• 📕 Клинические рекомендации Тяжелая комбинированная иммунная недостаточность у детей

     

    СМОТРЕТЬ ДРУГИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

     

    Год утверждения 2016

    Профессиональные ассоциации:

    • Национальное общество детских гематологов и онкологов
    • Национальное общество экспертов по первичным иммунодефицитам

     

    Оглавление

    1. Краткая информация
    2. Диагностика
    3. Лечение
    4. Реабилитация
    5. Профилактика
    6. Дополнительная информация

     

    1. Краткая информация

    1.1 Определение

    Тяжелая комбинированная иммунная недостаточность (ТКИН) — генетически обусловленный (первичный) иммунодефицит, характеризующийся:

    • практически полным отсутствием зрелых Т-лимфоцитов
    • при наличии или отсутствии В- и НК-лимфоцитов
    • ранними, крайне тяжелыми инфекциями
    • смертью в первые два года жизни в отсутствии патогенетической терапии.

     

    1.2 Этиология и патогенез

    ТКИН вызвана мутациями в генах, ответственных за созревание и функцию Т-лимфоцитов или других субпопуляций лимфоцитов.

    Известна генетическая природа более 15 форм ТКИН.

    Наследование:

    • Х-сцеплено (четверть случаев)
    • аутосомно-рецессивно.

     

    В отсутствии Т-лимфоцитов страдают:

    • функции противомикробного, противовирусного иммунитета
    • нарушается формирование аутотолерантности
    • специфическое антителообразование.

     

    1.3 Эпидемиология

    Один с ТКИН на 58 000 новорожденных, от 40 000 до 80 000.

    Преобладают лица мужского пола.

     

    1.4 Кодирование по МКБ-10

    Комбинированные иммунодефициты (D81):

    D81.0 - Тяжелый комбинированный иммунодефицит с ретикулярным дисгенезом;

    D81.1 - Тяжелый комбинированный иммунодефицит с низким содержанием T- и B-клеток;

    D81.2 - Тяжелый комбинированный иммунодефицит с низким или нормальным содержанием B-клеток;

    D81.3 - Дефицит аденозиндезаминазы;

    D81.4 - Синдром Незелофа;

    D81.5 - Дефицит пуриннуклеозидфосфорилазы;

    D81.6 - Дефицит молекул класса I главного комплекса гистосовместимости;

    D81.7 - Дефицит молекул класса II главного комплекса гистосовместимости;

    D81.8 - Другие комбинированные иммунодефициты;

    D81.9 - Комбинированный иммунодефицит неуточненный.

    1.5 Классификация

    По ПИДС группы и подгруппы ТКИН (IUIS, 2015):

    Т-В-

    • T-B-NK+
    • T-B-NK-

     

    T-B+

    • T-B+NK+
    • T-B+NK-

     

    2. Диагностика

    Комбинация признаков для подтверждения диагноза ТКИН (консенсус ESID):

    один признак:

    • инвазивные бактериальные, вирусные, грибковые или оппортунистические инфекции;
    • длительная диарея с отставанием в развитии;
    • семейный анамнез ТКИН;

     

    дебют на 1-м году жизни;
    исключение ВИЧ инфекции;
    два признака:

    • значительно сниженные/отсутствующие CD3+ или СD4+ или CD8+;
    • сниженные наивные CD4+ и/или CD8+;
    • повышенные g/d Т-лимфоциты;
    • значительно сниженная/отсутствующая пролиферация в ответ на митогены или стимуляцию TCR.

     

    2.1 Жалобы и анамнез

    Жалобы на появившийся с первых месяцев жизни:

    • жидкий стул
    • отсутствие прибавки в весе
    • трудно поддающиеся лечению пеленочный дерматит и молочница во рту.

     

    Анамнез:

    • одна или несколько тяжелых инфекций;
    • часто очень тяжелая первая ОРИ;
    • в семье случаи повторных тяжелых инфекций;
    • в семье смерть детей раннего возраста от инфекции;
    • смерти мальчиков в нескольких поколениях семьи (Х-сцепленный);
    • близкородственный брак родителей (аутосомно-рецессивный).

     

    Уточнить у родителей:

    • особенности физического развития ребенка;
    • прибавку в весе;
    • сроки возникновения, частоту и тяжесть инфекционных заболеваний;
    • проведение вакцинации БЦЖ в роддоме;
    • изменения в месте вакцинации БЦЖ и регионарных лимфоузлах через 3-4 мес.

     

    2.2 Физикальное обследование

    Обычно с первых месяцев жизни отстают в массе.

    Нередко «немотивированные» субфебрилитеты и лихорадка без явного очага инфекции.

    Нередко отсутствие повышения температуры при тяжелой генерализованной инфекции.

    Кандидозные поражения.

    Мацерации перианальной области (при хронической диарее).

    Реакции трансплантат против хозяина в виде пятнисто-папулезной полиморфной сыпи при переливании необлученной эритромассы или при приживлении материнских лимфоцитов.

    Локальный и генерализованный БЦЖит.

    Подмышечная лимфаденопатия слева на фоне гипоплазии периферической лимфоидной ткани при БЦЖите.

    Нередко пневмония P.carinii:

    • прогрессирующая дыхательная недостаточность с тахипноэ
    • снижение сатурации кислородом
    • обилие крепитирующих хрипов.

     

    Токсический гепатит с гепатомегалией при дефектах пуринового обмена, печеночной форме РТПХ

     

    2.3 Лабораторная диагностика

    Общий анализ крови:

    • нередко лимфопения
    • возможна анемия хронического воспаления.

     

    Биохимические показатели крови для оценки поражения органов:

    • мочевина
    • креатинин
    • фракции билирубина
    • АСТ
    • АЛТ
    • ЛДГ
    • ЩФ

     

    Парциальное давление кислорода (рО2) для оценки поражения органов.

    Уровень иммуноглобулинов сыворотки:

    • гипогаммаглобулинемия у большинства с первых месяцев жизни;
    • высокие уровни IgG в первые месяцы жизни обусловлены персистенцией материнского иммуноглобулина;
    • низкий титр поствакцинальных антител как показатель нарушения специфичности при нормальной концентрации иммуноглобулинов.

     

    Фенотипирование субпопоуляций лимфоцитов:

    • значительное снижение Т лимфоцитов при всех формах ТКИН;
    • число В- лимфоцитов и НК-клеток зависит от генетического дефекта;
    • нормальное или близкое к норме число Т-лимфоцитов (CD3+CD4+CD45RO+) при материнском химеризме;
    • значительное снижение пролиферативной активности лимфоцитов.

     

    Исследование TREC (Т-cell excision circles):

    • критерий эффективности продукции Т-лимфоцитов в тимусе;
    • значительное снижение при всех видах ТКИН.

     

    Молекулярно-генетическое исследование соответствующих генов:

    • для подтверждения диагноза ТКИН достаточно клинико-лабораторной картины;
    • генетическое подтверждение не требуется для немедленной трансплантации стволовых клеток;
    • необходимо для семейного консультирования;
    • мутации причинных генов при ПЦР с последующим секвенированием или секвенирование нового поколения (NGS) с последующим подтверждением при ПЦР;
    • FISH на делецию короткого плеча 22 хромосомы при клинике синдрома ДиДжорджи.

     

    Микробиологические и вирусологические исследования:

    • серологические исследования не информативны и не применяются;
    • ПЦР на вирусы в крови, кале, ликворе, бронхоальвеолярном лаваже, биопсийном материале;
    • отсутствие виремии не свидетельствует о негативном вирусологическом статусе;
    • посевы биоматериала на флору и грибы с чувствительностью к антибиотикам;
    • посевы кала, бронхоальвеолярного лаважа, ликвора и биопсионного материала при наличии инфекционных очагов.

     

    HLA-типирование сразу после постановки ТКИН:

    • с сиблингами
    • родителями (при отсутствии сиблингов)
    • для поиска неродственного донора

     

    2.4 Инструментальная диагностика

    КТ легких:

    • характерны интерстициальные поражения легких;
    • выполняется всегда - даже при нормальной рентгенограмме.

     

    УЗИ брюшной полости и забрюшинного пространства для оценки вовлеченности внутренних органов.

    Другие инструментальные исследования при показаниях.

     

    2.5 Иная диагностика

    Осмотр офтальмолога в связи с частым вирусным поражением глаз.

    Бронхоальвеолярный лаваж при поражении легких.

    Люмбальная пункция с микробиологией и вирусологией при поражении ЦНС.

    Дифференциальный диагноз:

    • ВИЧ-инфекция;
    • синдромальные комбинированные иммунодефициты (ДиДжорджи);
    • септическое состояние с транзиторной глубокой лимфопенией;
    • дефекты лимфатических сосудов с лимфопенией, гипогаммаглобулинемией и гипоальбуминемией (лимфангиэктазии кишечника).

     

    3. Лечение

    3.1 Консервативное лечение

    Цель лечения:

    • стабилизация состояния
    • предотвращение новых инфекционных эпизодов на период подготовки к ТГСК.

     

    Сразу после постановки диагноза ТКИН ребенок помещается в гнотобиологические условия (стерильный бокс).

    Отказ от грудного вскармливания:

    • риск инфицирования ЦМВ;
    • усиление диарейного синдрома при использовании лактозосодержащих продуктов;
    • искусственное вскармливание гидролизатными смесями, безмолочными кашами и другими термически обработанными продуктами.

     

    Постоянная профилактическая терапия:

    • противогрибковая — флуконазол (по чувствительности при высеве);
    • пневмоцистной инфекции - ко-тримоксазол 5 мг/кг (терапевтическая 20 мг/кг в/в);
    • ЦМВ-инфекции – ганцикловир;
    • БЦЖ-инфекции - 3 противомикобактериальными препаратами.

     

    При симптомах реакция «трансплантат против хозяина» (РТПХ):

    • глюкокортикостероиды (ГКС),
    • другие иммуносупрессивные препараты (индивидуально).

     

    При необходимости переливаний компонентов крови:

    • только облученные и отфильтрованные препараты;
    • посттрансфузионная РТПХ при переливании необлученных эритроцитов и тромбоцитов.

     

    При массивном иммунном поражении органов:

    • 1-1,5 г/кг массы тела ГКС до момента ТГСК;
    • при неполном эффекте ГКС и/или значимых побочных эффектах 3 дня 10 мг/кг антитимоцитарного иммуноглобулина.

     

    Профилактическое переливание иммуноглобулинов (ВВИГ) в/в:

    • с момента постановки диагноза до восстановления иммунной функции после ТГСК;
    • еженедельно 400–600 мг/кг ВВИГ;
    • при тяжелых инфекциях 1 г/кг ВВИГ;
    • при септических состояниях 2-5 введений 3 мл/кг/сутки ВВИГ, обогащенным IgM.

     

    3.2 Трансплантация гемопоэтических стволовых клеток (ТГСК)

    Цель лечения - спасение жизни.

    Всем больным ТКИН рекомендована ТГСК.

    Выживаемость:

    • более 90% - при диагностике ТКИН на первом месяце жизни, до инфекционных осложнений, адекватной терапии и аллогенной HLA-идентичной или гаплоидентичной ТГСК;
    • до 40-50% - при поздней диагностике;
    • 0% - без ТГСК в первые 12-18 месяцев жизни.

     

    Доноры ТГСК:

    • родственный совместимый,
    • неродственный совместимый
    • неродственный гаплоидентичный – результат сравним с неродственной совместимой.

     

    3.3 Хирургическое лечение

    Проводится при осложнениях.

     

    3.4 Генная терапия

    Проводятся клинические исследования.

     

    4. Реабилитация

    Стационарное лечение с момента постановки диагноза и до начала восстановления иммунной функции после ТГСК.

     

    5. Профилактика и диспансерное наблюдение

    Медико-генетическое консультирование семей.

    Пренатальная диагностика:

    • молекулярно-генетическое исследование биоптата хориона с выявлением мутаций;
    • при всех последующих беременностях матери в данном и других браках при Х-сцепленном типе наследования;
    • тестирование на носительство сестер больного, сестер матери детородного возраста, других родственников женского пола по показаниям при Х-сцепленном типе наследования;
    • только в близкородственном браке.

     

    Семейное консультирование:

    • все дети больного при аутосомно-рецессивном типе;
    • все дочери больного при Х-сцепленном типе.

     

    6. Дополнительная информация, влияющая на течение и исход заболевания

    При успешной ТГСК прогноз благоприятный, определяется тяжестью сформировавшихся к моменту трансплантации хронических очагов инфекции и поражения органов.

    Средняя продолжительность жизни больных ТКИН без ТГСК 7 месяцев.

     

    Сокращенная версия клинических рекомендаций при лечении Тяжелой комбинированной иммунной недостаточности у детей 

    Скачать сокращенную версию КР при лечении Тяжелой комбинированной иммунной недостаточности у детей

     

    ХОТИТЕ ПОСМОТРЕТЬ ДРУГИЕ КЛИНИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ?

     

    {"status":"error","message":"Ошибка вызова получения семантически связанных документов"}
  • Почему врачи такие злые?

    Врачи — злые, черствые люди. Два года я ходила в школу фигурного катания. У меня была надежная история: мне 25, я не работаю, спасаюсь от скуки на льду. На что живу? Да меня содержит этот парень, мой муж.

  • Страшные сны госпитальной Москвы

    Страшные сны госпитальной Москвы

    Проверяющим безразлично, что, в нарушение всех норм Трудового кодекса, большинство медиков остались на дежурство после рабочего дня и многие после ночи продолжат работать в дневную смену. Безжалостность контролёров формирует методика их назначения из резервистов «выдвижения на руководящие должности»...

  • 📕 Клинические рекомендации Урогенитальный трихомониаз

    Трихомониаз уже не герой анекдотов, но по-прежнему одно из самых частых ЗППП детишек и взрослых...

  • Новости_медицины

    Закончился год, и самое время подвести его медицинские итоги. Чем запомнится ушедший 2019?

  • 📕 Клинические рекомендации Витилиго

    Чем опасно витилиго? Однозначно и безоговорочно - осложнениями терапии. А без лечения не будет покоя. Так что же выбрать? Все самое главное о болезни читайте в сокращенных клинических рекомендациях.

  • Врачом быть радостно и сытно

    Врачом быть радостно и сытно

    Сказала Вероника Игоревна, что доктора получают среднюю зарплату в 79 тысяч – верьте или не верьте, от своего слова министр не отступится. Недовольные заработком врачи пусть обращаются куда надо, а Минздрав и лично министр активно улучшают профессиональную жизнь врача...

  • Забытые имена. Адольф Бек: пионер электрофизиологии

    В новом году мы решили побольше рассказывать о тех людях, которые много сделали для медицины и физиологии, но сейчас по тем или иным причинам малоизвестны. И начнем мы с человека трагической судьбы, день рождения которого отмечался 1 января.

  • Хороша была Танюша (Яковлева), краше не было в селе

    Хороша была Танюша (Яковлева), краше не было в селе

    «Хрен, положенный на мнение окружающих, обеспечивает спокойную и счастливую жизнь». Афоризм великой Фаины Раневской стал девизом Минздрава. Замминистра Татьяна Яковлева донесла до всеобщего сведения чудотворные успехи пейзанского здравоохранения...