• 📕 Клинические рекомендации Миокардит (сокращённый вариант)

     

    СМОТРЕТЬ ДРУГИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

     

    Год утверждения 2016

    Профессиональные ассоциации:

    Национальное общества по изучению сердечной недостаточности и заболеваний миокарда

     

    Оглавление

    1. Краткая информация
    2. Диагностика
    3. Лечение
    4. Реабилитация
    5. Профилактика

     

    1.  Краткая информация

    1.1 Определение

    Миокардит - воспалительное заболевание миокарда, определяемое по гистологическим, иммунологическим и иммуногистохимическим критериям:

    • Далласские морфологические: воспалительный инфильтрат с дегенерацией и некрозом миоцитов неишемического генеза;
    • Иммуногистохимические: ≥ 14 лейкоцитов/мм², до 4 моноцитов/мм² с CD3+ Т-лимфоцитов ≥ 7 клеток/мм²

     

    Воспалительная кардиомиопатия - миокардит, ассоциированный с систолической и/или диастолической дисфункцией миокарда. Критерии такие же.

    Дилатационная кардиомиопатия - клиническая форма, характеризующаяся развитием дилатации и нарушением сократительной функции левого или обоих желудочков, не связанная с ИБС или повышенной нагрузкой.

     

    1.2 Этиология и патогенез

    Этиология разнообразна.

    Вирусы - наиболее частый этиологический фактор.

     

    1.3 Эпидемиология

    Частота от 20 до 30% всех некоронарогенных заболеваний сердца.

    На аутопсии воспалительное поражение миокарда - 3–5% случаев.

    У умерших до 35 лет миокардит выявляют в 42% случаев.

    В кардиобиоптатах часто обнаруживают:

    • в Европе - парвовирус PVВ19,
    • в Северной Америке - аденовирус,
    • в Японии - вирус гепатита С.

     

    Наиболее частые возбудители:

    • в 1950 - 1990 гг энтеровирусы с преобладанием Коксаки типа В;
    • в 1995 – 2000 гг - аденовирусы;
    • с 2000 года - парвовирус PVВ19.

     

    1.4 Кодирование по МКБ 10

    Острый миокардит (I40):

    • 0 - Инфекционный миокардит
    • Септический миокардит. При необходимости идентифицировать инфекционный агент используют дополнительный код (B95-B97).
    • 1- Изолированный миокардит
    • 8 - Другие виды острого миокардита
    • 9 - Острый миокардит неуточненный
    • Миокардит при болезнях, классифицированных в других рубриках (I41):
    • 0*- Миокардит при бактериальных болезнях, классифицированных в других рубриках
    • Миокардит: дифтерийный (A36.8+). Гонококковый (A54.8+). Менингококковый (A39.5+). сифилитический (A52.0+). Туберкулезный (A18.8+).
    • 1*- Миокардит при вирусных болезнях, классифицированных в других рубриках
    • Гриппозный миокардит (острый): вирус идентифицирован (J10.8+) вирус не идентифицирован (J11.8+). Паротитный миокардит (B26.8+)
    • 2* - Миокардит при других инфекционных и паразитарных болезнях, классифицированных в других рубриках
    • Миокардит при: болезни Шагаса (хронический) (B57.2+). острой (B57.0+). токсоплазмозе (B58.8+)
    • 8* - Миокардит при других болезнях, классифицированных в других рубриках
    • Ревматоидный миокардит (M05.3+). Саркоидный миокардит (D86.8+)
    • Миокардит неуточненный (I51.4):
    • Фиброз миокарда. Миокардит: без дополнительных уточнений хронический (интерстициальный)

     

    1.5 Классификация

    Единая классификация отсутствует.

    Активные и пограничные (вероятные).

    1. Молниеносный (фульминантный) с внезапным началом через 2 недели после острой вирусной инфекции. Характеризуется значительным снижением сократительной способности сердца при относительно небольших размерах. Множественные очаги воспалительной инфильтрации с очагами некроза. Возможно полное выздоровление или прогрессии СН с летальным исходом.
    2. Острый миокардит манифестирует с явлений СН. Характерно расширение полостей и снижение сократительной способности. Активные или умеренно активные воспалительные инфильтраты. Как правило переходит в ДКМП.
    3. Хронический активный миокардит - с размытым началом. Характерно умеренное снижение сократительной способности с ХСН. Воспалительные инфильтраты различной выраженности, выраженный фиброз. Часто приводит к ДКМП.
    4. Хронический персистирующий миокардит начинается постепенно. Длительно существующие воспалительные инфильтраты с некрозом и фиброзом. Значительная дилатация сердца без снижения ФВ ЛЖ. Благоприятный исход.
    5. Гигантоклеточный миокардит - часто при аутоиммунных заболеваниях. Прогрессирующая рефрактерная СН, устойчивые нарушения ритма и проводимости. Характеризуется гигантскими многоядерными клетками с признаками активного воспаления и, возможно, рубцовой тканью. Прогноз крайне неблагоприятный.
    6. Эозинофильный миокардит, часто в анамнезе прием лекарственных препаратов. СН при незначительном снижении сократительной способности, тромбы в полостях сердца. Очаги некроза КМЦ, эозинофильное преобладание в воспалительном клеточном инфильтрате.

     

    2. Диагностика

    Диагностика базируется на лабораторных, инструментальных, морфологических методах (ЭМБ).

     

    Критерии, позволяющие заподозрить миокардит

    Подобная острому коронарному синдрому клиника:

    • острая боль в груди через 1–4 недели после инфекции;
    • часто ассоциируется с тяжелыми и рецидивирующими симптомами;
    • нет ангиографических данных в пользу ИБС;
    • изменение ST и T на ЭКГ/ЭхоКГ или МРТ с/без повышения уровня тропонинов T и I.

     

    Начало или прогрессирование СН без коронарной недостаточности и других известных причин:

    • СН от 2 недель до 3 месяцев;
    • нарушение систолической функции левого и/или правого желудочка с/без утолщения стенок, с/без дилатации на ЭхоКГ или МРТ;
    • появление симптомов после инфекции либо при беременности;
    • неспецифические ЭКГ-признаки, блокада ножек пучка Гиса, AV-блокада и/или желудочковая аритмия.

     

    ХСН без коронарной недостаточности и других известных причин СН:

    • симптомы СН более 3 месяцев;
    • нарушение систолической функции левого и/или правого желудочка на ЭХОКГ или МРТ, позволяющая предположить ДКМП или другую неишемическую кардиомиопатию;
    • неспецифические ЭКГ-признаки, блокада ножек пучка Гиса, AV-блокада и/или желудочковая аритмия.

     

    «Опасные для жизни состояния» без коронарной недостаточности и других известных причин СН:

    • жизнеугрожающие аритмии или внезапная сердечная смерть;
    • кардиогенный шок;
    • Тяжелые нарушения функции ЛЖ.

     

    Миокардит подозревается при ≥ 1 клиническом признаке и ≥ 1 инструментальном критерии или без симптомов с ≥ 2 диагностическими инструментальными критериями из разных категорий.

     

    Клинические проявления:

    • Острая боль в груди;
    • Появление или ухудшение одышки в покое или нагрузке, и/или утомляемость, с/без лево- и/или правожелудочковой недостаточности;
    • Подострое/хроническое или ухудшение тех же симптомов;
    • Сердцебиение и/или аритмия неясного генеза и/или синкопы и/или предотвращенная внезапная смерть;
    • Кардиогенный шок без известной причины.

     

    Инструментальные диагностические критерии

    1. Изменения на ЭКГ/холтеровском мониторировании/стресс-тесте:

    • блокады
    • элевация ST
    • инверсия Т
    • арест синусового узла
    • желудочковая тахикардия (ЖТ)
    • фибрилляция желудочков
    • асистолия
    • фибрилляция предсердий (ФП)
    • снижение R
    • нарушение в/ж проводимости с расширением QRS
    • патологический Q
    • низкий вольтаж
    • частая желудочковая экстрасистолия (ЖЭС)
    • наджелудочковая тахикардия (НЖТ).

    2. Маркеры цитолиза КМЦ - повышение тропонина Т / I

    3. Функциональные и структурные нарушения при ЭХОКГ/КАГ/МРТ

    4. Тканевая характеристика при МРТ - отек и/или участки отстроченного контрастирования

     

    Дополнительные признаки:

    • лихорадка ≥ 38°С в настоящем или за предыдущие 30 дней с респираторной или гастроинтестинальной инфекцией;
    • перипартальный период;
    • ранее подозреваемый или доказанный миокардит;
    • наличие и/или семейный анамнез астмы, аллергии, экстракардиальных аутоиммунных заболеваний, воздействие токсических агентов;
    • семейный анамнез ДКМП и миокардита.

     

    2.1 Жалобы и анамнез

    Симптомы обычно появляются через 7–10 дней после вирусоподобной манифестации, клиническая картина разнообразна:

    • одышка вплоть до ортопноэ и пароксизмальной ночной;
    • отеки нижних конечностей;
    • сердцебиение;
    • эпизоды потери сознания;
    • повышенная утомляемость.

     

    2.2 Физикальное обследование

    Специфичных для миокардита признаков нет.

    От минимальных изменений до признаков кардиогенного шока.

    В тяжелых случаях:

    • ортопноэ;
    • акроцианоз;
    • набухание шейных вен;
    • отеки голеней и стоп;
    • гепатомегалия;
    • асцит;
    • гидроторакс.

     

    Отмечаются:

    • тахипноэ;
    • лихорадка различной выраженности, чаще субфебрилитет;
    • синусовая тахикардия, не соответствующая повышению температуры;
    • аритмии;
    • артериальная гипотензия нечасто;
    • в легких возможны влажные хрипы;
    • глухость тонов;
    • ротодиастолический ритм галопа (III тон);
    • систолический шум на верхушке;
    • шум трения перикарда;
    • возможно расширение границ относительной и абсолютной сердечной тупости;
    • верхушечный толчок не изменен или умеренно ослаблен, смещен влево.

     

    2.3 Лабораторная диагностика

    2.3.1 Маркеры воспалительного ответа

    Определение СОЭ и СРБ.

     

    2.3.2 Биомаркеры сердечной недостаточности

    Исследование натрийуретических пептидов (НУП): мозгового натрийуретического пептида (BNP) и/или N-терминального фрагмента натриуретического пропептида мозгового (NT-proBNP).

    Повышение неспецифично, нормальные значения не исключают миокардита.

    При активном воспалении уровень NT-proBNP выше.

     

    2.3.3 Биомаркеры некроза

    Определение тропонинов T и I.

    Повышение неспецифично, нормальные значения не исключают миокардита.

    Повышаются чаще, чем МВ-фракция КФК.

    Высокие уровни тропонина Т имеют прогностическое значение.

     

    2.3.4 Серологическая диагностика вирусных инфекций

    Не рекомендуется для верификации этиологии воспалительного процесса в миокарде.

    Положительный серологический анализ отражает взаимодействие периферической иммунной системы и инфекционного агента.

     

    2.3.5 Иммунологические методы диагностики миокардита

    Исследование параметров клеточного иммунного статуса не рекомендуется для диагностики воспалительного процесса в миокарде.

    При подозрении на миокардит рекомендуется определение антител к специфичным антигенам миокарда.

    Наличие аутоантител класса IgG может быть маркером неблагоприятного прогноза.

    Отсутствие повышения титра не исключает миокардита.

     

    2.3.6 Исследование препаратов тканей миокарда

    Исследование биоптатов сердца.

    ПЦР позволяет установить этиологию при ≥ 14 лимфоцитов и макрофагов/мм²:

    1. миокардит при ≥14 лейкоцитов/мм² миокарда + некроз и дегенерация,
    2. хронический миокардит при ≥14 лейкоцитов/мм² + фиброз без некроза и дегенерации,
    3. отсутствие миокардита при 

     

    Степени фиброза:

    0 степень – отсутствие,
    1 степень - незначительный,
    2 степень - умеренный,
    3 степень - выраженный.

    Одновременно с биоптатами проводится ПЦР периферической крови для исключения активной вирусной инфекции.

     

    2.4 Инструментальная диагностика

    2.4.1 Электрокардиография

    Стандартная 12-канальная ЭКГ. Чувствительность 47%. Специфичных признаков не существует.

    На ЭКГ:

    • нарушения ритма;
    • нарушения проведения с неспецифическими изменениями сегмента ST и зубца T;
    • признаки расширения камер сердца.

     

    Патологический Q или блокада левой ножки пучка Гиса (БЛНПГ) ассоциирована с высоким риском трансплантации сердца или смертью.

     

    2.4.2 Рентгенография органов грудной клетки

    Позволяет выявить кардиомегалию, нарушение легочной гемодинамики, плевральный выпот.

     

    2.4.3 Эхокардиография

    При ухудшении гемодинамических показателей рекомендуется повторная ЭХОКГ.

    При молниеносной форме часто резко выраженное снижение ФБ, нормальные размеры камер и утолщение межжелудочковой перегородки (МЖП).

    При остром миокардите расширение ЛЖ и нормальная толщина его стенок.

    При подостром и хроническом миокардите характерна значительная дилатация камер сердца со снижением общей сократительной способности различной степени.

    Нередко зоны нарушенной локальной сократимости (гипокинез, акинез), что не позволяет дифференциальный диагноз с ИБС.

     

    2.4.4 Радионуклидная диагностика

    Не рекомендуется ввиду вариабельной чувствительности и низкой специфичности.

    Сцинтиграфия миокарда с талием-201, технецием- 99m, галием-67, ПЭТ рекомендуется только для выявления саркоидоза сердца.

     

    2.4.5 Магнитно-резонансная томография

    Рекомендуется до ЭМБ у клинически стабильных пациентов с подозрением на миокардит.

    Чувствительность снижается при длительном течении и хроническом миокардите.

    При жизнеугрожающем состоянии не рекомендуется, показано срочное ЭМБ.

    Не менее 2 «критериев озера Луизы» («Lake-Louise Criteria»):

    • локальное или диффузное повышение интенсивности сигнала на Т2;
    • повышение соотношения интенсивности сигнала миокарда и скелетной мускулатурой в раннюю фазу контрастирования;
    • как минимум один участок накопления контраста в отсроченную фазу.

     

    При 3 тканевых маркёрах и 2 положительных МРТ критериях диагностическая точность 78%, чувствительность 67%, специфичность 91%.

    При учёте только отсроченного контрастирования диагностическая точность 68%, чувствительность 59%, специфичность 86%.

    Повторная МРТ сердца через 1–2 недели после первичного исследования рекомендуется при отсутствии положительных критериев и клинической картине заболевания.

     

    2.4.6 Коронароангиография

    Для исключения ИБС.

     

    2.4.7 Эндомиокардиальная биопсия

    «Золотой стандарт» диагностики миокардита.

    Показания к ЭМБ:

    • СН менее 2 недель с нормальным или дилатированным ЛЖ и нарушением гемодинамики;
    • СН 2 недели -3 месяца с дилатацией ЛЖ и новыми желудочковыми аритмиями, АВ-блокадами 2-3 ст или без ответа на 1-2 недели стандартного лечения;
    • СН более 3 месяцев с дилатацией ЛЖ и новыми желудочковыми аритмиями, АВ-блокадами 2-3 ст или без ответа на 1-2 недели стандартного лечения:
    • СН, ассоциированная с ДКМП любой длительности, аллергической реакцией и/или эозинофилией;
    • СН с подозрением на антрациклиновую кардиомиопатию;
    • СН с рестриктивной кардиомиопатий неясного генеза;
    • кардиомиопатия неизвестного генеза у детей;
    • СН более 2 недель с дилатацией ЛЖ без новых желудочковых аритмий, АВ-блокад 2-3 ст и хорошим ответом на 1-2 недели стандартного лечения;
    • СН, связанной с изменениями сердца по типу ГКМП неясного генеза, для исключения инфильтративных заболеваний миокарда;
    • подозрение на аритмогенную дисплазию ПЖ;
    • желудочковая аритмия неизвестного генеза;
    • другие клинические ситуации, позволяющие заподозрить миокардит.

     

    Повторная ЭМБ рекомендуется при необходимости контроля ответа на этиотропную терапию или при подозрении на лабораторную ошибку при прогрессирующей СН неизвестной этиологии.

    Проводят забор не менее 3 образцов тканей сердца размером не менее 1-2 мм.

     

    3. Лечение

    Госпитализация:

    • в ЛПУ с возможностью мониторинга гемодинамики, катетеризации полостей сердца и ЭМБ при подозрении на миокардит и жизнеугрожающие состояния;
    • при подозрении на миокардит с умеренно выраженной симптоматикой/без симптомов для мониторирования их состояния до верификации диагноза.

     

    3.1 Неспецифическая терапия

    Из-за отсутствия КИ по эффективности лечения СН и НРС при миокардите рекомендации основаны на мнении экспертов.

    Лечение СН на фоне миокардита проводится в соответствии с КР по лечению острой и хронической СН.

    Механическая поддержка гемодинамики или экстракорпоральная мембранная оксигенация до выздоровления или трансплантации сердца при устойчивом к терапии остром и фульминантном миокардите с нестабильной гемодинамикой, кардиогенным шоком.

    Решение о трансплантации сердца откладывают до разрешения острой фазы миокардита.

    Трансплантации сердца рекомендуется гемодинамически нестабильным и не стабилизированным пациентам с острой фазой миокардита.

    При стабильной СН лечение по КР.

    В раннюю фазу фульминантного миокардита не используют бета-адреноблокаторы.

    При острой СН, вызванной вирусным миокардитом, не рекомендуется дигоксин.

    В острую фазу миокардита ограничение физической активности 6 месяцев.

    Не показана имплантация постоянных устройств при остром и фульминантном миокардитах с рефрактерными злокачественными желудочковыми тахиаритмиями, тяжелой СН и плохим краткосрочным прогнозом.

    При остром и фульминантном миокардитах не рекомендуется использование постоянных ЭКС, ИКД и СРТ до разрешения острой ситуации и повторной оценки целесообразности. Только временная ЭКС и носимые дефибрилляторы.

     

    Временная ЭКС:

    • в острую фазу миокардита/панкардита при брадикардии и/или блокаде - триггерах желудочковой аритмии;
    • при симптомных дисфункции синусового узла и AV- блокаде.

     

    В острой фазе с симптомной неустойчивой желудочковой тахикардией проводится антиаритмическая терапия.

    После разрешения острой стадии пациентам с ВКМП рекомендуется ИКД или ЭКС.

    Имплантация ИКД при нарушении гемодинамики и устойчивой желудочковой тахикардии вне острого ухудшения при ожидаемой продолжительности жизни больше одного года и хорошем функциональном статусе.

    Носимые дефибрилляторы показаны при тяжелой левожелудочковой дисфункции и/или желудочковой электрической нестабильности до полного восстановления или имплантации ИКД.

    Ранняя постановка ИКД при гигантоклеточном миокардите и саркоидозе, с гемодинамически значимыми устойчивыми желудочковыми нарушениями ритма или остановка кровообращения при ожидаемая продолжительность жизни больше одного года и хорошем функциональном статусе.

    Показание для имплантации ИКД - персистирующие воспалительные инфильтраты, выявленные при ИГХ и/или аномально расположенный фиброз при МРТ.

    Показания к антиаритмической терапии, имплантации ИКД, ЭКС и СРТ при ВКМП вне острой стадии – в КР по лечению СН, желудочковых аритмий и профилактике внезапной смерти.

     

    3.2 Специфическая терапия

    Более 20 КИ по применению иммуносупрессивных, иммуномодулирующих или противовоспалительных средства, иммуноабсорбционной терапии.

     

    3.2.1 Иммуносупрессивная терапия

    Результаты КИ противоречивы и не стали основанием для применения иммуносупрессии в стандартной терапии воспалительной кардиомиопатии.

    Иммуносупрессивную терапию рекомендуется начинать после исключения активной инфекции в миокарде по ЭМБ и ПЦР.

    Иммуносупрессивная терапия рекомендуется при доказанных миокардитах:

    • аутоиммунных (инфекций-негативных) формах;
    • гигантоклеточном;
    • эозинофильном;
    • токсическом;
    • саркоидозе сердца;
    • ассоциированные с экстракардиальными аутоиммунными заболеваниями.

     

    Кортикостероиды в монотерапии при саркоидозе, эозинофильном и токсическом миокардите. Средняя доза метилпреднизолона 1мг/кг/сутки, при тяжёлом - до 1000 мг/сутки, с постепенным снижением до поддерживающих 5-10 мг.

    При других миокардитах - сочетание кортикостероидов с иммуносупрессорами (азатиоприн 2 мг/кг/сутки, циклоспорин по концентрации в крови).

    Схема лечения гигантоклеточного миокардита обсуждается: метилпреднизолон + циклоспорин с/без азатиоприна. Возможен микофенолата мофетил и ингибитор кальциневрина такролимус. Длительность терапии не определена, но не менее 1 года.

    Кортикостероиды рекомендуется больным саркоидозом сердца и дисфункцией желудочков и/или аритмией, при некоторых формах инфекционно-негативных эозинофильного и токсического (лекарственного) миокардитов с СН и/или аритмией.

    Стартовая доза преднизолона при саркоидозе сердца 30 мг/сутки, далее 5-10 мг/сутки.

    Дозы кортикостероидов в других ситуациях не определены.

    При рефрактерном к терапии инфекционно-негативном лимфоцитарном миокардите при отсутствии противопоказаний показана иммуносупрессивная терапия: преднизолон 1 мг/кг/сутки 4 нед. и 5 мес. 0,33 мг/кг/сутки + азатиоприн 2 мг/кг/сутки при 1 месяце еженедельного контроля лейкоцитов и ферментов печени.

    Для определения интенсивности и длительности терапии рекомендуется повторная ЭМБ.

     

    3.2.2 Иммуноглобулины

    Использование иммунноглобулинов у взрослых не рекомендуется.

     

    3.2.3 Иммунноабсорбция

    Удаление антикардиальных антител к различным белкам клеток сердца.

    Использование иммуноабсорбции для лечения миокардита не рекомендуется.

     

    3.2.4 Противовирусная терапия

    Лечение ацикловиром, ганцикловиром и валацикловиром может рассматриваться при герпетической инфекции, но эффективность при миокардите не доказана.

    При доказанном наличии энтеровирусов в миокарде показан интерферон бета-1b.

    Необходимо привлекать инфекционистов к обсуждению целесообразности противовирусной терапии.

     

    3.2.5 Нестероидные противовоспалительные средства

    Назначение НПВС при миокардите не рекомендуется.

    НПВС в минимально необходимых дозах можно рассматривать только при лечении больных с перимиокардитом без нарушения функции ЛЖ с выраженными болями в грудной клетке.

     

    4. Реабилитация

    В острую фазу рекомендуется избегать аэробных физических нагрузок, при улучшении - физическая активность от низкой до умеренной.

    Отказ от профессионального и любительского спорта не менее 6 месяцев от начала миокардита.

    Возобновление занятий спортом возможно при нормальной функции ЛЖ и размерах камер сердца и отсутствии клинически значимых НРС при холтеровском мониторировании ЭКГ.

    В острой фазе по ЭМБ или только клиническом диагнозе не рекомендуются программы тренировок.

    Низкоинтенсивные непрерывные или интервальные тренировки с медленным и постепенным увеличением ЧСС в подострой фазе по ЭМБ, если нормализовалась функция ЛЖ и размеры сердца, отсутствует клинически значимая аритмия.

    Для определения программы физических тренировок после разрешения воспаления по ЭМБ, восстановления функции сердца и нормализации ЭКГ показан симптом-лимитированный тест.

    Реабилитация пациентов с ДКМП и СН проводится в соответствии с КР по лечению СН.

     

    5. Профилактика

    Диспансерное наблюдение с визитами 1 раз в 3-4 месяца.

    При ДН проводится ЭКГ, ЭХОКГ, холтеровское мониторирование ЭКГ.

    После миокардита по типу инфаркта миокарда при ДН рекомендуется контроль биомаркеров некроза миокарда (тропонин T и I).

    При длительном повышении биомаркеров некроза миокарда и/или снижении функции левого и/или правого желудочка рекомендуется повторная госпитализация и ЭМБ.

    Специфические меры профилактики миокардита не разработаны.

     

    Сокращенная версия клинических рекомендаций по лечению Миокардитов 

    Скачать сокращенную версию КР по лечению Миокардитов

     

    ХОТИТЕ ПОСМОТРЕТЬ ДРУГИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ?

     

    💡 А также по теме:

  • Законодательное регулирование видеосъемки в медицинских организациях [видео]

    Очередное видео юрисконсульта по медицинскому праву Полины Габай с подробным разбором всех юридических аспектов, связанных с видеосъемкой в медицинской организации.

  • Минздрав бессилен против вечности окладов

    Минздрав бессилен против вечности окладов

    В государственном секторе здравоохранения в оплате труда всегда была стабильность - никогда врач, советский и российский, не получал зарплату по своему труду, оклад был на уровне нищенского и всегда в сопровождении социальной незащищённости...

  • 📕Клинические рекомендации Послеродовый эндометрит (сокращённый вариант)

    После кесарева сечения вероятность эндометрита от 5% до 20%, удивительно, почему беременной женщине так часто доверяется выбор способа родоразрешения...

  • Про работу

    Завидую иногда забугорным медикам!))) Пришел пациент, пожаловался на головокружение, к примеру. Ты ему - пробы всякие, обследование, рекомендации. А он такой: "А у меня еще спина болит и левая пятка чешется!" А ты ему улыбаешься ласково-ласково, сорри, дескать, шерше ля там-то, придете в следующий раз, недели через две, тогда и обсудим пятку, а через месяца три и за спину покалякаем...

  • 📕 Клинические рекомендации Синдром зависимости от табака, синдром отмены табака у взрослых (сокращённый вариант)

    Табачную зависимость лечат абсолютно все специалисты, исключая педиатрических. Не верите? А зря! И что самое эффективное из малорезультативных средств? Желание...

  • Что скрывает главный неонатолог о деле Сушкевич?

    Что скрывает главный неонатолог о деле Сушкевич?

    С какой целью группа экспертов подписала заключение? Их попросили, как ответственных начальников «сделать как надо»? Или они убеждённые борцы за правду и чистоту врачебных рядов, которые реально считают, что микропедиатр и реаниматолог убийца?

  • Синдром Шалтая-Болтая, или прозопагнозия

    Говорят, что из фильма «Мимино» была вырезана цена, когда Валико (Вахтанг Кикабидзе) и Рубик (Фрунзик Мкртчан) едут в лифте гостиница «Россия» вместе с группой японцев. И один японец говорит другому: -Эти русские все на одно лицо.

  • Что остановит исход врачей из ЛПУ

    Что остановит исход врачей из ЛПУ

    Единицы начальников во всей стране понимают, что "есть врачи, которые получают больше 100 тысяч рублей, но их гарантированная зарплата в виде оклада настолько мала, что непонятно, сколько ты получишь"...