутки);
    • коагулопатия (тромбоциты 

     

    Срочное ЭПСТ с литоэкстракцией при вклинении камня большого дуоденального сосочка (БДС):

    • интенсивный болевой синдром, не купируемый наркотическими анальгетиками;
    • быстро прогрессирующая желтуха;
    • отсутствие желчи в ДПК при ФГДС;
    • признаки билиарной гипертензии на УЗИ.

     

    Показания к КТ/МСКТА (МРТ):

    • неясность диагноза и дифференциальная диагностика;
    • необходимость подтверждения тяжести по клиническим прогностическим признакам;
    • отсутствие эффекта от консервативного лечения.

     

    Сроки выполнения МСКТА (МРТ):

    • для диагностики панкреонекроза на 4 – 14 сутки заболевания;
    • при прогрессировании заболевания;
    • при отсутствии эффекта от лечения;
    • для уточнения локализации очагов нагноения перед дренирующими вмешательствами.

     

    КТ–индекс тяжести панкреатита по Бальтазару не обязательное исследование, но используется для прогноза тяжести заболевания.

     

    Протокол диагностики и мониторинга перипанкреатического инфильтрата в IВ фазе

    Перипанкреатический инфильтрат (ПИ) и резорбтивная лихорадка - признаки тяжёлого или среднетяжёлого панкреатита.

    Определяют:

    • показатели синдрома системного воспалительного ответа: лейкоцитоз со сдвигом влево, лимфопения, увеличенное СОЭ, повышение фибриногена, СРБ и др.;
    • УЗ-признаки ПИ (сохраняющееся увеличение железы, нечёткость контуров и появление жидкости в клетчатке).

     

    Для мониторинга ПИ рекомендуется:

    • динамическое исследование клинико-лабораторных показателей;
    • не менее 2-х УЗИ на 2-й неделе заболевания;
    • в конце 2-й недели КТ зоны поджелудочной железы.

     

    Возможные исходы к концу IВ фазы:

    • рассасывание сроком до 4 недель;
    • асептическая секвестрация панкреонекроза с формированием псевдокисты: стабилизация размеров ПИ при нормализации самочувствия и стихании ССВР на фоне гиперамилаземии;
    • септическая секвестрация (гнойные осложнения).

     

    Протокол диагностики и мониторинга псевдокисты поджелудочной железы во II фазе заболевания в фазе асептической секвестрации

    Постнекротическая псевдокиста формируется от 4 недель до 6 месяцев.

    Критерии верификации кисты:

    • стихание ССВР на фоне гиперамилаземии;
    • на УЗИ/КТ к 5-й неделе в парапанкреальной клетчатке увеличение скопления жидкости с образованием стенок.

     

    При отсутствии осложнений возможно амбулаторное лечение с УЗИ-мониторингом кисты каждые 2-4 недели.

     

    Протокол диагностики гнойных осложнений во II фазе заболевания в фазе септической секвестрации

    Инфицирование очага деструкции происходит в конце 2-й – начале 3-й недели.

    При позднем поступлении, неадекватном лечении или слишком ранней операции, инфицирование может миновать период асептической деструкции ("перекрест фаз").

    Инфицированный панкреонекроз:

    • отграниченный – панкреатический абсцесс (ПА);
    • не отграниченный – гнойно-некротический парапанкреатит (ГНПП).

     

    Верификация гнойных осложнений:

    • прогрессия клинико-лабораторных показателей острого воспаления на 3-й неделе;
    • на МСКТА, МРТ, УЗИ нарастание девитализированных тканей и/или пузырьки газа;
    • положительная бактериоскопия и бакпосев аспирированного при тонкоигольной пункции.

     

    Осмотр хирурга на первом часу госпитализации.

     

    2.1 Жалобы и анамнез

    Подозрение на острый панкреатит:

    • выраженная боль в эпигастрии с иррадиацией в спину или опоясывающего характера;
    • многократная рвота;
    • напряжение мышц в верхней половине живота.

     

    Часто симптомам предшествует обильный прием пищи или алкоголя, желчнокаменная болезнь.

    Типичный болевой синдром обязателен, он интенсивный, стойкий, не купируется спазмолитиками и анальгетиками.

    Начало ОП - время появления абдоминального болевого синдрома.

    При выраженном болевом синдроме допустима инъекция спазмолитических и НПВС.

     

    2.2 Физикальное обследование

    Оценка общего состояния пациента.

    Для острого панкреатита характерны:

    • олигурия (менее 250 мл за последние 12 часов);
    • кожные симптомы (гиперемия лица, «мраморность», цианоз);
    • САД менее 100 мм.рт.ст;
    • энцефалопатия;

     

    Пальпация живота с оценкой перитониальных симптомов:

    • живот обычно мягкий во всех отделах;
    • небольшая резистентность или умеренное напряжение мышц передней брюшной стенки в эпигастральной области;
    • положительный симптом Керте;
    • симптом Щеткина—Блюмберга вначале отсутствует или слабо выражен.

     

    2.3 Лабораторная диагностика

    • Общий анализ крови (развернутый)
    • Биохимический анализ крови (развернутый)
    • Бактериологическое исследование экссудата брюшной полости с определением чувствительности возбудителя к антибиотикам.

     

    2.4 Инструментальная диагностика

    Всем пациентам выполняют УЗИ органов брюшной полости.

    Дополнительная визуализация в соответствии с протоколами диагностики ОП.

     

    3. Лечение

    Каждой фазе заболевания соответствует определённая клинико-морфологическая форма ОП, наиболее целесообразно рассматривать тактику лечения ОП в соответствующих фазах заболевания.

     

    3.1 Консервативное лечение

    Лечение острого панкреатита в IА фазе заболевания

    Рекомендуется интенсивная консервативная терапия.

    Лапаротомия показана лишь при развитии осложнений хирургического профиля, неустранимых минимально инвазивными технологиями.

     

    I. Лечение ОП лёгкой степени

    Госпитализация в хирургическое отделение.

    Базисный лечебный комплекс:

    • голод;
    • зондирование и аспирация желудочного содержимого;
    • местная гипотермия (холод на живот);
    • анальгетики;
    • спазмолитики;
    • инфузионная терапия до 40 мл/1 кг веса с 24-48-часовым форсированным диурезом.

     

    Базисную терапию усиливают ингибиторами панкреатической секреции.

    При отсутствии эффекта от проводимой терапии в течение 6 часов и, хотя бы ещё одном признаке шкалы экспресс оценки, констатируют среднетяжёлый (тяжелый) панкреатит.

    При среднетяжелом (тяжелом) панкреатите лечение проводится в отделение реанимации и интенсивной терапии по протоколам III, IV.

     

    II. Интенсивная терапия острого панкреатита средней степени

    Госпитализация в ОРИТ, при отсутствии органной недостаточности и прогрессирования в течение суток возможен перевод в хирургическое отделение.

    Основной вид лечения – консервативная терапия.

    Базисный лечебный комплекс дополняется специализированным лечебным комплексом.

    Специализированное лечение:

    • ингибиторы секреции поджелудочной железы, оптимально первые трое суток;
    • активная реологическая терапия;
    • инфузионная терапия не менее 40 мл/1 кг массы тела с форсированием диуреза при органной дисфункции (при отсутствии противопоказаний);
    • антиоксидантная и антигипоксантная терапия;
    • эвакуация токсических экссудатов по показаниям;
    • при ферментативном перитоните – санационная лапароскопия, допускается чрескожное дренирование под УЗ-наведением или лапароцентез.

     

    Не рекомендуются антибиотики с профилактической целью.

     

    III. Интенсивная терапия острого панкреатита тяжёлой степени

    Госпитализация в ОРИТ.

    Основной вид лечения – интенсивная терапия.

    Базисный лечебный комплекс дополняется специализированным лечебным комплексом.

    Рекомендуются:

    • экстакорпоральные методы детоксикации: плазмаферез; гемофильтрация
    • назогастральное зондирование для декомпрессии;
    • при возможности, назогастроинтестинальное зондирование – для ранней энтеральной поддержки;
    • коррекция гиповолемических нарушений;
    • эпидуральная блокада;
    • дезагрегантная антитромботическая терапия.

     

    Не рекомендуются антибиотики с профилактической целью в первые трое суток заболевания.

     

    Лечение IВ фазы, т.е. перипанкреатического инфильтрата

    У большинства пациентов лечение консервативное.

    Лапаротомия на 2-й неделе ОП только при неустранимых минимально инвазивными технологиями осложнениями хирургического профиля: деструктивный холецистит, желудочно-кишечное кровотечение, острая кишечная непроходимость и др.

    Состав лечебного комплекса:

    • продолжение базисной инфузионно-трансфузионной терапии;
    • лечебное питание стол № 5 (среднетяжёлый ОП);
    • нутриционная поддержка: пероральная, энтеральная или парентеральная (тяжёлый ОП);
    • системная антибиотикопрофилактика (цефалоспорины III-IV поколений или фторхинолоны II-III поколений в сочетании с метронидазолом, препараты резерва - карбапенемы);
    • иммунотерапия (коррекция клеточного и гуморального иммунитета).

     

    Поздняя (II) фаза (секвестрации)

    Лечение ОП в фазе асептической секвестрации, т.е. лечения псевдокисты поджелудочной железы.

    Не рекомендуется оперировать псевдокисты небольшого размера - менее 5см, динамическое наблюдение хирурга.

    Псевдокисты большого размера - более 5см оперируют в плановом порядке при отсутствии осложнений.

    Операция выбора незрелой псевдокисты (менее 6 мес.) - наружное дренирование.

    Зрелая псевдокиста (более 6 мес.) подлежит оперативному лечению в плановом порядке.

    Осложнения псевдокисты поджелудочной железы:

    • инфицирование;
    • кровотечение в полость кисты;
    • перфорация с прорывом в брюшную полость с развитием перитонита.
    • сдавление соседних органов с развитием механической желтухи, стеноза желудка, кишечной непроходимости и др.

     

    3.2 Хирургическое лечение

    Ранняя (I) фаза

    Лечение острого панкреатита в IА фазе заболевания.

    Показание к лапароскопии:

    • перитонеальный синдром;
    • необходимость дифференциальной диагностики;
    • удаление перитонеального экссудата и дренирование брюшной полости.

     

    Лапароскопические признаки ОП:

    • отёк корня брыжейки поперечной ободочной кишки;
    • выпот с высокой активностью амилазы - в 2-3 раза больше амилазы крови;
    • стеатонекрозы.

     

    Лапароскопические признаки тяжёлого ОП:

    • геморрагический характер ферментативного выпота;
    • распространённые очаги стеатонекрозов;
    • обширное геморрагическое пропитывание забрюшинной клетчатки за пределами железы;

     

    Верификация серозного («стекловидного») отёка в первые часы заболевания не исключает тяжёлый ОП.

     

    Поздняя (II) фаза (секвестрации)

    Лечение ОП в фазе септической секвестрации, т.е. лечение гнойных осложнений.

    Рекомендуется хирургическое вмешательств для санации поражённой забрюшинной клетчатки.

    Основной метод санации гнойно-некротических очагов – некрсеквестрэктомия одномоментная или многоэтапная, минимально инвазивная или традиционная.

    Предпочтительны минимально инвазивные вмешательства:

    • дренирование под УЗ-наведением;
    • ретроперитонеоскопия;
    • минилапаротомия с набором «Мини-ассистент» и др.

     

    При неэффективности минимально инвазивного дренирования операция выбора - санационная лапаротомия с некрсеквестрэктомией.

    Дренирование предпочтительно осуществлять внебрюшинными доступами.

    Оптимальный срок первой санационной лапаротомии с некрсеквестрэктомией - 4-5 недели заболевания.

    При развитии осложнений, не купируемых минимально инвазивным вмешательством, выполняют открытую операцию, в том числе из мини-доступа.

    После операции у большинства формируется наружный панкреатический свищ, который лечится консервативно и самостоятельно закрывается за 2-4 месяца.

    При панкреатическом свище, не закрывающемся более 6 месяцев, рекомендуется плановое оперативное лечение.

    В послеоперационном периоде показана комплексная терапия:

    • парентеральная или зондовая энтеральная нутриционная поддержка при невозможности перорального питания;
    • системная антибиотикотерапия с профилактикой дисбактериоза и других осложнений.
    • выбор антибактериального препарата зависит от чувствительности
    • иммунокоррекция, варианты которой зависят от клинико-лабораторных показателей.

     

    4. Реабилитация

    • стол № 5п (панкреатический);
    • ферменты внутрь;
    • прокинетики.

     

    Физиотерапия для уменьшения болевого синдрома, воспаления, отека железы, вторичных дискинезий:

    • электрофорез с новокаином;
    • амплипульс;
    • диадинамические токи;
    • ультразвуковая терапия;
    • ДМВ-терапия.

     

    ЛФК в щадящем режиме в фазе затихания обострения.

     

    5. Профилактика и диспансерное наблюдение

    На амбулаторном этапе Д II и Д III группы.

    Плановые осмотры терапевта и гастроэнтеролога 1-4 раз в год в зависимости от частоты обострений.

    По показаниям - консультация хирурга.

    При повышении сахара крови – консультация эндокринолога.

    Клинический анализ крови и мочи, амилаза крови и диастаза мочи, сахар в крови и мочи.

    УЗИ печени, желчного пузыря, поджелудочной железы,

    Холецистография по показаниям.

    Профилактические курсы медикаментозного лечения 2-4 раза в год, по показаниям - физиотерапия, ЛФК.

    Коррекция диеты, рациональное трудоустройство, отбор на санаторно-курортное лечение.

    При наличии признаков инвалидности - МСЭК.

    Показания к санаторно-курортному лечению - рецидивирующий хронический панкреатит с редкими рецидивами без склонности к частым обострениям.

    Лечение на бальнеологических курортах: Железноводск, Ессентуки, Моршин, Трускавец, Ижевские минеральные воды и др.

    Климатолечение: воздушные ванны, купание в открытых водоемах (стойкая ремиссия).

    Лечебное питание - стол № 5.

    Негазированные слабо- и средне минерализированные минеральные воды, с гидрокарбонатом и сульфатным ионом, щелочные воды.

    Процедуры:

    • ванны углекисло-сероводородные
    • углекисло-радоновые сульфидные
    • жемчужные (через день)
    • теплолечение
    • грязевые и озокеритовые аппликации
    • электрофорез грязи
    • синусоидально-моделированные токи
    • СМВ-терапия
    • ДМВ-терапия
    • диадинамические токи.

     

    Лечебная физкультура по щадяще-тонизирующему режиму с утренней гигиенической гимнастикой, малоподвижных игр, дозированной ходьбы.

    Сокращенная версия клинических рекомендаций при Остром панкреатите 

    Скачать сокращенную версию КР при Остром панкреатите

     

    ХОТИТЕ ПОСМОТРЕТЬ ДРУГИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ?

     

    💡 А также по теме:

  • Мамы тоже устают

    «На прошлой неделе дочка мне сказала, что завтра в школу нужно принести блины!» — такое сообщение нарушило покой в чате родителей первоклашек ближе к ночи.

  • Слабо по местам радиоактивного позора?

    Слабо по местам радиоактивного позора?

    Недавно шведский учёный по уровню атмосферного изотопа ксенона в Череповце предположил ядерный взрыв на Чернобыльской АЭС, получив от атомного гуру академика Рафаэля Арутюняна научный «фунт презрения»…

  • 📕 Клинические рекомендации Синдром зависимости от табака, синдром отмены табака у взрослых (сокращённый вариант)

    Табачную зависимость лечат абсолютно все специалисты, исключая педиатрических. Не верите? А зря! И что самое эффективное из малорезультативных средств? Желание...

  • Кокошниковирус

    Сын соседа ехал в Канаду в одном купе с министром здравоохранения Китая, тот рассказал ему подробные рекомендации как уберечься от вируса. Это очень важная информация. Основные симптомы - сухость, краснота, тянет ко сну, нет желания работать.

  • 📕 Клинические рекомендации Хронический вирусный гепатит С (ХВГС) у взрослых (сокращённый вариант)

    Вирус открыли задолго до того как его увидели. На этом чудеса и закончились. Даже за довольно легкое течение с пациента берётся большая цена...

  • Минздрав за 500 целковых прикупит здоровья

    Минздрав за 500 целковых прикупит здоровья

    Ради здоровья страны Минздрав готов на беспрецедентное и аморальное – доплачивать терапевтам и фельдшерам на профосмотрах и диспансеризации за выявление одного ЗНО по 500 рублей. Слабо достойную зарплату платить, так не унижайте профессионалов!

  • Будьте внимательны и осторожны

    На приеме бабулька 1938 года, плачет... Нет, с дерматологией там проблемы есть, конечно, но все решаемо. И к терапевту талон. Голова болит, давление...

  • Что Родине вреднее – пьянка или ВИЧ?

    Что Родине вреднее – пьянка или ВИЧ?

    Группа пациентов, «состояние которых во многом зависит от окружающей ситуации, экологических и социальных факторов», что немцы грубо обозначили как «психопаты, нарциссы и макиавеллисты», имеют прекрасные карьерные перспективы. Самые успешные пользуются божьи даром...