• 📕 Клинические рекомендации Дивертикулярная болезнь ободочной кишки у взрослых (сокращённый вариант)

     

    СМОТРЕТЬ ДРУГИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

     

    Год утверждения 2016

    Профессиональные ассоциации

    • Ассоциация колопроктологов России
    • Российская гастроэнтерологическая ассоциация
    • Российское общество хирургов

     

    Оглавление

    1. Краткая информация
    2. Диагностика
    3. Лечение
    4. Реабилитация
    5. Профилактика
    6. Дополнительная информация

     

    1. Краткая информация

    1.1 Определение

    Дивертикулы:

    • по строению: истинные и ложные (без мышечного и подслизистого слоя);
    • по происхождению: врождённые (все истинные) и приобретённые (ложные).
    • по морфофункциональным особенностям: пульсионные и тракционные.

     

    В ободочной кишке дивертикулы приобретённые, ложные, пульсионные.

    Преимущественная локализация – ободочная кишка, в прямой кишке - крайне редко.

    Размеры дивертикула от 1 мм до 150 мм, в среднем 3-8 мм.

    В дивертикуле различают устье, шейку, тело и дно:

    • Если дно не выходит за пределы стенки - неполный или интрамуральный дивертикул;
    • Устья располагаются вблизи мышечных тений;
    • Кровоснабжение из сосудов подслизистого слоя, входящих в шейке, с конечной ветвью в дне.

     

    Типы дивертикулярной болезни:

    • «западный» - левые отделы, преимущественно в сигмовидной и нисходящей ободочной, распространена в США, Канаде, Европе, России, Австралии;
    • «восточный» - преимущественное поражение слепой и восходящей кишок, распространена в странах Азии и Африки.

     

    1.2 Этиология и патогенез

    Изменение эластических свойств соединительной ткани при повышении внутрипросветного давления приводит к пролапсу слизистой через «слабые» участки кишечной стенки - в местах прохождения сосудов.

    Развитию «слабости» соединительной ткани способствуют:

    • преобладание в рационе рафинированной пищи животного происхождения;
    • недостаток нутриентов растительного происхождения, в том числе, грубой волокнистой клетчатки.

     

    Снижает растяжимость и вязкоупругие свойства соединительной ткани:

    • увеличение числа поперечных сшивок в коллагеновых волокнах;
    • увеличение доли III типа коллагена;
    • повышение концентрации эластина.

     

    Изменения при дивертикулярной болезни аналогичны старению, поэтому до 40 лет болеет 10%, а после 70 лет - до 60%.

    У вегетарианцев дивертикулы - в 3 раза реже, чем у лиц с ожирением, сниженной двигательной активностью, врождённых дефектах соединительной ткани.

    Патогенез дивертикулярной болезни:

    • Дефицит растительной клетчатки;
    • Уменьшение объема и повышение плотности каловых масс;
    • Нарушение двигательной активности ободочной кишки;
    • Образование замкнутых сегментов с повышенным внутрипросветным давлением;
    • Параллельное снижения численности клеток Кахаля и нейронов интрамуральных ганглиев;
    • Усугубление нарушений двигательной активности;
    • Воспаление в стенке дивертикула;
    • Нарушение эвакуации кала из дивертикула – образование фекалита;
    • Реактивное воспаление окружающих дивертикул тканей;
    • Обструкция шейки с накоплением воспалительного экссудата и перфорацией стенки;
    • Заполнение дефекта стенки грануляциями и переход в хроническую форму;
    • При эвакуации фекалита через узкую шейку повреждается рыхлая отёчная слизистая, с обвивающими шейку сосудами, приводя к кровотечению.

     

    При дивертикулярной болезни мышечный слой стенки ободочной кишки не гипертрофируется, а разволокняется и деформируется.

     

    1.3 Эпидемиология

    В ХХ веке 10-кратный рост дивертикулярной болезни.

    По данным ГНЦК, в 2008-2013 годах дивертикулярная болезнь выявлялась в 17.6-22.6%.

    У 15.7% гастроэнтерологических больных выявляют дивертикулы (2002-2004гг)

     

    1.4 Коды по МКБ-10

    К57.2 - Дивертикулярная болезнь толстой кишки с прободением и абсцессом

    К57.3 - Дивертикулярная болезнь толстой кишки без прободения и абсцесса.

     

    1.5 Классификация

    Нет универсальной классификации дивертикулярной болезни ободочной кишки.

    Для клинической практики рекомендована классификация авторов настоящих КР.

    Для диагноза «дивертикулярная болезнь» достаточно одного дивертикула в толстой кишке.

    Формы дивертикулярной болезни:

    • бессимптомная - дивертикул и без клинических проявлений;
    • неосложнённая с клиническими проявлениями - манифестирует функциональными нарушениями и болями при отсутствии признаков воспаления в дивертикулах;
    • осложнённая - развитие воспалительных реакций или толстокишечных кровотечений.

     

    Классификация осложнений дивертикулярной болезни

    Острые осложнения - впервые возникшие:

    1. Острый дивертикулит - воспаление дивертикула с вовлечением прилежащей клетчатки и стенки кишки, но без воспаления брюшной стенки или других органов брюшной полости.
    2. Острый паракишечный инфильтрат - пальпируемое образование с распространением воспаления по оси кишки и/или вовлечением брюшной стенки и/или органа брюшной полости.
    3. Перфоративный дивертикулит: абсцесс (периколический, тазовый, отдалённый); гнойный перитонит; каловый перитонит (местный, диффузный, разлитой).
    4. Толстокишечное кровотечение.
    5. Рецидивирующее толстокишечное кровотечение.

     

    Хронические осложнения - при воспалительном процессе дольше 6 недель или рецидив в течение 6 недель:

    1. Хронический дивертикулит.
    2. Стеноз рубцово-воспалительной стриктуры – длительность заболевания без яркой клиники ≥2 лет, когда незначительная коррекция диеты приводит к разрешению симптомов осложнения.
    3. Хронический паракишечный инфильтрат.
    4. Свищи ободочной кишки: внутренние (коло-везикальные, коло-вагинальные, коло-цервикальные, илео-колические), наружные

     

    Варианты течения хронических осложнений:

    • Непрерывное – не менее 6 недель воспаление без тенденции к стиханию с начала лечения острого осложнения или возврат симптомов в течение 6 недель после лечения. Всегда - при свищах ободочной кишки и стенозе, возможно при хр. дивертикулите и хр. паракишечном инфильтрате ≤ 20%.
    • Рецидивирующее – развитие осложнения после его полной ликвидации. Наблюдается при хр. дивертикулите, хр. паракишечном инфильтрате, толстокишечных кровотечениях.
    • Латентное – выявление признаков хронических осложнений без клинической манифестации. Выявляется при эндоскопии/пальпации или констатируется по эпизодам болей и лихорадки. Характерно для свищей и стеноза ободочной кишки.

     

    2. Диагностика

    Клиническая картина при дивертикулярной болезни зависит от формы заболевания и варианта осложнений.

     

    2.1 Дивертикулярная болезнь, бессимптомная форма

    Клинических проявлений нет, случайная находка, специального обследования не требует.

     

    2.2 Неосложнённая форма дивертикулярной болезни с клиническими проявлениями

    Нет ясности - самостоятельная ли это форма или так на её фоне протекает синдром раздражённого кишечника.

    Клиническая картина схожа с синдромом раздраженного кишечника:

    • Жалобы на периодические боли в животе, чаще в левых и нижних отделах;
    • Выраженность болей от минимальной до интенсивной;
    • Периодические запоры и поносы, метеоризм и вздутия живота.

     

    Диагнозставят при наличии дивертикула без прямых или косвенных признаков воспаления, эпизодов осложнений в анамнезе.

    Диагностика:

    • УЗИ брюшной полости, малого таза и толстой кишки
    • и/или КТ брюшной полости с внутривенным и/или внутрипросветным контрастированием
    • и/или ирригоскопия и колоноскопия,
    • УЗИ малого таза и толстой кишки вагинальным датчиком у женщин.

     

    2.3 Осложнённая форма дивертикулярной болезни

    2.3.1 Острые воспалительные осложнения

    Клиника зависит от выраженности и распространённости воспалительного процесса.

    Острый дивертикулит:

    • боли в левой подвздошной области;
    • боли в левой боковой, правой подвздошной и гипогастральной областях;
    • боли приступообразные или постоянные, умеренные или выраженные;
    • сопровождаются лихорадкой и лейкоцитозом;
    • вздутие живота;
    • задержка или частый жидкий стул;
    • тошнота, редко рвота;
    • нарушение мочеиспускания реже.
    • при пальпации иногда определяется болезненный, относительно подвижный сегмент сигмовидной кишки тестоватой или плотной консистенции.

     

    Острый паракишечный инфильтрат:

    • опухолевидное образование без чётких границ;
    • возможно умеренное напряжение мышц передней брюшной стенки;
    • возможны слабые симптомы раздражения брюшины;
    • постоянная лихорадка;
    • симптомы интоксикации;
    • вздутие живота;
    • нарушения стула;
    • редко кишечная непроходимость;
    • выход контраста в периколитическую клетчатку;
    • пузырьки воздуха в периколитической клетчатке;
    • выраженный эффект от антибактериальной терапии на фоне ограничений в диете и масляных слабительных

     

    Перфоративный дивертикулит (абсцесс брюшной полости, гнойный или каловый перитонит) не имеет специфических особенностей.

    Острый периколический абсцесс:

    • чётко локализованные постоянные боли в левых и нижних отделах живота;
    • прогрессирование болевого синдрома;
    • прогрессирование признаков интоксикации;
    • лихорадка выше 37,5°С,
    • тошнота, рвота;
    • при вскрытии абсцесса в брюшную полость - тахикардия более 100 уд/мин и симптомы раздражения брюшины.

     

    Перфорация дивертикула в брюшную полость с развитием калового перитонита:

    • внезапное начало острой интенсивной боли;
    • разлитой характер болевого синдрома;
    • интоксикация;
    • лихорадка;
    • симптомы раздражения брюшины.

     

    Лабораторные исследования:

    • общий и биохимический анализ крови,
    • общий анализ мочи для верификации и определения выраженности воспаления.

     

    При перфоративном дивертикулите в сравнении с острым дивертикулитом и острым паракишечным инфильтратом:

    • более выражен лейкоцитоз;
    • выше СОЭ;
    • уровень СРБ > 50 мг/л.

     

    Рекомендуется УЗИ брюшной полости и КТ с внутривенным контрастированием.

    Не показаны ирригоскопия и колоноскопия.

    Эндоскопические исследования - только для дифференциальной диагностики.

    Дифференциальная диагностика:

    • Аппендицит
    • Опухолевые заболевания органов брюшной полости и малого таза
    • Острый колит вирусный или бактериальный
    • Острые воспалительные заболевания мочеполовой сферы
    • Болезнь Крона
    • Язвенный колит
    • Ишемический колит
    • Острые заболевания жировых подвесков ободочной кишки (заворот, воспаление, некроз)

     

    2.3.2 Хронические воспалительные осложнения

    При хроническом дивертикулите клинику определяет характер и выраженность воспаления, преобладает боль незначительной или умеренной интенсивности в левых и нижних отделах живота.

    При латентном течении хронического дивертикулита клинических проявлений заболевания нет.

    Непрерывное течение хронического дивертикулита:

    • волнообразное усиление боли в течение суток;
    • возможна иррадиация в поясницу, правую подвздошную область и в эпигастрий;
    • в течение 15-40 минут выраженный эффект спазмолитиков и анальгетиков.

     

    Вне обострения при рецидивирующем течении хронического дивертикулита жалоб нет или минимально выражены, при обострении клиническая картина как при острых воспалительных осложнениях, у большинства больных при пальпации в левой подвздошной области определяется плотная болезненная сигмовидная кишка.

    Стеноз ободочной кишки:

    • скудная симптоматика;
    • от 4 месяцев до 3 лет нарушения кишечной проходимости в виде эпизодов вздутия живота, тяжесть в левой подвздошной области и гипогастрии, задержка стула до 3 суток и метеоризм легко разрешаются диетой и слабительными;
    • эпизоды обострения воспалительного процесса без яркой симптоматики в анамнезе;
    • до нарушения кишечной проходимости - от 2 до 10 лет незначительные локализованные боли в левых отделах живота;
    • при пальпации плотный умеренно болезненный сегмент сигмовидной кишки, фиксированный к стенке таза или брюшной стенке;
    • консервативная терапия ликвидирует кишечную непроходимость за 12-24 часа, часты рецидивы при нарушении диеты.

     

    Хронический паракишечный инфильтрат:

    • симптомы как при хроническом дивертикулите;
    • опухолевидное образование в брюшной полости, фиксированное к стенке или другим органам.

     

    Свищи ободочной кишки – симптоматика полиморфная и зависит от локализации наружного отверстия, выраженности парафистулярной инфильтрации, направления хода, наличия гнойных затёков и полостей.

    Сигмо-везикальный свищ:

    • выделение газов при мочеиспускании;
    • мутный цвет мочи и примесь в ней кала;
    • незначительные боли в нижних отделах живота без четкой локализации;
    • недомогание, утомляемость;
    • редкие подъемы температуры.

     

    Кишечно-генитальные свищи:

    • боли незначительной и умеренной интенсивности;
    • гнойно-каловые выделения из влагалища;
    • положительная проба Швайбольда с семенами мака.

     

    При тонкокишечно-толстокишечных свищах клинические проявления неспецифичны:

    • умеренные периодические боли;
    • недомогание с субфебрильной лихорадкой;
    • иногда – неустойчивый, либо учащённый жидкий стул.

     

    Основные методы диагностики:

    1. клиническое обследование и изучение анамнеза;
    2. анализы крови и мочи;
    3. рентгенологические методы (КТ с внутривенным и внутрипросветным контрастированием, ирригоскопия, при свищах – фистулография, цистография, вагинография, рентгенография тонкой кишки);
    4. колоноскопия;
    5. УЗИ (трансабдоминальное, трансвагинальное, трансректальное)

     

    Уточняющие методы диагностики:

    1. УЗ-колоноскопия;
    2. исследование двигательной активности толстой кишки и внутрипросветного давления.

     

    Интраоперационные методы диагностики:

    • УЗИ толстой кишки для определения границ резекции.

     

    Дифференциальная диагностика:

    • Рак толстой кишки
    • Опухолевые заболевания органов брюшной полости и полости таза
    • Синдром раздражённого кишечника
    • Болезнь Крона
    • Язвенный колит
    • Ишемический колит.

     

    2.3.3 Толстокишечные кровотечения

    Кровотечение, как осложнение дивертикулярной болезни:

    • выделения крови алого, тёмного цвета, может быть со сгустками;
    • в 1/3 случаев объём кровопотери превышает 500 мл.

     

    Первичное диагностическое мероприятие – колоноскопия:

    • диагностическая эффективность 69-80% при остром кровотечении.
    • кровоточащий дивертикул обнаруживается в 10-20%.

     

    При недостаточной информативности колоноскопии:

    • КТ-ангиография;
    • сцинтиграфия с эритроцитами, меченными изотопом технеция 99m (99mTc).

     

    Дифференциальная диагностика:

    • Опухоли или полип толстой кишки
    • Язвенный колит
    • Болезни Крона
    • Ишемический колит
    • Инфекционный колит
    • Ангиодисплазия
    • Ятрогении (предшествующая биопсия или полипэктомия)
    • Геморрой

     

    3. Лечение

    3.1 Бессимптомная форма дивертикулярной болезни

    Лечения не требует.

     

    3.2 Неосложнённая форма дивертикулярной болезни с клиническими проявлениями

    Лечение не отличается от терапии синдрома раздражённого кишечника, продолжительность ткрапии 1-2 мес., включает коррекцию диеты и селективные спазмолитики.

    При склонности к запорам - диета с дополнением растительных волокон и ежесуточными 1.5 литрами выпиваемой жидкости.

    При диарее назначается 400 мг рифаксимина 2-3 раза в день, возможны повторные курсы лечения.

    При запорах и диарее добавляют месячный курс пробиотика.

    При лечении без эффекта - повторить диагностические исследования, направленные на исключение маловыраженного воспалительного процесса.

     

    3.3 Осложнённая форма дивертикулярной болезни

    3.3.1 Острые воспалительные осложнения

    Лечение острого дивертикулита и острого паракишечного инфильтрата необходимо начинать с консервативных мероприятий.

    Отсутствие эффекта от лечения, прогрессирование воспаления или ранний рецидив указывают на разрушение дивертикула и более тяжёлые осложнения.

    Цели консервативного лечения:

    • предотвращение распространения острого воспаления;
    • создание оптимальных условий для эвакуации воспалительного экссудата из дивертикула в просвет кишки.

     

    Консервативное лечение:

    • бесшлаковая диета (молочные продукты, отварное мясо, рыба, яйцо, омлет);
    • ежесуточный приём вазелинового масла по 1-4 столовой ложки;
    • селективные спазмолитики;
    • пероральные антибиотики широкого спектра действия, можно не назначать при невыраженной клинике и уверенности в отсутствии более тяжёлых осложнений.

     

    Острый дивертикулит лечится амбулаторно и в стационаре, госпитализация - при прогрессировании и/или невозможности исключения более тяжёлых осложнений. Риск рецидива не превышает 30%.

    При остром паракишечном инфильтрате могут потребоваться парентеральные антибиотики и детоксикационные мероприятия в условиях стационара. Риск развития рецидива более 50%.

    Лечение острого абсцесса:

    • периколический абсцесс до 4 см – консервативно;
    • абсцесс более 4 см или отсутствии эффекта от консервативного лечения - эвакуация содержимого гнойника при пункции под контролем УЗИ или КТ, внебрюшинном вскрытии, резекции кишки с продолжением консервативного лечения до максимально возможной ликвидации воспаления. В 30-40% удаётся избежать хирургического вмешательства;
    • малоинвазивное лечение без выраженного лечебного эффекта требует хирургического вмешательства.

     

    Лечение перфоративного дивертикулита:

    • экстренная резекция сегмента толстой кишки с перфорированным дивертикулом;
    • ушивание дивертикула осложняется крайне высокой летальностью и не рекомендуется;
    • экстериоризация – выведение перфорированного сегмента в виде двуствольной колостомы при перфорации сегмента ободочной кишки с длинной брыжейкой часто сопровождается тяжёлыми осложнениями со стороны колостомы;
    • вмешательство выбора - операция Гартмана или Микулича;
    • резекция толстой кишки с формированием анастомоза, дополненная превентивной двуствольной илео- или колостомой, при локализованном абсцессе, начальных стадиях перитонита у больных без выраженных сопутствующих заболеваний;
    • лечение перитонита согласно общим принципам лечения абдоминального сепсиса;
    • при развитии перитонита не показана санация и дренирование брюшной полости.

     

    3.3.2 Хронические воспалительные осложнения

    Консервативный подход - ведущий.

    При рецидивирующем течении и обострении хр. дивертикулита или хр. паракишечного инфильтрата лечение, как и при острых осложнениях.

    При непрерывном варианте хр. дивертикулита или хр.паракишечного инфильтрата:

    • лечение до клинического эффекта и не менее 1 месяца;
    • возможна смена антибиотика и спазмолитиков;
    • возможно включение 400 мг рифаксимина 2-3 раза/сутки и других не всасывающихся в просвете кишки антибиотиков;
    • после ликвидации воспаления - постепенный переход на высокошлаковую диету, периодический приём спазмолитиков.

     

    Неэффективность консервативных мероприятий:

    • сохранение клинической картины заболевания после 2 курсов комплексной терапии;
    • сохранение или прогрессирование воспалительного процесса по данным дополнительных методов исследования;
    • развитие раннего или частого рецидивирования - более 2 раз/год.

     

    Показания к плановому хирургическому лечению при дивертикулярной болезни относительные, устанавливают индивидуально.

    Факт воспаления необходимо подтвердить хотя бы одним из методов: УЗИ, КТ, МРТ, колоноскопия и т.д.

    Основной предиктор неэффективности консервативного лечения - признак разрушения одного из дивертикулов, подтвержденный одним из методов: УЗИ, КТ, МРТ, УЗ-колоноскопия.

    Показания к плановому хирургическому лечению:

    • разрушение одного из дивертикулов;
    • невозможность исключения опухолевого процесса толстой кишки;
    • свищ ободочной кишки (с предварительной консервативной терапией для создания оптимальных условий операции);
    • стеноз.

     

    Дополнительные показания к плановому вмешательству:

    • возраст до 50 лет;
    • число рецидивных атак;
    • длительный системный приём НПВС;
    • иммунносупрессивная терапия;
    • коллагеновые и сосудистые заболевания;
    • выраженность сопутствующих заболеваний.

     

    Принципы планового хирургического лечения хронических осложнений дивертикулярной болезни:

    1. не следует стремиться к удалению всех отделов толстой кишки, имеющих дивертикулы;
    2. в границы резекции необходимо включить отделы с признаками воспаления;
    3. необходимо удалять сегменты с утолщенной и деформированной кишечной стенкой, выявляемые при интраоперационном УЗИ;
    4. анастомоз желательно формировать между отделами с неутолщённой эластичной стенкой, без дивертикулов вблизи от линии кишечного шва;
    5. при невозможности выполнения пунктов 3 и 4, формирование анастомоза целесообразно сочетать с наложением превентивной проксимальной кишечной стомы.

     

    При хирургическом лечении хронических осложнений рекомендуются лапароскопические технологии.

    При реконструктивно-восстановительных вмешательствах по поводу кишечной стомы формирование толстокишечного анастомоза должно дополняться резекцией отключённых и/или функционирующих отделов по вышеперечисленным принципам, что снижает вероятность несостоятельности анастомоза.

     

    3.3.3 Толстокишечные кровотечения

    Острые толстокишечные кровотечения останавливаются самостоятельно в 80% случаев.

    Для верификации кровотечения проводится колоноскопия.

    При эндоскопической верификации источника остановка кровотечения одним из способов:

    • инъекция адреналина;
    • электрокоагуляция;
    • аргоно-плазменная коагуляция;
    • клиппирование сосуда.

     

    При неэффективности эндоскопической остановки кровотечения желательна селективная артериография с эмболизацией, эффективность 76-100%, риск рецидива - менее 20%.

    При толстокишечном кровотечении проводят гемостатическую терапию и отменяют антиагреганты, антикоагулянты и НПВС.

    Показания к хирургическому вмешательству:

    • рецидивирующее или продолжающееся кровотечение при неэффективности других методов;
    • необходимость гемотрансфузии более 4 доз в течение 24 часов;
    • нестабильная гемодинамика, не коррегируемая интенсивной терапией.

     

    Летальность после неотложного хирургического вмешательства - 10-20%.

    При условии точной дооперационной топической диагностики источника кровотечения метод выбора - сегментарная резекция. Вероятность рецидива в течение 1 года после резекции - 14%, при отсутствии точной верификации источника - 42%.

    При отсутствии точной верификации источника кровотечения показана субтотальная дистальная резекция ободочной кишки, частота осложнений - 37%, летальность – до 33%, вероятность рецидива в течение 1 года - 0%.

    При рецидивирующих кровотечениях показания к плановому хирургическому лечению устанавливают в зависимости от числа эпизодов кровотечения (≥2), объёма кровопотери при каждом, необходимости приёма антикоагулянтов.

     

    4. Реабилитация

    Показана при постоянных и временных кишечных стомах в специализированных отделениях и кабинетах по уходу за стомированными больными.

    Регулярная санация отключённых отделов толстой кишки для профилактики и лечения колита.

    Хирургическая реабилитация при стомах - ликвидация кишечных стом или реконструктивно-пластические вмешательства при осложнениях постоянных кишечных стом.

     

    5. Профилактика

    Преимущественное содержание в рационе растительной клетчатки - не менее 25 г/сутки.

    Контроль частоты стула и консистенции кала.

    Профилактика ожирения.

    Отказ от курения, увеличивающего риск перфоративного дивертикулита.

    Диспансерное наблюдение пациентов, перенесших эпизод острых воспалительных осложнений:

    • УЗИ органов брюшной полости и малого таза 1 раза в год при отсутствии клинической симптоматики;
    • общий анализ крови, колоноскопия и др. по усмотрению участкового терапевта и/или врача-гастроэнтеролога.

     

    Противорецидивная терапия пациентов, перенесших эпизод острого дивертикулита и острого паракишечного инфильтрата, рифаксимином 400 мг 2-3 раза/сутки 1 неделя с интервалом 3 недели, возможны повторные курсы в течение года.

    В схему лечения можно включить 400-500 мг 5-АСК 2-3 раза/сутки.

     

    6. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания

     

    Сокращенная версия клинических рекомендаций по дивертикулярной болезни ободочной кишки 

    Скачать сокращенную версию КР по дивертикулярной болезни ободочной кишки

     

    ХОТИТЕ ПОСМОТРЕТЬ ДРУГИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ?

     

  • Про доверие и абрикосы

    Немолодой, но бодрый и жизнерадостный мужчина жалуется, что заклинило шею. Не могу, говорит, за рулем поворачивать голову. Приходится ездить с женой. Я командую — она смотрит то вправо, то влево. Так и ездим вместе.

  • Радикальная терапия недоступности

    Радикальная терапия недоступности

    Американские эпидемиологи – дети против российских Минтруда и Фонда соцстраха, там знают, как реально и радикально оздоровить население. Когда исчезнут очереди к врачам, умрёт вечный финансовый дефицит ФОМС, прикажут долго жить квоты с очередями на высокотехнологичную помощь...

  • 📕 Клинические рекомендации Анемия хронических болезней у детей (сокращённый вариант)

    Почему у ребёнка после болезни падает гемоглобин или постоянно снижен при хроническом заболевании? А почему гемоглобин должен быть нормальным?

  • День в истории: Альфонс Мария Якоб

    В начале июня мы опубликовали рассказ об одном из известных немецких неврологов, оставивших свое имя в названии прионного заболевания. Любопытно, что ровно через месяц после дня рождения Ганса Крейцфельда, родившегося 2 июня 1885 года, мы отмечаем день рождения Альфонса Марии Якоба.

  • Как обломалось диетологам

    Как обломалось диетологам

    Не помогает подмена еды 8 стаканами воды, вес удержится, хоть упейся. И большой валовый продукт на душу населения тоже не играет роли. Кое-что не сходится с учётом калорий и самой калорийностью продуктов, похоже, что учёт калорий диетологическая туфта...

  • 📕 Клинические рекомендации Витамин В12 дефицитная анемия у детей (сокращённый вариант)

    Причины витаминного дефицита у детей и взрослых схожи, но при значительном превалировании генетических нарушений у детишек, пернициозная анемия большая редкость...

  • Афантазия

    Анестезия, агнозия, афазия etc, и теперь еще афантазия. Так решили назвать феномен, который с недавнего времени изучают в британских университетах Westminste и Exeter.

  • 📘 Руководство для врачей общей практики (семейных врачей) Хронический гломерулонефрит (сокращённый вариант)

    Страшная болезнь приходит в одночасье после обычной инфекции. Стоит ли ждать почечной недостаточности, когда можно избежать рецидива и почему не всегда полезны глюкокортикоиды...

  • Кто виноват, что в России не регистрируют нужные лекарства? Врачи!

    Да! Именно мы, врачи и есть главные виновники того, что некоторые медикаменты в России не зарегистрированы. Не зарегистрирован и не используются, несмотря на то, что иногда крайне нужны.

  • Пациент, накося выкуси!

    Пациент, накося выкуси!

    Если кто-то из работников частного медицинского сектора надеялся в 2019 году послужить государственному делу ОМС, то обломалось ему – не будет ни квот, ни денег, ни прав. Всё потому, что россияне генетически презирают частных торговцев любого толка...

  • Инвалид инвалиду вовсе не товарищ?

    Многие мои ФБ друзья перепостили видео, где симпатичная девушка со слабым зрением (скорее, слепая) жалуется, что ее не взяли на работу из-за собаки поводыря. Девушку очень жаль, это дискриминация. В комментариях к посту многие пишут, что нигде, как в России такого нет, якобы ни в одной стране