• 📕 Клинические рекомендации Нарушение сознания у взрослых (сокращённый вариант)

     

    СМОТРЕТЬ ДРУГИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

     

    Год утверждения 2015

    Профессиональные ассоциации:

    • Российское общество психиатров

    Оглавление

    1. Краткая информация
    2. Диагностика
    3. Лечение
    4. Реабилитация
    5. Профилактика

     

    1. Краткая информация

    1.1 Определение

    Острые преходящие нарушения психической деятельности, сопровождающиеся расстройством восприятия окружающего, дезориентировкой во времени и месте, нарушением мышления с затруднением суждений и последующей амнезией.

     

    1.2 Этиология и патогенез

    Осложнения:

    • соматических болезней
    • инфекции
    • интоксикации
    • злоупотребления алкоголем и наркотиками
    • тяжелой ЧМТ
    • ОНМК при деменции.

     

    Провоцируются приемом различных медикаментозных средств.

     

    1.3 Эпидемиология

    Эпидемиологических исследований не проводилось.

    При критических состояниях чаще всего развивается делирий.

    Алкогольный делирий у пациентов реанимации и ОРИТ возникает в 6 -15% случаев.

    Алкогольный делирий среди алкогольных психозов - 3/4 случаев.

    Тяжелая депривация сна и болевой синдром в 9-10 раз повышают риск развития делирия.

     

    1.4 Коды по МКБ-10.0:

    F 05.1- делирий на фоне деменции

    F 05.8 - делирий смешанный

    F 05.9 - делирий неуточненный

    F 06.1 - органическое кататоническое расстройство

    F 10.4 - абстинентное состояние с делирием

     

    1.5 Классификация

    Синдром расстроенного сознания:

    • оглушение
    • делирий
    • аменция
    • онейроид
    • сумеречное помрачение сознания.

     

    Расстройство сознания отличают от потери сознания - сопора и комы.

     

    1.6 Клиническая картина

    Оглушение:

    • начальная стадия полной потери сознания (сопор, кома).
    • легкая степень (обнубиляция) с выраженной лабильностью состояния, колебанием уровня ясности (люцидности) сознания - затемнение чередуется с прояснением.
    • малоподвижный, заторможенный, дезориентированный.
    • сонлив, безучастен, равнодушен ко всему.
    • не отвечает на вопросы или отвечает односложно после неоднократных повторений.
    • при активной стимуляции возможна некоторая мобилизация психической деятельности, прояснение сознания с последующим истощением и возвратом к прежнему.
    • обратимое, функциональное расстройство.
    • в тяжелых случаях нарастает отрешенность, сонливость, неподвижность.
    • на сильные раздражители реагирует гримасой боли, стоном, попыткой отстраниться.
    • прогрессирует до полной потери сознания - сопора и комы.

     

    Делирий:

    • провоцируется приемом холинолитиков (антигистаминные, психотропные, м-холиноблокаторы), кортикостероидов, бета-блокаторов, дигоксина, клонидина и других.
    • обилие ярких, образных, аффективно насыщенных психопатологических переживаний с ложной ориентировкой в окружающем.
    • характерны истинные зрительные галлюцинации и иллюзии.
    • появляются парейдолии (причудливые картинки в узорах обоев, трещинах).
    • бредовые идеи нестойки, связаны с галлюцинаторными переживаниями.
    • возможны слуховые галлюцинации.
    • сохраняется ориентировка в собственной личности.
    • изменяется ориентировка в окружающей обстановке.
    • активное участие в галлюцинаторных картинах.
    • глубина делирия увеличивается вечером и ночью, днем возможно прояснение сознания.
    • может закончиться критически после сна или постепенно литически.
    • на выходе из делирия сохраняются фрагментарные воспоминания о перенесенных переживаниях.
    • тяжелые формы - мусситирующий и профессиональный делирий.
    • мусситирующий делирий быстро переходит в сопор и кому, хаотическое двигательное возбуждение в пределах постели, не реагирует на речь, не выполняет инструкций, бессвязное бормотание, слабые судорожные движения рук (хореиформные гиперкинезы).
    • профессиональный делирии - дезориентирован, возбужден, автоматизированные двигательные акты, привычные профессиональные действия, без галлюцинаций и парейдолий.

     

    Аменция:

    • спутанность сознания с растерянностью, нарушение всех видов ориентировки, бессвязность мышления.
    • постоянное хаотическое двигательное возбуждение в пределах постели.
    • недоступен контакту, речь разорвана, может состоять из отдельных слов.
    • разорванность (инкогеренция) - характерная черта.
    • аффективные реакции лабильны.
    • ночью возможны делириозные эпизоды, фрагментарные бредовые переживания, отдельные галлюцинаторные обманы.
    • на высоте развития иногда возникает кататоноподобная симптоматика в виде возбуждения или ступора, хореиформные гиперкинезы.
    • после выздоровления весь период аменции полностью амнезируется.

     

    Онейроид:

    • причудливая смесь фрагментов отражения реального мира и обильных фантазий.
    • полное отрешение от окружающего, изменение самосознания (перевоплощение).
    • диссоциация между последовательно развивающимися фантастическими событиями с внешней неподвижностью и безучастностью.
    • грезоподобные события разыгрываются, как сновидения и псевдогаллюцинации в мире фантазий.
    • воспоминания о переживаниях сохраняются полнее и последовательней, чем при делирии.

     

    Сумеречное состояние:

    • важнейший признак - внезапное расстройство сознания.
    • при внешне упорядоченном поведении неожиданно возникает агрессия с нападениями.
    • мало внешних изменений, но полностью дезориентирован.
    • речь связная, правильно построенная, но беседа невозможна.
    • не отвечает на вопросы, говорит сам с собой.
    • характерна относительная однообразность состояния с резко выраженным аффективным расстройством в виде злобы, напряженности, тоски и страха, бессмысленной ярости.
    • вариант сумеречного состояния - патологическое опьянение.

     

    Дифференциальная диагностика:

    • с отрешенностью от реального мира при апатии и аутизме;
    • с дезориентировкой при амнезиях, некоторых видах острого чувственного бреда;
    • с ослаблением суждений и бессвязности мышления при слабоумии.

     

    2. Диагностика

    2.1 Жалобы и анамнез

    Тяжесть состояния не позволяет выяснить жалобы и собрать анамнез.

    Диагностика базируется на клинических проявлениях.

    Проверяется:

    • отрешенность от окружающего мира с нарушением его отражения и восприятия;
    • дезориентировка во времени, месте, окружающих лицах, ситуации;
    • нарушение процесса мышления в виде бессвязности с ослаблением или полной невозможностью суждений;
    • затруднение запоминания происходящих событий и субъективных болезненных явлений.

     

    Для диагностики помрачения сознания важна совокупность признаков, один или несколько признаков не свидетельствует о помрачении сознания.

     

    2.2 Физикальное обследование

    Для исключения органического поражения ЦНС и выявления сопутствующей соматической патологии - тщательное соматическое и неврологическое обследования с привлечением консультантов:

    • невролога,
    • терапевта,
    • окулиста,
    • геронтолога,
    • нарколога и др.

     

    2.3 Лабораторная диагностика

    Полное клиническое и лабораторное обследование для установления первопричины.

    • Общий анализ крови
    • Биохимический анализ крови
    • Анализ мочи
    • Гематокрит
    • Водно-электролитный и кислотно-щелочной состав крови (КЩС)
    • Коагулограмма
    • Исследование спинномозговой жидкости (при показаниях)

     

    2.4 Инструментальная диагностика

    Может потребоваться для исключения органического заболевания ЦНС.

    При синдроме расстроенного сознания рекомендуется:

    • Эхоэнцефалография,
    • КТ головного мозга,
    • МРТ головного мозга.

     

    3. Лечение

    3.1 Оглушение

    3.1.1.  Консервативное лечение

    В зависимости от тяжести рекомендуются препараты нейрометаболического действия – пирацетам 6-12 г/сутки парентерально.

    Проводится:

    • патогенетическая терапия основной причины, приводящей к развитию оглушения;
    • коррекция параметров гомеостаза, прежде всего, водно-электролитного баланса;
    • коррекция гемодинамики;
    • госпитализация при необходимости.

     

    3.2 Делирий

    3.2.1 Консервативное лечение

    Неотложная терапия нейролептиками (антипсихотики) и бензодиазепинами - купирование возбуждения и устранение бессонницы.

    Препарат первого выбора для купирования делирия разной этиологии - галоперидол 1-10мг/сут. в/м.

    Развитие делирия не основание для перевода больного в специальный психиатрический стационар.

    Транспортировка может усугубить тяжесть соматического и психического состояния.

    Делирий - тяжелое потенциально смертельное состояние, необходим перевод больного в отделение интенсивной терапии и реанимации.

    Нейролептики второй линии (внутримышечно):

    • Оланзапин 5 -10 мг/сутки (при экстрапирамидных нарушениях на фоне галоперидола)
    • Дроперидол 2,5-5 мг/сутки (на высоких доза часто увеличение интервала QT, внезапная смерть) под контролем функции дыхания и ЭКГ
    • Тиаприд 200 - 600 мг

     

    Бензодиазепины первой линии:

    • Лоразепам 4-6 мг/сутки
    • Диазепам 10—60 мг/сутки в/м, медленно в/в
    • Мидазолам 5 -10 мг/сутки в/м, в/в, при отсутствии эффекта повторно через 15 мин под контролем функции дыхания и ЭКГ

     

    Бензодиазепины:

    • выраженный седативный и снотворный эффект;
    • способны спровоцировать развитие делирия;
    • эффективнее нейролептиков в уменьшения длительности и летальных исходов при алкогольном делирии;
    • мидазолам действует быстрее, но менее продолжительно.

     

    При неэффективности нейролептиков и транквилизаторов показаны анестетики под контролем функции дыхания и ЭКГ:

    • Пропофол 1,5-2,5 мг/ кг массы в/в
    • Гексобарбитал 1 г в/м.

     

    Рекомендован агонист α2-адренорецепторов дексмедетомидин 0,2 -1,4 мкг/кг/ч с поэтапной титрацией до достижения седативного эффекта:

    • в 2,1 раза сокращает время до экстубации трахеи;
    • значительно сокращает время нахождения в блоке интенсивной терапии и реанимации;
    • обладает выраженным антипсихотическим эффектом;
    • восстанавливает структуру сна;
    • улучшает когнитивные функции.

     

    Инфузионная терапия коллоидными и кристаллоидными плазмозамещающими растворами

    Цель:

    • дезинтоксикация;
    • коррекции водно-электролитных нарушений и других параметров гомеостаза.

     

    Используются:

    • Плазмозамещающие растворы (декстран, меглюмин натрия сукцинат)
    • Солевые растворы (натрия хлорида, калия хлорида, сульфата магния, комбинированные)
    • Раствор 5% декстрозы
    • Растворы альбумина
    • Натрия ацетат + натрия хлорид 1000 мл или 150-200 мл 5% бикарбоната натрия для коррекции кислотно-щелочного состояния крови и борьбы с метаболическим ацидозом.

     

    Строгий учёт объема введенной жидкости и выделенной мочи, с поправкой на потоотделение и испарение с поверхности легких.

    Регидратация с учетом:

    • суточной потребности в жидкости (2500-2800)
    • степени обезвоженности организма
    • диуреза
    • способности больного пить.

     

    При необходимости купирование отека мозга и поддержание сердечно-сосудистой системы.

    При алкогольном делирии назначение высоких доз витаминов:

    • 5% аскорбиновая кислота 5-10 мл в/в;
    • 1% никотиновая кислота 2 мл 2 раза/сутки в/в, в/м или 6% тиамина 5-6 мл в/м 3-4 раза/сут;
    • 5% пиридоксин 4-5 мл в/м 2 раза/сутки;
    • 0,02% цианокобаламина 1-2 мл в/м.

     

    После купирования делириозных явлений - профилактика рецидива и усиленное наблюдение.

     

    3.2.2 Иное лечение

    Детоксикация:

    • гемосорбция
    • плазмаферез
    • гипербарическая оксигенация.

     

    Противопоказаны препараты с выраженной холинолитической и адренолитической активностью:

    • Левомепромазин;
    • Клозапин;
    • Хлорпротиксен;
    • Имипрамин;
    • Кломипрамин;
    • Амитриптилин.

     

    3.3. Аменция

    Неотложная помощь как при тяжелом делирии.

    Главная задача - лечение основного соматического заболевания.  

    Транспортировка ограничивается тяжестью общего состояния.

    Надзор и уход в условиях отделения реанимации и интенсивной терапии соматической больницы.

     

    3.4. Онейроид

    3.4.1 Консервативное лечение

    Антипсихотическая терапия онейроидного помрачения и онейроидно-кататонического синдрома в рамках шизофрении и шизоаффективного расстройства (внутримышечно):

    • Галоперидол 10-20мг/сутки
    • Зуклопентиксол-ацетат 50-150 мг 1 раз в 2-3 дня
    • Хлорпромазин 100-300 мг/сутки
    • Оланзапин 20-30 мг/сутки

     

    Препараты второй линии – бензодиазепины (внутримышечно):

    • Диазепам 10-60 мг/сутки
    • Лоразепам 4-6 мг/сутки.

     

    3.4.2 Иное лечение

    Рекомендуется электросудорожная терапия (ЭСТ)

    Противопоказаны нейролептики при онейродном помрачении у больных фебрильной шизофренией (ФШ) и злокачественном нейролептическом синдроме (ЗНС).

     

    3.5. Сумеречное состояние

    3.5.1.  Консервативное лечение

    Антипсихотики для купирования психомоторного возбуждения (внутримышечно):

    • Хлорпромазин 25-100 мг
    • Левомепромазин 25-50 мг
    • Галоперидол 5-10 мг
    • Оланзапин 10 мг

     

    Бензодиазепины - альтернатива и препараты второй линии (внутримышечно):

    • Диазепам до 20 мг
    • Бромдигидрохлорфенилбензодиазепин до 2-4 мг

     

    При неэффективности феназепама и диазепама:

    • Мидазолам 5-10 мг в/м
    • Пропофол 1,5-2,5 мг/кг массы тела в/в
    • Гексобарбитал 1 г в/м, в/в.

     

    Предотвращение несчастного случая средствами фиксации.

    Для быстрого купирования возбуждения применяют метод быстрой транквилизации -парентеральное введение высоких доз нейролептиков/транквилизаторов или их комбинации.

    При уменьшении возбуждения до полного устранения сумеречного состояния перевод на оральные нейролептики и транквилизаторы.

    При затяжном сумеречном состоянии - комплексная терапия противоэпилептическими препаратами и нейролептиками в меньших дозах.

     

    3.6 Оценка эффективности лечения

    На основе анализа динамики психического состояния и лабораторных показателей.

    Положительная клиническая динамика:

    • восстановление продуктивного контакта с больным,
    • упорядоченность процессов мышления,
    • нормализация восприятия окружающей обстановки,
    • восстановление ориентировки в месте, времени и собственной личности.

     

    Продолжительность делирия у больных в реанимации и интенсивной терапии соматических стационаров - от 1 до 5 дней.

    Делирий может продолжаться месяц и более после разрешения основного заболевания.

    Смертность при алкогольном делирии 5-10%.

     

    4. Реабилитация

    После нормализации соматического состояния больного, купирования психомоторного возбуждения и прояснения сознания больной переводится из ОРИТ в наркологическую или психиатрическую больницу.

     

    5. Профилактика и диспансерное наблюдение

    Учет предрасполагающих факторов и адекватное лечение основного заболевания.

    Избегать психотропных препаратов с выраженным холинолитическим действием и высоких доз бензодиазепинов при лечении больных с церебральной органической недостаточностью, пожилых и старческого возраста.

    Адекватное лечение основного психического заболевания.

    У больных наркоманиями и алкоголизмом следует эффективно купировать абстинентный синдром с последующим воздержанием от приема психотропных препаратов и алкоголя.

     

    Сокращенная версия клинических рекомендаций при лечении Нарушение сознания у взрослых 

    Скачать сокращенную версию КР при лечении Нарушение сознания у взрослых

     

    ХОТИТЕ ПОСМОТРЕТЬ ДРУГИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ?

     

  • Паранойяльная реакция

    Вот что я вам скажу, дорогие мои детишечки. Жизнь пошла нелегкая. Фейсбук читать невозможно. В голове крутятся фразы и термины из психиатрического прошлого. Содержание некоторых стен читаются, как истории болезни, куда подшивается всякий «литературный материал» и «словесная продукция» больных.

  • Минздрав - сеятель другой медицины

    Минздрав - сеятель другой медицины

    Многие врачи совсем не планировали выявлять факторы риска, им хочется диагностикой и лечением заниматься, только Минздраву нравится, чтобы и работы навешено было выше крыши, и проверками придушивали...

  • 📕 Клинические рекомендации Рак желудка (сокращённый вариант)

    Не многие онкологические заболевания постигла столь радикальная трансформация лечебных подходов, нежели рак желудка...

  • Картинка дня: мозг и мозжечок. 1838 год.

    Перед вами — нейроанатомическая иллюстрация, которой уже исполнилось 180 лет. В 1838 году в Эдинбурге вышла переводная книга «К функциям мозжечка». Произведение трех врачей, Ф.Гала, Жозефа Лимона и Ф. Бруссея перевел анатом Джордж Комб.

  • Крамола, но аборт не ад

    Крамола, но аборт не ад

    Что для женщины лучше - родить против воли или сделать аборт? Исследователи не базировались на медицинских заключениях, им хватило впечатлений самой женщины о состоянии своего организма, что в общем-то верно, если ощущаешь себя больной, то точно не здорова...

  • 📕 Клинические рекомендации Синдром дыхательных расстройств у новорожденного (РДС) (сокращённый вариант)

    Этот ужас-ужас многих мальчиков погубил и продолжает убивать, но сегодня лечится...

  • Жить яркой и счастливой жизнью, как?

    У френдессы обсуждают, до какого возраста можно жить яркой и полной жизнью. Многие рассказывают, что возраст-то не решает. И что некоторым молодым женщинам не удавалось за всю жизнь вот так чтобы долго, стабильно и уверенно ощущать себя счастливой.

  • 📕 Клинические рекомендации Неэпителиальные опухоли яичников (сокращённый вариант)

    Очень морфологически разные новообразования, возникающие в разном возрасте, а лечатся почти одинаково и довольно успешно в немалом числе случаев...

  • Российские студенты глазами иностранных профессоров

    В тюменском университете проводился курс "Письмо, мышление, анализ, интерпретация". После этого гарвардский профессор поделился своими впечатлениями о российских студентах.

  • За преступление пациента посадят врача

    За преступление пациента посадят врача

    По версии Росстата за последнее десятилетие значительно сократилась численность психических больных, психиатры уверены – нездоровые активно скрываются от докторов, а вообще-то каждый четвёртый-пятый точно с психопатологией и должен бы состоять. Но лучше бы им не состоять...

  • Про наркотики. Длиннопост

    И еще раз про наркотические и сильнодействующие обезболивающие. Сразу скажу – текст получился очень, очень, очень длинный. У меня просто к этому всему личные счеты.