• 📘 Руководство для врачей общей практики (семейных врачей) Хроническая боль в спине (сокращённый вариант)

     

    СМОТРЕТЬ ДРУГИЕ РУКОВОДСТВА ДЛЯ ВОП

     

    Год утверждения 2014

    Профессиональные ассоциации:

    Ассоциация врачей общей практики (семейных врачей) РФ

     

    Определение и общая характеристика

    Боль в нижней части спины (БНС) - боль, мышечное напряжение и/или скованность зоны между XII рёбрами и нижними ягодичными складками.

    Синдром БНС не нозология, регистрационная категория М 54.5. в МКБ-10

    Нет четкой связи между выраженностью морфологических изменений позвоночника и интенсивностью боли.

     

    Эпидемиология БНС

    Распространенность 40-80%, хронической БНС 15-45%.

    В США хроническая БНС - 15% трудоспособных, 27% пожилых, ежегодный прирост 11.6 % во всех группах.

    У 10–20 % пациентов трудоспособного возраста острая боль трансформируется в хроническую, а у 25–30 % рецидивирует в течение года и имеет неблагоприятный прогноз по выздоровлению.

    Структура различных болевых синдромов в спине:

    • неспецифические 80-85%,
    • радикулопатии 10-15%,
    • специфические 1-5%.

     

    Локализация хронических болевых синдромов (по H. Breivik с соавт., 2006):

    • без уточнения 24%,
    • нижняя часть спины 18%,
    • коленный сустав 16%,
    • голова 15%,
    • голень 14%,
    • суставы без уточнения 10%.

     

    В РФ среди всех болезней хроническая боль в спине - 2 место по количеству дней и 3 место по случаям временной нетрудоспособности.

    Около 42% инвалидов I - II группы страдают хроническим болевым синдромом в спине.

     

    Классификация БНС

    I. По длительности: 1) острая до 6 недель; 2) подострая 6 - 12 недель; 3) хроническая свыше 12 недель; 4) рецидивирующая - более 6 месяцев с окончания обострения; 5) обострение хронической - менее 6 месяцев с обострения либо не полностью купирующаяся.
    II. По этиопатогенезу: 1) первичная; 2) вторичная.
    III. По этиологии боли:

    1. Вертеброгенные причины: 1) грыжа (пролапс) или протрузия диска; 2) спондилез; 3) остеофиты; 4) сакрализация или люмбализация; 5) спондилоартроз (фасет-синдром); 6) анкилозирующий спондилит (болезнь Бехтерева); 7) спинальный стеноз; 8) нестабильность ПДС; 9) переломы позвонков; 10) остеопороз; 11) опухоли; 12) деформации (кифосколиоз, сколиоз, гиперлордоз); 13) функциональные биомеханические нарушения в межПДС с нарушением двигательного стереотипа.

    2. Невертеброгенные причины: 1) миофасциальный болевой синдром; 2) психогенные; 3) отраженные боли; 4) эпидуральный абсцесс; 5) сирингомиелия.

    IV. По локализации основного источника боли: 1) локальные; 2) отраженные;3) проекционные).

     

    Тактика ведения пациента с БНС в общей врачебной практике

    Категории пациентов:

    • с потенциально серьезной патологией;
    • с корешковой болью (радикулопатией);
    • с неспецифической БНС.

     

    1. Тактика ведения пациентов с неспецифической БНС:

    • наблюдение и лечение ВОП или участковым терапевтом;
    • еженедельная оценка динамики при острой или обострении хронической;
    • при хронической боли осмотр 1 раз в 4–6 недель;
    • информирование пациента о причинах боли;
    • исключение постельного режима с обеспечением достаточного уровня активности;
    • эффективное лечение боли;
    • коррекция тактики при неэффективности в течение 4–6 недель;
    • консультация невролога при неэффективности терапии на протяжении 6 недель.

     

    2. Тактика ведения пациентов с радикулопатией:

    • консультация невролога;
    • МРТ/МСКТ поясничного отдела позвоночника;
    • госпитализация в неврологическое /нейрохирургическое отделение:
    • интенсивный болевой синдром, не купирующийся 7 дней;
    • положительный симптом Ласега до 40° с двух сторон;
    • ликвородинамический тип боли;
    • присоединение онемения к 7-дневной боли.

     

    3. Тактика ведения пациентов с признаками серьезной патологии (с «красным флажком»):

    • консультация и лечение у специалиста;
    • госпитализация для комплексного обследования и лечения.

     

    «Красные флажки»:

    • старше 50–55 лет или моложе 18–20 лет;
    • не связана с движением или страдает более одного корешка;
    • серьезная травма позвоночника или связь с предшествующей травмой;
    • стойкая лихорадка;
    • ЗНО в анамнезе;
    • необъяснимая потеря массы тела;
    • неослабевающая ночью или постоянно прогрессирующая;
    • нарастающие неврологические симптомы;
    • пульсирующее образование в брюшной полости;
    • усиливающаяся в покое;
    • иммуносупрессия, ВИЧ, наркозависимость;
    • длительный прием глюкокортикоидов;
    • системное заболевание;
    • нарастание болевого синдрома;
    • без облегчения и уменьшения после лежания;
    • интенсивная и ежедневная боль в грудном отделе;
    • сформировавшаяся за короткий срок деформация позвоночника;
    • страдает общее состояние.

     

    Диагностика

    Особенности БНС, обусловленной серьезным поражением спинного мозга или позвоночника:

    • множественные неврологические нарушения;
    • анатомические изменения;
    • признаки поражения других органов и систем.

     

    Особенности инфекционного поражения позвоночника:

    • лихорадка выше 38°С более 3 дней;
    • ночной гипергидроз;
    • локальная болезненность и повышение температуры в паравертебральной области.

     

    Особенности первичной или метастатической опухоли позвоночника:

    • беспричинная потеря более 5 кг за 6 месяцев пациентом старше 50 лет;
    • боли в покое и ночью при анамнезе ЗНО;
    • отсутствие улучшения после месяца активного консервативного лечения;
    • выраженная боль дольше месяца;
    • постепенное нарастание спинальной неврологической симптоматики.

     

    Особенности спондилоартрита:

    • БНС более 3 месяцев у пациента моложе 40 лет;
    • воспалительный ритм боли;
    • асимметричное поражение суставов нижних конечностей;
    • энтезит;
    • передний увеит.

     

    Особенности компрессионного перелома позвонка на фоне остеопороза:

    • уменьшение боли лежа;
    • без выпадения функции корешков и спинного мозга;
    • появление при незначительной физической нагрузке;
    • менопаузальная женщина старше 55 лет.

     

    Особенности боли при вторичном стенозе позвоночного канала с синдромом «конского хвоста»:

    • интенсивная и не купируемая НПВП;
    • усиливается при ходьбе и уменьшается при отдыхе и лежа;
    • положительный симптомом Дежерина;
    • онемение и парестезии в нижних конечностях, преимущественно по задней и боковой поверхности;
    • онемение в промежности, половых органах и верхней трети внутренней поверхности бедер — «седловидная» анестезия;
    • усиливающаяся при нагрузках и ходьбе слабость в ишиокруральных мышцах и стопах;
    • нарушение функции тазовых органов;
    • выраженное снижение глубоких рефлексов в нижних конечностях.

     

    Характерно для серьезных поражений спинного мозга или позвоночника:

    • множественные неврологические нарушения;
    • анатомические изменения позвоночника;
    • признаки поражения других органов и систем.

     

    Характерно для корешковой боли (радикулопатия):

    • сочетание с прострелами или тянущей болью по боковой или задней поверхности ноги;
    • часто боль в ноге сильнее;
    • симптомы натяжения корешков;
    • парестезии и онемение в соответствующем дерматоме;
    • снижение глубокого рефлекса на стороне радикулопатии;
    • слабость мышц и атрофии в соответствующем миотоме;
    • мышечно-тонический синдром (дефанс) с рефлекторным напряжением паравертебральных мышц на стороне поражения;
    • удовлетворительное общее состояние больного.

     

    Характерно для неспецифической БНС:

    • диффузная ноющая без неврологической симптоматики;
    • часто в люмбосакральном отделе и бедрах;
    • дебют в 20–55 лет;
    • связана с движением;
    • удовлетворительное общее состояние.

     

    Характерно для рефлекторного мышечно-тонического болевого синдрома при БНС:

    • вовлечение любых пара- и экстравертебральных мышц, преимущественно грушевидных, средних ягодичных и поясничных паравертебральных;
    • провоцируемая движением тупая, глубокая боль в спазмированной мышце («короткая» боль);
    • пальпация мышцы напряжена и болезненна.

     

    Характерно для миофасциального болевого синдрома при БНС:

    • мышечный спазм;
    • болезненные мышечные уплотнения;
    • триггерные точки;
    • зона отраженных болей;
    • миофасциальные нарушения при перенапряжении;
    • при пальпации мышца спазмирована, болезненна, с локально повышенным тонусом;
    • активность триггерных точек.

     

    Обязательные диагностические критерии миофасциального болевого синдрома:

    • локальная боль;
    • «тугой» тяж в мышце при пальпации;
    • участок повышенной чувствительности в «тугом» тяже;
    • паттерн отраженной боли или чувствительных расстройств;
    • ограничение объема движений.

     

    Дополнительные диагностические критерии миофасциального болевого синдрома (один из трех):

    • воспроизводимость боли или чувствительных нарушений при стимуляции триггерных точек;
    • локальное вздрагивание при пальпации или при инъекции в триггерную точку (симптом «прыжка»);
    • уменьшение боли при растяжении или при инъекции в мышцу.

     

    Лабораторные и инструментальные методы обследования

    Необходимости в лабораторно-инструментальных методах исследования неспецифической БНС международные рекомендации не усматривают.

    При отсутствии «знаков угрозы» обследование можно отложить на 4–6 недели до купирования боли, поскольку нет связи клиники с морфологическими изменениями.

    Обследование показано при БНС более 6 недель: клинический анализ и биохимия крови, ПСА, рентгенография поясничного отдела позвоночника.

    Обследование и консультация специалиста при «знаке угрозы».

    Рентгенография позвоночника оправдана:

    • при «знаке угрозы»,
    • при острой БНС дольше 1 месяца,
    • при хронической БНС.

     

    КТ/МРТ позвоночника обоснована:

    • прогрессирование неврологической спинальной и корешковой симптоматики,
    • подозрение на инфекционный процесс,
    • высокая вероятность хирургического лечения грыжи межпозвонкового диска.

     

    Показания для денситометрии:

    • женщина с БНС старше 65 лет,
    • постменопаузальная женщина моложе 65 лет при наличии факторов риска,
    • мужчина старше 70 лет,
    • взрослый с переломами при минимальной травме,
    • заболевания и состояниях, приводящие к снижению минеральной плотности костной ткани.

     

    Клинический анализ крови и общий анализ мочи выполняются при «знаках угрозы».

    Определение ПСА необходимо при подозрении на ЗНО предстательной железы.

    Остеосцинтиграфия после рентгенографии - по показаниям, для диагностики онкологических заболеваний.

    Электронейромиография применяется для диффдиагностики при радикулопатии и спинальном стенозе, не показана для диагностики хронической неспецифической боли.

     

    Обследование при неспецифической БНС по стандарту МЗ РФ от 24.12.2007 г:

    • клиническое обследование;
    • общий анализ мочи;
    • клинический анализ крови;
    • рентгенография пояснично-крестцового отдела позвоночника;
    • по показаниям: рентгенография таза, КТ или МРТ поясничного отдела позвоночника, сцинтиграфия костей.

     

    Обследование при БНС и радикулопатии:

    • консультация невролога;
    • рентгенография поясничного отдела позвоночника;
    • МРТ или МСКТ поясничного отдела позвоночника;
    • электронейромиография нижней конечности при «выпадении» функции корешка.

     

    Обследование при БНС, обусловленной серьезной патологией позвоночника:

    • консультация специалиста (невролог, нейрохирург, онколог и др.);
    • рентгенография поясничного отдела;
    • МРТ или МСКТ поясничного отдела;
    • клинический анализ крови и общий анализ мочи;
    • биохимический анализ крови;
    • ПСА;
    • денситометрия;
    • остеосцинтиграфия.

     

    Причины развития хронической боли в спине:

    • Психосоциальные факторы риска наиболее статистически значимы и потенциально модифицируемы.
    • Комбинация дегенеративных изменений позвоночника и повреждений структур вследствие микротравматизации и неадекватной нагрузки.
    • Дисфункциональный болевой синдром в виде фибромиалгии, синдрома раздраженной кишки, интерстициального цистита и др.
    • Результат нарушения передачи или обработки сенсорной информации.

     

    Факторы риска хронизации и рецидивов БНС:

    • анамнез БНС;
    • эпизод утраты работоспособности из-за БНС за последние 12 месяцев;
    • БНС с иррадиацией в ногу и поражение корешков;
    • курение, злоупотребление алкоголем;
    • психосоциальные проблемы;
    • неправильное восприятие болезни;
    • плохое физическое развитие, мышечная слабость, низкая выносливость.

     

    Факторы поддержания хронической БНС и утраты трудоспособности - «желтые флажки»:

    • убежденность в опасности БНС;
    • вера в неизлечимость болезни;
    • уверенность в эффективности пассивных методов и нежелание активного участия в процессе лечения;
    • аггравация со значительным ограничением активности, избеганием посильных нагрузок;
    • депрессия и тревожность;
    • социальная дезадаптация.

     

    Лечение хронической БНС

    Цели терапии:

    • максимально быстрое и полное купирование боли;
    • восстановление работоспособности;
    • предотвращение рецидивирования и хронизации боли.

     

    Тактика лечения пациента:

    • информирование о причинах боли и доброкачественности её природы;
    • исключение постельного режима при достаточной повседневной активности;
    • эффективное лечение;
    • коррекция тактики после 4–12 недель неэффективного лечения.

     

    Основные методики лечения хронической БНС

    • Неоднозначное отношение к массажу и отказ от его использования в Европе.
    • Не рекомендуется:
    • постельный режим и тракционная терапия;
    • ношение бандажей и корсетов;
    • физиотерапия (лазеротерапия, диатермия, ультразвук, термотерапия, чрескожная электрическая стимуляция) из-за недоказанности эффекта.
    • Эффективно изменение представления пациента о боли при когнитивно-поведенческой психотерапии.
    • НПВС:
    • короткими курсами при обострении;
    • нет доказательств преимущества одного НПВС перед другим;
    • при неэффективности и выраженной боли используют трамадол и трансдермальные системы с фентанилом.
    • Миорелаксанты (тизанидин, толперизон, баклофен):
    • показаны при мышечном генезе БНС: мышечно-тонический или миофасциальный синдромы;
    • при неэффективности и выраженных нейропсихологических расстройствах с тревожностью и нарушением сна показаны короткие курсы бензодиазепинов (диазепам).
    • Антидепрессанты:
    • эффективны норадренергические и норадренергическисеротонинергические;
    • СИОЗС менее эффективны;
    • анальгетический эффект не зависит от уровня депрессии.
    • Антиконвульсанты:
    • нет доказательств эффективности для лечения хронической боли;
    • в РФ при хронической нейропатической боли применяют прегабалин, габапентин, карбамазепин ретард.

     

    Препараты для лечения хронической БНС с максимальной суточной дозой

    1. Ненаркотические анальгетики и НПВС:

    • Диклофенак: до 150 мг/сут п.о.; 3 мл (75 мг) в/м;
    • Кетопрофен: до 150 мг/сут п.о.; 2 мл (100 мг) в/м;
    • Мелоксикам: до 15 мг/сут п.о.; 1,5 мл (15 мг) в/м;
    • Парацетамол: до 3000 мг/сут п.о.

     

    2. Наркотические анальгетики:

    • Трамадол до 100 мг/сут п.о.; 1-2 мл (50-100 мг) в/м;

     

    3. Миорелаксанты (курс 2-6 недель):

    • Тизанидин до 12 мг/сут п.о.;
    • Толперизон до 450 мг/сут п.о; 1 мл (100 мг) в/м;
    • Баклофен до 30 мг/сут п.о.

     

    4. Местные анестетики (для блокад):

    • Прокаин до 250 мг/сут;
    • Лидокаин до 250 мг/сут.

     

    5. Кортикостероиды (для блокад, при обострении/неэффективности НПВС):

    • Дексаметазон: до 4 мг/сут в/м, до 12 мг/сут в/в капельно;
    • Бетаметазон: до 7 мг/сут в/м.

     

    6. Антидепрессанты и нормотоники (курс 1–3 месяца):

    • Амитриптилин до 75 мг/сут п.о.;
    • Венлафаксин до 75 мг/сут п.о.;
    • Дулоксетин до 60 мг/сут п.о.;

     

    7. Транквилизаторы:

    • Алпразолам до 1 мг/сут п.о (высокая тревожность, курс 1–2 месяца);
    • Феназепам до 2 мг/сут п.о. (обострение/неэффективность миорелаксантов, курс 1–2 недели);
    • Диазепам до 10 мг/сут п.о. (обострение/неэффективность миорелаксантов, курс 1–2 недели).

     

    Дополнительные методики при неэффективности стандартных подходов (после консультации невролога/нейрохирурга):

    • лечебные медикаментозные блокады;
    • инъекции в активные триггерные зоны при миофасциальном синдроме;
    • мультидисциплинарный подход: медикаментозное лечение, образование пациента, ЛФК, регулярная психотерапия с участием инструктора ЛФК, терапевта и др.;
    • радиочастотная деструкция нервов фасеточных суставов;
    • миниинвазивные внутридисковые электротермические воздействия;
    • автоматизированная чрезкожная дискэктомия;
    • чрескожная лазерная поясничная дискэктомия и нуклеопластика;
    • эпидуральные инъекции кортикостероидов и анестетиков;
    • эпидуральный адгезиолизис;
    • интратекальное введение лекарственных средств;
    • хроническая эпидуральная нейростимуляция задних столбов спинного мозга.

     

    ХОТИТЕ ПОСМОТРЕТЬ ДРУГИЕ РУКОВОДСТВА ДЛЯ ВОП?

     

  • Этак всех нас можно пересажать

    Так уж получается, что за нашу работу с людьми мы же, доктора, расплачиваемся не только практически гарантированным через десяток-другой лет эмоциональным выгоранием.

  • Ты супер, но лучше сдохни!

    Ты супер, но лучше сдохни!

    Супербактерии сегодня - везде. Специалисты Университета Каира при «контрольной закупке» на местном рынке в каждом втором образце мяса обнаружили десятки видов микроорганизмов. Поразила вездесущая Bacillus cereus, споры которой выживали при 100°С...

  • 📕 Клинические рекомендации Хроническая болезнь почек (сокращённый вариант)

    МКБ-10 уничтожило "хроническую почечную недостаточность", предложив маловразумительный наднозологический синдром, всё-таки назвав его "болезнью почек", которая произрастает не только из болезней почек...

  • Атеисту не понять...

    В разговоре знакомый, жалуясь на жизнь, в числе прочего пожаловался на "голоса в голове". Мол периодически возникают. Посоветовал обратится к психиатру.

  • Минздрав поборет избыток врачей

    Минздрав поборет избыток врачей

    Правительство в охотку и споро отвечает на вызовы по охране и сбережению здоровья населения. Не нравится гражданам диспансеризация – вот вам обновления и в придачу оплаченный отпуск для прохождения медосмотра. Где взять врачей на это дело, власти знают...

  • 📕 Клинические рекомендации Острый холецистит (сокращённый вариант)

    "Резать, не дожидаясь перитонита", - это точно про современное лечение острого холецистита, но резать "семь раз отмерив"...

  • К теме батлла между и.о и претендентом.

    Писал длиннопост о фармакогенетике(и.о не знает о такой науке?) и о том почему для украинских пациентов это менее важно (этого понимания нет у претендента). Но напишу коротко.

  • 📕 Клинические рекомендации Мигрень (сокращённый вариант)

    Почему-то россияне чаще страдают мигренью, чем граждане других развитых стран. Возможно, потому что сами ставят себе диагнозы, без надежды попасть к специалисту по "головной боли"...

  • СМС

    Мама, я решил сегодня остаться на дежурство. Сегодня дежурит мой ординатор, к которому я прикреплён. Ну и что, что я всего второй день в интернатуре. Нужно учиться всему и сразу, окунаться в хирургию с головой, так сказать.

  • Где живёт коррупционер? В поликлинике!

    Где живёт коррупционер? В поликлинике!

    ФСБ России решила выяснить, что россиян не устраивает в борьбе с коррупцией и какую борьбу надо считать правильной. После тройки вводных вопросов, спрашивают не про вертящих огромными деньгами чиновников, интересуются мздоимством в поликлиниках и больницах...

  • Шизофрения: взгляд и советы с той стороны врачебного стола.

    Как и положено блогу, который ведут психиатры, про шизофрению тут написано немало. Впрочем, как и про другие психические заболевания. Но сами понимаете — это взгляд того, кто первым успел надеть белый халат.