• 📘 Руководство для врачей общей практики (семейных врачей) Гипотиреоз (сокращённый вариант)

     

    СМОТРЕТЬ ДРУГИЕ РУКОВОДСТВА ДЛЯ ВОП

     

    Год утверждения 2015

    Профессиональные ассоциации:

    Ассоциация врачей общей практики (семейных врачей) Российской Федерации

     

    Определение

    Гипотиреоз - клинический синдром, вызванный длительным, стойким недостатком или снижением биологического эффекта гормонов щитовидной железы.

     

    Коды по МКБ-10

    Е00 — Синдром врожденной йодной недостаточности

    Е01 — Болезни щитовидной железы, связанные с йодной недостаточностью и сходные состояния

    Е02 — Субклинический гипотиреоз вследствие йодной недостаточности

    Е03 — Другие формы гипотиреоза

    Е03.1 — Врожденный гипотиреоз без зоба

    Е03.2 — Гипотиреоз, вызванный медикаментами и другими экзогенными веществами

    Е03.3 — Постинфекционный гипотиреоз

    Е03.4 — Атрофия щитовидной железы (приобретенная)

    Е03.5 — Микседематозная кома

    Е03.8 — Другие уточненные гипотиреозы

    Е03.9 — Гипотиреоз неуточненный

     

    Эпидемиология гипотиреоза

    Заболеваемость 0.6-3.5 случаев на 1 000 населения.

    Врожденный гипотиреоз 1 случай на 4-5 тысяч новорождённых.

    Распространенность гипотиреоза в популяции:

    • первичный клинически выраженный 0.2-1%;
    • субклинический первичный — 7-10% (жен) и 2-3% (муж).

     

    В течение 1 года манифестирует 5–18% субклинического гипотиреоза.

     

    Факторы и группы риска (Sawin С.Т., 2000)

    Анамнез:

    • Аутоиммунный или подострый и послеродовой тиреоидит
    • Женский пол
    • Старше 60 лет
    • Гипертиреоз
    • Аутоиммунное заболевание (Аддисонова болезнь, пернициозная анемия, СД 1 типа)
    • Рак головы и шеи
    • Заболевания щитовидной железы у родственников
    • Курение
    • Контртиреоидные факторы

     

    Применение лекарственных средств:

    • Амиодарона
    • Карбоната лития
    • α-Интерферона
    • Йод- и бромсодержащих и других препаратов

     

    Лабораторные показатели:

    • Гиперхолестеринемия
    • Незначительное повышение ТТГ в сыворотке крови
    • Повышенные титры АТ к ТПО

     

    Скрининг гипотиреоза

    По уровню ТТГ можно выявить заболевание без каких-либо других проявлений.

    Входит в обычное профилактическое обследование выборочных популяций.

    Обязателен у новорожденных на 4-5 сутки жизни.

    Необходим при планировании беременности и на ранних сроках гестации.

    Повышенный уровень ТТГ - первое проявление дефицита гормонов щитовидной железы.

     

    Классификация

    Первичный гипотиреоз

    Обусловлен:

    1. Нарушением эмбрионального развития ЩЖ или врожденный: аплазия; гипоплазия.
    2. Уменьшением количества функционирующей ткани ЩЖ: послеоперационный; пострадиационный; аутоиммунный тиреоидит; после вирусного поражения; на фоне новообразований.
    3. Нарушением синтеза тиреоидных гормонов: эндемический зоб; спорадический зоб с гипотиреозом; медикаментозный гипотиреоз; употребления пищи с зобогенными веществами.

     

    Степени тяжести:

    1. Латентный (субклинический, легкое течение) - повышенный ТТГ при норме Т4.
    2. Манифестный (среднетяжелое течение) - гиперсекреция ТТГ при снижении Т4, клинические проявления: компенсированный; декомпенсированный.
    3. Тяжелого течения (осложненный): кретинизм; сердечная недостаточность; выпот в серозные полости; вторичная аденома гипофиза.

     

    Гипотиреоз центрального генеза

    Вследствие дефицита:

    ТТГ или вторичный;
    ТТГ-рилизинг фактора или третичный.

     

    Гипотиреоз вследствие нарушения транспорта, метаболизма и действия тиреоидных гормонов

    Периферический гипотиреоз:

    • генерализованная резистентность к гормонам ЩЖ;
    • частичная периферическая резистентность к тиреоидным гормонам;
    • инактивация циркулирующих Т3 и Т4 или ТТГ.

     

    Примеры формулировки диагноза

    • Субклинический первичный гипотиреоз, развившийся на фоне аутоиммунного тиреоидита.
    • Первичный гипотиреоз, развившийся в исходе хронического аутоиммунного тиреоидита, средней степени тяжести, компенсированный (фаза медикаментозного эутиреоза).
    • Первичный послеоперационный (резекция щитовидной железы в 2003 году по поводу смешанного эутиреоидного зоба) гипотиреоз, тяжелое течение, впервые выявленный. Осложнения: Вторичная аденома гипофиза. Сопутствующее заболевание: Ожирение алиментарно-конституционального генеза 2 степени.

     

    Принципы диагностики гипотиреоза у взрослых в амбулаторных условиях

    Алгоритм диагностики

    I этап - подтверждение гипотиреоза и его выраженность:

    • физикальное обследование;
    • определение ТТГ;
    • определение Т4 св при пограничном ТТГ (4-10 мМЕ/л).

     

    II этап – определение нозологической принадлежности гипотиреоза и его осложнений:

    • анализ крови клинический и биохимический (AЛT, ACT, КФК, ЛДГ, холестерин, фенотипирование липопротеидов);
    • определение АТ к ТПО;
    • УЗИ щитовидной железы;
    • ЭхоКГ;
    • УЗИ органов брюшной полости;
    • рентгенография органов грудной клетки;
    • функция внешнего дыхания (при дыхательных расстройствах);
    • МРТ/КТ хиазмально-селлярной области (при подозрении на гипоталамо-гипофизарную патологию).

     

    Клиническая картина

    Жалобы

    • Сонливость
    • Заторможенность
    • Снижение памяти
    • Парестезии
    • Депрессивные состояния
    • Боли в мышцах
    • Одышка
    • Плохая переносимость физических нагрузок
    • Кардиалгии
    • Ломкость и выпадение волос на голове, бровях.
    • Бледность кожи с желтушным оттенком
    • Отечность лица
    • Отечность конечностей (редко)
    • Огрубение черт лица
    • Увеличение губ и языка
    • Храп
    • Снижение аппетита
    • Метеоризм
    • Запоры
    • Тошнота
    • Повышенная кровоточивость
    • Бесплодие
    • Снижение либидо
    • Нарушения менструального цикла (олигоопсоменорея или аменорея)
    • Артралгия
    • Увеличение массы тела
    • Зябкость

     

    Физикальные (второстепенные) признаки

    • Сухость кожи
    • Замедленное мышление (брадифрения)
    • Снижение сухожильных рефлексов
    • Полинейропатия
    • Делирий (редко)
    • Панические атаки с приступами тахикардии (редко)
    • Брадикардия
    • Кардиомегалия
    • Гидроперикард
    • Сердечная недостаточность
    • Гипотония (может быть гипертензия)
    • Гепатомегалия
    • Галакторея
    • Гиперпролактинемический гипогонадизм
    • Вторичный поликистоз яичников
    • Ожирение
    • Гипотермия

     

    Отсутствие симптомов имеет большее диагностическое значение, чем их наличие.

     

    Лабораторные исследования

    Обязательно гормональное подтверждение.

    При подозрении на гипотиреоз достаточно определения концентрации ТТГ в сыворотке крови:

    • При норме ТТГ или превышении 10 мМЕ/л дальнейшее гормональное исследование нецелесообразно;
    • При пограничной концентрации ТТГ 4-10 мМЕ/л - определение свободного Т4.
    • При первичной диагностике определение свободного Т3 не показано, Т3 снижается только после уменьшения свободного Т4.

     

    Изолированное снижение свободного Т3 при нормальных ТТГ и Т4 св. - при синдроме эутиреоидной патологии, обусловленном инфарктом миокарда, постинфарктным периодом, инфекционным процессом, декомпенсацией СД.

    При вторичном (центральном) гипотиреозе одновременное снижается свободный Т4 и ТТГ.

    Тест для диагностики вторичного гипотиреоза - проба с тиролиберином.

    Изменения в анализе крови: нормо- или гипохромная анемия, иногда В12-дефицитная анемия.

    Изменения биохимии крови:

    • повышение холестерина, ЛПНП, триглицеридов (чаще гиперлипидемия IIа или IIb по Фридериксену),
    • увеличение креатинина,
    • повышение КФК, АСТ, ЛДГ,
    • гипонатриемия,
    • гипоосмолярность,
    • снижение СКФ.

     

    Определение половых гормонов:

    • повышение пролактина,
    • снижение эстрадиола (у женщин),
    • снижение тестостерона (у мужчин),
    • нормальный уровень ЛГ,
    • нормальный ФСГ.

     

    Инструментальные исследования

    Изменения на ЭКГ:

    • брадикардия,
    • низкий вольтаж,
    • сглаженный или отрицательный Т,
    • отклонение электрической оси влево,
    • удлинение Р-R, Q-T,
    • расширение QRS.

     

    УЗИ щитовидной железы: уменьшение объема, реже гипертрофия, гипоэхогенность ткани.

    УЗИ органов брюшной полости: гепатомегалия, редко выпот в брюшную полость, гипотония желчного пузыря.

    Рентгенография органов грудной клетки: кардиомегалия, гидроторакс.

    ФВД: нарушение по рестриктивному типу.

    МРТ/КТ хиазмально-селлярной области: синдром пустого турецкого седла при вторичном гипотиреозе, тиреотропинома при длительном первичном гипотиреозе.

     

    Клинические «маски» гипотиреоза

    1.Терапевтические:

    • полиартрит;
    • полисерозит;
    • миокардит;
    • ИБС;
    • НЦД;
    • гипертоническая болезнь;
    • артериальная гипотония;
    • пиелонефрит;
    • гепатит;
    • гипокинезия желчевыводящих путей и кишечника.

     

    2. Гематологические - анемии:

    • железодефицитная гипохромная;
    • нормохромная;
    • пернициозная;
    • фолиеводефицитная.

     

    3. Хирургические: желчнокаменная болезнь.
    4. Гинекологические:

    • бесплодие;
    • поликистоз яичников;
    • миомы матки;
    • менометроррагии;
    • опсоменорея;
    • галакторея-аменорея;
    • гирсутизм.

     

    5. Эндокринологические:

    • акромегалия;
    • ожирение;
    • пролактинома;
    • преждевременный псевдопубертат;
    • задержка полового развития.

     

    6. Неврологические: миопатия.
    7. Дерматологические: алопеция.
    8. Психиатрические:

    • депрессии;
    • микседематозный делирий;
    • гиперсомния;
    • агрипния;
    • НЦД.

     

    Проблема диагностики не в сложности установления диагноза у конкретного пациента, а выявление пациентов, нуждающихся в гормональном обследовании.

    Основные ошибки диагностики:

    • Несвоевременная лабораторная оценка ТТГ и тиреоидных гормонов у «неясных» больных.
    • Признание гиперпролактинемии самостоятельной патологией при первичном гипотиреозе.

     

    Дифференциальная диагностика

    Затрудняют диагностику:

    • разнообразие и неспецифичность симптомов;
    • зависимость клинических проявлений от возраста, типа и тяжести гипотиреоза.

     

    Отличия вторичного гипотиреоза от первичного:

    • Обменно-гипотермический синдром возможен без ожирения или с истощением, без гиперхолестеринемии;
    • Дермопатия слабо выражена, нет грубой отечности, кожа тоньше, бледнее и морщинистее, без пигментации ареол;
    • Нет недостаточности кровообращения, полисерозита, гепатомегалии, В12-дефицитной анемии.

     

    Синдром «низкого Т3» - при тяжелых заболеваниях с нормальным или несколько повышенным Т4 и нормальным ТТГ снижается общий и свободный Т3.

    Дифференцировать вторичный гипотиреоз с аутоиммунными полигландулярными синдромами (Шмидта и/или Карпентера) по уровню тропных гормонов гипофиза.

    При отклонении уровня ТТГ от нормативных колебаний учитывать возможное действие допамина (снижение) и некомпенсированного гипокортицизма (повышение).

     

    Показания к консультации эндокринолога:

    • обнаружение изменений уровней ТТГ и/или свободного T4 в сыворотке крови;
    • подозрение на вторичный гипотиреоз.

     

    Особенности клинической картины гипотиреоза у пожилых

    Медленное, постепенное развитие.

    Манифестация гипотиреоза клиническими признаками поражения любых органов и систем.

    Преобладание «масок» гипотиреоза с клиникой поражения одного органа или системы.

    Принятие гипотиреоза за «признаки нормального старения».

    «Типичные» симптомы гипотиреоза выявляются у 25-50% пожилых.

     

    Лечение гипотиреоза

    Цель терапии:

    При первичном гипотиреозе - стабилизация ТТГ на уровне 0.5-1.5 мМЕ/л.

    При центральном гипотиреозе - поддержание свободного левотироксина (Т4) на верхней трети нормы.

     

    Метод терапии:

    Заместительная терапия левотироксином натрия.

    Показания к госпитализации:

    • Тяжелая степень заболевания;
    • Сопутствующая выраженная кардиальная патология;
    • Гипотиреоидная кома.

     

    Основные принципы заместительной терапии в амбулаторных условиях:

    Показания к ЗГТ:

    • любой манифестный гипотиреоз;
    • субклинический с ТТГ выше10 мЕД/л, высокие титры АТ к ТПО, атерогенный уровень липидов в крови.

     

    Заместительная терапия проводится пожизненно, за исключением преходящего гипотиреоза, редко требующего назначения левотироксина.

    Предпочтительны препараты левотироксина (L-T4).

    Некоторым пациентам без кардиальной патологии назначают комбинированные препараты: Левотироксин натрия + Лиотиронин + Калия йодид и Левотироксин + Лиотиронин. Не найдено клинических преимуществ комбинированных средств.

    Начальная и полная доза L-T4 индивидуальны и зависят от возраста, массы тела и сопутствующих кардиальных заболеваний.

     

    Правила приёмаL-T4:

    • натощак,
    • однократно,
    • в одно и тоже время,
    • с 4-часовым интервалом приёма других препаратов.

     

    Адекватность терапии при первичном гипотиреозе оценивается по ТТГ, при вторичном — по Т4 св.

    Исследование уровня ТТГ проводят через 6-8 недель от начала и на протяжении лечения.  

    Титрация суточной дозы L-T4 проводится, если после 2 мес. приёма полной расчётной дозы не достигнут целевой уровень ТТГ.

    Потребность детей и беременных в L-T4 значительно выше, а пожилых существенно ниже, чем других взрослых.

    Потребность в L-T4 зависит от характера питания, физической активности, сопутствующих заболеваний, приема медикаментов, но не зависит от температуры окружающей среды.

    При сочетании первичного гипотиреоза с надпочечниковой недостаточностью (синдром Шмидта) L-T4 начинают при компенсации гипокортицизма глюкокортикоидами.

     

    Расчет доз и схемы назначения L-T4

    Моложе 55 лет без кардиальной патологии

    • 1,6-1,8 мкг/кг веса: 75-100 мкг/сут (жен), 100-150 мкг/сут (муж).
    • Начальная 25-50 мкг/сут.
    • Каждые 5-7 дней увеличение на 25-50 мкг.

     

    Старше 55 лет или с кардиальной патологией

    • 0,9 мкг/кг веса: 50-75 мкг/сут (жен), 75-100 мкг/сут (муж).
    • Начальная 12,5-25 мкг/сут.
    • Каждые 2 месяца увеличение на 12,5-25 мкг до нормализации уровня ТТГ.
    • При ухудшении кардиальной симптоматики – снижение до предшествующей дозы на фоне кардиальной терапии.
    • При ожирении расчет дозы на 1 кг идеальной массы тела.

     

    Новорожденные - 10-15 мкг/кг веса.

    Дети - 2 мкг/кг веса (в зависимости от возраста).

    Максимум действия 2-3 дня.

     

    Наиболее частые ошибки при проведении заместительной терапии

    • Назначение неадекватных доз L-T4.
    • Слишком быстрая титрация дозы при ССЗ и у пожилых.
    • Неадекватный лабораторный контроль титрации дозы L-T4.
    • Изменение дозы в зависимости от температуры окружающей среды, а не от показателей уровня ТТГ.

     

    Особенности лечения больных субклиническим гипотиреозом

    Не начинать заместительную терапию при обнаружении повышения ТТГ 4,0-10,0 мМЕ/л.

    Необходимо через 3-6 мес. повторить исследование уровня ТТГ и свободного Т4.

    Лечение назначают при стойком повышении ТТГ или при обнаружении АТ к ТПО.

    Беременным L-тироксин назначается сразу после выявления повышенного уровня ТТГ.

    При субклиническом гипотиреозе исходная доза L-тироксина— 1 мкг/кг.

     

    Побочные эффекты и осложнения

    Заместительная терапия L-T4 безопасна.

    При передозировке возможен субклинический/манифестный тиреотоксикоз, при ИБС приводящий к мерцательной аритмии, прогрессированию стенокардии или сердечной недостаточности.

    При длительном приеме неадекватно высоких доз тиреоидных гормонов возможна остеопения.

     

    Тактика лечения гипотиреоза в особых ситуациях

    Тактика ведения больного при усилении кардиальных нарушений

    • Снизить L-тироксин до 12,5-25 мкг/сут.
    • Точнее оценить коронарный кровоток.
    • Оптимизировать антиангинальную терапию.
    • Повышение дозы L-T4 - после анализа крови на ТТГ.

     

    Особенности заместительной терапии гипотиреоза во время беременности

    Компенсированный гипотиреоз не противопоказание для планирования беременности.

    У беременных выше потребность в Т4, что требует увеличения дозы L-тироксина.

    Во время беременности при исходном компенсированном гипотиреозе доза L-тироксина увеличивается на 50 мкг.

    Контроль ТТГ и Т4 св каждые 8-10 недель.

    Адекватно поддержание низкогого нормального (менее 2 мЕд/л) ТТГ и высоко нормального Т4 св.

    При гипотиреозе, впервые выявленном во время беременности, сразу назначается полная заместительная доза L-тироксина (2,3 мкг/кг веса) без постепенного увеличения.

    Нет отличий в лечении манифестного и субклинического гипотиреоза во время беременности.

    После родов доза L-тироксина снижается до обычной заместительной (1,6-1,8 мкг/кг веса).

     

    Гипотиреоз и хирургические вмешательства

    Гипотиреоз способствует послеоперационным осложнениям:

    • со стороны ЖКТ (упорные запоры, непроходимость кишечника);
    • расстройствам психики (спутанность сознания, психоз);
    • снижению частоты лихорадочных реакций при инфекционных осложнениях.

     

    Смертность и частота тяжелых осложнений не отличаются от таковых при эутиреоидном состоянии.

    При некомпенсированном гипотиреозе после экстренного оперативного вмешательства проводится мониторинг послеоперационных осложнений на фоне замещающей терапии L-тироксином.

    При необходимости (выраженный некомпенсированный гипотиреоз) возможен перевод с перорального тироксина на внутривенный, доза для в/в - 80% от исходной.

    Показана отмена L-тироксина при операции у больного ИБС, поскольку Т4 увеличивает потребность миокарда в кислороде и может спровоцировать ухудшение. В послеоперационном периоде заместительная терапия L-тироксином показана при брадикардии и застойной сердечной недостаточности.

    Перед плановой операцией необходимо компенсировать гипотиреоз.

     

    Примерные сроки нетрудоспособности

    Зависят от тяжести заболевания.

    При декомпенсированном гипотиреозе средней тяжести - 14 - 21 день.

    При тяжёлой форме осложнённого гипотиреоза - 30–40 дней.

     

    Динамическое наблюдение за больными получающими терапию L-T4

    В первый год лечения контроль ТТГ каждые в 3-6 мес.

    При компенсированном гипотиреозе уровень ТТГ определяется ежегодно.

    Время забора крови и интервал после приема L-T4 не отражаются на уровне ТТГ.

    Перед анализом на Т4 св нельзя принимать левотироксин.

     

    Прогноз

    Благоприятный при своевременной диагностике и адекватном лечении.

    Основная причина летальности — гипотиреоидная кома.

     

    Гипотиреоидная кома

    Определение

    Гипотиреоидная кома — угрожающее жизни состояние, развивающееся у пожилых, не получающих заместительной терапии длительно существующего тяжелого гипотиреоза.

     

    Провоцирующие факторы

    • Охлаждение, особенно при гиподинамии
    • Сердечно-сосудистая недостаточность
    • Острые инфекции
    • Тяжелые соматические заболевания
    • Травмы
    • Интоксикации
    • Кровопотеря
    • Хирургические вмешательства
    • Гипогликемия
    • Прием алкоголя или угнетающих ЦНС препаратов
    • Прием диуретиков, рифампицина, амиодарона, фенитоина, карбоната лития
    • Стрессовые ситуации

     

    Причины комы при использовании тиреоидных гормонов:

    • неадекватная доза;
    • резкое уменьшение суточной дозы или отказ от приема;
    • невозможность приема препаратов внутрь (рвота);
    • прием лекарств с истекшим сроком годности.

     

    Профилактика

    Своевременная диагностика и адекватное лечение гипотиреоза.

     

    Эпидемиология

    • Редкое осложнение.
    • Преимущественно у пациентов старше 60 лет.
    • Доля женщин 80%.
    • 90% случаев – в холодное время года.

     

    Клиническая картина

    • Гипотермия ниже 36°С
    • Генерализованные периферические отеки
    • Сухая, «грубая», холодная бледно-желтая кожа
    • Прогрессирующая брадикардия
    • Выраженная гипотония
    • Глухость сердечных тонов
    • Гидроторакс, гидроперикард, гидроперитонеум
    • Острая сердечная недостаточность
    • Гиповентиляция с гиперкапнией
    • Метеоризм, вялость перистальтики, динамическая кишечная непроходимость
    • Острая задержка мочи
    • Гиповолемия, гипонатриемия
    • Гипорефлексия
    • Нарушения сознания Нетипичные варианты:микседематозный делирий;
    • маска стволового инсульта;
    • маска нейрогенной, ротофарингеальной дисфагии;
    • расстройства мышления, изменения личности, неврозы и психозы.

     

    Диагностика

    Оценка:

    • клинической картины выраженного гипотиреоза,
    • определении уровня гормонов в крови.

     

    Неотложная диагностика показана всем пациентам в ослабленном, сомнолентном или бессознательном состоянии с гипонатриемией, особенно в сочетании с гипотермией и гиповентиляцией.

    Анамнез заболевания ЩЖ, терапия радиоактивным йодом или гормонами ЩЖ, тиреоидэктомия.

     

    Физикальное обследование

    • послеоперационный рубец на шее, зоб.
    • кожа: сухость, бледность, восковой или желтушный оттенок, гиперкератоз локтей и пяток, выпадение волос;
    • дыхание: уменьшение частоты и экскурсии, застойные хрипы;
    • ССС: брадикардия, выраженная гипотензия, увеличение размеров сердца, глухость тонов, периорбитальный отек, плотный отек конечностей;
    • общие симптомы (осиплость голоса, увеличение языка, замедление глубоких сухожильных рефлексов, гипотермия).

     

    Лабораторные исследования

    Гормоны:

    • свободные фракции Т3 и Т4 существенно снижены;
    • ТТГ значительно повышено >15-20 мМЕ/л;
    • кортизол снижен (при надпочечниковой недостаточности).

     

    Общий анализ крови:

    • анемия,
    • лейкопения,
    • сдвиг лейкоцитарной формулы влево без лейкоцитоза (при инфекции).

     

    Биохимический анализ крови:

    • гипонатриемия,
    • гипохлоремия,
    • ипогликемия,
    • повышение креатинина, липидов, активности КФК, трансаминаз.

     

    Кислотно-щелочной баланс:

    • гипоксия,
    • гиперкапния,
    • ацидоз.

     

    Инструментальные исследования

    ЭКГ:

    • синусовая брадикардия,
    • низкий вольтаж,
    • снижение и инверсия Т,
    • депрессия ST.

     

    Рентгенография органов грудной клетки:

    • кардиомегалия,
    • гидроперикард,
    • застойная сердечная недостаточность,
    • возможен гидроторакс,
    • пневмония.

     

    ЭхоКГ:

    • кардиомегалия,
    • дилатация желудочков,
    • перикардиальный выпот,
    • сниженная сердечная сократимость,
    • снижение ударного и минутного объема.

     

    Дифференциальная диагностика

    Основа диагностики - гормональное исследование.

    Изолированное снижение свободного Т3:

    • при острых и хронических инфекциях,
    • злокачественных новообразованиях,
    • заболеваниях печени, почек, сердца,
    • коматозных состояниях различной этиологии.

     

    Неотложная терапия

    Проводится в отделения интенсивной терапии и реанимации.

    Комплексное лечение:

    • адекватная доза тиреоидных гормонов;
    • применение глюкокортикостероидов;
    • борьба с гиповентиляцией и гиперкапнией, оксигенация;
    • лечение сопутствующих заболеваний, спровоцировавших кому.

     

    Осложнения

    Острая надпочечниковая недостаточность.

    Инфаркт миокарда (из-за высоких доз гормонов).

     

    Дальнейшее ведение

    После вывода из критического состояния пациента необходимо перевести на оральный приём тиреоидных гормонов.

     

    Прогноз

    Сомнительный, летальность более 20%, при поздней диагностике и лечении — более 50%.

    Ухудшают прогноз:

    • температура ниже 34°С;
    • инфаркт миокарда;
    • рефрактерная гипотония.

     

    Врожденный гипотиреоз

    Часто встречается при полной или частичной недостаточности тиреоидных гормонов.

    Благоприятное умственное развитие возможно только при начале заместительной терапии в первые 30 дней жизни.

    В 85-90% случаев - первичный при дефиците йода или дисгенезии щитовидной железы (аплазия, гипоплазия, дистопия)

    В 3-4% случаев - вторичный или третичный.

    Транзиторный гипотиреоз новорожденных при приеме беременной тиреостатических препаратов (пропицил, мерказолил).

    Чаще всего у недоношенных и незрелых новорожденных, особенно в эндемичных по дефициту йода областях.

    Типичные клинические признаки у 10-15% новорожденных:

    • переношенная беременность;
    • большая масса тела;
    • отечное лицо, губы, веки, полуоткрытый рот с «распластанным» языком;
    • локализованные отеки - «подушечки» в надключичных ямках, на тыле кистей, стоп;
    • признаки незрелости при доношенной беременности;
    • низкий грубый голос;
    • позднее отхождение мекония;
    • позднее отхождение пупочного канатика, плохая эпителизация пупочной ранки;
    • затянувшаяся желтуха.,

     

    Симптомы первичного гипотиреоза на 3-4 месяце жизни:

    • сниженный аппетит, плохая прибавка веса;
    • метеоризм, запоры;
    • сухость, бледность, шелушение кожи;
    • гипотермия (холодные кисти, стопы);
    • ломкие, сухие, тусклые волосы;
    • мышечная гипотония.

     

    После 5-6 месяца жизни нарастает задержка психомоторного и физического развития ребенка.

    Скрининг уровней ТТГ и Т4 на 4-5 день жизни, у недоношенных – на 7-14 сутки жизни.

     

    Трактовка уровней ТТГ:

    • менее 20 мМЕ/л – норма;
    • выше 20 мМЕ/л – повторный анализ, при повторном превышении 20-50 мМЕ/л и общем Т4 ниже 120 нмоль/л - назначение L-Тироксина;
    • выше 50 мМЕ/л – подозрение на гипотиреоз, лечения начинают до завершения повторной проверки, при нормальном уровне гормонов – отмена препаратов;
    • более 100 мМЕ/л - высокая вероятность заболевания, начало лечения.

     

    Контрольное исследование обоих показателей через 2 нед. и 1-1,5 мес. после начала терапии.

    В возрасте одного года после двухнедельной отмены L-Тироксина определяют ТТГ и Т4. При нормальных показателях лечение не возобновляют.

    Всем детям выполняют УЗИ, а при необходимости — радиоизотопное исследование с 123I для определения причины гипотиреоза.

    Заместительная терапия L-тироксином в исходной дозе 25-50 мкг/сут или 8-12 мкг/кг/сут:

    • у новорожденных 150-200 мкг/м2;
    • у детей старше года — 100-150 мкг/м2.

     

    ХОТИТЕ ПОСМОТРЕТЬ ДРУГИЕ РУКОВОДСТВА ДЛЯ ВОП?

     

    💡 А также по теме:

  • Кабала медицинского образования

    Кабала медицинского образования

    Клиническая ординатура дорожает и прирастает годами, при этом выпускники имеют самые скромные зарплатные ожидания – на 20–30 тысяч ежемесячно надеются 40% будущих докторов, на 40–50 тыс. – 10%. Зачем столько учиться ради таких заработков?

  • 📘 Руководство для врачей общей практики (семейных врачей) Внезапная сердечная смерть (сокращённый вариант)

    Перед тем как наложить на грудь внезапно умершего человека электрод дефибриллятора необходимо удалить волосяной покров. Как это сделать? Видимо, можно, если указано в рекомендации.

  • Дичь...FGM

    В различных конфликтных ситуациях я обычно защищаю коллег, потому как знаю, что часто пациенты делегируют вину, журналисты ищут жаренных фактов, а для правоохранителей медики - удобные "виновные" так еае материальных возможностей для защиты и тем более запуска "ответки" у них как правило нет. Но тут слов нет...

  • Не ищи здоровья там, где его нет

    Не ищи здоровья там, где его нет

    Каждый пятый взрослый человек надеется на государство, а когда не достаётся обещанных лекарств, не всякий купит нужный препарат, он скорее умрёт в отместку за чиновничью нерасторопность и государственную скаредность. Наши пути к здоровью просто обязаны завершиться болезнью...

  • 📕 Клинические рекомендации Хроническая болезнь почек (сокращённый вариант)

    МКБ-10 уничтожило "хроническую почечную недостаточность", предложив маловразумительный наднозологический синдром, всё-таки назвав его "болезнью почек", которая произрастает не только из болезней почек...

  • Теперь везде мерещится ковид

    та история была бы не столь заметной, если бы она не произошла не во времена CoVID 19... Начало рабочего дня. Звонок. Срочный вызов в приемный покой. Мой более опытный коллега, вызвался осмотреть вновь поступившего пациента.

  • Врачу разрешается умереть

    Врачу разрешается умереть

    Объясните докторам, почему они должны умирать, спасая пациентов, если они всего лишь наёмные работники, не солдаты? Государственно мыслящие люди не видят никакой дискриминации и глупости в том, что жизнь и здоровье гражданина-врача менее ценны, чем здоровье всех остальных граждан...

  • Коронавирус и БАД

    Самыми бесстрашными пациентами оказываются бабушки с начинающейся деменцией. Не боятся ничего, кроме "что скажут люди". Дождливая весна. Время "прокапаться" же.