• 📕 Клинические рекомендации Кариес зубов (сокращённый вариант)

     

    СМОТРЕТЬ ДРУГИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

     

    Год утверждения 2014

    Профессиональные ассоциации:

    • Стоматологическая Ассоциация России

     

    Оглавление

    1. Краткая информация
    2. Диагностика
    3. Лечение
    4. Реабилитация
    5. Профилактика и диспансерное наблюдение
    6. Дополнительная информация

     

    1. Краткая информация

    1.1 Определение

    Кариес зубов – инфекционный патологический процесс с деминерализацией и размягчением твердых тканей зуба с образованием дефекта в виде полости.

     

    1.2 Этиология и патогенез

    Непосредственная причина образования кариозного очага - органические кислоты, образующиеся при ферментации углеводов микроорганизмами зубного налета.

    Кариес - процесс многофакторный.

    Влияют на возникновение очага деминерализации эмали, течение процесса и возможность его стабилизации:

    • микроорганизмы рта,
    • характер и режим питания,
    • резистентность эмали,
    • количество и качество смешанной слюны,
    • общее состояние организма,
    • экзогенные воздействия на организм,
    • содержание фтора в питьевой воде.

     

    (Патогенез кариозного поражения)

    Начало деминерализации:

    • частое употребление углеводов при недостаточном уходе за ртом;
    • размножение кариесогенных микроорганизмов на поверхности зуба;
    • формирование зубной бляшки;
    • локальное изменение углеводами рН в кислую сторону.

     

    Обратимый процесс при сохранении органической матрицы эмали:

    • деминерализация и образование микродефектов подповерхностных слоев эмали.

     

    Стабилизация с образованием пигментированного пятна:

    • длительное существование очага деминерализации приводит к растворению поверхностного слоя эмали.

     

    1.3 Эпидемиология

    Распространенность кариеса после 35 лет - 98-99 %.

    Кариес зубов причина:

    • воспалительных заболеваний пульпы и периодонта,
    • потери зубов,
    • гнойно-воспалительных заболеваний челюстно-лицевой области,
    • вторичной деформации зубных рядов,
    • патологии височно-нижнечелюстного сустава,
    • нарушений пищеварения и заболеваний ЖКТ.

     

    Кариес зубов - это потенциальные очаги интоксикации и инфекционной сенсибилизации организма.

    Показатели осложнений кариеса в группе 35-44 лет:

    • потребность в пломбировании и протезировании - 48 %
    • удаление зубов - 24 %.

     

    1.4 Кодирование по МКБ-10

    Кариес зубов (K02):

    К02.0 – Кариес эмали. Стадия "белого (мелового) пятна" [начальный кариес]

    K02.1 – Кариес дентина

    К02.2 – Кариес цемента

    К02.3 – Приостановившийся кариес зубов

    К02.4 – Одонтоклазия

    К02.8 – Другой кариес зубов

    К02.9 – Кариес зубов неуточненный

     

    1.5 Классификация

    1.5.1 Клиническая:

    • Начальный кариес;
    • Поверхностный кариес;
    • Средний кариес (острый, хронический);
    • Глубокий кариес (острый, хронический).

     

    1.5.2 По локализации:

    • Фиссурный кариес;
    • Контактный (апроксимальный) кариес;
    • Пришеечный (цервикальный) кариес;
    • Циркулярный (кольцевой) кариес.

     

    1.5.3 По течению:

    • Острый кариес;
    • Хронический кариес;
    • Острейший кариес;
    • Цветущий кариес;
    • Рецидивирующий (вторичный) кариес.

     

    1.5.4 По интенсивности:

    • Одиночные поражения;
    • Множественные поражения.

     

    1.5.5 Анатомическая (ВОЗ):

    • Кариес эмали;
    • Кариес дентина;
    • Кариес цемента;
    • Приостановившийся кариес;
    • Одонтоклазия;
    • Другой;
    • Неуточненный.

     

    Класс I - полости в фиссурах и углублениях резцов, клыков, моляров и премоляров.

    Класс II - полости на контактной поверхности моляров и премоляров.

    Класс III - полости на контактной поверхности резцов и клыков без нарушения режущего края.

    Класс IV - полости на контактной поверхности резцов и клыков с нарушением угла коронковой части зуба и его режущего края.

    Класс V - полости в пришеечной области всех групп зубов.

    Класс VI - полости на буграх моляров и премоляров и режущих краях резцов и клыков.

     

    1.6 Клиническая картина

    Признаки начального кариеса:

    • изменение цвета эмали зуба на ограниченном участке,
    • появление пятна,
    • развитие дефекта в виде полости.

     

    Основное проявление развившегося кариеса - разрушение твердых тканей зуба.

    С увеличением глубины кариозной полости - повышение чувствительности к раздражителям.

    Боль от раздражителей кратковременна. Возможно отсутствие болевой реакции.

    Больные жалуются на болевые ощущения при приеме пищи и нарушения эстетики.

    Кариозное поражение жевательных зубов нарушают жевания.

     

     

    2. Диагностика

    2.1 Жалобы и анамнез

    Жалобы многообразны и зависят от глубины и топографии полости.

    Целенаправленно выявляют жалобы и предрасполагающие факторы:

    • боли и дискомфорт в конкретном зубе;
    • застревание пищи;
    • удовлетворенность внешним видом зуба;
    • время появления жалоб;
    • профессию пациента;
    • место рождения и проживания (эндемический флюороз);
    • непереносимость лекарств и материалов, используемых при лечении;
    • сопутствующие заболевания, отягощающие лечение;
    • психоэмоциональную неадекватность перед лечением;
    • острые поражения слизистой рта и красной каймы губ;
    • острые воспалительные заболевания ротовой полости;
    • угрожающие жизни острое или обострение хронического заболевания, развившееся менее чем за 6 мес. до момента обращения к стоматологу;
    • заболевания тканей пародонта в стадии обострения;
    • неудовлетворительное гигиеническое состояние рта и уход за полостью рта;
    • отказ от лечения.

     

    2.2 Физикальное обследование

    Обследованию подлежат все зубы, начинают осмотр с правых верхних моляров и заканчивают правыми нижними молярами.

    При осмотре определяют и оценивают:

    • состояние зубных рядов, обращая внимание на интенсивность кариеса (наличие пломб, степень их прилегания, наличие дефектов твердых тканей зубов, количество удаленных зубов);
    • состояние каждого зуба (цвет, рельеф эмали, наличие налета, наличие пятен и их состояние после высушивания поверхности зубов, дефектов);
    • наличие белых матовых пятен на видимых поверхностях зубов, площадь, форму краев, текстуру поверхности, плотность, симметричность и множественность очагов поражения с целью установления степень выраженности изменений и скорости развития процесса, динамики заболевания, а также дифференциальной диагностики с некариозными поражениями;
    • состояние слизистой оболочки полости рта, ее цвет, увлажненность, наличие патологических изменений.

     

    2.3 Лабораторная диагностика

    Количественная оценка зубного налета.

    Качественный состав зубного налета -  количество Steptococcus mutans и лактобацилл в слюне. 

    Скорость слюноотделения и буферные свойства слюны.

    Вероятность кариеса значительно возрастает:

    • Steptococcus mutans более 500 000 КОЕ/мл;
    • лактобацил более 500 000 КОЕ/мл в слюне;
    • скорость слюноотделения менее 0,7 мл/мин;
    • буферная емкость слюны менее 4.

     

    Вероятность возникновения кариеса равна нулю:

    • отрицательный теста на Steptococcus mutans;
    • лактобацилл менее 10 000 КОЕ/мл в слюне;
    • скорость слюноотделения более 1 мл/мин;
    • высокая буферная емкость слюны при рН больше 6,0.

     

    2.4 Инструментальная диагностика

    Термодиагностика зуба для выявления болевой реакции и определения жизнеспособности пульпы:

    • В норме t от 17-22° до 50-52°С (индифферентная зона) не вызывают болевой реакции зуба;
    • при заболевании пульпы границы болевой реакции на воду 18-22°С или теплую 45-50°С

     

    Исследование кариозных полостей стоматологическим зондом для определения глубины, болезненности по ЭДС и дна полости.

    Перкуссия для исключения осложненного кариеса.

    Электроодонтодиагностика (ЭОД) для уточнения диагноза и состояния пульпы. Норма порогового возбуждения пульпы 2-6 мкА.

    Рентгенологическое исследование для определения состояния твердых тканей зуба:

    • выявление скрытых полостей на контактных поверхностях зуба,
    • полостей под пломбой,
    • полостей под искусственной коронкой и т.д.,
    • определение правильности препарирования и пломбирования.

     

    Радиовизиография позволяет получить всю необходимую информацию.

    Лучевая визуализациия (люминесцентная диагностика и транслюминация) для диагностики очагов деминерализации твердых тканей при начальном кариесе:

    • в норме синее-голубое свечение под УФ-лучами;
    • в участках деминерализации эмали и дентина интенсивность УФ-свечения повышается;
    • при транслюминации деминерализованные твердые ткани коричневого цвета.

     

    2.5 Иная диагностика

    Определение индексов гигиены полости рта (Грина-Вермильона и др.):

    • оценка степени зубного налета и отложений зубного камня.
    • определение состояния полости рта;
    • оценка результатов проводимого лечения;
    • объективная оценка участия пациента в процессе лечения;
    • контроль результата обучения гигиене полости рта.

     

    Витальное окрашивание твердых тканей зуба для определения причины изменения цвета эмали.

    • деминерализованная вследствие кариеса эмаль легко окрашивается,
    • некариозные поражения не впитывают краситель.

     

    Определение индекса разрушения окклюзионной поверхности зуба (ИРОПЗ):

    • оценка степени разрушения коронковой части зуба после его препарирования;
    • выбор метода восстановления анатомической формы коронковой части зуба (пломба, винир, вкладка, полукоронка, коронка).

     

    3. Лечение

    3.1 Консервативное лечение

    Цели лечения:

    • Повышение резистентности эмали к развитию кариеса;
    • Активация процессов реминерализации в эмали;
    • Ускорение созревания эмали в области фиссур; 
    • Профилактика кариеса при глубоких фиссурах в виде щели или ампулы. 

     

    Симптом "белого пятна" и "коричневого пятна" на эмали требуют лечения для предотвращения дальнейшего развития кариеса.

    Консервативная терапия кариеса эмали и приостановившегося кариеса зубов - глубокое фторирование твердых тканей зубов.

     

    3.2 Оперативное лечение

    При кариозном дефекте твердых тканей (дентина, цемента) консервативная реминерализирующая терапия безуспешна ввиду не способности эмали и дентина к регенерации. Необходимо оперативное лечение - полное иссечение (препарирование) измененных твердых тканей и восстановления коронки зуба.

    Цель лечения:

    • прекращение прогрессирования кариозного процесса;
    • создание условий для надежной фиксации пломб, вкладок, виниров, полукоронок и коронок;
    • сохранение и восстановление анатомической формы зуба;
    • сохранение и восстановление функций всей зубочелюстной системы;
    • предупреждение развития патологических процессов и осложнений;
    • повышение качества жизни;
    • восстановление эстетики зубного ряда.

     

    Восстановление анатомической формы коронковой части зуба после препарирования - пломбирование или протезирование (вкладки, виниры, полукоронки и коронки).

    Метод восстановления анатомической формы коронковой части зуба на основании индекса разрушения оккллюзионной поверхности зуба (ИРОПЗ).

    При ИРОПЗ 0,2-0,4 - пломбирование в одно посещение.

    Материалы для постоянного пломбирования зубов

    1) Стоматологические цементы не обладают высокой прочностью и растворяются:

    • минеральные - без окклюзионной нагрузки,
    • полимерные - биосовместимы, не требуют прокладок, выделяют ионы фтора, не образуется налет.

     

    2) Металлические пломбировочные материалы:

    • амальгама - долговечна, прочна, биосовместима, необходима прокладка из цемента, не эстетична,
    • когезивные металлы (золотая фольга) - длительный срок службы, особые условия установки.

     

    3) Композиты:

    • химические - высокая прочность, малая усадка, плохая устойчивость, ограниченное время работы, токсичны, требуются прокладки;
    • светоотверждаемые композиты - высокопрочные, альтернатива амальгаме, высокая цветостабильность и эстетичность, удобство в работе, экономичность.

     

    Пломбировочный материал первой линии - светоотверждаемые композиты.

    При ИРОПЗ >0,4 восстановление коронковой части зуба - изготовление вкладок:

    • металлические – прочные, долговечны, не эстетичные;
    • керамические – высоко эстетичны, для жевательных зубов;
    • композитные - для пломбирования отдельно стоящих зубов, когда окклюзия базируется на неповрежденных твердых тканях зуба, не пригодны для несущих бугорков, нарушается краевое прилегание.

     

    Керамические вкладки - наиболее эффективны при восстановлении всех групп зубов.

    При нарушении эстетики фронтальных зубов для восстановления коронковой части зуба рекомендовано изготовление винира (фасеточной облицовки):

    • из композитных материалов и керамики;
    • ткани зубов препарируются только в пределах эмали, с перекрытием и без перекрытия режущего края;
    • более эстетичны;
    • совместимы с зубной эмалью.

     

    При ИРОПЗ >0,6 восстановление коронковой части зуба искусственными коронками (штампованные, цельнолитые, металлокерамические, цельнокерамические, циркониевые):

    Штампованные коронки:

    • изготавливаются на живые зубы,
    • снимается минимальное количество тканей,
    • не эстетичны,
    • край заходит под десну и может вызвать воспаление,
    • быстро протирается,
    • фиксируется на со временем рассасывающийся цемент.

     

    Цельнолитые коронки:

    • наиболее эффективный метод для жевательной группы,
    • прочны,
    • износостойки,
    • высокая точность прилегания,
    • минимальное препарирование,
    • при хорошей гигиене длительный срок службы,
    • не эстетичны.

     

    Металлокерамические коронки:

    • для восстановления первой линии коронковой части зуба,
    • наиболее эффективны во фронтальной группе зубов,
    • высокой прочности,
    • отличный функционал,
    • эстетичны,
    • стабильность цвета,
    • при обработке снимается большое количество тканей - до 2мм,
    • возможны сколы.

     

    Цельнокерамические коронки:

    • наиболее эффективны для фронтальной группы зубов,
    • прочные,
    • износостойкие,
    • высокая точность прилегания,
    • край на уступе на уровне десны,
    • значительное препарирование тканей зуба,
    • при хорошей гигиене длительный срок службы,
    • высоко эстетичны.

     

    Циркониевые коронки:

    • наиболее эффективный метод восстановления эстетики и функции жевательной группы зубов,
    • устойчивы к стиранию,
    • повышенная хрупкость,
    • край фиксируется на уступе на уровне десны,
    • отличный функционал,
    • эстетичны,
    • стабильность цвета,
    • снимается большое количество тканей - до 2мм,
    • возможны сколы,
    • прозрачность меньше цельнокерамической,
    • на фронтальных зубах циркониевый каркас покрывается керамикой.

     

    Запечатывание фиссуры зуба герметиком (силанты) при отсутствии кариозного размягчения на дне фиссуры для исключения проникновения кариесогенных микроорганизмов, остатков пищи и продуктов клеточного распада.

    • Сохранении герметика через 1 год частота кариеса на окклюзионных поверхностях уменьшается на 80%, через 4 года – до 58%.
    • Регулярный контроль состояния герметика и восстановление утраченных участков способно полностью предотвратить заболевания кариесом.

     

    3.3 Иное лечение

    Гигиена выполняется самим пациентом, но предусматривает профессиональное обучение и контроль за качеством очищения зубов.

     

    4. Реабилитация

    Специфические мероприятия не разработаны.

    Пациенты с кариесом подлежат постоянному диспансерному наблюдению и необходимо проводить повторное лечение. График наблюдения индивидуальный. 

    Во время каждого посещения необходимо:

    • определение ГИ;
    • повторная мотивация на профессиональную гигиену;
    • определение поражения зубов кариесом.

     

    5. Профилактика и диспансерное наблюдение

    Направления профилактики:

    • Устранение кариесогенной ситуации в полости рта.
    • Повышение кариесрезистентности тканей зуба.

     

    Основные меры профилактики кариеса:

    • регулярный уход за полостью рта;
    • правильная технология чистки зубов;
    • зубная нить до и после чистки щеткой;
    • фторсодержащие зубные пасты;
    • ополаскиватели полости рта;
    • зубные пасты с хлоргексидином;
    • ксилит в жевательной резинке не менее 3 раз в день после еды;
    • снижение потребления сахара;
    • запечатывание фиссур и слепых ямок;
    • устранение зубочелюстных деформаций (скученности);
    • коррекция десны;
    • профилактические осмотры у стоматолога не реже 1 раза в 6 месяцев.

     

    Профессиональная гигиена полости рта и зубов обязательна для всех пациентов.

     

    6. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания

    6.1 Неполноценное питание и питьевая вода

    Нарушения в питании и изменение содержания фтора в воде могут приводить к кариесу зубов.

     

    6.2 Перенесенные и сопутствующие заболевания

    Большинство соматических заболеваний могут сопровождаться значительной распространенностью и интенсивностью кариеса вследствие косвенного влияния на состав слюны, ритм слюноотделения или через пульпу, изменения состава микрофлоры и гигиенического состояния полости рта.

     

    Сокращенная версия клинических рекомендаций при лечении Кариеса зубов 

    Скачать сокращенную версию КР при лечении Кариеса зубов

     

    ХОТИТЕ ПОСМОТРЕТЬ ДРУГИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ?

     

  • Медицинская паразитология

    Паразит:Лень человеческая (Lenus hominis). Переносчик:телевизор обыкновенный (zomboyacikus ordinarius), интернет быстрый (internetica rapida, наиболее опасный vkontaktus onlainus), кровать мягкая (crovata pia)

  • Скороспело отлакирована залежалая аккредитация

    Скороспело отлакирована залежалая аккредитация

    Минздрав играет судьбами - не может окончательно определиться с содержанием аккредитации, но экзаменуемым не даёт времени на волнения, огорошив в преддверии экзаменовки. Лучше сразу в омут головой, чем переживать на берегу. Нынешним выпускникам вузов ровно за две недели до сдачи...

  • 📕 Клинические рекомендации Острый парапроктит у взрослых (сокращённый вариант)

    В этом деле операция по типу "всё и сразу" куда хуже двухэтапного подхода. Пациент, конечно, дольше занимает койку, но зато рецидивов меньше, правда, с осложнениями не всё просто...

  • Картинка дня: анатомия сердца от Стивена Бланкаарта

    Перед вами гравюра из труда голландского патолога Стивена Бланкаарда (1650-1702), последователя Декарта. Его портрет вы можете увидеть ниже.

  • Съехавшая с глузду диспансеризация

    Съехавшая с глузду диспансеризация

    Невозможно несколько недель записаться к офтальмологу поликлиники? Не охотьтесь за вожделенным талончиком, более прыткий пациент урвёт его раньше вас, просто идите в парки и на площади - там может стоять автомобиль с нужным доктором, заодно и другие узкие специалисты вас осмотрят...

  • 📕 Клинические рекомендации Мононевропатии у взрослых (сокращённый вариант)

    Наверняка у вас когда-нибудь был неврит, этого нельзя забыть. А помните, как вас лечили? Вот также лечат и сегодня, причём обещают 80% эффективность...

  • Условно-токсические люди

    Сейчас, я так думаю, все, кто интересуются психологией, в курсе о «токсических людях» и «токсических отношениях». Об этом довольно много пишут, и я тоже от трендов не отстаю.

  • 📕 Клинические рекомендации Грибковые поражения глотки и гортани (сокращённый вариант)

    Вы никогда не рекомендовали пациенту пожевать нистатин? И это не прошлый век, сегодня также лечат молочницу ротоглотки и гортани...

  • Доказательная медицина для врачей

    Ща будет небольшая провокация для продвинутых коллег. Несколько иголок вуду в вязанную куклу доказательной медицины (к методу, а не к адептам)

  • Минздрав как коньяк ★★

    Минздрав как коньяк ★★

    Минздраву не должно быть обидно, коньяк – не медицинский спирт из дубовой бочки. Политическую линию Минздрав чертит, но реальной власти над здравоохранением огромной страны не имеет и положение по взаимодействию «верхи-низы» настолько «аховое»...

  • Дело Навального и врачебная тайна. Или не тайна?

    Врачебная тайна! Или не тайна? Прочитав обвинения Анастасии Васильевой в адрес главврача Склифа, я не могу полностью с ней согласиться. Васильева считает, что общественное раскрытие информации о том, что в «биологических пробах» Алексея не найдено ядовитых веществ.