• 📕 Клинические рекомендации Язвенный колит – 2020

     

    СМОТРЕТЬ ДРУГИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

     

     

    Год утверждения 2020

    Профессиональные ассоциации:

    • Российская гастроэнтерологическая ассоциация
    • Ассоциация колопроктологов России

    Одобрено Научно-практическим Советом Минздрава РФ

     

    Оглавление

    1. Краткая информация
    2. Диагностика
    3. Лечение
    4. Реабилитация
    5. Профилактика
    6. Дополнительная информация

     

    1. Краткая информация

    1.1 Определение заболевания или состояния

    Язвенный колит (ЯК) – хроническое иммунно-воспалительное заболевание слизистой толстой кишки.

     

    1.2 Этиология и патогенез заболевания или состояния

    Этиология не установлена.

    Предрасполагающие факторы:

    • генетика - ассоциировано со 100 генетическими полиморфизмами;
    • дефекты врожденного и приобретенного иммунитета, где ключевой - гиперактивация сигнальных провоспалительных путей из-за нарушения распознавания дендритными клетками бактериальных паттернов;
    • нарушения кишечной микрофлоры – уменьшение разнообразия из-за снижения доли анаэробов, преимущественно Bacteroidetes и Firmicutes;
    • окружающая среда.

     

    Пусковые факторы:

    • курение,
    • нервный стресс,
    • дефицит витамина D,
    • питание с со снижением пищевых волокон и повышением животного белка,
    • кишечные инфекции, особенно Clostridioides difficile.

     

    Патогенез:

    • активация лимфоцитов-Т-хелперов 2 типа,
    • гиперэкспрессия провоспалительных цитокинов, в первую очередь, ФНО-α и молекул клеточной адгезии,
    • воспалительная лимфоплазмоцитарная инфильтрация,
    • деструкция слизистой оболочки толстой кишки.

     

    При ЯК:

    • поражается только толстая кишка, исключая ретроградный илеит,
    • обязательно вовлекается прямая кишка,
    • воспаление чаще всего ограничивается слизистой, исключая острый тяжелый колит,
    • диффузный характер.

     

    1.3 Эпидемиология заболевания или состояния

    Заболеваемость:

    • 0,6 - 24,3 на 100 тыс.,
    • пик между 20 и 30 годами жизни, второй пик – в 60-70 лет,
    • приблизительно одинакова у мужчин и женщин.

     

    Распространенность:

    • 505 на 100 тыс.,
    • в РФ статистические «данные ограничены»,
    • выше в северных широтах и в западных регионах,
    • в Азии ниже, но растёт,
    • европеоиды болеют чаще негроидов и монголоидов.

     

    1.4 Особенности кодирования заболевания или состояния по МКБ

    K51.0 – Язвенный (хронический) энтероколит

    K51.1 – Язвенный (хронический) илеоколит

    K51.2 – Язвенный (хронический) проктит

    K51.3 – Язвенный (хронический) ректосигмоидит

    K51.4– Псевдополипоз ободочной кишки

    K51.5– Мукозный проктоколит

    K51.8– Другие язвенные колиты

    K51.9– Язвенный колит неуточненный

     

    1.5 Классификация заболевания или состояния

    Монреальская классификация ЯК по протяженности поражения:

    • Проктит - ограничен прямой кишкой;
    • Левосторонний колит - распространяется до левого изгиба, включая проктосигмоидит;
    • Тотальный колит (также субтотальный и тотальный ЯК с ретроградным илеитом) - проксимальнее левого изгиба.

     

    По характеру течения:

    1. Острое течение - менее 6 месяцев от дебюта;
    2. Хроническое непрерывное течение - ремиссии менее 6 мес. на фоне адекватной терапии;
    3. Хроническое рецидивирующее - ремиссии более 6 мес.

     

    Тяжесть атаки по критериям Truelove-Witts:

                             

    Легкая

    Среднетяжелая

    Тяжелая

    Частота дефекаций с кровью

    <4

    ≥4, если:

    ≥6, если:

    Пульс (удар/мин)

    Нормальные значения

    ≤90

    >90

    Температура (°С)

    ≤37,5

    >37,5 или

    Гемоглобин (г/л)

    ≥105

     

    СОЭ (мм/ч)

    ≤30

    >30

    Контактная ранимость слизистой

    Нет

    Есть

    Есть

     

    Клиническая «сверхтяжелая или крайне тяжелая атака» ЯК (acute severe UC):

    • диарея более 10-15 раз в сутки,
    • нарастающее падение гемоглобина,
    • выше 38°С,
    • тяжелая гипопротеинемия,
    • электролитный сдвиг,
    • высокий СРБ.

     

    Тяжесть атаки по индексу активности ЯК (индекс Мейо).

    Значение индекса (баллы)

    0

    1

    2

    3

    Частота стула/день

    Обычная

    на 1–2 больше

    на 3–4 больше

    на 5 больше обычной

    Примесь крови

    Нет

    Прожилки

    Видимая кровь

    Преимущественно кровь

    Слизистая (по шкале Schroeder)

    Норма

    Минимальная активность (1 балл)

    Умеренная (2 балла)

    Выраженная (3 балла)

    Оценка состояния

    Норма

    Удовлетворительное

    Средней тяжести

    Тяжелое

    Среднетяжелая и тяжелая атака - сумма оценок по 4 параметрам от 6 и выше.

     

    Тяжесть атаки по сумме баллов:

    0–2 - ремиссия (ректальное кровотечение и слизистая при эндоскопии = 0);
    3–5 - легкая;
    6–9 - среднетяжелая;
    10–12 - тяжелая.

     

    Парциальный индекс (неполная шкала Мейо) тяжести атаки без эндоскопии:

    0–1 балл – клиническая ремиссия (ректальное кровотечение = 0 баллов);
    1–2 балла – легкая;
    3–5 баллов – среднетяжелая;
    ≥ 6 баллов – тяжелая.

     

    Эндоскопическая активность (по Schroeder):

    0 - норма или неактивное заболевание;
    1 минимальная - легкая гиперемия, смазанный сосудистый рисунок, легкая контактная ранимость;
    2 умеренная - выраженная гиперемия, нет сосудистого рисунка, умеренная контактная ранимость, эрозии;
    3 выраженная - спонтанная ранимость, изъязвления.

     

    Гормональная резистентность:

    • При тяжелой атаке – без положительной динамики более 7 дней системных ГКС при суточной дозе эквивалентной 2 мг/кг преднизолона;
    • При среднетяжелой атаке – сохранение активности при 2 неделях пероральных ГКС в дозе, эквивалентной 1 мг/кг преднизолона.

     

    Гормональная зависимость:

    • Увеличение активности при уменьшении дозы ГКС после улучшения на фоне 3 мес. приёма;
    • Рецидив в течение 3 месяцев после окончания ГКС.

     

    Примеры формулировок диагноза:

    1. «Язвенный колит, хроническое рецидивирующее течение, проктит, среднетяжелая атака».
    2. «Язвенный колит, хроническое непрерывное течение, левостороннее поражение, среднетяжелая атака. Гормональная зависимость. Внекишечные проявления (периферическая артропатия)».
    3. «Язвенный колит, хроническое рецидивирующее течение, тотальное поражение, тяжелая атака. Гормональная резистентность. Токсический мегаколон».

     

    1.6 Клиническая картина заболевания или состояния

    Клинические синдромы:

    Кишечный синдром:

    • диарея, преимущественно в ночное время (65% случаев), не бывает при проктитах и проктосигмоидитах;
    • кровь в стуле (95-100%);
    • тенезмы чаще при проктитах и проктосигмоидитах, при дистальном ограниченном поражении - тенезмы при запорах;
    • боль в животе не характерна, возможна спастическая перед стулом.

     

    Эндотоксемия:

    • признаки системного воспаления;
    • сопутствует среднетяжелым и тяжелым формам ЯК;
    • общая интоксикация;
    • лихорадка;
    • тахикардия;
    • анемия;
    • увеличение СОЭ, лейкоцитоз, тромбоцитоз;
    • повышение уровня острофазных белков: СРБ, фибриногена.

     

    Метаболические расстройства:

    • следствие диареи, токсемии, избыточной потери белка с калом;
    • потеря массы тела, иногда до истощения;
    • обезвоживание;
    • гипопротеинемия;
    • гипоальбуминемия с развитием отечного синдрома;
    • гипокалиемия;
    • другие электролитные нарушения;
    • гиповитаминоз.

     

    Внекишечные системные проявления (ВКП):

    • в 20-25% случаев ЯК;
    • обычно сопровождают тяжелые формы болезни;
    • аутоиммунные, связанные с активностью:
      • артропатии (артралгии, артриты)
      • поражение кожи (узловатая эритема, гангренозная пиодермия)
      • поражение слизистых (афтозный стоматит)
      • поражение глаз (увеит, ирит, иридоциклит, эписклерит),
      • аутоиммунный гепатит;

     

    • аутоиммунные, не связанные с активностью:
      • первичный склерозирующий холангит,
      • анкилозирующий спондилит (сакроилеит),
      • остеопороз, остеомаляция,
      • псориаз, псориатический артрит;

     

    • обусловленные длительным воспалением и метаболическими нарушениями:
      • холелитиаз,
      • стеатоз печени, стеатогепатит,
      • тромбоз периферических вен, ТЭЛА,
      • амилоидоз.

     

    Кишечные осложнения ЯК:

    • кишечное кровотечение,
    • токсическая дилатация,
    • перфорация,
    • колоректальный рак (КРР).

     

    2. Диагностика

    Однозначных диагностических критериев ЯК не существует.

    Диагноз на основании сочетания анамнеза, клиники и типичных эндоскопических и гистологических изменений.

     

    2.1 Жалобы и анамнез

    Сбор анамнеза и жалоб для верификации диагноза.

    Уточнить:

    • факт курения для сужения диагностического поиска;
    • частота и характер стула;
    • длительность симптомов;
    • примесь крови;
    • характер боли в животе
    • поездки в южные страны;
    • принимаемые лекарства (НПВС);
    • воспалительные и злокачественных заболевания кишечника у родственников.

     

    2.2 Физикальное обследование

    Осмотр перианальной области

    Пальцевое исследование прямой кишки (трансректальное пальцевое исследование).

     

    2.3 Лабораторные диагностические исследования

    Развернутый общий (клинический) анализ крови для диагностики:

    • анемии,
    • сопутствующей патологии,
    • степени активности ЯК.

     

    Анализ крови биохимический общетерапевтический для диагностики сопутствующей патологии.

    При остром течении ЯК (первая атака) - диффдиагностика с острой кишечной инфекцией.

    При обострении ЯК иммунохроматографическое экспресс-исследование кала на A и B токсины Clostridium difficile.

    Молекулярно-биологическое исследование биоптатов и пунктатов на цитомегаловирус:

    • подозрение на ЯК,
    • среднетяжелая и тяжелая атаки ЯК,
    • гормональная резистентность,
    • резистентность к биологической терапии.

     

    2.4 Инструментальные диагностические исследования

    Колоноскопия для верификации при легкой и умеренной активности ЯК.

    Ректосигмоидоскопия при выраженной активности ЯК. 

    Эндоскопические признаки:

    • специфичные отсутствуют;
    • наиболее характерные:
      • ограниченное слизистой непрерывное воспаление,
      • начинающееся в прямой кишке и распространяющееся проксимальнее воспаление,
      • четкая граница воспаления.

     

    Обзорная рентгенография брюшной полости при тяжелой атаке ЯК для исключения:

    • перфорации;
    • токсическая дилатация.

     

    Биопсия толстой кишки:

    • при первичной диагностике;
    • при сомнениях в правильности ранее выставленного диагноза;
    • при ЯК более 7-10 лет с хромоэндоскопией для исключения дисплазии;
    • биоптаты слизистой прямой кишки и из 4 других участков толстой кишки, подвздошной кишки.

     

    Микроскопические признаки ЯК:

    • деформация крипт (разветвленность, разнонаправленность, разный диаметр, уменьшение плотности, «укорочение»);
    • «неровная» поверхность слизистой в биоптате;
    • уменьшение числа бокаловидных клеток;
    • базальный плазмоцитоз;
    • инфильтрация собственной пластинки слизистой;
    • крипт-абсцессы;
    • базальные лимфоидные скопления.

     

    УЗИ органов брюшной полости, забрюшинного пространства, малого таза.

    МРТ органов брюшной полости или КТ с контрастированием кишечника при невозможности МРТ:

    • при необходимости диффдиагностики;
    • при невозможности полноценной илеоколоноскопии.

     

    Ирригоскопия с двойным контрастированием:

    • при необходимости диффдиагностики;
    • при невозможности полноценной колоноскопии, МРТ и КТ.

     

    2.5 Иная диагностика

    Дифференциальная диагностика:

    • болезнь Крона толстой кишки,
    • острые инфекции (дизентерия, сальмонеллез, кампилобактериоз, иерсиниоз, амебиаз),
    • паразитозы,
    • антибиотико-ассоциированные поражения (псевдомембранозный колит, вызываемый C.Difficile),
    • туберкулез кишечника,
    • системные васкулиты,
    • рак толстой кишки,
    • дивертикулит,
    • микроскопический колит (коллагеновый и лимфоцитарный),
    • радиационный проктит.

     

    Возможны консультации:

    • психотерапевта или медицинского психолога (невроз, планируемое стомирование);
    • эндокринолога (стероидный СД, надпочечниковая недостаточность на фоне ГК);
    • дерматовенеролога (диффдиагноз узловатой эритемы, пиодермии и т.п.);
    • ревматолога (артропатии, сакроилеит и т.п.);
    • акушера-гинеколога (беременность).

     

    3. Лечение

    3.1 Консервативное лечение

    3.1.1 Принципы терапии

    Цели терапии:

    • достижение и поддержание бесстероиднойремиссии,
    • профилактика осложнений,
    • предупреждение операции,
    • при прогрессировании и/или опасных осложнениях – своевременное хирургическое лечение.

     

    ГКС не используются для поддерживающей терапии.

     

    3.1.2 Проктит. Легкая и среднетяжелая атака

    Местное лечение:

    • суппозитории с месалазином 1 г/сут, при необходимости до 2 г/сутки,
    • или ректальная пена месалазина 1 г 1 раз/сутки, при необходимости до 2 раз/сутки;
    • оценка терапевтического ответа через 2 недели;
    • при положительном ответе пролонгация до 6-8 недель.

     

    При неэффективности ректального месалазина - ректальные ГКС:

    • ректальная пена будесонида 2 мг/сутки,
    • или суппозитории с преднизолоном 10 мг (ex tempore) 2 раза/сутки,
    • оценка ответа через 2 недели.

     

    При достижении ремиссии поддерживающая терапия:

    • ректальные суппозитории/пена месалазина 1 г х 3 раза/неделю;
    • не менее 2 лет. 

     

    При неэффективности:

    • местного лечения – месалазин перорально;
    • перорального месалазина - ГКС эквивалентно 0,5-0,75 мг/кг преднизолона в таблетках.

     

    При требующем ГКС рецидиве – комбинация ГКС с:

    • 2,5 мг/кг азатиоприном (АЗА)
    • или 1,5 мг/кг меркаптопурина (МП).

     

    При индуцированной ГКС ремиссии - не менее 2 лет поддерживающая терапия:

    • 2-2,5 мг/кг АЗА
    • или 1,5 мг/кг МП.

     

    При ДНК цитомегаловируса в биоптате - 14-21 дня 5мг/кг ганцикловир 2 раза/сутки.

     

    3.1.3 Проктит. Тяжёлое течение (крайне редко)

    Внутривенно ГКС эквивалентно 1-2 мг/кг/сутки преднизолона и в комбинации:

    • суппозитории, ректальная пена месалазина
    • или ректальная пена будесонида 2 мг/сутки ГКС
    • или суппозитории с преднизолоном 10 мг (ex tempore) 10 мг х 2 раза/сутки.

     

    При ремиссии первой атаки не менее 2 лет поддерживающая терапия:

    • ректальные суппозитории/пена месалазина 1 г х 3 раза/неделю
    • или в комбинации с 2-2,4 г месалазина перорально.

     

    При требующем ГКС рецидиве – комбинация системных или топических ГКС с:

    • 2-2,5 мг/кг АЗА
    • или 1,5 мг/кг МП;
    • не менее 2 лет поддерживающая терапия АЗА или МП.

     

    При ДНК цитомегаловируса в биоптате - 14-21 дня 5мг/кг ганцикловир 2 раза/сутки.

     

    3.1.4 Левосторонний и тотальный язвенный колит. Легкая атака

    При первой атаке или рецидиве - комбинация:

    • внутрь месалазин в максимальных дозах,
    • суспензия ректальная месалазина 4 г/сут.;
    • оценка терапевтического ответа через 2 недели,
    • при положительном ответе терапия до 6-8 недель.

     

    При отсутствии эффекта от комбинированной терапии препаратами 5-АСК - ректальные ГКС:

    • пена будесонида 2 мг/сутки
    • или клизмы/ректальное капельное введении суспензии гидрокортизона 125-250 мг 1 раз/сутки.

     

    При достижении ремиссии - поддерживающая терапия:

    • 2-2,4 г/сут месалазина перорально;
    • ректально месалазин 2 г х 2 раза/нед («терапия выходного дня») для долгосрочной ремиссии.

     

    При неэффективности пероральных АСК - комбинация:

    • топические ГКС (будесонид, пролонгированные таблетки)
    • или системные ГКС.

     

    При ДНК цитомегаловируса в биоптате - 14-21 дня 5мг/кг ганцикловир 2 раза/сутки.

     

    3.1.5 Левосторонний и тотальный язвенный колит. Среднетяжелая атака

    При первой атаке или рецидиве - комбинация:

    • перорально месалазин в максимальной дозе;
    • в клизмах месалазин 4 г/сут.

     

    Поддерживающая терапия:

    • 2,0-2,4 г/сут месалазин внутрь + суспензия ректальная месалазин 4 г х 2 раза/неделю;
    • допустима замена месалазина на 2 г/сут сульфасалазина.

     

    При неэффективности АСК:

    без системных признаков воспаления:

    • топические ГКС (таблетки пролонгированного будесонида) 9 мг/сут,
    • после 10 недель приема снижение дозы 1-2 недели до полной отмены;

     

    при системном воспалении:

    • системные ГКС эквивалентно 1 мг/кг преднизолона,
    • снижение дозы по 5 мг в 5-7 дней до полной отмены.

     

    При непереносимости АСК или необходимости повторного ГКС в течение года:

    • ГКС с 2,0-2,5 мг/кг АЗА
    • или 1,5 мг/кг МП;
    • при достижении ремиссии – 2 года поддержка 2,0-2,5 мг/кг/сут АЗА или 1,5 мг/кг МП.

     

    При неэффективности ГКС - 2 недели биологической терапии и при эффекте поддержка 2 года:

    • инфликсимаб с 2,0-2,5 мг/кг АЗА (1,5 мг/кг МП),
    • адалимумаб,
    • голимумаб,
    • ведолизумаб,
    • тофацитиниб,
    • устекинумаб.

     

    При первичной неэффективности анти-ФНО замена терапии:

    • ведолизумаб,
    • тофацитиниб,
    • устекинумаб.

     

    При рецидиве после эффекта анти-ФНО:

    • увеличения дозы (10 мг/кг инфликсимаба каждые 8 недель, 100 мг голимумаба каждые 4 недели, 80 мг адалимумаба каждые 2 недели);
    • или сокращение интервалов между введениями (инфликсимаб до 4-6 недель, адалимумаб каждую неделю);
    • или назначение препаратов другого механизма действия: ведолизумаба, тофацитиниба, устекинумаба.

     

    При потере ответа на 300 мг ведолизумаба каждые 8 недель:

    • сокращение интервалов до 4 недель,
    • или замена препарата.

     

    При потере ответа на 10 мг/день тофацитиниб – перевод на 20 мг/день.

    При снижении дозы ГКС до эквивалентной 35-45 мг преднизолона - дополнительно per os в максимальной дозе месалазин с последующей поддержкой 2,0-2,4 г/сутки месалазином per os.

    При рецидиве на фоне поддержки аналогами пурина – отмена и перевод на:

    • инфликсимаб,
    • адалимумаб,
    • голимумаб,
    • ведолизумаб,
    • устекинумаб,
    • тофацитиниб.

     

    При ДНК цитомегаловируса в биоптате - 14-21 дня 5мг/кг ганцикловир 2 раза/сутки.

     

    3.1.6 Левосторонний и тотальный язвенный колит. Тяжелая атака

    В первой линии:

    • 7 дней внутривенно ГКС эквивалентно преднизолону 2 мг/кг или гидрокортизон.;
    • оценка ответа через 3 дня:
      • улучшение – лечение 7 дней,
      • неэффективность - «терапия спасения» или колэктомия;

     

    • оценка ответа через 7 дней:
      • улучшение - ГКС до стабильного улучшения с переходом на пероральный прием и снижение по 5 мг в 5-7 дней,
      • без значимого улучшения - стероидорезистентность.

     

    Дополнительно – клизмы:

    • месалазина 4 г/сутки
    • или гидрокортизон 125-250 мг х 1 раз/сутки (или ректально капельно).

     

    При метаболических нарушениях регидратация и коррекция белково-электролитных нарушений.

    При уровне гемоглобина:

    • ниже 80 г/л - гемотрансфузии (эритромасса),
    • 80-100 г/л – препараты железа парентерально.

     

    При дефиците массы тела (ИМТ менее 18) - дополнительное энтеральное питание.

    При признаках системного воспаления - антибиотики:

    1 линия – метронидазол + фторхинолоны (ципрофлоксацин, офлоксацин);
    2 линия - цефалоспорины.

     

    Сравнительная характеристика ГКС

    Препарат

    Длительность действия (t1/2)

    Эквивалентная доза (мг)

    Гидрокортизон

    8-12 ч

    20

    Преднизон

    12-36 ч

    5

    Преднизолон

    12-36 ч

    5

    Метилпреднизолон

    12-36 ч

    4

     

    При ответе на ГКС через 7 дней перевод на пероральный прием с последующим снижением по 5-10 мг в 5-7 дней до полной отмены.

    При стероидорезистентности без угрозы жизни/ тяжелых осложнений - активизация терапии биопрепаратами или циклоспорином.

    «Терапия спасения»:

    • 5 мг/кг инфликсимаб на 0, 2 и 6 неделях
    • или 2-4 мг/кг циклоспорина в/в 7 дней;
    • оценка результата через 7 дней;
    • при отсутствии эффекта через 7-8 дней - хирургическое лечение.

     

    При достижении ремиссии:

    • на инфликсимабе - поддержка инфликсимабом с/без АЗА 2 мг/кг или МП 1,5 мг/кг;
    • на в/в циклоспорине через 7 дней переход на 2 мг/кг п/о +АЗА 2 мг/кг + терапевтическая доза ГКС (с постепенной отменой в течение 12 недель);
    • возможна отмена п/о циклоспорина, до 2 года поддержка АЗА.

     

    3.1.7 Сверхтяжелый язвенный колит любой протяженности

    Госпитализация в многопрофильный (специализированный) стационар.

    ГКС в/в эквивалентно 2 мг/кг преднизолона.

    Оценка клиники и лабораторных параметров каждые 24 часа, при необходимости – чаще.

    При ухудшении - колэктомия.

    При стероидорезистентности и угрозе жизни/тяжелых осложнениях, требующих немедленной операции, - терапия «второй линии»:

    • 5 мг/кг инфликсимаба на 0, 2 и 6 неделе или
    • 2-4 мг/кг циклоспорин (лучше в/в) 7 дней.

     

    При достижении ремиссии на инфликсимабе – поддержка инфликсимабом с/без АЗА2 мг/кг или МП 1,5 мг/кг.

    При положительном ответе на в/в циклоспорин через 7 дней - переход на 2 мг/кг перорально +АЗА 2 мг/кг + терапевтическая доза ГКС (с постепенной отменой в течение 12 недель).

     

    3.2 Хирургическое лечение

    3.2.1 Показания к хирургическому лечению ЯК: неэффективность или невозможность продолжения консервативной терапии.

    Показания к хирургическому лечению ЯК:

    • неэффективность консервативной терапии (гормональная резистентность, неэффективность ГИБП)
    • невозможность продолжения консервативной терапии (гормональная зависимость, непереносимость или противопоказания),
    • кишечные осложнения ЯК (токсическая дилатация, перфорация кишки, кишечное кровотечение),
    • рак толстой кишки или высокий риск его возникновения.

     

    О неэффективности консервативной терапии свидетельствуют:

    • гормональная резистентность;
    • гормональная зависимость.

     

    3.2.2 Показания к хирургическому лечению ЯК: кишечные осложнения ЯК

    Экстренная субтотальная/тотальная колэктомия:

    • кишечное кровотечение;
    • перфорация;
    • токсическая дилатация.

     

    3.2.3 Показания к хирургическому лечению ЯК: колоректальный рак

    Факторы риска КРР:

    1. длительность ЯК: 10 лет - 2%, 20 лет - 10%, 30 лет - 18%;
    2. дебют в детском и подростковом возрасте;
    3. протяженность поражения;
    4. наличие первичного склерозирующего холангита;
    5. семейный анамнез КРР;
    6. тяжелые обострения ЯК в анамнезе или непрерывное течение ЯК.

     

    Скрининг:

    1. Хромоэндоскопия с прицельной биопсией.
    2. Биопсия слизистой оболочки по 4 фрагмента из каждых 10 см ободочной и прямой кишки.

     

    При дисплазии в неизмененной слизистой:

    • высокой степени - тотальная колэктомия;
    • легкой степени:
      • тотальная колэктомия (колпроктэктомия) с постоянной концевой илеостомой и резервуаром
      • регулярный эндоскопический скрининг каждые 6-12 месяцев.

     

    Аденоматозный полип при ремиссии ЯК - стандартная полипэктомия.

    Не рекомендуется колэктомия при аденоме с дисплазией в пораженной ЯК кишке, если нет дисплазии в окружающей неизменной слизистой или где-либо в кишке.

     

    3.2.4 Виды хирургических вмешательств.

    Золотой стандарт - тотальная колэктомия с формированием резервуара (колпроктэктомия с илеоанальным резервуарным анастомозом - ИАРА).

    При успешной ИАРА:

    • контролируемая дефекация через анус,
    • средняя частота дефекации 4-8 раз/сутки,
    • объем полуоформленного/жидкого стула 700 мл/сутки.

     

    Методы хирургического лечения ЯК

    С формированием постоянной илеостомы

    С восстановлением дефекации через задний проход

    1. Колэктомия с резекцией прямой кишки и формированием постоянной концевой илеостомы

    С формированием ИАРА, в 2 этапа:

    С формированием ИАРА, в 3 этапа:

    Субтотальная резекция ободочной кишки с формированием илеоректального анастомоза (в исключительных случаях)

    - Колэктомия с резекцией прямой кишки, формирование ИАРА, петлевая илеостомия;
    - Закрытие петлевой илеостомы
    1. Субтотальная резекция ободочной кишки (субтотальная колэктомия), концевая илеостомия;
    2. Проктэктомия, формирование ИАРА, петлевая илеостомия;
    3. Закрытие петлевой илеостомы

     

    3.2.5 Выбор вида хирургического лечения

    Удаление резервуара у 3,5-10% пациентов после ИАРА.

    После 65 лет формирование тонкокишечного резервуара безопасно и эффективно.

    Функция анального держания ухудшается в старших возрастных группах.

    У пациентов старше 60 лет чаще развивается резервуарит и стриктуры анастомоза.

    Формирование тонкокишечного резервуара (ИАРА) у женщин:

    • на 30-70% повышает риск бесплодия;
    • лапароскопические технологии на 90% снижают риск бесплодия.

     

    У 10% пациентов не удается провести диффдиагноз между БК и ЯК, им выставляется неуточненный язвенный колит.

    Нецелесообразно формирование тонкокишечного резервуара (ИАРА):

    • при ЯК и раке прямой кишки,
    • анальном недержании 2 или 3 степени.

     

    Трехэтапная хирургия (1 колэктомия, 2 - тонкокишечный резервуар и петлевая илеостома, 3 закрытие петлевой илеостомы):

    • с тяжелой атакой ЯК, не ответивших на консервативное лечение;
    • при более чем 6 нед. преднизолона выше 20 мг/сутки.

     

    3.2.6 Особенности хирургического вмешательства при формировании тонкокишечного резервуара (ИАРА)

    Реконструктивно-пластические операции (ИАРА) после колэктомии выполняются в специализированных стационарах.

    Длина сохраняемой прямой и/или сигмовидной кишки.

    При срочной колэктомии и планировании ИАРА:

    • целесообразно сохранить всю прямую кишку и нижние брыжеечные сосуды;
    • пересечение прямой кишки на уровне мыса крестца или дополнительное сохранение дистальных отделов сигмовидной кишки;
    • из сохранённого дистального отдела сигмовидной кишки формируется концевая сигмостома;
    • дренирование культи через задний проход при пересечении прямой кишки на уровне мыса.

     

    Контролируемые испытания лекарственных средств после колэктомии не проводились.

     

    Наложение анастомоза при формировании ИАРА

    При планировании ИАРА сохранение не более 2 см слизистой между зубчатой линией и анастомозом и под прикрытием петлевой илеостомы. 

    При невозможности формирования анастомоза сшивающим аппаратом выполняется брюшно-анальная резекция прямой кишки с ручным илеоанальным анастомозом.

    Риск развития рака резервуара повышен у пациентов:

    • оперированных по поводу рака или дисплазии на фоне ЯК;
    • с первичным склерозирующим холангитом (ПСХ).

     

    3.2.7 Медикаментозная терапия в период хирургического лечения.

    Влияние лекарственной терапии на риск хирургических вмешательств.

    Во избежание послеоперационных осложнений медикаментозная терапия при хирургическом лечении проводится с осторожностью:

    • более 20 мг преднизолона дольше 6 недель увеличивает частоту осложнений, после операции целесообразен переход с в/в на п/о ГКС;
    • АЗА и МП не ухудшает исход;
    • инфликсимаб и циклоспорина могут увеличить частоту осложнений.

     

    3.2.8 Резервуарит и другие осложнения хирургического лечения при формировании тонкокишечного резервуара

    Резервуарит:

    • неспецифическое воспаление тонкокишечного резервуара;
    • после ИАРА в течение 10 лет у 15-50%;
    • осложняется абсцессами, свищами, стенозом резервуаро-анального анастомоза;
    • аденокарцинома очень редко

     

    Дифференциальный диагноз резервуарита:

    • синдром раздраженного резервуара (СРР),
    • ишемические поражения,
    • БК,
    • коллагенозный, цитомегаловирусный и Clostridioides difficile-ассоциированный резервуарит,
    • неспецифический илеит на фоне НПВП,
    • синдром избыточного бактериального роста.

     

    Классификация резервуарита:

    • антибиотикочувствительный,
    • антибиотикозависимый,
    • антибиотикорезистентный.

     

    Первая линия терапии резервуарита 14 дней:

    • 15-20 мг/кг/сутки метронидазола перорально
    • или 1000 мг/сут ципрофлоксацина,
    • антибиотико-резистентный - 9 мг будесонида перорально 8 недель.

     

    При неэффективности 1 линии или развитии зависимости:

    • 2000 мг/сут рифаксимина и 1000–1500 мг/сут тинидазола,
    • в комбинации с 1000 мг/сут ципрофлоксацина,
    • ректальные ГКС,
    • ректальный месалазин, АЗА.

     

    Воспаление слизистой оболочки сохраненного участка прямой кишки и синдром раздраженного резервуара

    При проктите после формирования тонкокишечного резервуар:

    • свечи месалазина 500 мг 2 раза в сутки
    • и/или ректальные ГКС.

     

    3.2.9 Дисфункция илеостомы после хирургического лечения ЯК.

    Дисфункция илеостомы - объем кишечного отделяемого более 1000 мл/сутки.

    Диагностика Clostridioides difficile – ассоциированной диареи:

    • молекулярно-биологическое исследование фекалий
    • или иммунохроматографическое экспресс-исследование кала на токсины A и B.

     

    Лёгкая дисфункция илеостомы:

    • диетотерапия,
    • спазмолитики,
    • замедляющие пассаж по ЖКТ препараты.

     

    Среднетяжёлая дисфункция илеостомы:

    • 500 мг метронидазола 3 раза/день 10 дней;
    • при неэффективности 5-7 дней метронидазола – замена на ванкомицин 1000 мг/день per os 10 дней;
    • при лейкоцитах более 15×109/л, креатинине выше 115 мкмоль/л, 380C и альбумине менее 25 г/л изначально ванкомицин 1000 мг/день 10 дней.

     

    Тяжелая дисфункция илеостомы:

    • инфузионная терапия;
    • 500 мг ванкомицина 4 раза/день внутрь/ректально + 500 мг метронидазола 3 раза/день в/в.

     

    4. Реабилитация

    Специфическая реабилитация отсутствует.

    Медицинская реабилитация направлена на профилактику колоректального рака.

    Реабилитация после хирургическое лечение:

    1-й этап - 2-14 сутки, задача - восстановление нормального функционирования ЖКТ;
    2-й этап - после 15 суток и продолжается по мере необходимости, задача - окончательное заживление послеоперационных ран;
    3-й этап, задача - компенсация функции ЖКТ.

     

    Недостаточность анального сфинктера

    Реабилитация возможна на 2 и 3 этапах.

    При недостаточности анального сфинктера перед реконструктивной операцией:

    • сфинктерометрия,
    • профилометрия,
    • исследование проводимости по срамному нерву,
    • консультаций врача функциональной диагностики для планирования операции.

     

    При недостаточности анального сфинктера 2-3 степени:

    • 10-дневный цикл электростимуляции с использованием БОС-терапии,
    • тибиальная нейромодуляция.

     

    5. Профилактика

    Пожизненное диспансерное наблюдение.

    Цель диспансерного наблюдения - профилактика КРР.

    В стадии клинической ремиссии колоноскопия каждые 3 года.

    Факторы риска оппортунистических инфекций:

    • прием преднизолона 20 мг/сутки более 2 недель,
    • прием АЗА, МП, МТ, ГИПТ,
    • возраст старше 50 лет,
    • сопутствующие заболевания.

     

    Необходимый минимум вакцинопрофилактики:

    • вирусный гепатит В
    • пневмококковая инфекция
    • грипп [инактивированный]
    • для женщин до 26 лет, при отсутствии ПВЧ - вакцинация.

     

    Перед ГИБП + малых молекулах (тофацитиниб) и каждые 6 месяца:

    • консультация фтизиатра,
    • скрининг на туберкулез.

     

    Перед иммуносупрессивной терапией и ГИБП скрининг:

    1. на маркеры вирусных гепатитов;
    2. на ВИЧ;
    3. на сифилис.

     

    Не рекомендуется более одного раза смена оригинального препарата на биоаналог или наоборот.

    Для оценки эффективности проводимой терапии каждые 6 месяцев:

    • исследование уровня кальпротектина в кале и/или
    • ректороманоскопия.

     

    Организация оказания медицинской помощи

    Первичная специализированная МСП оказывается:

    • гастроэнтерологом,
    • колопроктологом,
    • иными специалистами.

     

    При подозрении или выявлении язвенного колита пациента направляют на консультацию:

    • в кабинет гастроэнтеролога, колопроктолога,
    • и/или амбулаторный гастроэнтерологический центр (отделение),
    • и/или амбулаторный колопроктологический центр (отделение),
    • и/или центр диагностики и лечения воспалительных заболеваний кишечника.

     

    Консультация проводится не позднее 15 рабочих дней с даты выдачи направления, при тяжелой форме не позднее 3 рабочих дней.

     

    Показания для экстренной или неотложной госпитализации:

    1. осложнения ЯК, требующие экстренной и неотложной специализированной помощи;
    2. осложнения лечения язвенного колита.

     

    Показание для плановой госпитализации:

    1. необходимость сложной интервенционной диагностики с последующим стационарным наблюдением;
    2. показания к специализированному лечению ЯК, требующему стационарного наблюдения.

     

    Показания к выписке пациента:

    1. завершение курса лечения;
    2. отказ пациента или его представителя от специализированной медицинской помощи;
    3. необходимость перевода пациента в другую медицинскую организацию.

     

    6. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания

    Риск тяжелого обострения ЯК в течение жизни 15%, вероятность тяжелой атаки выше при тотальном поражении.

    При адекватной терапии обострений удается избежать:

    • в течение 5 лет у половины пациентов,
    • в течение 10 лет - у 20%.

     

    Вероятность колэктомии:

    • в течение первого года после постановки диагноза 4-9%;
    • при тяжелой атаке - около 50%,
    • с каждым годом заболевания риск увеличивается на 1%.

     

    Беременность:

    • планирование – во время ремиссии ВЗК;
    • применение большинства препаратов сопряжено с низким риском неблагоприятного воздействия на плод, за исключением метотрексата и 5-АСК, содержащих дибутилфталат;
    • отмена анти-ФНО или переход на монотерапию возможны при низком риске реактивации ВЗК;
    • лечение ГИБП не противопоказано, можно продолжать, если польза для матери превышает потенциальные риски для плода.

     

    При гормональной терапии необходимо учитывать:

    • постепенное снижение дозы стероидов до полной отмены - строго обязательно;
    • суммарная продолжительность не должна превышать 12 недель;
    • обязателен сопутствующий прием препаратов кальция, витамина D;
    • регулярный контроль уровня глюкозы в крови.

     

    Пациентам с кишечной стомой может потребоваться консультация и наблюдение специалист по реабилитации стомированных пациентов.

     

    Сокращенная версия клинических рекомендаций при лечении Язвенного колита 2020 

    Скачать сокращенную версию КР при лечении Язвенного колита - 2020

     

    ХОТИТЕ ПОСМОТРЕТЬ ДРУГИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ?

    💡 А также по теме:

  • Необычные мутации коронавируса

    Сегодня в рецензируемом научном журнале PeerJ у нас вышла статья по актуальной теме – публикация посвящена тому, как мутирует коронавирус, захвативший мир.

  • Обзор изменений законодательства в здравоохранении (июль 2020)

    Обзор изменений законодательства в здравоохранении (июль 2020)

    Краткий обзор значимых изменений законодательства в области здравоохранения, произошедших в июле.

  • COVID-19 и сердце

    Сразу три статьи в журнале JAMA Cardiology о поражении сердца при COVID-19: результаты МРТ у 100 пациентов, недавно перенесших COVID-19, поиск вируса на аутопсиях в тканях сердца и статья от издателя журнала по следам этих двух материалов: следующая глава - сердечная недостаточность?

  • О психологии... С нелюбовью

    Вместо того, чтобы интересоваться окружающим миром, своим делом, ближним, - она приучает его интересоваться прежде всего самим собой, пристально взглядываться в себя, она делает из человека пошлейшего нарцисса.

  • Синдром запертого человека при COVID-19 (клинический случай)

    Статья так и называется - "Заперт с COVID-19". Описан клинический случай редкого, но очень тяжелого синдрома запертого человека у молодой пациентки с COVID-19

  • Обзор новостей акушерства и гинекологии (июль 2020)

    Обзор новостей акушерства и гинекологии (июль 2020)

    Подборка интересных новостей по акушерству и гинекологии за июль 2020 года: про менопаузальную гормональную терапию, про гипертензивные расстройства у беременных, и конечно про COVID-19

  • Оптимизация пациента: когда нужно идти к врачу?

    Все говорят о оптимизации здравоохранения, однако пока единственным результатом этой «оптимизации» стало то, что на получение помощи у квалифицированного специалиста требуется потратить еще больше времени и усилий.

  • Пандемическая модернизация бюрократии

    Пандемическая модернизация бюрократии

    Пандемия выступила катализатором цифровизации ряда отраслей, не обойдя стороной отечественное здравоохранение.