• 📕 Клинические рекомендации Грипп у взрослых (сокращённый вариант)

     

    СМОТРЕТЬ ДРУГИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

     

    Год утверждения 2017

    Профессиональные ассоциации:

    Некоммерческая корпоративная организация «Международная ассоциация специалистов в области инфекций» ("МАСОИ")

     

     

    Оглавление

    1. Краткая информация
    2. Диагностика
    3. Лечение
    4. Реабилитация
    5. Профилактика
    6. Дополнительная информация

     

    1.Краткая информация

    1.1 Определение

    Грипп – острая вирусная инфекционная болезнь с воздушно-капельным путем передачи возбудителя, характеризующаяся острым началом, лихорадкой, общей интоксикацией и поражением дыхательных путей.

     

    1.2 Этиология и патогенез

    Возбудитель - РНК-содержащий вирус из семейства ортомиксовирусов. 

    Характерная особенность вирусов гриппа, в основном типа A, изменчивость антигенов Н и N. Известно 18 типов гемагглютинина (Н) и 11 нейраминидазы (N), определено 115 из 144 субтипов -  комбинаций типа гемагглютинина и нейраминидазы.

    Изменчивость поверхностных антигенов происходит в виде дрейфа и шифта:

    • вирус типа A - оба вида изменчивости, поэтому интервалы между эпидемиями 1-2 года;
    • вирус типа В – только дрейф, не вызывает пандемий, интервал между эпидемиями 2-4 года;
    • вирус типа С не имеет N-антигена и мало изменчив, не приводит к эпидемическим вспышкам.

     

    Иммунологическая память пожизненно фиксирует все встречи с вирусами гриппа, но анамнестические антитела не активны против изменившихся вирусов.

    Фазы патологического процесса:

    1. репродукция вируса в клетках органов дыхательной системы;
    2. вирусемия;
    3. развитие воспалительных процессов в дыхательной системе;
    4. возникновение бактериальных осложнений;
    5. обратное развитие патологического процесса.

     

    В основе поражения органов ведущую роль играет тропность вирусов к эндотелию сосудов, повышение проницаемости сосудистой стенки приводит к геморрагическому синдрому. 

    Кровоизлияния в вещество и оболочки головного мозга проявляется синдромом инфекционно-токсической энцефалопатии, в альвеолы - геморрагическим токсическим отеком легких.

    Отек интерстиция легкого приводит к гипоксемии и гиперкапнии вплоть до недостаточности органов и систем.

    Грипп снижает иммунологическую реактивность, способствуя вторичным бактериальным осложнениям, обострению хронических заболеваний, реактивации инфекционных процессов.

    Наиболее часто пневмония при гриппе смешанного вирусно-бактериального характера, самая тяжёлая - специфический вирусный гриппозный пневмонит, часто сопровождаемый интерстициальным геморрагическим отеком легкого.

     

    1.3 Эпидемиология

    Источник инфекции - больной в остром периоде - первые 5 – 7 дней, реже – реконвалесцент, выделяющий вирус в течение двух недель от начала заболевания. 

    Механизмы и пути передачи вируса гриппа:

    1. Аэрогенный механизм реализуется воздушно-капельным и воздушно-пылевым путями. Радиус рассеивания вируса 2 – 3 м, время жизни капель в воздухе - до 3 секунд.
    2. Контактно-бытовой механизм, имеет значительно меньшее эпидемиологическое значение. Во внешней среде вирус сохраняет вирулентные и патогенные свойства до 7–12 дней.

     

    Варианты интенсивности эпидемического процесса:

    • спорадическая заболеваемость;
    • вспышка (независимо от сезона);
    • сезонный подъем;
    • эпидемия (продолжительность около 8 недель);
    • пандемия.

     

    Ежегодно 3 – 5 млн. случаев тяжелых форм гриппа и 250 – 500 тыс. случаев смерти (ВОЗ).

    В 2015 – 2016 гг. в структуре умерших от гриппа 71.3% пришлось на возраст 32-64 лет (РФ).

    Анализ 7 последних эпидемий показал, что при гриппе A(H1N1) pdm 09 чаще отмечаются летальные исходы.

    Показатель «дополнительной» смертности зависит от особенностей прошедшей эпидемии, основное место в структуре занимает класс болезней органов кровообращения, а затем класс болезней органов дыхания.

    Наибольшая «дополнительная» смертность при СС-патологии в сочетании с заболеваниями легких (870 на 100 тыс.), сахарным диабетом с заболеваниями сердца (481 на 100 тыс.), против 2 на 100 тыс. здоровых взрослых.

    Грипп повышает смертность от ЗНО (старше 50 лет), энцефалитов и менингоэнцефалитов, сахарного диабета, болезни Паркинсона и иммунодефицитных заболеваний.

     

    1.4 Кодирование по МКБ-10

    J09 – Грипп, вызванный выявленным вирусом зоонозного или пандемического гриппа

    J10 – Грипп, вызванный идентифицированным вирусом сезонного гриппа

    J11 – Грипп, вирус не идентифицирован

     

    1.5 Классификация

    1.5.1 Клиническая классификация гриппа

    По течению: Типичное (манифестное); Атипичное (бессимптомное, стертое);

    По тяжести: Легкая; Средняя; Тяжелая; Очень тяжелая (гипертоксическая);

    По характеру течения: Неосложненное; Осложненное (Специфические или вирус-ассоциированные; Неспецифические осложнения: Бактериальные, Обострение/декомпенсация хронических заболеваний)

     

    2. Диагностика

    В эпидемию окончательный диагноз «грипп» устанавливается на основании лабораторного подтверждения или клинических и эпидемиологических данных.

     

    2.1 Жалобы и анамнез

    Контакт с больным гриппоподобным заболеванием (ГПЗ) или не более 7 дней от контакта с пациентом (умершим) с лабораторно подтвержденным диагнозом грипп.

    Рекомендуется обратить внимание:

    • на вакцинопрофилактику гриппа у пациента;
    • на сроки появления лихорадки и катарального синдрома;
    • на прием противовирусных препаратов до обращения за медицинской помощью.
    • на сопутствующие хронические заболевания или иные состояния (беременность).

     

    2.2 Физикальное обследование

    Общий осмотр: состояние кожных покровов и видимых слизистых оболочек, наличие и характер одышки, мокроты, дистанционных хрипов, положение и поведение пациента.

    Оценка частоты дыхательных движений (ЧДД), АД, ЧСС, термометрия.

    Рекомендуется перкуссия и аускультация легких, сердца, определение голосового дрожания.

     

    2.3 Лабораторная диагностика

    2.3.1 Неспецифическая лабораторная диагностика

    Клинический анализ крови с лейкоцитарной формулой:

    • для неосложненного течения характерен нормоцитоз или лейкопения, нейтропения, эозинопения, относительный лимфо- и моноцитоз;
    • при бактериальных осложнениях нарастает лейкоцитоз, палочкоядерный нейтрофилез, увеличивается СОЭ;
    • для интерстициального вирусного поражения легких характерны лейкопения, нейтрофилез с палочкоядерным сдвигом, анемия и тромбоцитопения.

     

    Общий анализ мочи:

    • при неосложненном течении гриппа патологических изменений нет;
    • при выраженной лихорадке, интоксикационном синдроме – увеличение плотности, транзиторные невыраженные лейкоцитурия, протеинурия, цилиндрурия.

     

    2.3.2 Специфическая лабораторная диагностика

    Идентификация возбудителя гриппа обязательна при:

    • госпитализации по поводу ОРВИ;
    • заболевании лиц с высоким риском неблагоприятного исхода;
    • очаге ОРВИ в организованных коллективах с 5 пострадавшими взрослыми и одним в инкубационном периоде;
    • заболевании лица из организации круглосуточного пребывания.

     

    В течение 3 суток манифестации болезни или первый день госпитализации осуществляется забор не менее трех видов материала:

    • смывы из полости носа и ротоглотки (для ПЦР);
    • мазки из полости носа и ротоглотки (для ПЦР);
    • носоглоточное отделяемое (для выделения вируса, ПЦР);
    • аспираты из трахеи, бронхоальвеолярный лаваж и биоптаты легких (при возможности);
    • аутоптаты легких, трахеи и селезенки (умершие).

     

    Для ранней диагностики и скрининга гриппа используется ОТ-ПЦР и/или ПЦР-РВ, результаты готовы через 4 – 6 часов.   

    В эпидемиологических целях для массового скрининга определяют антигены вируса гриппа при иммунохроматографическом тестировании, ИФА.

    Тесты на основе иммунофлуоресценции (РИФ, ПИФ, РПИФ и др.) применяют для обнаружения в мазках внутриклеточных антигенов только в эпидемиологических целях для массового скрининга.

    Исследование в стандартных серологических тестах (РТГА, ИФА и РСК) парных сывороток крови пациента: первая – в день постановки диагноза, вторая – через 2 – 3 недели. Достоверный диагноз - 4-кратное и более нарастание титра специфических антител.

    ИФА уступает РТГА по чувствительности и специфичности.

    Бактериологическое исследование мокроты и крови для выявления бактериальных очагов, не определяемых клиническими методами.

     

    2.3.3 Специальная лабораторная диагностика

    Определение газового состава артериальной крови при дыхательной недостаточности:

    • парциальное давление кислорода (PO2);
    • парциальное давление углекислого газа (PCO2);
    • рН;
    • содержание кислорода (O2CT);
    • насыщение кислородом (SaO2);
    • концентрация HCO3.

     

    Исследование системы гемостаза при геморрагическом синдроме:

    • активированное парциальное тромбопластиновое время (АПТВ);
    • протромбиновое время по Квику;
    • тромбиновое время;
    • фибриноген.

     

    Исследование электролитного состава крови: натрий, калий, кальций, магний, неорганический фосфор, хлориды.

    Исследование маркеров воспалительной реакции:

    • фибриноген,
    • протромбин,
    • СРБ,
    • прокальцитонин.

     

    2.4 Инструментальная диагностика

    Пульсоксиметрия для ранней диагностики респираторных нарушений при осложненном течении заболевания.

    ЭКГ при осложненном течении заболевания и аускультативных изменениях в сердце.

    Характерные для токсикоза изменения (длительность 1 – 2 недели):

    • снижение и зазубренность зубца Р,
    • снижение зубца Т в разных отведениях,
    • относительное удлинение интервала Q-Т,
    • удлинение интервала Р-Q.

     

    Рентгенографическое исследование органов грудной клетки показано:

    • при явлениях бронхита и физикальных признаках поражения легочной ткани;
    • всем госпитализированным.

     

    Передняя риноскопия и фарингоскопия пациентам с клиническими признаками риносинусита.

    Спирометрия рекомендуется пациентам со среднетяжелой и тяжелой формой для оценки состояния аппарата дыхания и ранней диагностики рестриктивных/обструктивных нарушений.

    При явлениях менингизма выполняется люмбальная пункция с микроскопией СМЖ.

     

    2.5 Иная диагностика

    При подозрении на осложнения консультации:

    • невролога (менингоэнцефалит),
    • пульмонолога (пневмония),
    • гематолога (гематологические изменения и геморрагический синдром),
    • кардиолога (миокардит, острая сердечно-сосудистая недостаточность),
    • акушера-гинеколога (беременность),
    • анестезиолога-реаниматолога (при неотложных состояниях).

     

    Дифференциальная диагностика

    • Другие ОРВИ негриппозной этиологии
    • ОРЗ

     

    3. Лечение

    Сроки начала лечения гриппа не зависят от отсутствия или задержки результата диагностического тестирования на грипп.

    На выбор тактики влияют:

    • возраст пациента;
    • характер сопутствующих заболеваний;
    • клиническая форма болезни;
    • динамики нарастания симптомов;
    • тяжесть заболевания;
    • наличие и характер осложнений.

     

    До принятия решения о тактике ведения больного необходимо установить дефиницию: неосложненный или осложненный/тяжелый грипп.

    Показания к госпитализации:

    • тяжелое и среднетяжелое течение;
    • проживание в общежитии и в неблагоприятных условиях;
    • группа риска развития неблагоприятного течения болезни: беременные, родильницы; хронические больные; пациенты с хроническими заболеваниями сердечно-сосудистой системы, нарушениями обмена веществ, хронической болезнью почек или печени, определенными неврологическими состояниями, гемоглобинопатиями, ЗНО, иммунодефицитами, старше 65 лет.

     

    Необходимость пересмотра схемы ведения пациента гриппом при появлении симптомов:

    • ухудшения снабжения организма кислородом или сердечно-легочной недостаточности;
    • осложнениях со стороны ЦНС;
    • лабораторном или клиническом подтверждении текущей устойчивой репликации вируса гриппа или вторичной бактериальной инфекции;
    • тяжелом обезвоживании.

     

    Диагностическое тестирование на грипп не может задерживать начало лечения.

     

    3.1 Консервативное лечение

    Препараты прямого противовирусного действия начинают принимать не позднее 48 часов, а занамивир – 36 часов от манифестации болезни.

    Наилучший лечебный эффект достигается при начале применения противовирусных препаратов в первые 12 часов от начала болезни.

    Препараты адамантанового ряда (амантадин, римантадин) не используются из-за резистентности к ним вирусов.

    Показания для незамедлительного приёма селективных ингибиторов нейраминидазы вирусов типа А и В осельтамивира или занамивира: среднетяжелая, тяжелая и крайне тяжелая форма.

    Осельтамивир 75 мг 2 раза/сутки внутрь 5 дней, при неэффективности 150 мг 2 раза/сутки 10 дней.

    При резистентности A(H1N1) или противопоказаниях к осельтамивиру - занамивир 2 ингаляции по 5 мг 2 раза/сутки 5 дней. Резистентности не зарегистрировано.

    Умифеновир до еды 200 мг 4 раза/сутки 5 дней. Противопоказан в первом триместре беременности. Не входит в международные КР, но рекомендуется Международным профессиональным сообществом по изучению гриппа и других респираторных вирусных заболеваний.

    Риамиловир 250 мг 3 раза/день не позднее 2 дня болезни, 5-7 дней. Противопоказан беременным и кормящим. Эффективность и безопасность не определены у детей и при ХПН. Не входит в международные КР.

     

    Препараты непрямого противовирусного действия при амбулаторном лечении гриппа

    Имидазолилэтанамид пентандиовой кислоты 90 мг/сутки 5-7 дней. Противопоказан беременным, кормящим, патология лактазной системы. Не входит в международные КР.   

    Интраназально 5 – 6 раз/день 3 капли интерферона альфа 2b или 2 капли интерферона гамма до 3 дня от начала болезни или 5 – 7 дней в период реконвалесценции. Не входит в международные КР.  

    Кагоцел 24 мг 3 раза/сутки первые 2 дня, затем 12 мг 3 раза/сутки 2 дня или 5 – 7 дней в период реконвалесценции. Противопоказан при беременности, лактации, патологии лактазной системы. Не входит в международные КР.  

    Тилорон 125 мг/сутки первые 2 дня или 5 – 7 дней в период реконвалесценции. Противопоказан при беременности и в периоде лактации. Не входит в международные КР.  

    Меглюмина акридонацетат 4 таблетки в 1, 2, 4, 6 и 8 сутки. Не входит в международные КР.  

    Оксодигидроакридинилацетат натрия 250 мг в/м № 5 – 7 через 48 часов; при необходимости 500 мг через 18 – 36 часов. Не входит в международные КР.  

    При отсутствии эффекта в течение 24 часов от препаратов непрямого действия рекомендуются препараты прямого противовирусного действия.

    Дезинтоксикационная терапия, объем зависит от степени тяжести заболевания, в амбулаторных условиях проводится перорально, в стационаре – перорально и парентерально.

    НПВС при температуре тела выше 380С:

    • ибупрофен 200–400 мг 3–4 раза/сутки 3–10 дней;
    • парацетамол 500–1000 мг до 4 раз/сутки.

     

    Рекомендуется назначение отхаркивающих средств при влажном кашле:

    • ацетилцистеин 200 мг 2 – 3 раза/сутки после еды;
    • гвайфенезин 200 – 400 мг (10 – 20 мл) 3 – 4 раза/сутки после еды;
    • бромгексин 8 мг 3 – 4 раза/сутки;
    • амброксол 30 мг 3 раза/сутки.

     

    Противокашлевые средства рекомендуются пациентам с сухим непродуктивным надсадным кашлем:

    • декстрометорфан;
    • бутамират 15 мл 4 раза/сутки.

     

    Рекомендуются интраназально сосудосуживающие при остром рините, для профилактики и лечения синусита, евтахиита, отита:

    • нафазолин 1 – 3 капли 0,05 – 0,1% раствора 3 – 4 раза/сутки;
    • ксилометазолин 2 – 3 капли 0,1% раствора 4 раза/день;
    • оксиметазолин 1 – 2 капли 0,025 –0,05% раствора 2 – 3 раза/сутки.

     

    Рекомендуется кислородотерапия при гипоксемии, оптимально SaO2 88-95% или PO2 55-80 мм рт. ст.

    В стационаре рекомендовано проведение интубации трахеи и ИВЛ при острой дыхательной недостаточности, при крайне тяжелых случаях ОРДС проведение экстракорпоральной мембранной оксигенации (ЭКМО).

    Для профилактики бактериальных осложнений в стационаре рекомендуется назначение индуктора интерферона оксодигидроакридинилацетата натрия 250 мг в/м № 5 – 7 через 48 часов; при необходимости 500 мг через 18 – 36 часов.

    При подозрении на вирусно-бактериальную пневмонию в стационаре рекомендуется антибактериальная терапия.

     

    3.2 Хирургическое лечение

    Не проводится.

     

    4. Реабилитация

    Реабилитационные мероприятия в разгар болезни или в период ранней реконвалесценции.

    Постепенное возрастание дозированных физических и умственных нагрузок.

    Применение системных иммуномодуляторов ограничено неблагоприятными клиническими эффектами и не имеет достаточной доказательной базы. 

     

    5. Профилактика

    5.1 Специфическая профилактика

    Вакцинация групп риска:

    • старше 60 лет в учреждениях социального обеспечения;
    • страдающие заболеваниями эндокринной системы, нарушениями обмена веществ, болезнями системы кровообращения, хроническими заболеваниями дыхательной системы, печени и почек;
    • беременные;
    • часто болеющие ОРВИ;
    • медицинские работники;
    • работники сферы обслуживания, транспорта, учебных заведений;
    • воинские контингенты.

     

    Сезонная иммунопрофилактика гриппа заканчивается за 2 – 3 недели до начала эпидемического сезона.

     

    5.2 Неспецифическая профилактика

    5.2.1 Профилактические мероприятия, направленные на источник инфекции

    Больной человек наиболее заразен в первые 3-4 дня болезни, дети - 7-10 дней.

    В семье пациента необходимо:

    • изолировать больного;
    • часто проветривать и проводить влажную уборку;
    • кипятить и обрабатывать посуду;
    • мыть руки с мылом после каждого контакта;
    • носить маски.

     

    5.2.2 Профилактические мероприятия, направленные на механизмы и пути передачи

    Рекомендуется использование антисептиков, УФ-ламп.

    Рекомендуется использование одноразовых носовых платков и полотенец.

    Одноразовые маски должны меняться каждый час.

    В палате не менее двух раз в сутки проводиться влажная уборка, после удаления пациента - заключительная дезинфекция.

     

    5.2.3 Профилактические мероприятия, направленные на восприимчивый организм

    Ведение здорового образа жизни.

    Профилактика и своевременное лечение сопутствующих заболеваний и состояний.

    Проведение химиопрофилактики при контакте с больным гриппом и ОРВИ другой этиологии.

    Химиопрофилактика не заменяет вакцинацию против гриппа.

    Рекомендуется избирательное использование препаратов с прямым противовирусным действием осельтамивира или занамивира, умифеновира.

    Химиопрофилактика противовирусными препаратами из группы селективных ингибиторов нейраминидазы не рекомендуется, если с момента первого контакта прошло более 48 часов.

    Рекомендуется использование препаратов интерферона и индукторов интерферона.

     

    5.3 Диспансерное наблюдение

    Не проводится.

     

    6. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания

     

    Сокращенная версия клинических рекомендаций при гриппе 

    Скачать сокращенную версию КР при гриппе

     

    ХОТИТЕ ПОСМОТРЕТЬ ДРУГИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ?

     

    {"status":"error","message":"Ошибка вызова получения семантически связанных документов"}
  • Запах

    Я всегда ношу дома футболки мужа. Поначалу меня удивляло, что они ничем не пахнут, как будто их только что новенькими достали из целлофановой упаковки. Хотя даже новая футболка пахнет магазином, краской и еще чем-то.

  • Министр о пути врачей в эскорт-будущее

    Министр о пути врачей в эскорт-будущее

    Система здравоохранения «это — система сохранения и развития нашего народа», как провозгласила Вероника Игоревна, будущее врача – «не лечение больных, а медицинское сопровождение здоровых с момента рождения»...

  • 📕 Клинические рекомендации Атеросклероз аорты и артерий нижних конечностей (сокращённый вариант)

    Сколько великих людей лишилось ног, а впоследствии и жизни, из-за этой патологии! Но мало кто учится на опыте чужой жизни, предпочитая самостоятельно испытать все тяготы личных дурных привычек...

  • Мелатонин. Все, что вы хотели знать, чтобы уснуть

    Мелатонин – натуральное лекарство от бессонницы? Мелатонин, пожалуй, одно из самых загадочных средств для лечения нарушений сна.

  • 📙 Федеральные клинические рекомендации по ведению больных узловатой эритемой (сокращённый вариант)

    Заболевание имеет множество нозологических поводов для развития, а диагностика осталась на уровне прошлого века, зато лечение так разнообразно...

  • Стакан Минздрава ложь, наглая ложь и статистика

    Стакан Минздрава ложь, наглая ложь и статистика

    Это нормально, что каждая четвёртая россиянка в расцвете жизни погибает от ЗНО, каждая четвёртая-пятая – «от сердца», если по стране победно двигается диспансеризация, миллионы проходят профосмотры, а медицинские услуги не добрались только до лестничных площадок домов...

  • У плиты

    Самое время напомнить Снегурочкам о вреде стояния у плиты. Милы дамы, есть состояния кожи при которых воздействие жара и пара при готовке, не лучшем образом скажутся на вашей коже.

  • Минздраву нет дела до врачей

    Минздраву нет дела до врачей

    До чего же Минздрав тактичный и законопослушный, никогда не скажет лишнего и часто ничего не скажет по животрепещущей проблеме. Минздрав крепко стоит на позиции невмешательства и никогда не обсуждал тему уголовного наказания медиков...