• 📕 Клинические рекомендации Семейная гиперхолестеринемия (сокращённый вариант)

     

    СМОТРЕТЬ ДРУГИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

     

    Год утверждения 2018

    Профессиональные ассоциации:

    • Национальное общество по изучению атеросклероза

    Оглавление

    1. Краткая информация
    2. Диагностика
    3. Лечение
    4. Реабилитация
    5. Профилактика и диспансерное наблюдение
    6. Дополнительная информация

     

    1. Краткая информация

    1.1. Определение

    Семейная гиперхолестеринемия (СГХС) — моногенное заболевание с преимущественно аутосомно-доминантным типом наследования, сопровождающееся значительным повышением уровня холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС-ЛНП) в крови, и как следствие, преждевременным развитием и прогрессирующим течением атеросклероза, как правило, в молодом возрасте.

    1.2. Этиология и патогенез

    Мутации в гене LDLR обуславливают от 85 до 90% случаев. Известно более 1600 мутаций LDLR.

    Мутации гена APOB обеспечивают от 5 до 10% случаев СГХС. Выявлено несколько патогенных мутаций гена APOB.

    Носители мутаций гена LDLR имеют более высокий уровень ОХС и ХС-ЛНП и более выраженные проявления атеросклероза артерий, чем носители мутаций гена APOB.

    Мутации гена PCSK9 обеспечивают меньше 5% случаев СГХС. Уровни ХС-ЛНП у носителей миссенс-мутаций PCSK9 варьируют от умеренных до очень высоких.

    Мутации в генах LDLRAP1, ABCG5, ABCG8, CYP7A1 имеют рецессивный тип наследования и клинически проявляются только как гомозиготная форма СГХС.

    Факторы риска атеросклероза при СГХС:

    • модифицируемые (АГ, СД, курение, низкая физическая активность, ожирение);
    • немодифицируемые факторы (мужской пол, возраст, семейный анамнез ССЗ)

     

    1.3. Эпидемиология

    Распространенность гетерозиготной СГХС:

    • в мире 1 на 250 человек.
    • В РФ 1 на 108 человек.

     

    Распространенность гомозиготной СГХС 1 на 300 тыс. - 1 млн. человек

    Среди лиц с гиперхолестеринемией СГХС встречается в 5-10% случаев.

    СГХС причиной 20% ИМ до 45 лет.

    У мужчин с геСГХС ИБС развивается:

    • к 30 годам у 5,4%,
    • к 50 годам – 51,4%,
    • к 60 годам – 85,4%

     

    У женщин геСГХС ИБС развивается к 60 годам у 53,3%.

    Умирают из-за ИБС до 60 лет 50% мужчин с геСГХС.

     В РФ продолжительность жизни с геСГХС:

    • у мужчин– 53 года,
    • у женщин 62 года.

     

    Атеросклероз развивается у не леченных пациентов с гоСГХС до 20 лет, продолжительность жизни не более 30 лет.

     

    1.4. Кодирование по МКБ10

    Нарушения обмена липопротеидов и другие липидемии (E78):
    E78.0 — Чистая гиперхолестеринемия
    Е78.2 — Смешанная гиперлипидемия

     

    1.5. Классификация

    Формы СГХС:

    • гетерозиготная (геСГХС) – гены от одного родителя, ОХС 7,5-14 ммоль/л;
    • гомозиготная (гоСГХС) – гены от обоих родителей, ОХС 14-26 ммоль/л.

     

    Вероятность геСГХС по критериям Dutch Lipid Clinic Network (DLCN):

    • определенная;
    • вероятная;
    • возможная.

     

    Вероятность геСГХС по критериям Саймона Брума (Simon Broome):

    • определенная;
    • вероятная.​​​​​​​

     

    1.6. Клиническая картина

    ГХС развивается с рождения и приводит к раннему развитию ИБС.

    ГХС сама не вызывает жалоб, протекает бессимптомно и зачастую манифестирует ИБС, инфарктом миокарда (ИМ) или внезапной смертью.

    В любом возрасте у 30-55% пациентов выявляются сухожильные ксантомы.

    Патогномоничный признак липоидная дуга роговицы, выявляемая до 45 лет.

    Для пациентов с гоСГХС характерны кожные ксантомы.

    Пациенты с СГХС при отсутствии ССЗ относятся к группе высокого риска, а при наличии ССЗ – к группе очень высокого риска развития сердечно-сосудистых (СС) осложнений.

     

    2. Диагностика

    Целевой скрининг у лиц:

    • с индивидуальным и/или семейным анамнезом ГХС (ОХС> 7,5 ммоль/л или ХС-ЛНП> 4,9 ммоль/л у взрослых или ОХС> 6,7 ммоль/л или ХС-ЛНП> 3,5 ммоль/л у детей);
    • с индивидуальным анамнезом раннего (муж
    • с кожными/сухожильными ксантомами или периорбитальными ксантелазмами.

     

    Обследование для исключения причин вторичных гиперлипидемий при подозрении на СГХС.

    Установление диагноза геСГХС:

    • по критериям DLCN;
    • по критериям Саймона Брума у взрослыхпри невозможности определения ХС-ЛНП;
    • у детей и подростков в возрасте до 16 летиспользуют критерии Саймона;
    • у детей и подростков до 19 лет используют также модифицированные критерии экспертов европейского общества по атеросклерозу (EAS)

     

    Установление диагноза гоСГХС:

    • по критериям EAS у всех пациентов.

     

    2.1. Жалобы и анамнез

    При подозрении на СГХС выясняется наличие:

    • ССЗ атеросклеротического генеза;
    • атеросклеротических изменений коронарных, сонных и периферических артерий;
    • дату и результаты первого определения ОХС и/или ХС-ЛНП, наиболее высокие зарегистрированные значения;
    • раннего (муж < 55 лет; жен < 60 летначала атеросклеротических ССЗ генеза у родственников пациента первой степени;
    • высоких значений ОХС и/или ХС-ЛНП у родственников первой степени родства.

     

    2.2. Физикальное обследование

    Осмотр и пальпация сухожилий для выявления сухожильных ксантом:

    • ахилловых,
    • разгибателей пальцев рук,
    • трицепсов,
    • коленных суставов.

     

    Отсутствие ксантом не исключает СГХС.

    Осмотр кожных покровов на туберозные ксантомы, более характерные у молодых для гоСГХС.

    Отсутствие туберозных ксантом не исключает СГХС.

    Кожные ксантелазмы не патогномоничны для СГХС.

    Осмотр роговицы обоих глаз для выявления липоидной дуги роговицы - патогномоничного признака СГХС только до 45 лет.

     

    2.3. Лабораторная диагностика

    Определение уровня ХС-ЛНП:

    • снижение ХС-ЛНП на 1 ммоль/л уменьшает относительный риск ИБС на 20%;
    • основной фенотипический признак СГХС с 1 до 15 лет 3,5 ммоль/л < ХС-ЛНП > 4,9 ммоль/л старше 16 лет, повторное измерение через 3 месяца;
    • ХС-ЛНП более 11 ммоль/л у ребенка – необходима диагностика гоСГХС.

     

    Измерять уровень холестерина (ОХ) у детей с 2-х лет, если у родителей СГХС, ксантоматоз или раннее начало ИБС.

    Расчёт концентрации ХС-ЛНП по формуле Фридвальда:

    • необходимы значения ОХ;
    • необходим уровень ХС-ЛВП;
    • необходим уровень триглицеридов;
    • при невозможности расчета - прямое определение уровня ХС-ЛНП;
    • применяется при триглицеридах ≤ 4.5 ммоль/л;
    • при триглицеридах > 4,5 ммоль/л дает некорректные результаты и не используется.

     

    Молекулярно-генетическое исследование:

    • для подтверждения гоСГХС - варианты нуклеотидной последовательности в генах LDLR, АРОВ, PCSK9,LDLRAP1, ABCG5, ABCG8, CYP7A1;
    • для подтверждения геСГХС при 6 и более клинических критериях DLCN и критериях Саймона Брума - патогенные варианты LDLR, АРОВ, PCSK9;
    • для подтверждения геСГХС не обязательно, но увеличивает приверженность терапии.

     

    2.4. Инструментальная диагностика

    При подозрении на СГХС без ИБС:

    • старше 30 лет - оценка предтестовой (априорной) вероятности ИБС для выбора метода дальнейшей диагностики ИБС;
    • младше 30 лет – обследование с учетом клиники, ЭКГ в покое, мнения кардиолога и доступности методов диагностики ИБС.

     

    УЗИ-диагностика атеросклеротического поражения сонных и артерий нижних конечностей у взрослых с подозрением на СГХС, если не обследован более 12 месяцев.

     

    2.5. Каскадный скрининг

    • Поэтапная идентификация СГХС у членов семьи – родственников первой, второй, и, если возможно, третьей степени родства больного СГХС.
    • Позволит начать профилактические мероприятия и лекарственную профилактику сердечно-сосудистых осложнений.
    • При патологии генов LDLR, APOB, PCSK9 у пробанда - генетический каскадный скрининг родственников.
    • При патогенных или вероятно-патогенных вариантах у родственника и нормальном уровне ХС-ЛНП родственнику ставят диагноз СГХС.
    • При отсутствии данных молекулярно-генетического обследования пробанда проводят фенотипический каскадный скрининг у его родственников.
    • Рекомендуется отслеживать долю обследованных родственников пробанда в рамках каскадного тестирования.

     

    2.6. Оценка сердечно-сосудистого риска

    Не рекомендуются для оценки СС риска Фремингемская шкала, шкала SCORE.

    Всех с СГХС без ССЗ атеросклеротического генеза относят к категории высокого СС риска, при наличии ССЗ - очень высокого СС риска.

    Для уточнения индивидуального СС риска у больного СГХС оценивают:

    • наличие факторов риска атеросклероза, как АГ, курение, СД, повышенный ТГ (>1,7 ммоль/л), низкий ХС-ЛВП;
    • уровень липопротеида (> 50 мг/дл).

     

    Всем с гоСГХС после постановки диагноза выполняется коронароангиография или МСКТ коронарных артерий с контрастированием.

     

    3. Лечение

    Пациентов с СГХС направляют в центры, специализирующиеся на лечении нарушений липидного обмена для подтверждения диагноза, определения тактики лечения, проведения каскадного скрининга и диспансерно-динамического наблюдения.

     

    3.1. Немедикаментозное лечение (все пациенты)

    Консультирование по диете, физической активности, образу жизни.

    Рекомендации по здоровому питанию и физической активности пациенту с СГХС при каждом визите.

     

    3.1.1. Диета

    Всем пациентам с СГХС для снижения ОХС и ХС-ЛНП и риска развития ССЗ рекомендуется:

    • ограничение насыщенных жиров (<7% кал/день) и транс-жиров (< 1% кал/день) с введением в рацион моно- (нерафинированное оливковое масло) и полиненасыщенных (непальмовые растительные масла) жирных кислот до 30% суточного калоража;
    • ограничение потребления холестерина до 200 мг/день;
    • пища, богатая растительной клетчаткой - 5 порций овощей и фруктов в день;
    • потребление пищевых продуктов, обогащенных станолами и стеролами.

     

    Консультирование родителей пациента с СГХС врачом-диетологом с возраста 2 лет.

     

    3.1.2. Физическая активность

    Аэробная физическая активность умеренной интенсивности (или выше) не менее 30 минут/день в 5 дней в неделю.

    При невозможности умеренной физической нагрузки, мотивировать к выполнению максимально переносимой физической активности.

    Предпочтительна максимально доступная для пациента нагрузка в ежедневном режиме: быстрая ходьба, подъем по лестнице, езда на велосипеде.

     

    3.1.3. Отказ от курения

    Информировать о необходимости полного отказа от курения.

    Информировать о необходимости избегать как активного, так и пассивного курения.

    Для повышения эффективности отказа от курения применять фармакологические подходы.

     

    3.2. Медикаментозное лечение взрослых пациентов

    3.2.1. Общие положения для гетеро- и гомозиготной СГХС

    Гиполипидемическая терапия необходима в течение всей жизни для профилактики ССЗ.

    Целевой ХС-ЛНП при СГХС:

    • хотя бы одно атеросклеротическое ССЗ - менее 1,5 ммоль/л;
    • без анамнеза ССЗ - менее 2,5 ммоль/л.

     

    Всем взрослым пациентам с СГХС назначают статины в высокоинтенсивном режиме для достижения целевого уровня ХС-ЛНП:

    • аторвастатин 40-80 мг/сутки;
    • розувастатин 20-40 м/сутки.

     

    Стремиться к назначению максимально рекомендованных или максимально переносимых доз статинов.

     

    3.2.2. Дополнение к лечению взрослых лиц с геСГХС

    При противопоказаниях или непереносимости статинов назначается эзетимиб 10 мг/сут и/или ингибитор PCSK9.

    Определение непереносимости статинов (наличие всех признаков):

    • не переносятся не менее 2 статинов, один в минимальной стартовой дозе, второй - в любой дозе;
    • развитие подтвержденных, непереносимых побочных эффектов или значимое отклонение лабораторных показателей;
    • исчезновение или уменьшение побочных эффектов при уменьшении дозы или отмене;
    • побочные эффекты не связаны с лекарственными взаимодействиями.

     

    При ХС-ЛНП выше 2,5 ммоль/л при отсутствии или выше 1,5 ммоль/л при атеросклеротическом ССЗ на фоне максимальных доз статинов целесообразен дополнительный приём эзетимиба 10 мг/сут и/или ингибитора PCSK9.

    Эзетимиб уменьшает уровень ХС-ЛНП примерно на 20%, ингибиторы PCSK9 - на 60%.

    Ингибиторы PCSK9 п/к 1 раз в 2 недели:

    • эволокумаб 140 мг;
    • алирокумаб 75-150 мг.

     

    3.2.3. Дополнение к лечению взрослых с гоСГХС

    У гоСГХС≥12 лет с ХС-ЛНП выше 2,5 ммоль/л без или выше 1,5 ммоль/л с атеросклеротическим ССЗ на фоне максимально высоких статинов:

    • не получающим ЛП аферез - эзетимиб 10 мг/сут и/или эволокумаб 420 мг п/к 1 раз в месяц;
    • получающим ЛП аферез - эзетимиб 10 мг/сут и/или эволокумаб 420 мг п/к 2 раз в месяц.

     

    3.3. Медикаментозное лечение пациентов детского возраста

    3.3.1. Общее положения для гетеро- и гомозиготной СГХС

    Целевой уровень ХС-ЛНП у мальчиков и девочек с СГХС:

    • до 10 лет <4,0 ммоль/л;
    • старше 10 лет < 3,5 ммоль/л;
    • при ССЗ атеросклеротического генеза < 1,8 ммоль/л.

     

    Препараты первой линии - статины, одобренные для педиатрии: при геСГХС аторвастатин и симвастатин с 10 лет, флувастатин с 9 лет.

    При недостижимости целевого уровня на фоне максимальной дозы статинов дополнительно эзетимиб 10 мг/сут.

    Эзетимиб 10 мг/сут в монотерапии с 10 лет при СГХС с противопоказаниями или непереносимостью статинов.

    Информировать родителей о необходимости пожизненной гиполипидемической терапии.

    Мониторинг развития ребенка с СГХС с участием педиатра и детского кардиолога.

     

    3.3.2. Дополнение к лечению детей геСГХС

    При недостижимости целевого уровня ХС-ЛНП на фоне коррекции диеты и уровня физической активности с 8 лет терапия статинами, начиная с низких доз.

     

    3.2.3. Дополнение к лечению детей с гоСГХС

    Наблюдение в центрах, специализирующихся на лечении нарушений липидного обмена.

    Начало гиполипидемической терапии сразу после постановки диагноза.

    Назначается максимально переносимая терапия статинами вместе с эзетимибом 10 мг/сут.

    После 12 лет при не достижении целевого ХС-ЛНП дополнительно к комплексной медикаментозной терапии:

    • без ЛП афереза эволокумаб 420 мг п/к 1 раз в месяц;
    • при ЛП аферезе эволокумаб 420 мг п/к 2 раза в месяц.

     

    3.4. Аферез липопротеидов

    Аферез липопротеидов (ЛП аферез):

    • каскадная плазмофильтрация
    • липидная фильтрация
    • гепарин-индуцированная преципитация липопротеидов
    • аффинная плазмосорбция липопротеидов
    • гемосорбция липопротеидов
    • иммуносорбция липопротеидов.

     

    ЛП аферез - «золотой» стандарт лечения гомозиготной СГХС.

    ЛП аферез при гоСГХС, начиная с 7 лет, 1 раз в 1-2 недели, если не удается добиться целевого уровня ХС-ЛНП.

    ЛП аферез при геСГХС при ССЗ, недостаточной эффективности и/или непереносимости максимально возможной медикаментозной липидснижающей терапии с диетой, длительно 1 раз в 2-4 недели.

    Недостаточная эффективность медикаментозной липидснижающей терапии:

    • при ССЗ ХС-ЛНП выше 4,1 ммоль/л после 6 месяцев на фоне максимально возможной медикаментозной липидснижающей терапии с диетой;
    • объективные доказательства прогрессирования атеросклероза на фоне более низких уровней ХС-ЛНП, рестенозы после реваскуляризации или противопоказании к реваскуляризации.

     

    ЛП аферез рекомендуется взрослым при геСГХС:

    • с атеросклеротическим ССЗ в сочетании с высоким уровнем липопротеида(а) [Лп(а)] > 60 мг/дл, если не удается добиться уровня Лп(а) < 60 мг/дл, длительно 1 раз в 2 недели.
    • при отмене медикаментозной липидснижающей терапии в связи с беременностью при высоком риске СС осложнений.

     

    3.5. Особенности лечения женщин репродуктивного возраста

    Информировать больную СГХС об отсутствии противопоказаний для беременности или грудного вскармливания.

    Пользоваться надежными методами контрацепции на фоне гиполипидемической терапии.

    Отмена любой гиполипидемической терапии за 3 месяца до прекращения предохранения от беременности и не возобновлять до окончания грудного вскармливания.

    При незапланированной беременности незамедлительно прекращается гиполипидемическая терапия и срочная консультация с лечащим врачом.

    Беременной и кормящей с геСГХС и сопуствующим ССЗ или с гоСГХС проводится ЛП аферез.

     

    3.6. Профилактика развития атеросклероза и его осложнений

    Коррекция факторов риска атеросклероза.

    Лечение АГ и СД у пациентов с СГХС.

    Консультировать пациентов с СГХС и ожирением и/или инсулинорезистентностью по вопросам снижения массы тела и расширения аэробной физической активности.

    Прием ацетилсалициловой кислоты пациентам с СГХС с ССЗ атеросклеротического генеза для снижения риска сердечно-сосудистых осложнений.

     

    4. Реабилитация

    Консультирование пациентов по вопросам патогенеза, последствий СГХС для пациента и его семьи, методов лечения.

    Кардиореабилитация после ИМ, ОНМК, реваскуляризации и пр.

    Реабилитационные мероприятия проводить в соответствии с действующими рекомендациями.

    Перед началом любой программы физических упражнений оценка кардиальной функции (ЭКГ, ЭхоКГ, нагрузочный тест).

    Психосоциальное консультирование психолога или врача-психотерапевта.

     

    5. Профилактика

    5.1. Раннее выявление пациентов с СГХС

    Мероприятий, направленные на раннее выявление СГХС:

    • активный скрининг взрослого и детского населения;
    • каскадный скрининг родственников пациента с СГХС.

     

    5.2. Динамическое наблюдение

    Динамическое наблюдение пациентов терапевтом/педиатром или кардиологом.

    Не менее 2 консультаций кардиолога в год, при подборе или коррекции гиполипидемической терапии количество консультаций может быть увеличено.

    Определение ОХС, ХС-ЛНП, ХС-ЛВП и ТГ проводить через 8±4 недели после назначения/коррекции терапии, далее после подбора терапии, 1 раз в год.

    Для оценки переносимости гиполипидемической терапии оценивать уровень АЛТ 1 раз в год.

    При мышечных симптомах на фоне гиполипидемической терапии оценка уровня КФК.

    Ежегодное определение глюкозы и креатинина с расчетом СКФ.

    ЭхоКГ при аортальном стенозе:

    • 1 раз в 5 лет при отсутствии или начальном,
    • 1 раз в год - при умеренном стенозе,
    • 1 раз в 6 мес. - при тяжелом стенозе.

     

    1 раз в год всем взрослым без ИБС проводить оценку предтестовой вероятности ИБС.

    Взрослым с СГХС дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий:

    • 1 раз в 2 года при стенозе менее 50%,
    • 1 раз в год - при стенозе 50% и более,
    • 1 раз в 6 месяцев - при нестабильных бляшках.

     

    Детям с гетерозиготной СГХС дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий:

    • с 10 лет исходно при выявлении СГХС,
    • далее каждые 4 года при гиполипидемической терапии,
    • каждые 2 года без гиполипидемической терапии или выявлении атеросклероза при первом исследовании артерий.

     

    Детям с гомозиготной СГХС дуплексное сканирование брахиоцефальных артерий:

    • ежегодно,
    • при нестабильных атеросклеротических бляшках – 1 раз в 6 мес.

     

    Курящим и при жалобах на перемежающуюся хромоту ежегодное определение лодыжечно-плечевого индекса, при ЛПИ <0,9 дуплексного сканирования артерий нижних конечностей.

    Дуплексное сканирование артерий нижних конечностей:

    • 1 раз в 2 года при стенозе менее 50%,
    • 1 раз в год - при стенозе 50% и более,
    • 1 раз в 6 месяцев - при нестабильных АСБ.

     

    Консультирование сердечно-сосудистого хирурга при показаниях.

    Ежегодно обсуждать с женщинами детородного возраста риски гиполипидемической терапии для плода.

    Надежная контрацепция.

     

    6. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания

    6.1. Организационные аспекты оказания медицинской помощи

     

    Сокращенная версия клинических рекомендаций при лечении Семейной гиперхолестеринемии 

    Скачать сокращенную версию КР при лечении Семейной гиперхолестеринемии

     

    ХОТИТЕ ПОСМОТРЕТЬ ДРУГИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ?

     

    💡 А также по теме:

  • Кровинушка

    В глубокой коме, с запахом перегара. С тяжелым дыханием, требующим освободить дыхательные пути. Грязный и обделанный. Как потом выяснилось- пил то что горело. Сжег себе слизистую желудка, множественные эррозии и язвы говорили об этом. Казалось- пьян и пьян, прокапаем- проснется.

  • Что скрывает главный неонатолог о деле Сушкевич?

    Что скрывает главный неонатолог о деле Сушкевич?

    С какой целью группа экспертов подписала заключение? Их попросили, как ответственных начальников «сделать как надо»? Или они убеждённые борцы за правду и чистоту врачебных рядов, которые реально считают, что микропедиатр и реаниматолог убийца?

  • 📕 Клинические рекомендации болезнь Бехтерева (Анкилозирующий спондилит) (сокращённый вариант)

    Всё начинается с поясничного отдела, но может начаться и с шеи, но так неправильно. А какая болезнь правильная? Но точно не болезнь Бехтерева...

  • Пищевые добавки при расстройствах психики

    Знаете, каково одно из коренных отличий любого официально зарегистрированного лекарства от БАДа? Это аннотация. Если, прочитав аннотацию к лекарству, вы ещё десять раз подумаете, а стоит ли его пить, даже по предписанию врача

  • 📕 Клинические рекомендации Бактериальный вагиноз (сокращённый вариант)

    Бактериальный вагиноз - ничего из ряда вон - банальное состояние большинства женщин репродуктивного возраста, если не обращать внимания на авторство КР...

  • Что остановит исход врачей из ЛПУ

    Что остановит исход врачей из ЛПУ

    Единицы начальников во всей стране понимают, что "есть врачи, которые получают больше 100 тысяч рублей, но их гарантированная зарплата в виде оклада настолько мала, что непонятно, сколько ты получишь"...

  • Спас пациента — в тюрьму!

    Простите, но я опять буду писать о том, что врачей продолжают сажать в тюрьму. Я понимаю, что за последние 2 года это стало такой рутиной, что список арестованных, осуждённых врачей уже исчисляется сотнями и что даже знаковые дела забываются за всё новыми и новыми.

  • Мать наша - оптимизация

    Мать наша - оптимизация

    Оптимизация, которую расхваливал Минздрав и ругали все остальные 80 миллионов половозрелых россиян, не привнесла оптимизма в будни здравоохранения. Резонно, что сразу всем хорошо - невозможно, если где-то прибыло, то откуда-то убыло...