• 📕 Клинические рекомендации Эндометриоз (сокращённый вариант)

     

    СМОТРЕТЬ ДРУГИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

     

    Год утверждения 2016

    Профессиональные ассоциации:

    • Общество по репродуктивной медицине и хирургии;
    • Российская ассоциация гинекологов-эндоскопистов;
    • Российская ассоциация по эндометриозу;
    • Российская ассоциация эндокринологов;
    • Российское общество акушеров-гинекологов

     

    Оглавление

    1. Краткая информация
    2. Диагностика
    3. Лечение
    4. Реабилитация
    5. Профилактика
    6. Дополнительная информация

     

    1. Краткая информация

     

    1.1 Определение

    Эндометриоз – доброкачественное разрастание за пределами полости матки подобной эндометрию ткани.

     

    1.2 Этиология и патогенез

    Клинически отличные формы могут быть вариантами одного патологического процесса:

    • перитонеальный эндометриоз - импланты на поверхности брюшины малого таза и яичников;
    • эндометриомы - кисты яичников;
    • ректовагинальные эндометриоидные узлы - солидные образования сложной структуры.

     

    Общие гистологические характеристики:

    • присутствие эндометриальных стромальных и эпителиальных клеток;
    • персистирующие кровоизлияния в очаге;
    • признаки воспаления.

     

    Ключевые патогенетические звенья:

    • ретроградные менструации;
    • чрезмерная локальная продукция эстрогенов;
    • резистентность к прогестерону;
    • воспаление и неоангиогенез;
    • инвазия в окружающие ткани с последующей их деструкцией и распространением поражения.

     

    1.3 Эпидемиология

    Страдает около 176 млн. женщин преимущественно репродуктивного возраста - каждая 10-ая.

     

    1.4 Кодирование по МКБ-10

    Эндометриоз (N80):

    N80.1 – Эндометриоз яичников;

    N80.2 – Эндометриоз маточных труб;

    N80.3 – Эндометриоз тазовой брюшины;

    N80.4 – Эндометриоз ректовагинальной перегородки и влагалища;

    N80.5 – Эндометриоз кишечника;

    N80.6 – Эндометриоз кожного рубца;

    N80.8 – Другой эндометриоз;

    N80.9 – Эндометриоз неуточненный.

     

    1.5 Классификация

    1.5.1 Клинические классификации эндометриоза:

    • по происхождению;
    • по глубине поражения;
    • по локализациям экстрагенитального эндометриоза.

     

    1.5.2 Классификация внутреннего эндометриоза:

    • cтадия I – ограничен подслизистой тела матки;
    • cтадия II – процесс переходит на мышечные слои;
    • cтадия III – распространение на всю толщу мышечной оболочки матки до серозы;
    • cтадия IV– вовлечение париетальной брюшины малого таза и соседних органов.

     

    Аденомиоз:

    • диффузный;
    • очаговый или узловой;
    • кистозный.

     

    1.5.3 Классификация эндометриоидных кист яичников:

    I cтадия – мелкие точечные на поверхности яичников, брюшине прямокишечно-маточного пространства и без образования кистозных полостей;

    II cтадия – киста одного яичника до 5–6 см с мелкими эндометриоидными включениями на брюшине малого таза. Незначительный спаечный процесс придатков;

    III cтадия – кисты обоих яичников (одна больше 5-6 см) и небольшие гетеротопии на париетальной брюшине малого таза. Выраженный спаечный процесс с частичным вовлечением кишечника;

    IV cтадия – двусторонние эндометриоидные кисты яичников больших размеров с переходом на соседние органы. Распространенный спаечный процесс.

     

    1.5.4 Классификация эндометриоза ретроцервикальной локализации:

    I стадия – очаги в ректовагинальной клетчатке;

    II стадия – мелкие кисты и прорастание эндометриоидной ткани в шейку, стенку влагалища, серозу сигмовидной и прямой кишки;

    III стадия– распространение на крестцово-маточные связки, серозу и мышечный покров прямой кишки;

    IV стадия– вовлечение слизистой оболочки прямой кишки с распространением на брюшину прямокишечно-маточного пространства со спайками в области придатков матки, параметрий, мочеточники и мочевой пузырь.

     

    2. Диагностика

    2.1 Жалобы и анамнез

    Наиболее частые жалобы:

    • бесплодие;
    • аномальные маточные кровотечения (АМК);
    • боли (дисменорея, диспареуния, дисхезия и хроническая тазовая боль (ХТБ).

     

    При длительном течении возможны:

    • повышенная утомляемость;
    • подавленное настроение;
    • дневная сонливость;
    • раздражительность, нервозность, плаксивость;
    • снижение памяти и внимания;
    • ухудшение аппетита и др.

     

    Характеристики хронической тазовой боли:

    • постоянный и постоянно-циклический характер не менее 6 месяцев;
    • степень повреждения ткани непропорциональна болевым ощущениям;
    • быстро прогрессирующее снижение лечебного эффекта при повторном назначении медикаментозной терапии;
    • сужение сферы интересов, физической, трудовой и социальной активности, физическое и психическое истощение, социальная дезадаптация, концентрация внимания только на болевых ощущениях;
    • снижение сексуальной функции;
    • изменение семейных взаимоотношений;
    • инвалидизация, потеря трудоспособности.

     

    2.2 Физикальное обследование

    Общий осмотр.

    Измерение роста и массы тела.

    Подсчёт индекса массы тела (ИМТ).

     

    2.3 Лабораторная диагностика

    Определение уровня:

    • гемоглобина,
    • железа,
    • общей железосвязывающей способности сыворотки,
    • ферритина в сыворотке.

     

    2.4 Инструментальная диагностика

    Трансвагинальное ультразвуковое исследование (УЗИ) позволяет детализированную оценку анатомических нарушений органов малого таза.

    Дополнительно для выявления причины ХТБ:

    • лапароскопия,
    • цистоскопия,
    • колоноскопия,
    • сигмоидоскопия.

     

    В неясных случаях и для дифференциальной диагностики - МРТ или мультисрезовая КТ с контрастированием.

    Гистероскопия при необходимости получения ткани эндометрия для морфологического исследования.

    Показания для биопсии эндометрия при АМК:

    • возраст старше 40 лет;
    • наличие факторов риска рака эндометрия (ожирение, СД 2 типа, отсутствие родов, синдром поликистозных яичников, наследственный неполипозный рак толстой кишки у родственников);
    • безуспешность медикаментозной терапии;
    • выраженные межменструальные кровотечения при пролонгированных циклах и подозрение на ановуляцию.

     

    Лапароскопия при подозрении на наружный генитальный эндометриоз, объемных образованиях яичников, сочетание с миомой.

     

    2.5 Иная диагностика

    Для характеристики боли - визуальная аналоговая шкала.

     

    3. Лечение

    Задачи:

    • удаление очага эндометриоза;
    • уменьшение интенсивности болей;
    • лечение бесплодия;
    • предотвращение прогрессирования;
    • профилактика рецидивов.

     

    3.1 Консервативное лечение

    При отсутствии противопоказаний и побочных эффектов медикаментозная терапия 3 месяца c последующей оценкой эффекта.

    Для лечения боли кратковременно применяют НПВП, в том числе во время обследования, но не дольше 3 месяцев.

    Эмпирическая терапия агонистами гонадотропин-рилизинг гормона (аГн-РГ) и некоторыми прогестагенами при отсутствии кистозных (овариальных) форм и для профилактики рецидивов после лапароскопического удаления очагов.

    Перед назначением гормональной терапии и каждые 12 месяцев её продолжения проводится общепринятое дообследование.

    Терапия первой линии - прогестагены в монорежиме непрерывно и дозами, приводящими к аменорее.

    Терапия второй линии  - аГн-РГ или ВМС-ЛНГ.

     

    (Прогестагены)

    Используются прогестагены:

    • медроксипрогестерона ацетат (МПА) перорально, в/м;
    • дидрогестерон 40–60 мг перорально;
    • диеногест 2 мг/сут перорально;
    • левоноргестрел 20 мг/сут внутриматочно в ВМС.

     

    Наиболее частый побочный эффект непрерывного приема прогестагенов - кровотечения прорыва, вероятность которых снижается по мере увеличения продолжительности лечения.

    Идеальное показание для депо МПА - остаточный эндометриоз после гистерэктомии с двусторонней сальпингоовариэктомией или без нее, когда исключена возможность маточных кровотечений. Долгосрочное использование депо МПА может сказаться на минеральной плотности костной ткани (МПК).

    Левоноргестрел-выделяющая система (ВМС-ЛНГ) применяется при отсутствии планов на беременность, длительность использования 5 лет с последующей заменой на новую ВМС.

    Из-за высокой частоты побочных эффектов применение даназола ограничено курсом до 6 месяцев, эффект дозозависим: оптимально при I–II ст 400 мг/сут; III—IV стадии до 600—800 мг/сут.

     

    (Агонисты гонадотропин-рилизинг гормона)

    При тяжелых и инфильтративных формах эндометриоза целесообразна депо-форма аГн-РГ со 2–4-го дня цикла каждые 28 дней или ежедневно интраназальный спрей.

    При риске развития остеопороза, в связи с ускоренным снижением МПК на 6–8%, целесообразна денситометрия.

    Не следует использовать аГн-РГ у пациенток подросткового возраста.

    Гипоэстрогенные эффекты, как правило, не требуют отмены, но возможна возвратная («add-back») заместительная терапия, желательно натуральными эстрогенами с прогестагенами.

    Комбинацию аГн-РГ и «возвратной» терапии можно использовать более 6 месяцев:

    • при глубоких инфильтративных формах;
    • стойком тяжёлом болевом синдроме;
    • рецидивировании или персистенции ретроцервикальных очагов III—IV ст и невозможности их полного удаления;
    • до и после операции по поводу диффузной узловой и кистозной форм аденомиоза;
    • после реконструктивно-пластических операций на органах малого таза и др.

     

    (Ингибиторы ароматазы)

    Использование ингибиторов ароматазы (ИА) ограничено преимущественно постменопаузой.

    Эффективно снижают интенсивность тазовой боли.

    Приводят к потере костной массы, поэтому у молодых женщин ИА необходимо применять в комбинации с препаратами, вызывающими супрессию ФСГ - КОК или прогестагены.

     

    3.2 Хирургическое лечение

    Показания к оперативному вмешательству:

    • хроническая тазовая боль, резистентная к консервативной терапии;
    • эндометриоидные кисты;
    • бесплодие;
    • сдавление или поражение соседних органов, нарушение их функции.

     

    Операцию выполняют на 5–12 день менструального цикла, что двукратно снижает риск рецидива.

    Интраоперационно используют гемостатические губки.

    Преимущества лапароскопического доступа несомненны.

    Операции следует проводить в специализированном стационаре III-IV уровня.

    Неадекватная операция приводит к рецидивам, не освобождает от боли, не восстанавливает репродуктивную функцию и значительно усложняет повторное вмешательство.

    Для сохранения репродуктивной функции при радикальном вмешательстве обязательно сохраняется матка, даже в случае аднексэктомии.

    При вовлечении в процесс прямой кишки выполняется:

    • иссечение очагов методом «сбривания» («shaving») при инфильтрации передней стенки до слизистой;
    • сегментарная резекция 1/3 или 1/2 просвета кишки с тщательной перитонизацией при полном поражении;
    • передняя резекция кишки с наложением циркулярного компрессионного анастомоза при стенозирующих поражениях.

     

    При вмешательстве на прямой кишке в операционной бригаде обязателен колопроктолог.

     

    При вовлечении в процесс мочевыделительной системы выполняется:

    • резекция инфильтрата мочевого пузыря с восстановлением целостности органа двухрядным швом и продолжительным дренированием постоянным катетером;
    • уретеролизис с/без резекции участка мочеточника с анастомозом «конец в конец» или цистоуретероанастомозом при вовлечении мочеточника и уродинамических нарушениях.

     

    При вмешательстве на органах мочевыделительной системы обязательно участие уролога.

     

    Во время лапароскопии при возможности выделяется и осматривается аппендикс, при наличии изменений выполняется аппендэктомия при предварительном согласии пациентки.  

    При любой тяжести и степени распространения патологического процесса для сохранения репродуктивной функции рекомендуется «золотой стандарт» - лапароскопический доступ.

    Лечебно-диагностическая лапароскопия с удалением очагов эндометриоза обеспечивает лучший анальгетический эффект нежели диагностическая лапароскопия.

    Выбор метода лечения и доступа определяется опытом хирурга и профилем учреждения.

    При обширных инфильтративных поражениях, требующих резекции смежных органов, абдоминальный доступ безопаснее.

     

    (Эндометриоидные кисты)

    Полная энуклеация стенки эндометриоидной кисты выполняется после её опорожнения и промывания полости.

    Аблация капсулы эндометриоидной кисты возможно только при угрозе аднексэктомии и/или резком снижении овариального резерва, что часто сопровождает рецидив.

    Допустима лазерная вапоризация вместо радикального удаления капсулы кисты.

    Не определена целесообразность удаления капсулы кисты менее 30 мм.

    При подозрении на злокачественный вариант оправдана цистэктомия.

    Для максимального сохранения овариального резерва и при возможности удаление эндометриодной кисты выполняется лапароскопическим доступом.

    От зашивания яичника следует воздерживаться, применять гемостатические губки и противоспаечные барьеры.

    Нецелесообразны повторные операции с целью восстановления естественной фертильности.

     

    (Аденомиоз)

    Радикальный метод лечения аденомиоза - тотальная гистерэктомия (экстирпация матки), в том числе лапароскопическая.

    Вопрос удаления яичников обсуждается индивидуально.

     

    При отказе от радикального лечения и неэффективности органосохраняющей операции рекомендуется пресакральная нейрэктомия, особенно при тяжелой дисменорее.

    Аблация крестцово-маточного нерва (операция LUNA) незначительно повышает степень разрешения тазовой боли.

     

    3.3 Иное лечение

    Рекомендуется физиотерапия:

    • импульсные токи низкой частоты (исключая моче- или желчнокаменную болезни);
    • магнитные и электромагнитные поля низкой частоты;
    • электромагнитные колебания оптического (светового) диапазона (особенно в раннем послеоперационном периоде);
    • бальнеотерапия (радоновые и йодобромные);
    • гидротерапия (хвойные, бишофитные ванны);
    • климатотерапия (естественная избыточная инсоляция противопоказана).

     

    Противопоказаны физические факторы, вызывающие гиперэстрогению:

    • лечебные грязи;
    • нагретый песок;
    • парафин;
    • ванны сероводородные, хлоридно-натриевые, скипидарные, сульфидные;
    • преформированные физические факторы (ультразвук, токи надтональной частоты, диатермия, индутотермия, токи ультра- и сверхвысокой частоты);
    • массаж пояснично-крестцовой зоны позвоночника;
    • баня и сауна.

     

    Показания для физических факторов:

    • эндометриоз I-II ст, подтвержденный оперативно;
    • при перерыве длительной гормонотерапии;
    • юный возраст;
    • как альтернатива при непереносимости гормональных препаратов и соматической отягощенности, особенно у возрастных пациенток;
    • адьювантная терапия синдрома хронической тазовой боли;
    • профилактика спаечного процесса и воспалительных осложнений в раннем послеоперационном периоде;
    • в отдаленном послеоперационном периоде в комплексе лечения спаечного процесса в малом тазу, хронической тазовой боли;
    • клинические проявления прогрессирующего эндометриоза.

     

    Противопоказания для использования физических факторов:

    • все формы эндометриоза, требующие оперативного лечения;
    • III-IV стадии;
    • глубокие психоэмоциональные нарушения;
    • невротизация пациентки на фоне основного заболевания, корректируемая психотропными препаратами.

     

    4. Реабилитация

    Скрининг психоэмоционального состояния для повышения качества жизни женщины, а при наличии сексуального партнера – сексуальной функции.

    При клинически значимой аффективной и сексуальной патологии рекомендуется лечение у психиатра и психотерапевта.

     

    5. Профилактика

     

    5.1 Бессимптомный эндометриоз

    Лечение минимального эндометриоза при случайном обнаружении его во время операции.

    При выявлении эндометриоза во время лапароскопии очаги удаляют независимо от предшествующего лечения и отсутствия жалоб больной, но при минимальном риске развития осложнений и наличии информированного согласия. Впоследствии возможно профилактическое медикаментозное лечение.

     

    5.2 Эндометриоз в возрастном аспекте

     

    5.2.1 Эндометриоз у подростков

    Показания к хирургическому лечению:

    • тяжелая генерализованная тазовая боль, не купируемая медикаментами;
    • наличие объемных образований - эндометриоидная киста яичника.

     

    Лапароскопия подтверждает диагноз перед началом длительной медикаментозной терапии и исключает боли вследствие аномалий развития мочеполовой системы

    У юных чаще выявляют эндометриоидные поражения в виде светлых пузырьков и очагов красного цвета и реже – классический «пороховой ожог».

    Для купирования боли необходимо иссечение или аблация очагов и восстановление оттока менструальной крови.

    Используются все доступные методы лечения эндометриоза у подростков.

     

    5.2.2 Эндометриоз в постменопаузе

    Хирургическое лечение эндометриоидных киста при возможности лапароскопическое.

    Риск рецидива и малигнизации снижает непрерывный комбинированный режим менопаузальной гормональной терапии вне зависимости от анамнеза гистерэктомии.

    Эффективность препаратов на основе трав должным образом не изучена, а эстрогенподобные эффекты непредсказуемы.

     

    5.3 Эндометриоз и рак

    Показано удаление с морфологическим исследованием образований придатков матки, выявленных при гинекологическом осмотра и/или визуализации.

    При подозрении на эндометриоидную кисту яичников необходимо следовать рекомендациям по ведению женщин с опухолями яичников, включая УЗИ и уровень СА-125.

    При хирургическом лечении необходимо исключить сопутствующий злокачественный процесс.

     

    6. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания

    Не предусмотрена

     

    Сокращенная версия клинических рекомендаций по эндометриозу 

    Скачать сокращенную версию КР по эндометриозу

     

    ХОТИТЕ ПОСМОТРЕТЬ ДРУГИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ?

     

  • Про справедливость

    Есть в нашем мире такая «базовая несправедливость». То есть в жизни идет все не совсем так, как нам кажется правильным. Shit happen, в жизни каждого, как бы нам этого не хотелось избежать. Друзья, бывает, ставят свои интересы впереди наших, люди не отвечают добром на ваше добро

  • Отгадка смертельной загадки

    Отгадка смертельной загадки

    В 32 регионах выросла смертность, ухудшение поразило Чукотку и Ямало-Ненецкий округ, в «чёрный список» попали Татарстан и Москва. Росстат между тем констатировал, что в последние два года с медицинской помощью стало лучше...

  • 📕 Клинические рекомендации Аллергический ринит (сокращённый вариант)

    Сегодня самую большую популяцию нездоровых формируют аллергики, не радующиеся просыпающейся природе со всем вытекающим из их носа. Как лечить аллергический насморк по науке и указанию МЗ?

  • Слабоумие и ...сострадание

    Дачники совсем обезумели .Просто отмороженные люди.Тащат из леса все ,что мирно ползёт или медленно бегает.Енотовидные щенки , барсучата, ежи , гадюки , кабанчики , совы- все ни по чём.Играют в ,,почувствуй себя Баженовым ,,.Ни инстинкта самосохранения ,ни осмысления дальнейшей судьбы животного.

  • Вечное вместе и неизбывное врозь

    Вечное вместе и неизбывное врозь

    Мужская Y-хромосома за всю историю развития человечества где-то растеряла 90% генов, оставив за собой только 200 штук, которые заняты обеспечением фертильности и брутальности. У женщин генов завались - 2800. Но принципиально отличает оба пола всего один ген...

  • 📘 Руководство для врачей общей практики (семейных врачей) Боль в животе (сокращённый вариант)

    Про боли в животе, нам кажется, лучше всех знают хирурги - "острый живот" их епархия. Терапевт, мы полагаем, мало знаком с предметом. Но именно терапевт и ВОП знакомы со всем спектром абдиминального синдрома...

  • Психология Хюгге: нужны ли нам старые вещи и воспоминания?

    Недавно мне пришлось разбирать подвал, сверху донизу заставленный барахлом. Его оставили в таком виде предыдущие хозяева, а мне срочно нужно было освободить место для хранения велосипеда.

  • 📘 Руководство для врачей общей практики (семейных врачей) Инсульт (сокращённый вариант)

    Только амбулаторная помощь, начиная с развития ОНМК и скоропомощных мероприятий и завершая окончанием периода восстановления, включая не только медикаментозное воздействие, но и все элементы ухода за "домашним" пациентом и реабилитационные процедуры. Короче, ответы на все вопросы близких пациента здесь...

  • Социализация

    Слабонервным не читать!!! Я психиатр, работаю в центре адаптации и социализации детей, переживших насилие в семье. Мои случаи — это не просто забитые дети алкашей и наркоманов.

  • Бродит призрак НМО

    Бродит призрак НМО

    В девяти регионах пилотник НМО обкатали, готовя врачебное сообщество к мысли о повсеместной обязательности с 2025 года. И всё, больше ничего, кроме пугалки, Минздрав не сделал, вынудив экспертов ОНФ дойти до правительства с предложением принять-таки закон про НМО...

  • Много дофамина? Я подумаю об этом завтра!

    Делая обзор по нейромедиаторам, я знакомил вас с дофамином. И о том, как легко можно попасть в дофаминовую петлю, тоже рассказывал. И вот ещё одна особенность поведения, связанная с этим веществом, вернее, с его уровнем в организме. Я о прокрастинации.